chỉ số Lactat máu và mối liên quan với tiêu thụ oxy tổ chức trong tuần hoàn ngoài cơ thể ở trẻ có cân nặng ≤5kg

Đặt vấn đề Chỉ số Lactat máu và mối liên quan với tiêu thụ oxy tổ chức trong tuần hoàn ngoài cơ thể ở trẻ có cân nặng ≤5kg BS Nguyễn Thị Thu Hà; BS Nguyễn Đình Chiến; KTV Đinh Hồng Kỳ; KTV Ngưyễn Minh[.]

Chỉ số Lactat máu và mối liên quan với tiêu thụ oxy tổ chức trong tuần hoàn ngoài cơ thể ở trẻ có cân nặng ≤5kg.

BS Nguyễn Thị Thu Hà; BS Nguyễn Đình Chiến; KTV Đinh Hồng Kỳ; KTV.Ngưyễn Minh Tuyến, Nguyễn Văn Sáng

Ở Việt Nam nhu cầu phẫu thuật tim cho trẻ nhỏ còn rất cao và hạ thấp cân bằng là một thách thức lớn trong tuần hoàn ngoài cơ thể Mục tiêu cuối cùng là cung cấp đủ oxy cho tổ chức mà kết quả được thể hiện bằng chỉ số lactat trong máu Chúng tôi nghiên cứu trên 60 trẻ có chỉ định phẫu thuật tim

hở, tuần hoàn ngoài cơ thể và hạ thân nhiệt Kết quả cho thấy chỉ số lactat thấp không có nghĩa là không có chuyển hoá yếm khí trong giai đoạn hạ nhiệt độ

I Đặt vấn đề

Ở Việt nam tỉ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh khoảng 1% trẻ sinh sống Nhu cầu phẫu thuật sửa chữa cho trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh ở Việt man còn rất lớn và hạ thấp cân nặng còn gặp nhiều khó khăn Trên thế giới những tiến bộ

về khoa học kỹ thuật đã cho phép sửa chữa toàn bộ hoặc tạm thời ngay từ những tháng đầu sau sinh và tậm chí trên trẻ sơ sinh non yếu Bên cạnh những thành công trong việc sửa chữa những dị tật tim bẩm sinh phức tạp thì kết quả lâu dài có ảnh hưởng tới cuộc sống sau này của trẻ vẫn được ghi nhận có liên quan tới quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể Những di chứng trên thần kinh trung ương được tìm thấy trước và sau mổ với tỉ lệ cao đặc biệt trên trẻ có cân nặng thấp [1;2] Ảnh hưởng không tốt của tuần hoàn ngoài cơ thể lên trẻ sơ sinh được nhấn mạnh hơn và nhiều hơn ở trẻ lớn và người lớn do nhu cầu chuyển hóa cao, thay đổi lớn về thân nhiệt trong mổ, pha loãng máu từ 200 đến 300% so với thể tích tuần hoàn của trẻ Sự chưa hoàn chỉnh về cấu trúc cũng như chức năng của một số cơ quan, kích thước của trẻ quá nhỏ so với

viêm hệ thống cao (systemic inflammatory response syndrome -SIRS) làm thay đổi phân bố nước trong cơ thể, thay đổi phân phối dòng máu tới các cơ quan [3;4;5;6] Hạ nhiệt độ làm giảm chuyển hóa, giảm nhu cầu oxy của tổ chức và giảm nguy cơ của thiếu oxy do co mạch nhưng gây ra hiện tượng nợ oxy của tổ chức (tissue oxygen debt) do vậy hạ nhiệt độ sâu và ngừng tuần hoàn có xu hướng giảm [7] Thiếu hiện tượng mạch nảy trong chạy máy (nonpulsatile flow) làm tăng shunt và tăng sức cản hệ thống, giảm tuần hoàn

vi mạch đặc biệt là trong pha hạ nhiệt độ [6] Thời gian chạy máy kéo dài được chứng minh là có liên quan chặt chẽ tới tắc mạch, có thể do khí, tiểu cầu bạch cầu [2] Những thay đổi này còn để lại hậu quả rất lớn đến thời kỳ hậu phẫu Nhiều giải pháp được đưa ra nhưng mục tiêu cuối cùng vẫn xoay quanh cung cấp oxy tổ chức, cân đối giữa cung cấp và tiêu thụ oxy mà kết quả đượcphanr ánh bởi nồng độ lactat trong máu Để đem lại kết quả tốt nhất cho

bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Chỉ số Lactat trong máu và mối

liên quan với tiêu thụ oxy tổ chức trong tuần hoàn ngoài cơ thể ở trẻ có cân nặng ≤5kg”.

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu:

Trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh có chỉ định phẫu thuật và can thiệp của tuần hoàn ngoài cơ thể, cân nặng ≤ 5kg bao gồm các dị tật tim bẩm sinh: Thông liên thất, bất thường đổ về của tĩnh mạch phổi, hẹp van động mạch phổi, đảo gốc động mạch mổ phiên và cấp cứu tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện Nhi Trung Ương

Loại trừ ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có hạ nhiệt độ sâu và ngừng tuần hoàn trong mổ, những bệnh nhân không có cặp động mạch chủ và ngừng tim trong mổ và bệnh nhân mổ hẹp eo động mạch chủ

2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát phân tích.

3 Cách tiến hành nghiên cứu:

Tất cả các bệnh nhân được thăm khám và kiểm tra các xét ngiệm cơ bản trước mổ một ngày Vào phòng mổ, bệnh nhân được tiền mê bằng hypnovel 0.1mg/kg và atropin 0.01 mg/kg (nếu cần) Khởi mê được tiến hành với sevoflurane, fentanyl 5mcg/kg, norcuron 0.1mg/kg sau đó duy trì bằng Isoflurane 1-1.5%, fentanyl 10-20 mcg/kg/h, norcuron 0.1 mg/kg/h, midazolam 0.1-0.2 mg/kg/h Sau khởi mê, huyết áp động mạch xâm nhập và huyết áp tĩnh mạch trung ương được thiết lập để theo dõi liên tục trong mổ,

lấy xét nghiệm và truyền thuốc nếu cần Nhiệt độ thực quản, nhiệt độ hậu môn và nhiệt độ ngoại vi cũng được đặt theo dõi liên tục

Dung dịch mồi cho hệ thống tim phổi nhân tạo bao gồm: heparine 1000

UI, albumin 5% hoặc FFP nếu bệnh nhân là trẻ sơ sinh hoặc có nồng độ fibrinogen dưới 2g/l, methylprednisolon 30mg/kg, manitol 1g/kg, NaHCO3

4.2% 1mEq/kg và 10 mEq cho mỗi đơn vị máu dự trữ, khối hồng cầu được tính toán nhằm đạt được Hct trong chạy máy 28-30% Dung dịch này được làm ấm ở nhiệt độ gần bằng thân nhiệt bệnh nhân để tránh thay đổi nhiệt độ đột ngột khi bắt đầu chạy máy

Trước khi đặt canuyn, tiêm heparine với liều 300 UI/kg vào đường tĩnh mạch trung ương nhằm đạt được ACT ≥ 480 giây và sẽ được duy trì trong suốt quá trình chạy máy Sau khi đạt được cung lượng tim theo lý thuyết, phẫu thuật viên cặp động mạch chủ và dung dịch HTK (Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate) lạnh được truyền vào gốc động mạch chủ Chủ động hạ thân nhiệt bệnh nhân xuống 32oC và duy trì CO2 theo alpha-stat đối với bệnh nhân thông liên thất, bất thường đổ về tĩnh mạch phổi thể trong tim Những trường hợp tiên lượng nặng hơn như đảo gốc động mạch, bất thường tĩnh mạch phổi thể trên tim thân nhiệt được hạ thấp hơn và duy trì CO2 theo pH-stat khi hạ nhiệt độ dưới 30oC Hạ thân nhiệt được giữ ổn định tới thời điểm vài phút trước khi thả động mạch chủ, pha làm ấm được bắt đầu từ từ với chênh lệch nhiệt độ không quá 7oC Trong suốt quá trình chạy máy, nonpulsatile flow được duy trì theo lý thuyết với mục tiêu huyết áp trung bình 30-40mmHg, SvO2 70-75% Cung lượng tim máy có thể được tăng lên trong pha làm ấm và sau khi thả cặp động mạch chủ nhằm đảm bảo áp lực tưới máu vành cho thời kỳ tưới máu lại của cơ tim Calcium clorid được tiêm sau thả cặp động mạch chủ ít nhất 15 phút [3;8] Ngừng máy khi nhiệt độ hậu môn đạt 36oC, Hct trên 30%, huyết áp trung bình 40-50 mmHg và nhịp tim

120-160 lần/phút [8] Lọc máu theo qui ước được thực hiện trong mổ (Conventional ultrafiltration: CUF) và động mạch-tĩnh mạch modify ultrafiltration (MUF) được thực hiện sau khi kết thúc tuần hoàn ngoài cơ thể với tốc độ 10-20 ml/kg/phút, máu còn lại trong đường dây tĩnh mạch và oxygenator được quay trở lại bệnh nhân, kết thúc MUF Hct đạt 35-40%

Lactat và khí máu động mạch được lấy vào thời điểm sau khởi mê (T0) và sau trung hòa protamin (T5) Lactat và khí máu động mạch, tĩnh mạch được lấy sau chạy máy ổn định (T1), sau cặp động mạch chủ và truyền dung dịch liệt tim

10 phút (T2), sau hạ nhiệt độ ổn định (T3), sau thả cặp động mạch chủ 5 phút

3000 Oxy lưu hành trong máu bao gồm oxy kết hợp với hemoglobin và oxy hòa tan được tính theo công thức của Kelman cho máu động mạch và tĩnh mạch: CaO2 =(1.36 ×[SaO2 /100]× Hb)+ (PaO2 ×0.003), (1)

CvO2 =(1.36 ×[SvO2 /100]× Hb)+ (PvO2 ×0.003), (2)

DO2 = 10×CaO2×CO, (3)

Lượng oxy tiêu thụ của tổ chức được tính theo công thức theo công thức Fick đảo ngược:

VO2 = (CaO2−CvO2 )×CO×10, (4)

Trong đó CaO2 là oxy trong máu động mạch tính bằng ml/dl, CvO2 là oxy trong máu tĩnh mạch tính bằng ml/dl, 1.36 là số ml oxy kết hợp với mỗi gam hemoglobin, CO là cung lượng tim tính bằng L/phút, DO2 là oxy được cung cấp cho tổ chức tính bằng ml/phút, VO2 là lượng oxy tổ chức tiêu thụ tính bằng ml/phút

Các số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 15.0 tại bộ môn nghiên cứu khoa học trường Đại học Y Hà nội

III Kết quả nghiên cứu:

Phân bố bệnh lý của bệnh nhân được trình bày trong bảng 1, một số đặc điểm của bệnh nhân và các chỉ số trong mổ được trình bày ở bảng 2 Các thông số thu thập và kết quả tính toán được trình bày ở bảng 3

Bảng 1: Phân bố bệnh lý

Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân và tuần hoàn ngoài cơ thể

SD

X ±

Diện tích da (m2) 0,25 ± 0,03

Thời gian chạy máy (min) 148 ± 70,4

Thời gian cặp động mạch chủ (min) 88,25 ± 42,7

Nước tiểu trong chạy máy (ml/kg/ph) 4,85 ± 4,3

Đồ thị 1: Nồng độ Lactat trong mổ qua các thời điểm

Bảng 3 : Số liệu qua các thời điểm nghiên cứu

Flow (ml/kg/min) 170.4 ±

23.6

161.7 ±

28.9

148.6 ±

27.6

179.8 ±

26.9 Temperature rectal ( o C) 36 ± 0.9 33.7 ± 1.7 30.6 ± 1.8 29.8 ± 2.4 33.3 ± 1.8 36.4 ±

0.5

5.7 29.4 ± 3.7 28.5 ± 3 30 ± 3.3 30.9 ± 3.3 39.1 ±

5.6

Pa CO 2 (mmHg) 38.9 ±

8.8 33.6 ± 4.7 33.1 ± 5.4 33.7 ± 6.2 33.8 ± 6.0 38.3 ±

6.2

Sa O 2 (mmHg) 91 ±

17.2 100 ± 0.2 100 100 100 96.3 ±

8.5

Sv O 2 (%) 76.75 ± 9.1 77.2 ± 8 76.4 ± 12 71.1 ± 11.2

Lactat (mmol/L) 1 ± 0.43 2.5 ± 0.66 1.9 ± 0.9 2.3 ± 1.49 3.0 ± 1.71 2.2 ±

1.15

DO 2 (ml/kg/min) 24.1 ± 5 21.9 ± 4.2 21 ± 4.1 26.4 ± 4.1

VO 2 (ml/kg/min) 6.4 ± 2.3 5.7 ± 1.7 5.4 ± 1.8 8.3 ± 2.9

DO 2 (ml/m 2 /min) 394,7 ±

78,7 362 ± 72,1 346 ± 69,4 343 ± 70,8

IV Bàn luận

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh hay gặp nhất là thông liên thất có tăng áp lực động mạch phổi nặng chiếm 65%, đảo gốc động mạch chiếm 18.3%, bất thường tĩnh mạch phổi 10%, ngoài ra thất phải hai đường

ra, hẹp van động mạch phổi, thân chung động mạch 6.7% (bảng 1)

Xét nghiệm trước chạy máy không cho phép tính DO2 và không làm được SvO2 tuy nhiên nồng độ lactat trong máu trước mổ phần lớn trong giới

máu 2.3 mmol/L (bảng 3) Khi bắt đầu chạy máy, lactat tăng so với thời điểm T0 sau đó giảm xuống tại các thời điểm T2, T3,sau thả cặp động mạch chủ nồng độ lactat tăng cao nhất sau đó lại hạ xuống vào thời điểm trung hòa protamin nhưng vẫn còn cao so với T0, mặc dù vậy xu hướng chung vẫn là tăng dần theo thời gian (đồ thị 1) Inoue và cộng sự cũng cho kết quả tương tự nhưng chỉ lấy số liệu vào thời điểm bắt đầu chạy máy và sau chạy máy [15] Trong số những tài liệu mà chúng tôi thu thập được chủ yếu nghiên cứu trên người lớn và không thấy nói về diễn biến của nồng độ lactat qua các thời điểm của chạy máy tim phổi nhân tạo M Ariza và cộng sự chỉ nghiên cứu lactat máu tại hai thời điểm có liên quan đến chạy máy và thấy rằng nồng độ lactat máu tăng từ 1.1±0.11 mmol/L trước chạy máy lên 3.6±0.54 mmol/L sau chạy máy [12], tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy lactat trước chạy máy là 1.0±0.43 mmol/L và 2.2±1.15 mmol/L sau chạy máy (bảng 3) Marco và cộng sự nghiên cứu trên 500 bệnh nhân và tăng lactat trong mổ tim có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể được định nghĩa khi nồng độ lactat trong máu trên 3mml/L nhưng không ghi nhận từng thời điểm cụ thể và thấy tăng lactat có liên quan đến thời gian chạy máy, tăng VO2 và giảm DO2 [16] Số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự tương quan chung giữa lactat và VO2 trong suốt quá trình chạy máy (r = -0.088) Ở pha làm ấm và sau thả cặp động mạch chủ số liệu thu thập được trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có tương quan VO2 và chỉ số lactat máu (r =0.1077)

Đồ thị 2: Cung cấp và tiêu thụ oxy trong tuần hoàn ngoài cơ thể qua các thời điểm

Như vậy có thể nói rằng mặc dù chỉ số lactat tăng tại thời điểm bắt đầu chạy máy và sau làm ấm, thả cặp động mạch chủ nhưng không có mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy[9;10;11;12] Tăng tiêu thụ oxy sau thả cặp động mạch chủ được thấy trong nghiên cứu của chúng tôi là 153.7% so với thời điểm trước đó Kết quả này cũng tương tự trong nghiên cứu của Jia Li và cộng sự thấy VO2 tăng 9% khi làm ấm và đặc biệt cao 150% tại thời điểm sau thả cặp động mạch chủ so với VO2 khi hạ nhiệt độ Điều này được giải thích

là do tiêu thụ oxy cơ tim rất lớn, chiếm 10% tiêu thụ oxy toàn bộ cơ thể trong khi trọng lượng chỉ bằng0.02% trọng lượng cơ thể [13] và đặc biệt là trong thời kỳ tưới máu lại [7] Ở trẻ nhỏ thì khối lượng cơ tim so với khối lượng cơ thể cao hơn người lớn và chuyển hóa cao hơn người lớn, có thể do vậy mà kết quả VO2 sau thả cặp động mạch chủ của chúng tôi cao hơn

Trong pha hạ nhiệt độ, mặc dù chỉ số lactat thấp nhưng có mối tương quan nghịch biến chặt chẽ với VO2 tại thời điểm sau cặp động mạch chủ và truyền dung dịch liệt tim 10 phút (r = -0.5606), tương quan nghịch biến trung bình tại thời kỳ hạ nhiệt độ ổn định (r = -0.4669) cho thấy có hiện tượng nợ oxy tổ chức Điều này được có thể được giải thích là do hạ nhiệt độ gây co mạch ngoại vi, thay đổi phân bố dòng máu tới các cơ quan và giảm cung lượng máu tới gan và các tạng trong ổ bụng [6] SIRS xảy ra trong tuần hoàn ngoài cơ thể do dòng máu tiếp xúc với hệ thống dây dẫn và tim phổi nhân tạo gây ra những phản ứng miễn dịch, thay đổi về sinh lý bệnh gần giống như trong sốc đặc biệt là ở trẻ nhỏ cũng làm nặng thêm hiện tượng này [3;5;6;14] Chính vì vậy hạ nhiệt độ hay không hạ nhiệt độ khi tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim bẩm sinh còn nhiều tranh cãi nhưng xu hướng hạ nhiệt

độ sâu và ngừng tuần hoàn có xu hướng giảm [14]

V Một số hạn chế trong nghiên cứu:

1 Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ theo dõi nhiệt độ hậu môn Douglas và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên chó, hạ nhiệt độ từ 37oC xuống 16oC

và thấy rằng có sự phân phối lại dòng máu đến các cơ quan do thay đổi độ nhớt của máu và hiện tượng shunt ở các cơ quan có chức năng sống Nhiệt

ruột non gần với nhiệt độ máu động mạch và tĩnh mạch Nhiệt độ não hạ chậm hơn và thường cao hơn các tạng trong bụng 3-4oC Pha làm ấm nhiệt độ cũng không có sự đồng nhất [14]

2 Thay đổi nhiệt độ máu làm thay đổi hệ số hòa tan của khí trong máu đồng thời cũng làm thay đổi ái lực oxy-hemoglobin Khi hạ nhiệt độ, hệ số hòa tan của khí trong máu tăng lên và đường cong phân ly oxy –hemoglobin dịch trái do ái lực giữa oxy và heoglobin tăng lên và ngược lại [7]

3 Chỉ số lactat vẫn thường được dùng để đánh giá tình trạng tưới máu tổ chức nhưng nguyên nhân gây tăng lactat máu trong lúc hạ nhiệt độ phức tạp do làm giảm hệ số thanh thải của gan [7] và dung dịch mồi có thể có ảnh hưởng tới lactat máu khi bắt đầu chạy máy Theo thống kê chưa đầy đủ của chúng tôi trên những bệnh nhân có cân nặng gần giống nhau và dung dịch mồi có thể tích như nhau, thể tích khối hồng cầu cho vào là như nhau thì nồng độ lactat của dung dịch này rất cao 10.76±1.97 mmol/L và không có tương quan chặt chẽ với số ngày lưu trữ túi máu 9.1±4.6

VI Kết luận:

Lactat là một trong những chỉ số quan trọng được dùng để đánh giá gián

tiếp tình trạng tưới máu tổ chức, cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy tổ chức và là yếu tố có giá trị tiên lượng Mặc dù đã duy trì cung cấp oxy trên con số DO2crit đưa ra trong quá trình chạy máy ( 260 to 270 ml/m2/min) nhưng xu hướng tăng lactat đi song song với giảm VO2 vẫn xảy ra trong pha làm lạnh

Tài liệu tham khảo:

1 William T Mahle, Federica Tavani, Robert A Zimmerman, Susan C Nicolson, L Spray, Rosetta M Chiavacci, Gil Wernovsky and C Dean Kurth Kristin K Galli, J William Gaynor, Robert R Clancy, Lisa M Montenegro, Thomas An MRI Study of Neurological Injury Before and After Congenital Heart surgery Circulation 2002;106;I-109-I-114

2 William R Brown, PhD; Dixon M Moody, MD; Venkata R Challa, MD; David A Stump, PhD; John W Hammon, MD Longer Duration of Cardiopulmonary Bypass Is Associated With Greater Numbers of Cerebral Microemboli Stroke 2000; 31: 707-713

3 Glenn P Gravlee, M.D.Richard F Davis, M.D Cardiopulmonary bypass in infant and children Cardiopulmonary bypass, the second edition Lippincott Williams & Wilkins 2000; 633-661

4 John E Brodie, MS, CCP, PA Ronald B Johnson, CCP, PA The manual

of clinical perfusion, the second edition.Glendale Medical Corporation, 1997;153-166

5 Richard A Jonas MD Martin J Elliott MD, FRCS Cardiopulmonary bypass in Neonates, Infant and Young children, First edition Butterworth Heinemann, 1994

6 W Douglas Lazenby, Cardiopulmonary bypas - organ blood flow and metabolism in pediatric patient, Cardiology in the Young 1993, 3: 232 - 243

7 Jia Li, MD, PhD, Jacqueline Stokoe, CCP, Igor E Konstantinov, MD, David Edgell, CCP, Michael M H Cheung, MRCP, Rajesh K Kharbanda, MRCP, and Andrew N Redington, FRCP Continuous mesurement of oxygen consumtion during cardiopulmonary bypass: Description of the method and in vivo observations 2004; 77: 1671-1677

8 Mark E Romanoff David R Larach Weaning from cardiopulmonary bypass A practical approach to cardiac anesthesia, third edition Lippincott Williams & Wilkins 2003; 221-234

9 Pierre Squara Matching total body oxygen consumtion and delivery: a crucial objective? Intensive Care Medicine 2004; 30: 2170-2179

10.Ivo P Torres Filho Experimental analysis of critical oxygen delivery AJP-Heart and circulatory physiology 2005; 288: 1071-1079

11.Milo Engoren Department of Anesthesiology and Michael Evans Department of Cardiac Perfusion Oxygen consumption, carbon dioxide production and lactic acid during normothermic cardiopulmonary bypass Perfusion 2000; 15: 441–446

12.M Ariza, J.W.W Gothard, P Macnaughton, J Hooper, C.J Morgan and T.W Evans Blood lactate and mixed venous-arterial PCO 2 gradient as indices of poor peripheral perfusion following cardiopulmonary bypass surgery Intensive Care Med (1991) 17:320-324

13.Sonntag H, Merin RG, Donath U, Radke J, Schenk HD Myocardial metabolism and oxygenation in man awake and during halothane anesthesia Anesthesiology 1979;51:204–10

14.Ros M Ungerleider Optimizing response of the neonate and infant to cardiopulmonary bypass Cardiology in the Young 2005; 15: 142-148 15.S Inoue, M Kuro and H Furuya What factors are associated with hyperlactatemia after cardiac surgery characterized by well-maintained oxygen delivery and a normal postoperative course? A retrospective study European Journal of Anaesthesiology 2001, 18, 576-584

16.Marco Ranucci, Barbara De Toffol, Giuseppe Isgrò, Federica Romitti, Daniela Conti and Maira Vicentini Hyperlactatemia during cardiopulmonary bypass: determinants and impact on postoperative outcome Critical Care 2006, 10:R167

17.Holman WL, Vicente WV, Spruell RD, Digerness SB, Pacifico AD Effect

of postcardioplegia reperfusion rhythm on myocardial blood flow Ann Thorac Surg 1994;58:351–8