Trêng ®¹i häc y hµ néi 1 Bộ Y Tế BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG ***(*** Báo cáo kết quả đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở Tên đề tài NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐẦU DÂY THẦN KINH THỊ GIÁC MẮT GLÔCÔM BẰNG PHƯƠ[.]
Trang 1Bộ Y Tế
BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG
******
Báo cáo kết quả
đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở
Tên đề tài : NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐẦU DÂY THẦN KINH THỊ GIÁC MẮT GLÔCÔM BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHỤP CẮT LỚP VÕNG MẠC
Chủ nhiệm đề tài: Đào Thị Lâm Hường
Hà Nội tháng 12 năm 2005
Trang 2I ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh glôcôm là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà không hồi phục và làcăn bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt nam Chính vì vậy việc pháthiện, theo dõi, chẩn đoán và điều trị sớm glôcôm góp phần rất quan trọng trongcông tác phòng chống mù loà, bảo tồn chức năng thị giác cho người bệnh
Tuy nhiên việc phát hiện sớm glôcôm, đặc biệt các hình thái glôcôm góc
mở và glôcôm góc đóng mạn tính, gặp rất nhiều khó khăn do bệnh tiến triển từ
từ, triệu chứng chủ quan âm ỉ Đến khi thị lực giảm nhiều người bệnh mới nhậnbiết được thì tổn hại thị trường và thị thần kinh đã rất trầm trọng Theo kết quảnghiên cứu của nhiều tác giả ngoài nước trong nhiều trường hợp lớp sợi thầnkinh bị tổn hại đến 40% nhưng vẫn chưa thấy có biểu hiện tổn thương thị trường[11, 12] Vì vậy đánh giá tổn thương đầu dây thần kinh thị giác đóng vai tròquan trọng trong chẩn đoán, phát hiện bệnh glôcôm ở giai đoạn sớm
Ngày nay sự ra đời của các thế hệ máy chụp cắt lớp võng mạc (OCT) vớinhững tính năng ưu việt có thể đo đạc, ghi nhận kích thước và hình ảnh các cấutrúc giải phẫu của đĩa thị giác, độ dầy lớp sợi thần kinh quanh đĩa cho phép đánhgiá chính xác tình trạng đầu dây thần kinh thị giác của mắt người bệnh glôcôm.Với mong muốn tìm hiểu, áp dụng một phương pháp khám nghiệm mới có khảnăng giúp chẩn đoán sớm bệnh glôcôm chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tàinày nhằm 2 mục tiêu:
1 Khảo sát các chỉ số đo cấu trúc đầu dây thần kinh thị giác mắt glôcôm bằng phương pháp chụp cắt lớp võng mạc OCT.
2. Nhận xét về sự thay đổi của đầu dây thần kinh thị giác theo các giai đoạn bệnh glôcôm
II TỔNG QUAN
Theo định nghĩa kinh điển, glôcôm là bệnh có ba triệu chứng chính: tăngnhãn áp (NA), tổn hại thị trường (TT) và tổn thương đầu dây thần kinh thị giác(TKTG) [11, 15] Trên thực tế lâm sàng bệnh thường liên quan đến tình trạng
NA cao, nhưng trong nhiều trường hợp glôcôm không có NA cao Ở giai đoạnsớm của bệnh thị trường có thể chưa biến đổi Tổn thương thị trường là hậu quả
Trang 3của tổn thương TKTG, nó xuất hiện sau tổn thương TKTG [11] Ngày nay theođịnh nghĩa mới của hội nhãn khoa Mỹ (AAO) chỉ cần có biểu hiện tổn thươngđầu dây TKTG đặc trưng của glôcôm là đủ để chẩn đoán xác định bệnh
2.1 Sơ lược về giải phẫu- sinh lí, sinh bệnh học tổn thương đầu dây thị giác trong bệnh glôcôm
2.1.1 Giải phẫu - sinh lí đầu dây thần kinh thị giác
Mỗi mắt có khoảng hơn một triệu tế bào hạch, đuôi gai tiếp nối với sợi trụccủa tế bào hai cực, các sợi trục được các sợi Muller bao bọc tạo thành bó sợi.Các bó sợi tạo nên lớp sợi thần kinh (RNFL), tập trung ở đĩa thị tạo nên dây thầnkinh thị giác (TKTG) Độ dày RNFL tăng dần khi đến gần đĩa thị Độ dày RNFLquanh đĩa thị không đều nhau, ở phía trên và phía dưới dày hơn, kích thước độdày có thể lên tới 300 μm Phía mũi và phía thái dương của đĩa thị độ dày lớpsợi mỏng hơn Sự phân bố các sợi trục trong bó sợi không giống nhau: phía trên
và dưới một bó sợi chứa vài sợi trục, phía mũi và phía thái dương mỗi bó chỉchứa một sợi trục Những bó sợi chứa nhiều sợi trục, ít tổ chức thần kinh đệm dễ
bị tổn thương hơn dưới tác động của NA Do đó các sợi trục ở cực trên và dướicủa đĩa thị bị tổn thương trước và nhiều hơn trong bệnh glôcôm [11], [15]
Đĩa thị giác thường có hình bầu dục, đường kính từ 1,5 đến 2,5 mm Tạiđầu dây TKTG sợi trục chiếm vị trí ngoài của đĩa thị, nó được gọi là viền thầnkinh Viền thần kinh có màu hồng nhạt, trong bệnh glôcôm viền thần kinh giảm.Động mạch, tĩnh mạch trung tâm võng mạc nằm cạnh trung tâm ở trung tâm đĩathị không có tổ chức nên lõm xuống, đường kính hố lõm này ≤ 0,3 đường kínhđĩa thị, nó được gọi là lõm đĩa sinh lí[11],[15]
2.1.2 Sinh bệnh học của tổn hại đầu dây thần kinh thị giác trong bệnh glôcôm
• Thuyết cơ học: do H Muller khởi xướng (1858) Khi NA tăng, phần yếunhất của vỏ nhãn cầu là lá sàng sẽ bị tác động nhiều nhất, các tấm mô liên kếtcủa lá sàng bị ép dẹp xuống và bị đẩy ra sau Sự biến đổi của lá sàng dẫn đến tổnthương thần kinh đệm, mạch máu và bó sợi thần kinh, tạo nên lõm đĩa thị giác,một tổn thương đặc trưng trong bệnh glôcôm [9],[11]
Trang 4• Thuyết thiếu máu cục bộ: do Reese và Mc.Gavic đề xuất Theo tác giảkhi NA tăng thì trở lưu dòng máu tăng làm giảm lưu lượng máu mắt Ngoài ra,chính sự biến dạng, đổi hướng, gấp khúc của mạch máu tại đĩa thị giác cũng làmgiảm lưu lượng máu mắt Lưu lượng máu mắt giảm làm thiếu nuôi dưỡng võngmạc và đầu dây TKTG, gây tổn thương đầu dây TKTG.
• Các giả thuyết khác: Kể từ năm 1968, các tác giả đã đi sâu nghiên cứunguyên nhân gây chết tế bào hạch, họ nhận thấy rằng có sự rối loạn luồng bàotương sợi trục ở lá sàng trên mắt bị glôcôm do đó làm rối loạn dinh dưỡng giữasợi trục và thân tế bào hạch, sự rối loạn luồng bào tương sợi trục cũng làm tắcnghẽn sự dẫn truyền qua sợi trục Nó làm cho tế bào hạch chết từ từ gọi là hiệntượng apoptosis (quá trình tế bào chết theo chương trình)
Ôxít nitơ cũng được coi là chất trung gian quan trọng gây chết tế bàohạch Neufeld A.H và cộng sự (1997) thấy rằng lượng ôxit nitơ tăng ở đầu dâythần kinh thị giác trên bệnh nhân glôcôm góc mở [11], các tác giả cho rằng ôxítnitơ có thể gây huỷ hoại tế bào thần kinh ở đĩa thị
Trong vòng ba thập kỷ gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng cả hai tácnhân sang chấn (do tác động của NA cao) và thiếu máu cục bộ thị thần kinh,võng mạc đều làm tăng glutamat và một số axit amin, những chất có tác dụnggây độc lên hệ thần kinh trung ương Bằng thực nghiệm trên chuột nhiều tác giả
đã chứng minh được số lượng tế bào hạch giảm nhiều sau một thời gian tiêmglutamat vào buồng dịch kính [11],[13],[15]
2.1.3 Các biểu hịên tổn thương thần kinh thị giác trong bệnh glôcôm
Đặc thù của tổn hại TKTG trong bệnh glôcôm là tổn thương không hồiphục Tế bào hạch và sợi trục của nó không có khả năng sinh sản, chúng chết đilàm cho số lượng sợi trục giảm vĩnh viễn Điều này làm cho bệnh glôcôm trởnên trầm trọng và trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mùkhông hồi phục trong các bệnh về mắt
Những tổn thương điển hình của đầu dây thần kinh thị giác trong bệnhglôcôm bao gồm: lõm đĩa thị giác, tổn thương viền thần kinh, lớp sợi thần kinhquanh đĩa, xuất huyết đĩa thị, biến dạng mạch máu
Trang 52.1.4 Các phương pháp đánh giá tổn thương đầu dây thần kinh thị giác trong bệnh glôcôm
• Máy soi đáy mắt: cho đến nay ở Việt Nam vẫn là phương tiện chủ yếudùng để thăm khám đánh giá tình trạng đĩa thị giác Tuy nhiên máy khó pháthiện được những tổn thương nhỏ, sớm
• Máy chụp ảnh lập thể (Stereoscopic Optic Nerve Head): Máy chỉ cho hìnhảnh, không phân tích số đo cụ thể
• Máy phân tích đáy mắt tự động (Automated Optic Nerve Head Analyzers)cho phép tính diện tích viền thần kinh chính xác Tuy nhiên việc tính các chỉ sốlõm đĩa chưa thật chính xác do chỉ tính được độ sâu của lõm đĩa tới 150 μm
• Laser quét đồng tiêu (Cofocal Scanning Laser Ophthalmoscopy) chụp ảnhđáy mắt không cần dãn đồng tử, có khả năng tính chính xác các chỉ số của đĩathị và RNFL quanh đĩa Tuy nhiên ở Việt nam hiện nay chưa được trang bị máy
2.2 Máy chụp cắt lớp võng mạc (OCT)
2.3.1 Nguyên lý hoạt động của máy OCT
Máy OCT hoạt động dựa trên nguyên lý giao thoa Michelson Nguyên tắc
cơ bản của máy đo giao thoa là đo thời gian phản xạ của tia sáng truyền vào mắt
người bệnh thông qua việc so sánh tia sáng này với một tia chứng
Dựa trên kết quả thu được từ bộ phận đo giao thoa của máy OCT, máytính sẽ phân tích, tổng hợp và cho các thông số về độ dài trục, khoảng cách và
độ dày các cấu trúc của võng mạc
Trang 6Máy OCT dựng hình cắt lớp bằng cách thực hiện các đường quét liên tiếp.Sau đó phần mềm máy tính sẽ xử lý để cho hình ảnh hoàn chỉnh Hình ảnh cóthể được hiển thị dưới dạng giả màu hoặc đen trắng Ở dạng giả màu, nếu độ dàyvõng mạc > 470 μm thì ảnh có màu trắng, từ 350 μm đến 470 μm thì ảnh có màu
đỏ, từ 320 μm đến 350 μm thì ảnh có màu da cam, từ 270 μm đến 320 μm thìảnh có màu vàng, từ 210 μm đến 270 μm thì ảnh có màu xanh lá cây và độ dàyvõng mạc từ 150 μm đến 210 μm thì ảnh có màu xanh da trời
Các chương trình hoạt động của máy OCT bao gồm thực hiện các đườngquét song song (Parallel scans), quét theo đường thẳng (Line scans), quét theovòng tròn (Circular scans), quét toả lan từ một điểm trung tâm (Radial scans)
Trong bệnh glôcôm OCT thường sử dụng hai chương trình khảo sát cácđường quét toả lan từ trung tâm của đĩa thị giác để đo kích thước đĩa thị, tỉ sốlõm/đĩa (C/D), thể tích lõm đĩa thị giác, diện tích viền thần kinh…và các đườngquét quanh đĩa thị giác với đường kính 3,4 mm (OCT-3), 3,37mm, 2,25mm(OCT-2) để khảo sát, đo độ dày RNFL
Độ phân giải phụ thuộc vào kích cỡ của ảnh chụp, khi chụp một vùngrộng thì phải cần nhiều điểm quét hơn Máy OCT có các chương trình chụpnhanh (số điểm quét ít hơn), mặc dù độ phân giải thấp hơn nhưng nó phù hợpvới người bệnh hợp tác không tốt và kỹ thuật viên ít kinh nghiệm
2.3.2 Ứng dụng OCT trong chẩn đoán và theo dõi glôcôm
Năm 1995, SchumanJS, James Fujimoto và cộng sự là những tác giả đầu
tiên sử dụng máy OCT-2 để đo các chỉ số của đĩa thị giác, đo độ dày RNFL trên
mắt người bình thường và mắt NB glôcôm.[14]
Năm 2001, BowdC và cộng sự, đã đánh giá độ dày RNFL trên mắt của 3nhóm đối tượng người bình thường, NB glôcôm chưa có biến đổi thị trường, chỉ
có biến đổi ở đĩa thị giác và glôcôm có tổn thương thị trường Kết quả cho thấy
độ dày RNFL trung bình của mắt người bình thường là 119,0 ± 3,0 μm, độ dàymắt NB glôcôm chưa có biến đổi thị trường là 93,7 ± 2,6 μm và mắt NB glôcôm
đã có tổn hại thị trường là 89,8 ± 2,7 μm Theo các tác giả OCT có thể phát hiệnsớm glôcôm ngay cả ở giai đoạn chưa có biến đổi thị trường [5]
Trang 7Liu X, Ling Y và cộng sự (2001) nghiên cứu độ dày RNFL trên mắt NBglôcôm góc mở ở các giai đoạn khác nhau đã nhận thấy có mối liên quan giữa
độ dày RNFL với các giai đoạn glôcôm độ dày RNFL giảm dần qua các giaiđoạn bệnh: mắt người bình thường có độ dày RNFL là 114,2 ± 6,0 μm, mắt NBglôcôm độ dày này là 64,6 ± 28,8 μm, độ dày RNFL ở glôcôm giai đoạn sớm là91,4 ± 10,7 μm; ở giai đoạn tiến triển là 67,6 ± 14,6 μm; ở giai đoạn muộn là30,6 ±13,4 μm[8]
Năm 2003, Kanamori và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu so sánh về
độ dày RNFL giữa mắt bình thường, mắt tăng NA, mắt nghi ngờ glôcôm, glôcômgiai đoạn sớm và glôcôm Độ dày RNFL giảm dần, kết quả cụ thể ở các nhóm lầnlượt là: 120,8 ± 12,9 μm, 116,1 ± 8,9 μm, 107,4 ± 13,9 μm, 98,7 ± 16,6 μm,84,5± 21,1 μm Các tác giả cho rằng OCT có thể phát hiện được các tổn thươngsớm của RNFL trong glôcôm và có thể dùng trong theo dõi tiến triển của bệnh.[7]
Trong nghiên cứu của mình Theo Mahdavi.K và cộng sự (2004) đã độ dàyRNFL trung bình ở mắt người bình thường (128,4 ± 15,4 μm) và mắt NBglôcôm giai đoạn sớm là 86,5 ± 31,5 μm Phân tích số đo theo các múi giờ cáctác giả nhận thấy ở giai đoạn sớm của bệnh RNFL ở phía dưới giảm sớm vànhiều nhất, đặc biệt ở vị trí 7 giờ [10]
Ở Việt Nam, máy OCT mới được đưa vào sử dụng năm 2004 Cho đếnnay chưa thấy có công trình khoa học nào công bố về kết quả ứng dụng của máyOCT trong chẩn đoán, theo dõi các bệnh về mắt, về mối liên quan giữa tổnthương đầu dây thần kinh thị giác với bệnh glôcôm và vai trò chẩn đoán pháthiện sớm glôcôm
III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn: Mắt người bệnh (NB) glôcôm nguyên phát điều trị tại
khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung ương từ 12/2004 đến 12/2005
Tiêu chuẩn loại trừ: Những mắt bị giảm thị lực do bị đục các môi trường
trong suốt; những bệnh nhân không phối hợp khi làm thị trường, OCT
Trang 83.2.Phương pháp nghiên cứu
quan sát mô tả cắt ngang, không đối chứng
Cỡ mẫu: tính theo công thức là 97 mắt
Phương tiện nghiên cứu: máy chụp cắt lớp võng mạc - STRATUS OCT
do hãng Humphrey/ Carl Zeiss-USA sản xuất
Nội dung nghiên cứu/ Các chỉ số trong nghiên cứu:
Mắt NB được khám đánh giá toàn diện về chức năng và thực thể
Chụp cắt lớp OCT đĩa thị giác (TG) bằng chương trình chụp nhanh đĩa thị(Fast Optical Disc) và lớp sợi thần kinh quanh đĩa bằng chương trình chụp lớpsợi thần kinh quanh đĩa Fast RNFL Thickness 3.4 Thực hiện 6 đường quét cáchđều, tâm nằm chính giữa đĩa TG Các chỉ số nghiên cứu liên quan đến đĩa thịgiác: các số đo diện tích đĩa thị (Disk Area), diện tích lõm đĩa (Cup Area), tỉ sốC/D theo diện tích ( Cup/Disk Area Ratio ), tỉ số C/D theo đường kính ngang vàđường kính dọc (Cup/Disk Horizontal Ratio, Cup/Disk Vertical Ratio), viền thầnkinh tính theo diện tích mm² ( Rim Area ), thể tích lõm đĩa mm³ ( Cup Volume) Các chỉ số liên quan đến độ dày lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác RNFL:
độ dày trung bình, độ dày ở các góc phần tư (trên, dưới, mũi, thái dương)
Đánh giá kết quả: Kết quả được trình bầy ở dạng đồ thị và bảng số liệu cụthể theo các góc phần tư và theo múi giờ So sánh kết quả đo được với thangchuẩn mầu đã được mặc định trong máy: mầu trắng – RNFL; mầu xanh – RNFL
ở 95% mắt là bình thường; mầu vàng – RNFL ở 95% mắt là bệnh lý; mầu đỏ RNFL ở 99% mắt là bệnh lý
Xử lý số liệu bằng thuật toán so sánh trung bình, sử dụng phần mềm info 6.04
Epi-Quy trình nghiên cứu
• Mỗi NB được khai thác tiền sử, bệnh sử, khám thị lực (máy thử TLLandolt), thị trường (máy TT kế Golmann), đo nhãn áp (NA kế Maclakov),khám bán phần trước (Sinh hiển vi Inami), đĩa thị giác (kính Volk)
• Giải thích để NB hiểu và phối hợp tốt khi thực hiện chụp OCT
• Chuẩn bị mắt trước khi chụp OCT: tra thuốc tê tại mắt Dicain1%
Trang 9• Tiến hành chụp OCT: chọn chụp ảnh rõ nét, đúng vị trí nhất Xử lýảnh bằng chương trình phân tích đĩa TG và độ dầy RNFL Kết quả được lưu vào
bộ nhớ của máy và in ra giấy
IV KẾT QUẢ
Nghiên cứu được tiến hành trên 190 mắt của 117 bệnh nhân (BN), 73 BN
đo 2 mắt, 44 BN đo 1 mắt; 64 nữ (54,7%), 53 nam (45,3%); tuổi từ 13 đến 76,trung bình là 48 ± 14, độ tuổi trên 40 chiếm đa số (82 NB-70,1%) Về hình tháiglôcôm có 152 mắt góc mở nguyên phát (80%), 38 mắt glôcôm góc đóngnguyên phát (20%) Theo giai đoạn bệnh có 30 mắt tiềm tàng (15,8%); 45 mắt
sơ phát (23,7%); 40 mắt tiến triển (21,1%); 50 mắt trầm trọng (26,3%); 25 mắt
gần mù và mù (13,1%)
4.1 Các chỉ số đo cấu trúc đầu dây thần kinh thị giác mắt glôcôm
4.1.1.Các chỉ số trung bình của đĩa thị giác mắt glôcôm nguyên phát
Bảng 4.1 Kích thước trung bình của đĩa TG, lõm đĩa và tỷ số lõm/đĩa (C/D)
4.1.2.Độ dày lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác
Bảng 4.2 Số đo độ dày của lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác
Số Kích thước Trung bình Thấp Cao
Trang 10TT Chỉ số đo (μm) nhất nhất
1 Độ dày RNFL trung bình 78,1 ± 24,3 36,9 126,4
2 Độ dày RNFL trung bình góc 1/4 trên 95,2 ± 32,9 35 165
3 Độ dày RNFL trung bình góc 1/4 dưới 89,6 ± 38,2 28 176
4 Độ dày RNFL trung bình góc 1/4 phía mũi 66,9 ± 18,7 32 126
5 Độ dày RNFL trung bình góc 1/4 phía TD 60,3 ± 18,0 22 112
4.2.Mối liên quan giữa sự thay đổi các chỉ số đo đầu dây TKTG và giai đoạn tiến triển bệnh glôcôm
4.2.1.Kích thước lõm đĩa glôcôm với các giai đoạn bệnh
Bảng 4.3 Kích thước trung bình đĩa thị và lõm đĩa ở các giai đoạn bệnh glôcôm
Giai đoạn
glôcôm
Diện tíchđĩa thị(mm²)
Diện tíchlừm đĩa(mm²)
Thể tíchlừm đĩa(mm³)
Tỉ số C / D dọc ngang diện tích
Tiềm tàng 2,714±0,466 0,951±0,502 0,127±0,116 0,525±0,117 0,619±0,134 0,338±0,129
Sơ phát 2,709±0,494 1,552±0,501 0,35±0,202 0,708±0,083 0,786±0,093 0,564±0,116Tiến triển 2,834±0,559 2,042±0,625 0,519±0,28 0,816±0,089 0,867±0,087 0,71±0,126Trầm
trọng 2,957±0,632 2,468±0,583 0,827±0,357 0,889±0,054 0,93±0,047 0,834±0,077Gần mù,
mù 2,945±0,632 2,639±0,635 1,065±0,479 0,923±0,061 0,959±0,039 0,893±0,075
p 0,14 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Đĩa TG của mắt glôcôm có diện tích trung bình là 2,833 ± 0,566 mm²(Bảng 1.) Số đo diện tích đĩa thị giữa các giai đoạn từ tiềm tàng đến giai đoạncuối của bệnh (Bảng 2.) không có sự khác biệt (p = 0,14)
Các chỉ số khác của lõm đĩa như tỷ số C/D theo chiều dọc, C/D theochiều ngang, C/D theo diện tích tăng dần theo các giai đoạn glôcôm, sự khácbiệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Bảng 4.4 Phân bố các tỉ số C/D theo giai đoạn
8 26,6%
0 0%
13 43,3%
17 56,7%
12 40%
17 56,7%
1 3,3%