THÔNG TIN THUỐC HIỆU CHỈNH LIỀU KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN

TTYT HUYỆN THOẠI SƠN Ƣ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NG Ĩ VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số: 23 /TB-KD Thoại Sơn, ngày 29 tháng 08 năm 2019 THÔNG TIN THUỐC HIỆU CHỈNH LIỀU KHÁNG SINH Ở BỆN

Trang 1

TTYT HUYỆN THOẠI SƠN

Ƣ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NG Ĩ VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số: 23 /TB-KD Thoại Sơn, ngày 29 tháng 08 năm 2019

THÔNG TIN THUỐC HIỆU CHỈNH LIỀU KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN

Liều dùng ở người bệnh suy thận: Liều dùng và khoảng cách liều cần được điều

chỉnh theo mức độ suy thận, độ trầm trọng của nhiễm khuẩn và chủng gây bệnh Liều khuyến cáo ở người bệnh suy thận và khoảng cách liều dựa trên độ thanh thải creatinin, có thể tính từ creatinin huyết thanh theo công thức sau:

*Ghi chú: 1mg/dL = 88,4 micromol/L

AMIKACIN

Creatinin trong

huyết thanh

(micromol/l)

Độ thanh thải creatinin

(ml/phút/1,73 m2)

hoảng cách liều

dùng

(giờ)

AMOXICILIN

 Clcr < 10 ml/phút: 250 - 500 mg/24 giờ phụ thuộc vào mức độ nặng của nhiễm khuẩn

 Clcr: 10 - 30 ml/phút: 250 - 500 mg/12 giờ phụ thuộc vào mức độ nặng của nhiễm khuẩn

 Clcr < 30 ml/phút không được dùng viên nén chứa 875 mg amoxicilin

Trang 2

AMOXICILIN VÀ KALI CLAVULANAT

Liều người lớn trong suy thận (tính theo hàm lượng amoxicilin):

Độ thanh thải

> 30 ml/phút Không cần điều chỉnh liều Không cần điều chỉnh liều

Từ 10 đến

30 ml/phút 250 - 500 mg cách 12 giờ/lần

Liều ban đầu 1g, sau đó cứ 12 giờ tiêm 500 mg

< 10 ml/phút 250 - 500 mg cách 24 giờ/lần Liều ban đầu 1 g, sau đó tiêm 500

mg/ngày

Liều trẻ em trong suy thận (tính theo hàm lượng amoxicilin):

creatinin

Liều uống (cho trẻ trên 30

> 30 ml/phút Không cần điều chỉnh liều Không cần điều chỉnh liều

Từ 10 đến 30

ml/phút Tối đa 15 mg/kg/lần, 2 lần/ngày 25 mg/kg/lần, 2 lần/ngày

< 10 ml/phút Tối đa 15 mg/kg/ngày 25 mg/kg/ngày

Thẩm phân máu 15 mg/kg/ngày và 15 mg/kg bổ

sung trong và sau khi thẩm phân

25 mg/kg/24 giờ, thêm 1 liều bổ sung 12,5 mg/kg sau khi

thẩm phân, tiếp theo là 25 mg/kg/ngày

AMPICILIN

 Độ thanh thải creatinin 30 ml/phút hoặc cao hơn: không cần thay đổi liều thông thường ở người lớn

 Độ thanh thải creatinin 10 ml/phút hoặc dưới: cho liều thông thường cách 8 giờ/ lần

AMPICILIN VÀ SULBACTAM

Độ thanh thải creatinin

(ml/phút/1,73 m2)

Nửa đời ampicilin/

sulbactam (giờ) Liều ampicilin/sulbactam

 30 1 1,5 - 3,0 g trong 6 - 8 giờ

Trang 3

BENZATHIN PENICILIN G

 Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận nhẹ (tốc độ lọc cầu thận GFR

trên 50 ml/phút)

 Giữ nguyên khoảng cách liều, bệnh nhân suy thận vừa (tốc độ lọc cầu thận GFR từ 10 - 50 ml/phút) dùng 75% liều thông thường

 Suy thận nặng (tốc độ lọc cầu thận GFR dưới 10 ml/phút) dùng 20 - 50% liều thông thường

CEFACLOR

 Độ thanh thải creatinin 10 - 50 ml/phút, dùng 50% đến 100% liều thường dùng

 Độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút, dùng 25% liều thường dùng

CEFADROXIL

Người suy thận: Đối với người suy thận, có thể điều trị với liều khởi đầu 500

mg đến 1000 mg cefadroxil Những liều tiếp theo có thể điều chỉnh theo bảng sau:

0 - 10 ml/phút 500 - 1 000 mg 500 mg, cách 36 giờ/lần

CEFALEXIN

Điều chỉnh liều dùng cho người suy thận: Phải dùng thận trọng cefalexin cho người

suy thận nặng vì liều an toàn có thể thấp hơn liều thông thường Phải theo dõi chặt lâm sàng và xét nghiệm:

 Không cần giảm liều đối với người bệnh có độ thanh thải creatinin

> 40 ml/phút

 Nếu suy thận (độ thanh thải creatinin < 40 ml/phút), liều đầu tiên bằng liều thông thường, sau đó điều chỉnh liều theo độ thanh thải creatinin như bảng dưới đây:

Độ thanh thải creatinin (ml/phút) Liều dùng (mg) Cách dùng

11 - 40 500 Cách 8 - 12 giờ/lần

Dưới 5 250 Cách 12 - 24 giờ /lần

Trang 4

CEFALOTIN

Người lớn bị suy thận: Cần giảm liều đối với người bệnh suy thận Liều khởi đầu là 1 - 2 g tiêm tĩnh mạch Sau đó chỉnh liều tiếp theo (liều duy trì tối đa) tùy theo

độ thanh thải creatinin của người bệnh, như sau:

Hệ số thanh thải creatinin (ml/phút) Liều duy trì tối đa ở người lớn

50 - 80 2 g, cứ 6 giờ một lần

25 - dưới 50 1,5 g, cứ 6 giờ một lần

10 - dưới 25 1 g, cứ 6 giờ một lần

2 - dưới10 0,5 g, cứ 6 giờ một lần Dưới 2 500 mg, cứ 8 giờ một lần

CEFEPIM

Độ thanh

thải

Creatinin

(ml/phút)

Liều duy trì khuyên dùng

> 60 500 mg cách 12

giờ một lần

1 g cách 12 giờ một lần

30 - 60 500 mg cách 24

giờ một lần

11 - 29 500 mg cách 24

giờ một lần

500 mg cách 24 giờ một lần

< 11 250 mg cách 24

giờ một lần

250 mg cách 24 giờ một lần

500 mg cách

24 giờ một lần

CEFIXIM

 Không cần điều chỉnh liều với người bệnh có độ thanh thải creatinin > 60 ml/phút

 Độ thanh thải creatinin 21 - 60 ml/phút dùng liều cefxim 300 mg/ngày

 Độ thanh thải creatinin < 20 ml/phút, dùng liều cefxim 200 mg/ngày

Trang 5

CEFOPERAZON NATRI

Người bệnh suy thận có thể sử dụng cefoperazon với liều thường dùng mà không cần điều chỉnh liều lượng vì thuốc thải trừ chính qua đường mật Nếu có dấu hiệu tích lũy thuốc, phải giảm liều cho phù hợp

CEFOTAXIM

Cần phải giảm liều cefotaxim ở người bệnh bị suy thận nặng (độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút): Sau liều tấn công ban đầu thì giảm liều đi một nửa nhưng vẫn giữ nguyên số lần dùng thuốc trong một ngày; liều tối đa cho một ngày là 2 g

CEFOTIAM HYDROCLORID

 Nếu hệ số thanh thải creatinin > 20 ml/phút, không cần điều chỉnh liều; tuy nhiên không được vượt quá 400 mg/24 giờ

 Nếu hệ số thanh thải creatinin < 20 ml/phút, liều phải giảm tới 75% liều thông thường, khi cho cách nhau 6 – 8 giờ/lần Không cần thay đổi liều, khi cho cách nhau 12 giờ

CEFPODOXIM PROXETIL

Đối với người bệnh có độ thanh thải creatinin ít hơn 30 ml/phút và không thẩm tách máu, cho uống liều thường dùng, cách 24 giờ một lần

CEFRADIN

Độ thanh thải creatinin

> 20

20 - 5

< 5

500 mg, cách 6 giờ một lần

250 mg, cách 6 giờ một lần

250 mg, cách 12 giờ một lầ

CEFTAZIDIM

(ml/ phút) Creatinin huyết tương (micromol/lít) Liều duy trì

50 - 31 150 - 200 1 g cách 12 giờ 1 lần

30 - 16 200 - 350 1 g cách 24 giờ 1 lần

15 - 6 350 - 500 0,5 g cách 24 giờ 1 lần

< 5 > 500 0,5 g cách 48 giờ 1 lần

Trang 6

CEFTRIAXON

Khi hệ số thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút, liều ceftriaxon không vượt quá 2 g/24 giờ

CEFUROXIM

 Không cần giảm liều cefuroxim dùng đường tiêm cho các bệnh nhân có độ thanh thải creatinin lớn hơn 20 ml/phút

 Độ thanh thải nhỏ hơn 20 ml/phút, cần hiệu chỉnh liều bằng cách giảm liều dùng một lần hoặc tăng khoảng thời gian giữa 2 lần dùng cefuroxim natri

 Độ thanh thải creatinin trong khoảng từ 10 - 20 ml/phút, dùng liều 750 mg, 12 giờ một lần

 Độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút, dùng liều 750 mg, 24 giờ một lần

CIPROFLOXACIN

Độ thanh

thải

creatinin

(ml/phút)

Gợi ý điều chỉnh liều lƣợng

30 - 50 Uống 250 - 500 mg/lần, cách 12 giờ một lần; hoặc tiêm tĩnh mạch liều

thường dùng

< 30 Viêm bàng quang cấp không biến chứng, uống viên giải phóng chậm:

500 mg/lần, cách 24 giờ một lần

5 - 29 Uống 250 - 500 mg/lần, cách 18 giờ một lần Tiêm tĩnh mạch: 200 -

400 mg, cách 18 – 24 giờ một lần

CLARITHROMYCIN

 Clcr< 30 ml/phút: Dùng 1/2 liều bình thường hoặc kéo dài gấp đôi khoảng cách giữa các lần cho thuốc

Trường hợp phối hợp với ritonavir:

 Clcr : 30 - 60 ml/phút: Giảm 50 % liều dùng

 Clcr < 30 - 60 ml/phút: Giảm 75% liều dùng

CLINDAMYCIN

Người suy thận và suy gan: Nên giảm liều clindamycin đối với người bệnh suy

gan hoặc suy thận nặng, không cần thiết điều chỉnh giảm liều nếu suy thận nhẹ đến vừa và bệnh gan

Trang 7

DOXYCYCLIN

Mặc dù doxycyclin cũng thải trừ qua thận, người suy thận thường không cần giảm liều vì doxycyclin còn thải trừ qua gan, đường mật và đường tiêu hóa Liều doxycyclin cho người lớn là 200 mg/ngày cho ngày đầu tiên, cứ 12 giờ một lần; tiếp theo là 100 mg/ngày, ngày một lần Nếu bị nhiễm khuẩn nặng thì duy trì liều 200 mg/ngày trong quá trình điều trị

GENTAMICIN

 Cl cr ≥ 60 ml/phút: Cách 8 giờ/lần Cl cr 40 - 60 ml/phút: Cách 12 giờ/lần

 Cl cr 20 - 40 ml/phút: Cách 24 giờ/lần

 Cl cr < 20 ml/phút: Liều nạp (tấn công), sau đó theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh

 Dùng liệu pháp liều cao: Khoảng thời gian cho thuốc phải nới rộng (cách 48 giờ/lần) đối với người bệnh có Clcr 30 - 59 ml/phút và/ hoặc điều chỉnh liều dựa theo nồng độ thuốc trong huyết thanh

LEVOFLOXACIN

Liều ban đầu không thay đổi khi dùng cho người bệnh suy thận, liều tiếp theo nên được điều chỉnh dựa trên Clcr

Liều

thông

thường

lcr ≥ 50

ml/phút

Cl cr (ml/phút) Liều khi suy thận

250 mg

20 - 49 Không cần điều chỉnh liều

10 - 19

Viêm đường tiết niệu không biến chứng: Không cần điều chỉnh liều Các nhiễm khuẩn khác: 250 mg mỗi 24 giờ

500 mg

20 - 49 Liều đầu: 500 mg; sau đó 250 mg cách nhau 24 giờ/lần

750 mg

Trang 8

METRONIDAZOL

Điều chỉnh liều dùng cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan hoặc người già khi cần thiết

OFLOXACIN

 Cl cr > 50 ml/phút: Liều không thay đổi, uống cách 12 giờ/1 lần

 Cl cr: 10 - 50 ml/phút: Liều không đổi, uống cách 24 giờ/1 lần

 Cl cr < 10 ml/phút: Uống nửa liều, cách 24 giờ/1 lần

OXACILIN NATRI

 Clcr < 10 ml/phút, dùng mức thấp của liều thường dùng

ACID NALIDIXIC

 Nếu độ thanh thải creatinin trên 20 ml/phút, có thể dùng liều bình thường

 Nếu độ thanh thải creatinin dưới 20 ml/phút (creatinin huyết thanh trên 360 micromol/lít), liều trong 24 giờ phải cân nhắc giảm xuống còn 2 g

Tài liệu tham khảo:

BYT, Dược thư quốc gia Việt Nam lần 2, NXB Y học – 2018

TM ĐƠN VỊ

NG IN Ố

(đã ký)

DS.Lê Hồng Du

P ƢỞNG Ƣ

(đã ký)

DS.Phùng Thị hanh Phƣợng

P.GIÁM ĐỐC

(đã ký)

Trần Ngọc Điêp

Tiêu đề	Thông Tin Thuốc Hiệu Chỉnh Liều Kháng Sinh Ở Bệnh Nhân Suy Thận
Trường học	Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Thực tập, Tài liệu tham khảo
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Thoại Sơn

Định dạng
Số trang	8
Dung lượng	574,58 KB