TỔNG QUAN BỆNH VIỆN: Nhiệm vụ chính trị của Bệnh viện Mắt là thực hiện công tác chuyên môn khám chữa bệnh và phòng, chống các bệnh về Mắt trên địa bàn tỉnh.. * Đánh giá về cơ cấu cán bộ
Trang 1SỞ Y TẾ NINH THUẬN
BỆNH VIỆN MẮT
Số: /BC-BVM
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Ninh Thuận, ngày tháng năm 2020
BÁO CÁO Kết quả tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2020
Kính gửi: Sở Y tế Ninh Thuận
Căn cứ Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ
Y tế về việc ban hành “Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam”;
Thực hiện công văn số 3031/SYT-KHNVTC ngày 03 tháng 7 năm 2020
của Sở Y tế Ninh Thuận về việc tổ chức kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện
6 tháng đầu năm 2020;
Thực hiện kế hoạch số: 412/KH-BVM ngày 06 tháng 7 năm 2020 của
Bệnh viện Mắt về việc tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện 6 tháng năm
2020;
Bệnh viện Mắt báo cáo kết quả tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện
năm 2020 như sau:
I TỔNG QUAN BỆNH VIỆN:
Nhiệm vụ chính trị của Bệnh viện Mắt là thực hiện công tác chuyên môn
khám chữa bệnh và phòng, chống các bệnh về Mắt trên địa bàn tỉnh
Bệnh viện Mắt là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng III với quy mô
50 giường, gồm 04 phòng chức năng và 06 khoa lâm sàng- cận lâm sàng; là đơn
vị y tế công lập đã thực hiện tự chủ chi thường xuyên
Tổng số hiện có 56 người, trong đó: nam: 12 người (chiếm 21,4%); nữ: 44
người (chiếm 78,6%)
* Trình độ chuyên môn cán bộ:
+ BS Chuyên khoa II: 01
+ BS chuyên khoa I: 04
+ Bác sỹ: 04
+ Y sỹ: 09
+ Y tá: 01
+ Dược sỹ đại học: 02
+ Dược sỹ cao đẳng: 01
+ Cử nhân điều dưỡng: 16
+ Điều dưỡng trung cấp: 02
+ Kỹ thuật viên: 02
Giờ ký: 2020-07-24T14:22:31.0863586+07:00
Trang 2+ Cán bộ khác: 07
* Trình độ lý luận chính trị: Cao cấp: 01, trung cấp 03
* Quản lý Nhà nước: 06
* Quản lý Bệnh viện: 06
* Đánh giá về cơ cấu cán bộ hiện có của đơn vị với những ưu điểm, hạn chế với việc đáp ứng nhiệm vụ của đơn vị:
- Ưu điểm: Với cơ cấu cán bộ hiện có đã cơ bản phù hợp, đáp ứng với yêu cầu nhiệm vụ của đơn vị, tuy nhiên hiện nay, để đáp ứng tốt yêu cầu nhiệm vụ của bệnh viện hạng III, trong thời gian tới, cần tăng cường công tác đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn để đảm chuẩn hóa trình độ, cơ cấu vị trí chức danh cũng cần phải bổ sung thêm kể cả vị trí chuyên môn và lĩnh vực giúp việc công tác quản lý đơn vị
- Hạn chế: vẫn còn thiếu bác sĩ chuyên khoa sâu, vì vậy đơn vị đang tiếp tục tăng cường cử cán bộ đi đào tạo nâng cao trình độ, nên phần nào cũng ảnh hưởng đến số lượng người để thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh, đáp ứng nhu cầu của nhân dân
II TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN:
1 Kết quả chung:
Bệnh viện tiến hành tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2020 theo Kế hoạch số 412/KH-BVM ngày 06 tháng 7 năm 2020; thời gian kiểm tra ngày 17 tháng 7 năm 2020; có kết quả như sau:
- Số tiêu chí áp dụng: 78/83 Tiêu chí
- Tổng số điểm: 258
- Điểm trung bình chung các tiêu chí (điểm chất lượng chung): 3,28
KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO
MỨC:
Mức
1
Mức
2
Mức
3
Mức
4
Mức
5
Tổng
số tiêu chí
5 SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: 3 8 31 34 2 78
6 TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%): 3.85 10.26 39.74 43.59 2.56 100
Trang 3
- Các tiêu chí đã thực hiện đúng kế hoạch:
+ Mức 2 lên mức 3 (03 tiêu chí): A1.2, C1.2, C10.1
+ Mức 2 lên mức 4 (01 tiêu chí): D3.1
+ Mức 3 lên mức 4 (05 tiêu chí): A4.5, B1.1, B1.2, B2.3, D2.2
+ Mức 4 lên mức 5 (01 tiêu chí): B4.2
- Tiêu chí vẫn giữ nguyên mức 1: C7.1, C7.2, C7.5
* Kết quả tự kiểm tra 6 tháng năm 2020 so với kết quả năm 2019:
Năm 2019 6 tháng đầu năm 2020 Kết quả Số lượng
tiêu chí đạt
Tỷ lệ mức đạt (%)
Số lượng
tiêu chí đạt
Tỷ lệ mức đạt (%)
2 Kết quả thực hiện một số chỉ số đo lường Chất lượng bệnh viện:
Khía
cạnh
chất
lượng
Chỉ số đo lường chất
lượng
Chỉ tiêu Thực hiện Ghi chú
Năng
lực
chuyên
môn
Tỷ lệ kỹ thuật chuyên
môn được phê duyệt và
thực hiện trên tổng số kỹ
thuật chuyên môn theo
phân tuyến của Bệnh viện
Tỷ lệ cán bộ được đào
tạo, cập nhật chuyên môn
Đánh giá vào cuối năm
An
toàn
Tỷ lệ hồ sơ bệnh án hoàn
thiện các yêu cầu cơ bản
theo quy chế hồ sơ bệnh
án
Trang 4Tỷ lệ thự hiện đầy đủ
bảng kiểm an toàn phẫu
thuật khi tiến hành phẫu
thuật
Tỷ lệ viêm mủ nội nhãn
Sự cố y khoa nghiêm
Hiệu
quả
Tỷ lệ đạt thị lực tốt (từ
3/10 trở lên) sau phẫu
thuật đục thủy tinh thể
Hiệu
suất
Chưa đạt Hướng
đến
người
bệnh
Tỷ lệ hài lòng của người
bệnh với dịch vụ khám
chữa bệnh (nội trú, ngoại
trú)
Hướng
đến
nhân
viên
Tỷ lệ hài lòng của cán bộ
y tế
III NỘI DUNG KHẢO SÁT HÀI LÒNG NGƯỜI BỆNH VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ
1 Sự hài lòng người bệnh:
Khảo sát 227 bệnh nhân nội trú và 100 bệnh nhân ngoại trú, kết quả như sau:
Năm 2020
3 Điểm từng phần
A Điểm TB khả năng tiếp cận A: 4.94 A: 4.60
B Điểm TB sự minh bạch thông tin B: 4.93 B: 4.99
Trang 5và thủ tục khám bệnh, điều trị
C Điểm TB cơ sở vật chất và phương
tiện phục vụ người bệnh
D Điểm TB thái dộ ứng xử, năng lực
chuyên môn của nhân viên y tế
E Điểm TB kết quả cung cấp dịch vụ E: 4.93 E: 5.0
2 Sự hài lòng nhân viên y tế:
Khảo sát 47 lượt nhân viên y tế, có kết quả như sau:
IV NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ:
1 Ưu điểm:
- Bệnh viện có cơ sở vật chất khang trang sạch đẹp, có đủ giường cho người bệnh điều trị nội trú Người bệnh được chỉ dẫn, hướng dẫn rõ ràng, nâng cao mức độ hài lòng người bệnh Quyền và lợi ích của người bệnh được đảm bảo như công khai số lượng thuốc và vật tư tiêu hao ở bảng thông báo đầu giường;
- Có sơ đồ bệnh viện cụ thể, các vạch màu chỉ dẫn người bệnh rõ ràng; có
tủ giữ đồ cho bệnh nhân đến khám, điều trị;
- Có bản báo cáo kết quả khảo sát sự hài lòng người bệnh nội trú, ngoại trú;
- Có giải pháp khuyến khích, phát huy năng suất làm việc của VCLĐ và báo cáo sự cố y khoa;
- Đã lắp đặt camera giám sát hoạt động trong đơn vị;
- Hồ sơ bệnh án được quản lý đầy đủ và khoa học;
4 B Điểm TB sự hài lòng về lãnh đạo trực tiếp, đồng nghiệp B: 4.43
5 C Điểm TB Sự hài lòng về qui chế nội bộ, tiền lương,
6 D Điểm TB sự hài lòng về công việc, cơ hội học tập và
Trang 6- Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện được đảm bảo theo đúng quy định;
- Đã có nhà lưu trữ tạm thời chất thải y tế theo quy định;
- Tổ chức triển khai sinh hoạt khoa học kỹ thuật thường xuyên;
- Các khoa phòng có đề án cải tiến chất lượng của từng khoa phòng;
- Đã tiến hành đo lường và công bố kết quả thực hiện các chỉ số đo lường chất lượng trong kế hoạch đề ra
2 Nhược điểm, vấn đề tồn tại:
- Cơ sở vật chất chật hẹp nên khó triển khai các tiểu mục ở mức cao của các tiêu chí như: tiêu chí A2.5: Người khuyết tật được tiếp cận đầy đủ với các khoa, phòng và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện, diện tích bãi cỏ, công viên, cây xanh, ;
- Là bệnh viện chuyên khoa hạng 3 quy mô 50 giường nên khó triển khai đầy đủ các tiêu chí như bệnh viện đa khoa: nhân lực (chuyên trách làm công tác dược lâm sàng, dinh dưỡng, ), cơ sở vật chất (giường cấp cứu hồi sức tích cực,
hệ thống ôxy trung tâm, );
- Thực hiện chế độ tự chủ tài chính nên còn gặp nhiều khó khăn cho công tác đào tạo, mua sắm trang thiết bị, vật tư đặc biệt là triển khai hệ thống, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn
3 Xác định các vấn đề ưu tiên cải tiến chất lượng bệnh viện:
- Ưu tiên cải tiến các tiêu chí liên quan đến các văn bản và ít kinh phí;
- Xây dựng kế hoạch đào tạo nhân viên y tế định hướng chuyên khoa Dinh dưỡng- tiết chế; đào tạo kiểm soát nhiễm khuẫn;
- Tiếp tục cải tiến công tác khám và điều trị, khắc phục tình trạng quá tải;
- Có giải pháp về nhân sự, khắc phục tình trạng thiếu nhân sự, đặc biệt là bác sĩ chuyên khoa;
- Cải tiến những bất cập tại Khoa khám bệnh theo hướng phục vụ tốt hơn cho người bệnh và đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, điều kiện phụ trợ phục vụ người bệnh nội trú và ngoại trú làm gia tăng sự hài lòng của người bệnh;
- Tổ chức triển khai 5S ở các khoa lâm sàng;
- Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, thực hiện thêm các kỹ thuật mới,
sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
- Mời chuyên gia và nhân viên trẻ (trong và ngoài bệnh viện) báo cáo, trình bày chia sẻ kinh nghiệm trong các sinh hoạt khoa học định kỳ;
4 Kết luận:
Qua kết quả tự đánh giá và những ưu, khuyết điểm nêu trên, đơn vị sẽ cố gắng tập trung xóa tiêu chí mức 1, giảm mức 2 và tăng mức 3, mức 4 nhằm đạt mục tiêu kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện trong thời gian tới để thương hiệu Bệnh viện Mắt ngày càng khẳng định, là sự lựa chọn của bệnh nhân đến khám, điều trị của người dân trong và ngoài tỉnh
Trang 7Trên đây là báo cáo kết quả tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2020 của Bệnh viện Mắt tỉnh Ninh Thuận./
Nơi nhận:
- Sở Y tế;
- Ban lãnh đạo BVM;
- Các khoa phòng BVM;
- Lưu: VT, KHTC.
GIÁM ĐỐC
Phạm Văn Hải
PHỤ LỤC
Ký bởi Phạm Văn Hải
Sở Y tế, Tỉnh Ninh Thuận pvhai@ninhthuan.gov.vn Giờ ký: 2020.07.24 13:55:51 +07:00
Trang 8Bảng thống kê kết quả tự kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng năm 2020
(đính kèm báo cáo số: /BC-BVM, ngày tháng năm 2020)
Tiêu
chí
Kết
quả
năm
2019
Kết quả
tự chấm
6 tháng
2020
Lý do chưa đạt Nội dung cần cải tiến
Khoa phòng phụ trách
Mức 5 chưa áp dụng được thẻ điện tử và máy tính giá tiền trông giữ xe máy, ô tô
A1.3 3 3 Chưa thực hiện TM 12,13
- Tiến hành đánh giá định kỳ thời gian chờ đợi của người bệnh;
- Công khai cam kết về thời gian chờ theo từng phân đoạn trong quy trình khám bệnh
KKB
A1.4 3 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện KKB A1.5 3 3 Chưa thực hiện TM 6, Tm 8 Mua máy lấy số khám tự
động chia theo đối tượng KKB A1.6 3 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện KCLS A2.1 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện KĐT A2.2 4 4 Chưa thực hiện được TM 21,
(KĐT) A2.5 2 2 Người đi xe lăn không thể tiếp
cận với khuôn viên bệnh viện Chưa thực hiện KĐT A3.1 4 4 Chưa thực hiện được các Tm
A4.1 4 4 Chưa thực hiện được các Tm
A4.3 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện KĐT
A4.5 3 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện KĐT A4.6 4 4 TM 14,15,16,17 Tiến hành thực hiện các Tm
mức 5
Phòng
ĐD
Trang 9B1.1 3 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện TCHC B1.2 3 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện TCHC B1.3 3 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện TCHC
B2.2 3 3 Chưa thực hiện TM 10
triển khai tổ chức cuộc thi, phong trào nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức cho nhân viên y tế
KHTC
B2.3 3 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện TCHC B3.1 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện KHTC B3.2 4 4 Chưa thực hiện mức 5 Tiến hành thực hiện các TM
B3.3 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện KHTC
B4.1 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện BLĐ
B4.3 3 3 Chưa thực hiệnTM 11
Cử CBVC tham gia khóa đào tạo liên tục và có chứng chỉ
về quản lý bệnh viện
BLĐ
B4.4 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện BLĐ C1.1 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện TCHC C1.2 2 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện TCHC C2.1 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện KĐT C2.2 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện KĐT
Chưa được đồng bộ “Bảng phân loại quốc tế phẫu thuật, thủ thuật” ICD9 - CM
KHTC
C4.1 2 2 Chưa thực hiện TM 17 Cử đi đào tạo KSNK KSNK
C4.2 3 3 Chưa thực hiện TM 9
tiến hành theo dõi, giám sát việc thực hiện các quy trình
và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
KSNK
C4.3 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện KSNK
C4.5 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện KSNK
C5.1 3 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện KĐT C5.2 2 2 Chưa thực hiện được mức 3 Chưa thực hiện KĐT
Trang 10C5.3 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện KĐT C5.4 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện KĐT C5.5 3 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện KĐT C6.1 3 3 Chưa thực hiện TM 20-23
xây dựng ít nhất 10 chỉ số đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh và công tác điều dưỡng
PĐD
C6.2 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện PĐD C6.3 4 4 Chưa thực hiện TM 23,24
xây dựng ít nhất 10 chỉ số đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh
PĐD
C7.1 1 1 Chưa thực hiện được mức 2 Cử đi đào tạo dinh dưỡng PT DD
C7.4 3 3 Chưa thực hiện TM 5
Xây dựng tờ rơi tư vấn dinh dưỡng theo mặt bệnh khoa phòng
PT DD
C7.5 1 1 Chưa thực hiện được mức 2 Chưa thực hiện PT DD C8.1 3 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện KCLS C8.2 3 3 Hoàn thiện theo Quyết định số
C9.1 3 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện D-TYT
C9.3 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện D-TYT C9.4 3 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện D-TYT C9.5 3 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện D-TYT C9.6 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện D-TYT C10.1 2 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện HĐ
KHKT C10.2 3 3 Chưa thực hiện được TM 7
đánh giá hiệu quả việc áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn, có so sánh trước - sau khi áp dụng
HĐ KHKT
D1.2 3 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện QLCL D1.3 3 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện QLCL
D2.2 3 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện QLCL D2.3 2 2 Vướng QĐ số 7482/QĐ-BYT
Trang 11D2.4 3 3 Chưa thực hiện được mức 4 Chưa thực hiện QLCL
D3.2 4 4 Chưa thực hiện TM 11
Theo dõi kết quả đo lường các chỉ số chất lượng bằng
vẽ biểu đồ
QLCL D3.3 4 4 Chưa thực hiện được mức 5 Chưa thực hiện QLCL