PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH S Ử DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TỨ KỲ, TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM ĐÌNH QUÂN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TỨ KỲ, TỈNH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH QUÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG

SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC

PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN TẠI

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TỨ KỲ,

TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

Hà Nội, 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH QUÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG

SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC

PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN TẠI

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TỨ KỲ,

TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ

Hà Nội, 2022

LỜI CẢM ƠN

Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I “Phân tích tình hình sử dụng kháng

sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Trung tâm Y tế

huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương” được hoàn thành, trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết

ơn sâu sắc tới thầy giáo PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh – Giám đốc Trung tâm

DI&ADR Quốc gia – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo

và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình của các anh chị đồng nghiệp

tại Trung tâm DI&ADR Quốc gia, đặc biệt là ThS Nguyễn Thị Tuyến đã tận tình

chỉ dẫn, đưa ra những góp ý và lời khuyên quý báu trong thời gian học tập, nghiên

cứu và thực hiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Dược

lực, Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận

lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban Lãnh đạo và toàn thể cán bộ, nhân viên

Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, đặc biệt là Khoa Dược, Phòng Kế hoạch Tổng hợp

của Trung tâm đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, giúp

đỡ tôi vượt qua những khó khăn để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tứ Kỳ, ngày 04 tháng 5 năm 2022

HỌC VIÊN

Phạm Đình Quân

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

(Infectious Diseases Society of America)

(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.4 Căn nguyên gây bệnh 4

1.1.5 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm 6

1.1.6 Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng 8

1.1.7 Chẩn đoán mức độ nặng VPCĐ 10

1.2 Dược lý lâm sàng sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 12

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn 12

1.2.2 Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học và chức năng thận của bệnh nhân 14

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dựa trên khả năng xâm nhập vào cơ quan đích 15

1.2.4 Cân nhắc về tương tác thuốc khi lựa chọn kháng sinh 15

1.2.5 Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống 15 1.3 Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 16

1.3.1 Mục tiêu điều trị: 16

1.3.2 Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm: 16

1.3.3 Bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú 16

1.3.4 Bệnh nhân VPCĐ mức độ trung bình, nhập viện 17

1.4 Điều trị theo căn nguyên 18

1.5 Căn nguyên gây VPCĐ ở Việt Nam 18

1.6 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây Viêm phổi mắc phải cộng đồng 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu 21

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 22

2.3 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả 22

2.3.1 Phân loại mức độ nặng VPCĐ ở người lớn 22

2.3.2 Các tiêu chuẩn trong phân tích lựa chọn kháng sinh 23

2.3.3 Phân tích chế độ liều kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường 25

2.3.4 Phân tích chế độ liều kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận suy

giảm 26

2.3.5 Hiệu quả điều trị 29

2.3.6 Xử lý và phân tích số liệu 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ 31

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị viêm phổi 31

3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 35

3.2 Phân tích sự phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở người lớn tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ 49

3.2.1 Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu 49

3.2.2 Phân tích sự phù hợp về chế độ liều kháng sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ 55

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 55

4.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPCĐ 58

4.2 Sự phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở người lớn tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ 60

4.2.1 Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu 60

4.2.2 Phân tích sự phù hợp về chế độ liều kháng sinh của bệnh nhân trong nghiên cứu 61

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân viêm phổi 8

Bảng 1.2 Phân loại nhóm kháng sinh theo đặc điểm PK/PD và đề xuất chiến lược tối ưu liều 14

Bảng 2.3 Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB-65 23

Bảng 2.4 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm 24

Bảng 2.5 Liều dùng khuyến cáo một số kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu 25

Bảng 2.6 Liều dùng khuyến cáo một số kháng sinh đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận 27

Bảng 3.7 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.8 Tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 32

Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm viêm phổi 33

Bảng 3.10 Mức độ nặng của bệnh VPCĐ 34

Bảng 3.11 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.12 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.13 Tổng hợp các kháng sinh theo đường dùng điều trị VPCĐ 37

Bảng 3.14 Tổng hợp các kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn 39

Bảng 3.15 Các phác đồ kháng sinh sử dụng điều trị VPCĐ 40

Bảng 3.16 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo mức độ nặng của VPCĐ 41

Bảng 3.17 Phác đồ kinh nghiệm cụ thể được sử dụng 42

Bảng 3.18 Nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị VPCĐ 44

Bảng 3.19 Phân bố thay đổi phác đồ kháng sinh 44

Bảng 3.20 Tổng hợp các phác đồ thay thế 46

Bảng 3.21 Chế độ liều của các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu 47

Bảng 3.22 Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm 50

Bảng 3.23 Sự phù hợp về chế độ liều kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 52

Bảng 3.24 Các chế độ liều kháng sinh không phù hợp 53

DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu 30

Hình 3.2 Kháng sinh được sử dụng trong phác đồ khởi đầu và phác đồ thay thế 45

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn

phổ biến, chiếm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên thế giới, là nguyên nhân gây tử

vong thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim [1]

Tại Việt Nam, VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các

bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi [1]

Kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong

đó có bệnh viêm phổi Hiện nay, kháng sinh ngoài sử dụng trong điều trị nhiễm

khuẩn còn được sử dụng rộng rãi trong các ngành chăn nuôi, thủy sản…Do việc sử

dụng rộng rãi, kéo dài và lạm dụng, chưa hợp lý, an toàn nên tình trạng kháng

kháng sinh của các vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm, …) ngày một

gia tăng Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả

điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều

trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng [3]

Việc phân tích sử dụng kháng sinh hiện nay thực sự cần thiết cho các thầy

thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng

sinh an toàn, hợp lý, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong

đó có bệnh viêm phổi cộng đồng

Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ là đơn vị y tế hạng II, tuyến huyện, trực thuộc

Sở Y tế Hải Dương Tại Trung tâm, việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị các bệnh

nhiễm khuẩn, trong đó có viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm điều

trị với nhiều sự lựa chọn và phối hợp Bên cạnh đó còn có những xu hướng sử dụng

kháng sinh chưa hợp lý vẫn còn phổ biến Do vậy, vấn đề sử dụng kháng sinh đúng

trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi cộng đồng rất cần được

quan tâm Với mong muốn góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp

lý, an toàn, hiệu quả, nâng cao chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều

trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Trung tâm Y tế huyện Tứ

Kỳ, tỉnh Hải Dương” với 2 mục tiêu:

2

1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải

cộng đồng ở người lớn tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ

2 Phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc

phải cộng đồng ở người lớn tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ

64

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

Sau khi nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng

đồng tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương chúng tôi rút ra một số kết

luận và kiến nghị như sau:

KẾT LUẬN

1 Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở

người lớn tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ

- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 68,5 ±13,5 tuổi Có

77,1% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trên 65 tuổi Tỷ lệ mắc VPCĐ trong nghiên

cứu có sự chênh lệch về giới tính: nam 39,5%; nữ 60,5% Bệnh nhân nằm điều trị

tại khoa Hồi sức cấp cứu chiếm tỷ lệ cao (55,6%), khoa nội tổng hợp (42,8%) Thời

gian điều trị trung bình có trung vị 7 ngày nằm trong HDĐT

- Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi, đỡ giảm chiếm tỷ lệ lớn (88,2%), bệnh nhân

không cải thiện chiếm 11,8%;

- Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ 70,6%; mức độ trung bình là 24,2%, mức

độ nặng 5,2%

- Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm tương đối cao (86,6%), chủ yếu là 1 đến 2

bệnh mắc kèm Thông tin về tiền sử sử dụng kháng sinh vẫn còn thiếu, có 46,1%

bệnh nhân không có thông tin về tiền sử sử dụng kháng sinh khi nhập viện

- Đơn vị chưa triển khai phòng xét nghiệm vi sinh, do vậy không có thông tin

về xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh

- Kháng sinh β-lactam được chỉ định với tỷ lệ cao (78,3%), trong đó chủ yếu là

các C3G, C2G với tỷ lệ lần lượt là 60,4% và 16,7% Kháng sinh quinolon và

aminosid được chỉ định với tỷ lệ thấp lần lượt là 5,8% và 3,8%

2 Sự phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng

ở người lớn tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ

- Tỷ lệ áp dụng phác đồ phù hợp HDĐT trong điều trị VPCĐ còn rất thấp

(1,6%) Tỷ lệ phác đồ không phù hợp là 98,4% và tập trung chủ yếu ở mức độ nhẹ

65

- Tỷ lệ phù hợp chế độ liều kháng sinh là 63,9% Tỷ lệ chế độ liều không phù

hợp là 36,1% chủ yếu tổng liều 24 giờ và nhịp đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo

(88,8%) và bệnh nhân có chức năng thận suy giảm không được hiệu chỉnh liều phù

hợp (11,2%)

KIẾN NGHỊ

Từ kết quả nghiên cứu, để góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị

VPCĐ tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, chúng tôi có các đề xuất và kiến nghị như

sau:

1 Tăng cường áp dụng và tuân thủ HDĐT VPCĐ của Bộ Y tế ban hành năm

2020, đồng thời có kế hoạch giám sát và đánh giá việc tuân thủ HDĐT trong thực

hành lâm sàng

2 Tăng cường thực hiện nghiêm túc các quy định chuyên môn, khai thác đầy

đủ thông tin người bệnh, đánh giá đúng tình trạng bệnh để có phác đồ phù hợp,

tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng và phối hợp kháng sinh khi chưa thật cần thiết

3 Thành lập phòng xét nghiệm vi sinh và thực hiện kháng sinh đồ để các bác sĩ

có định hướng điều trị và nắm được mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

4 Khi xây dựng HDĐT tại Trung tâm, cần ưu tiên lựa chọn các kháng sinh theo

mức độ nặng của bệnh, đặc biệt là các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và các

phác đồ phối hợp kháng sinh

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt

đồng ở người lớn", Quyết định số 4815/QĐ-BYT ngày 20/11/2020

ngày 02/3/2015

Ceftibiotic (Ceftizoxim) 500, 1000, SDK: VD-23017-15"

viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Khoa nội III Bệnh viện Phổi Thanh Hóa

năm 2019, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội

trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Khoa Nội, Bệnh viện đa khoa Phố

Nối - Hưng Yên, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà

Nội

viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng

Sơn, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội

kháng sinh tại một số bệnh viện Việt Nam, Hoạt động B7.5 - Hợp phần 2.1,

Dự án Quỹ toàn cầu

trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ,

Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội

kháng sinh của S.pneumoniae và H influenza phân lập từ nhiễm khuẩn hô

hấp cấp - kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR)

2010-2011", Tạp chí Y học thực hành

hấp dưới cộng đồng cấp tính không nhập viện - Kết quả bước đầu từ nghiên

cứu EACRI," Hội hô hấp TP HCM

14 Tạ Thị Diệu Ngân (2016), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

căn nguyên của viêm phổi mắc phải cộng đồng, Luận văn Tiến sĩ Y học, Đại

học Y Hà Nội

trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trên bệnh nhân người lớn tại Bệnh viện

đa khoa Hợp Lực - Thanh Hóa, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại

học Dược Hà Nội

"Tình hình bệnh tật tại khoa hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai 1996-2001, Báo

cáo hội nghị khoa học tuổi trẻ", Đại học Y Hà Nội

Tiếng Anh

Medical Publishers, 2017

pathophysiology, and microbiology of communityacquired pneumonia", Ann

Res Hosp ;2:1

M., M.D Saag, Michael S , M.D Pavia, Andrew T., (2019), "The Sanford

Guide", To Antimicrobial Therapy 2019 49 th Editi USA: Antimicrobial

Therapy

Society Adult Community Acquired Pneumonia (CAP) Audit Report

National Audit Period: 1 December 2014–31 January 2015"

microbiology of community-acquired pneumonia in adults", UpTodate

Bacteria in Community-Acquired Pneumonia", Crit Care, 23(1), pp 79

Pneumonia: Epidemiology, Diagnosis and Resistance Patterns", Int J Mol

Sci, 17(12)