Đánh giá tác dụng giảm đau trong và sau mổ của phương pháp gây tê tủy sống kết hợp Bupivacain với morphine, trong mổ mở lấy sỏi tiết niệu

Đề cương đề tài 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau là một vấn đề phiền nạn chính đối với bệnh nhân trong và sau mổ Đau gây nhiều biến loạn ở các cơ quan như hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, tăng quá trình viêm Hậu quả là đ[.]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau là một vấn đề phiền nạn chính đối với bệnh nhân trong và sau mổ.Đau gây nhiều biến loạn ở các cơ quan như: hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, tăngquá trình viêm… Hậu quả là đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến sự phục hồi sứckhỏe và tâm lý bệnh nhân

Kiểm soát đau sau mổ đã và đang được các nhà gây mê hồi sức quantâm Nếu giảm đau tốt không chỉ xoa dịu nỗi đau về thể xác mà còn nâng đỡ

về tinh thần, giúp cho bệnh nhân yên tâm lấy lại cân bằng về tâm sinh lý, vậnđộng sớm, giảm nguy cơ tắc mạch, cũng chính là giảm thời gian nằm viện

Sau mổ sỏi tiết niệu (sỏi niệu quản và sỏi thận) là những phẫu thuật đaunhiều [37] do vậy cần phải có các biện pháp điều trị giảm đau phù hợp thì mới

có thể giải quyết tốt được vấn đề này

Thực tế có nhiều phương pháp để giảm đau như: giảm đau đa phươngthức, giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát, giảm đau ngoài màng cứng…nhưngmỗi loại giảm đau đều có những ưu và nhược điểm riêng

Phương pháp gây tê tủy sống kết hợp giữa thuốc Bupivacain với thuốcdòng họ morphine sulfat (không có chất bảo quản) đó có một số tác giảnghiên cứu trong cũng như nước ngoài áp dụng với vô cảm trong mổ tốt vàgiảm đau sau mổ đạt hiệu quả cao đáp ứng được với các phẫu thuật đau nhiều:

Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức lang và cộng sự, đã áp dụng gây tê tủysống bằng Dolargan để mổ, thấy hiệu quả về giảm đau trong mổ

Năm 1984, Công Quyết Thắng áp dụng gây tê tủy sống bằng Dolargan

để mổ cho 313 bệnh nhân và thấy giảm đau tốt

Năm 1976, Yaksh và Rudy báo cáo hiệu quả của thuốc họ morphine tácdụng khoang dưới nhện ở thỏ

1979, Behar và Mathew đã sử dụng morphine trong gây tê tủy sống kếthợp ngoài màng cứng cho kết quả là: giảm đau tốt, ít tụt huyết áp

Trên thực tế ở Việt Nam việc áp dụng phương pháp gây tê tủy sống kếthợp thuốc bupivacain với morphine để mổ và giảm đau sau mổ cho đến naychưa nhiều, với những ưu điểm của phương pháp, mặt khác tại bệnh viện đakhoa tỉnh Bắc Ninh chưa từng được áp dụng phương pháp này Chớnh vì

những lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đỏnh giá tác dụng giảm đau trong và sau mổ của phương pháp gây tê tủy sống kết hợp Bupivacain với morphine, trong mổ mở lấy sỏi tiết niệu”

Mục tiêu đề tài:

1 Đánh giá tác dụng giảm đau trong và sau mổ của phương pháp gây tê tủy sống kết hợp Bupivacain với morphine, trong mổ mở lấy sỏi tiết niệu.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ SỬ DỤNG MARCAIN GÂY TÊ TỦY SỐNG [1], [2], [8], [19], [22].

Gây tê tủy sống đã được biết đến từ cuối thế kỷ XIX Năm 1895Corning JL một nhà phẫu thuật thần kinh ở New York đã nhận thấy tác dụng

vô cảm ở chi dưới khi tiêm Cocain vào giữa các đốt sống của chó AugustBier một nhà ngoại khoa người Đức là người đầu tiên báo cáo gây tê tủy sốngthành công năm 1898 trên người tình nguyện Năm 1899 Tuffier người Phápbáo cáo gây tê tủy sống bằng Cocain Vì độc tính của Cocain nên gây tê tủysống không được phép sử dụng

Từ năm 1900 Alfred Barker Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độcong cột sống và sử dụng tỷ trọng của thuốc tê để điều chỉnh mức tê và ôngcũng nêu mối liên hệ giữa liều lượng thuốc tê với mức tê Năm 1907 ArtherBarker người Anh báo cáo sử dụng dung dịch Stovaine – Glucose tăng tỷtrọng để gây tê tủy sống Năm 1927 George P Pitkin đã sử dụng Procain giảm

tỷ trọng Từ đó người ta đã biết cách phối hợp tỷ trọng của thuốc tê và tư thếbệnh nhân sau gây tê để điều chỉnh mức tê

Nhờ sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý với sự hoàn thiện của các

kỹ thuật và phương tiện, người ta đã tìm ra các biện pháp dự phòng và điều trịcác biến chứng của gây tê tủy sống ngày càng có hiệu quả hơn Đặc biệt có sự

ra đời của các thuốc tê ít độc tính, tinh khiết và ổn định hơn, các kim gây tê cókích thước nhỏ ít gây tổn thương màng cứng hơn nờn đó hạn chế đáng kể cáctác dụng phụ cho bệnh nhân

- Tetracain được tìm ra năm 1931 và được sử dụng nhiều ở Mỹ

- Lidocain được tìm ra năm 1943

- Bupivacaine (Marcain) được tìm ra năm 1963 bởi Ekenstam.

- Năm 1966 lần đầu tiên Marcain được sử dụng trong lâm sàng bởiWildman và Ekbom, cho thấy có tác dụng kéo dài

- Năm 1977 Nolte ở Đức đã báo cáo 5000 trường hợp gây tê tủy sốngbằng Marcain với ít tác dụng phụ, huyết động tương đối ổn định

Tại Việt Nam, năm 1984 Bùi Ich Kim báo cáo kinh nghiệm sử dụngMarcain gây tê tủy sống, cho thấy nó có tác dụng kéo dài, ức chế vận độngtốt Ngày nay Marcain được coi là thuốc tê tốt và được sử dụng rộng rãi trêntoàn thế giới

1.2 LỊCH SỬ SỬ DỤNG CÁC DẪN CHẤT CỦA MORPHIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG.

1.2.1 Vài nét về lịch sử thế giới [10],[34], [35]:

Vào những năm 1970 của thế kỷ XX, các thụ cảm thể của thuốc dòng

họ Morphin ở tủy sống lần lượt được tìm ra Khi tiờm chỳng vào tủy sống tạo

ra ức chế tất cả các kích thích nhiệt ở da, kích thích đau và cảm giác tạng củavùng theo khoanh thần kinh chi phối Trừ Pethidine (Dolargan), các thuốcdòng họ Mocphine khỏc khụng gõy ức chế vận động, cảm giác sờ và cảm giácbản thể Đó cũng là cơ sở sinh lý để áp dụng gây tê tủy sống bằng Pethidineđơn thuần hay tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng bằng Mocphine để giảmđau sau mổ hoặc gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng có kết hợp thuốc têvới các thuốc này

Năm 1977, Wang báo cáo về gây tê tủy sống để giảm đau sau mổ vàgiảm đau cho các bệnh nhân ung thư ở phần dưới của cơ thể cho kết quả tốt

Năm 1979, Behar và Mathew đã sử dụng Mocphin để gây tê tủy sống

và gây tê ngoài màng cứng cho kết quả giảm đau tốt, tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết

áp ít, tuy nhiên lại có xuất hiện suy hô hấp muộn sau gây tê

Năm 1984, Cousins MJ và Mathew đã tổng kết phương pháp này và nónhanh chóng được chấp nhận rộng rãi

Năm 1980 Mircea (Rumani) đã sử dụng Dolargan để gây tê tủy sống vànhận thấy nó cũng có tác dụng ức chế cảm giác, vận động giống như mộtthuốc tê

Các nghiên cứu gầy đây cho thấy kết hợp Marcain và Fentanyl để gây

tê tủy sống cho thấy có khả năng kéo dài thời gian tác dụng giảm đau và tăngchất lượng gây tê mà không kéo dài thời gian phục hồi vận động, đồng thờicho phép giảm liều lương thuốc tê

1.2.2 Vài nét về lịch sử trong nước [10], [37]

- Năm 1980, Giáo sư Tôn Đức Lang: áp dụng gây tê ngoài màng cứngkết hợp morphine với lidocain để mổ

+ Giảm liều thuốc tê

+ Kéo dài giảm đau sau mổ

- 1980, Giáo sư Chu Mạnh Khoa và cộng sự: Dùng Morphin tiêm vàokhoang ngoài màng cứng để giảm đau trong chấn thương ngực

- 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự: Đã áp dụng gây tê tủy sốngbằng Dolargan để mổ

- 1984, Công Quyết Thắng (Luận văn bác sỹ nội trú): áp dụng gây têtủy sống bằng Dolargan để mổ cho 313 bệnh nhân:

+ Giảm đau tốt

+ Liên quan đến liều và suy hô hấp sau mổ

1.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG [2], [6], [19].

1.3.1 Cột sống.

Cột sống người trưởng thành có chiều dài từ 60 – 70 cm, từ lỗ chẩmđến hừm cựng, nhỡn nghiờng cong hình chữ S, gồm 32 đốt sống hợp lại

Chức năng của cột sống là bảo vệ tủy sống không bị chèn ép và sô đẩy Khinằm ngửa trên bàn phẳng đốt sống thấp nhất là T5, đốt sống cao nhất là L3.Cột sống khi nằm nghiêng với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thỡ thỡcột sống dốc về phía đầu Ngược lại những người đàn ông vạm vỡ, vai rộngthì cột sống dốc về phía chân Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch tăng

tỷ trọng để gây tê tủy sống, thuốc tê có thể lan lên cao hơn ở phụ nữ Chiềucong của cột sống có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối, lan truyền của thuốc

tê sau khi tiêm vào tủy sống

- Dây chằng vàng: được cấu tạo từ các sợi chun gión, nú là thành phầnchủ yếu tạo nên thành sau của ống sống

- Màng cứng: là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến đốt xương cùng, baobọc phía ngoài của khoang dưới màng nhện Nó chứa các sợi màu vàng chạysong song theo trục cột sống

- Màng nhện: áp sát phía trong của màng cứng, không có mạch máu,màng này có thể bị viờm dớnh khi có tác nhân kích thích và để lại di chứng

do tổn thương thần kinh

1.3.3 Các khoang.

- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trên là lỗchẩm dưới, phía dưới ngang S2, phía trước là màng cứng, phía sau là dây

chằng vàng và tổ chức liên kết, ở trong khoang có tổ chức mỡ lỏng lẻo, mạchmáu và các dễ thần kinh Khoang ngoài màng cứng có áp lực âm tính.

- Khoang dưới nhện: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện vàmàng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang dưới nhện

có tủy sống, các dễ thần kinh và dịch não thủy

1.3.4 Tủy sống.

Tủy sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng,màng nhện, màng nuôi Tủy sống kéo dài từ hành não tới mức giữa L2, đây làđiểm cần chú ý nên chọn điểm chọc dưới mức L2 để tránh làm tổn thương tủykhi tiến hành gây tê tủy sống Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra, rễ trước cóchức năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác Hai

rễ hợp thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài.Các rễ thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa có khả năng chuyển động dễdàng trong dịch não tủy

1.3.5 Dịch não tủy (DNT).

Dịch não tủy là dịch trong suốt, không màu, được tạo ra nhờ quá trìnhsiêu lọc của đám rối màng mạch ở não thất 4, một phần nhỏ ở tủy sống rồitheo lỗ Luchska ra bề mặt não và qua lỗ Magendie xuống tủy sống Dịch nãotủy được hấp thu ở các nhung mao của màng nhện Tổng thể tích của dịch nãotủy khoảng 120-150ml, ở 370C có tỷ trọng là 1,003 đến 1,009 độ PH 7,4 – 7,6.Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương Tốc độ trao đổidịch nóo tủy khoảng 0.5 ml/phỳt Tuần hoàn của dịch não tủy rất chậm vìkhông có tuần hoàn tích cực, do đó sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy chủyếu là quá trình khuếch tán Sự hấp thu các thuốc từ dịch não tủy trở lại lòngmạch là nhờ quá trình lọc và thẩm thấu, đặc biệt là ở các thể Pacchioni Áplực trung bình của DNT là 14,8cm H2O, khi ở tư thế ngồi là 20 – 25cm H2O

Do vậy tư thế bệnh nhân khác nhau thì phân phối thuốc tê trong DNT cũngkhác nhau và mức tê cũng khác nhau

1.3.6 Hệ thần kinh thực vật.

- Hệ giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tủy sống, từT1-L2 theo đường đi của rễ trước đến chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống đểtiếp xúc với các sợi hậu hạch Khi thần kinh giao cảm bị ức chế sẽ gây ra hiệntượng giãn mạch, giảm huyết áp

- Hệ phó giao cảm: cá sợi tiền hạch từ nhõn dõy X ở hành não hoặc từcác tế bào sừng bên tủy sống đoạn S2 – S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với cácsợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm sát với các cơ quan được chi phối

1.3.7 Phân bố tiết đoạn.

Mỗi khoanh tủy chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho một vùngnhất định của cơ thể Người ta đã lập được sơ đồ chi phối của từng khoanhtủy theo chiều từ trên xuống dưới, từ trước ra sau Dựa vào sơ đồ này ngườigây mê sẽ lựa chọn mức gây tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thểxảy ra ở mức tờ đú Thụng thường luụn cú sự khác nhau giữa khoanh tủy chiphối và điểm chọc kim, người gây mê phải biết kết hợp giữa tư thế bệnh nhânkhi gây tê và sau gây tê với tỷ trọng, thể tích dung dịch thuốc tê, có trộn thuốcvới DNT hay khụng… để đảm bảo mức tê thích hợp với từng phẫu thuật

1.3.8 Mạch máu tủy sống.

Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy, sinh ra từ lưới

hệ nối nông của màng nuụi bú khớt quanh tủy, lưới này nối các động mạchgai trước dọc với các động mạch gai sau bên Động mạch cung cấp máu làđộng mạch rễ tủy chia thành động mạch gai trước và động mạch gai sau bên

Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang NMC đổ vào tĩnh mạchAzygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ Trong gây tê tủy sống thường có tụt huyết

áp, nếu để tình trạng này kéo dài có thể gây ra thiếu nuôi dưỡng tủy và để lại

di chứng thần kinh

1.3.9 Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống.

- Tỏc dụng trên tim mạch: trong gây tê tủy sống thuốc tê phong bếchuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh sống, mức phong bế càng cao thì tần sốtim và huyết áp động mạch càng giảm Khi có giảm nhịp tim có nghĩa làphong bế đã tới mức T1 – T4 Huyết áp giảm là hậu quả của giãn cả động mạch

và tĩnh mạch trong đó phần tĩnh mạch chiếm tới 75% Tuy vậy tưới máu vành

ít bị ảnh hưởng do giảm hậu gánh, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim

Có thể đề phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống bằng cách truyền

500 – 1000ml dung dịch tinh thể hay dịch keo Khi có giảm huyết áp thì việcđầu tiên là phải bù khối lượng tuần hoàn sua đó sử dụng thuốc co mạch, thuốchay được sử dụng là Ephedrin, nó có tác dụng co mạch, làm tăng cung lượngtim Khi thấy nhịp tim chậm có thể điều chỉnh bằng Atropin

- Tỏc dụng trên hô hấp: gây tê tủy sống thấp thường không ảnh hưởngtới hô hấp nhiều, nếu có liệt co liên sườn thì cơ hoành vẫn có khả năng bù trừ.Khi có biến chứng gây tê tủy sống toàn bộ thì thông khí nhân tạo và hồi sứctích cực là cần thiết

- Tuần hoàn não: bình thường thì tuần hoàn nóo ớt bị ảnh hưởng do cơchế tự điều chỉnh của mạch máu não để duy trì lưu lượng dòng máu tới nóoluụn ổn định, tuần hoàn mỏu nóo chỉ giảm khi hạ huyết áp động mạch sâusắc

- Chức năng thận: Smith và Kenedy đã chứng minh rằng mức lọc cầuthận chỉ giảm 5 – 10% nếu gây tê tủy sống ở mức cao Cơ thắt bàng quangkhụng gión nờn hay gắp bớ đỏi sau gây tê, còn cơ thắt hậu môn thì ngược lại

1.4 TÓM TẮT DƯỢC Lí HỌC CỦA MARCAIN [5], [11].

1.4.1 Tính chất lý hóa.

Marcain là biệt dược của Bupivacaine, một thuốc tê thuộc họ amid, được tổng hợp năm 1957 do thay thế nhóm Methyl của Mepivacainebằng nhóm Butyll.

amino-Tên hóa học: 1 – butyl – 2,6 – pipecoloxylidine

- Marcain được chuyển hóa qua gan nhờ các Cytochrom P450 và thải trừqua nước tiểu, chủ yếu dưới dạng chuyển hóa và chỉ có 6% là ở dạng không đổi

1.4.3 Dược lực học.

- Cũng như các thuốc tê khác, Marcain cũng gây ức chế có hồi phụcdẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ngăn cản dòng ion Natri đi quamàng tế bào thần kinh làm cho màng tế bào không khử cực được

- Marcain có hiệu lực mạnh hơn Lidocain 4 lần, Etidocain 1.5 lần, thờigian tác dụng chậm hơn so với các thuốc tê trờn vỡ cú pKa cao hơn

- Marcain gây ức chế thần kinh cảm giác mạnh hơn so với dây thầnkinh vận động Vì đường kính cỏc dõy vận động lớn hơn, có vở myelin bao

bọc, cũn các dây thần kinh cảm giác không có vỏ myelin bao bọc và cũng cóđường kính nhỏ hơn Thời gian có tác dụng phong bế thần kinh của Marcain

1.4.4 Độc tính.

- Đối với hệ thần kinh trung ương:

Người nhiễm độc Marcain thấp hơn so với các thuốc tê khác Với nồng

độ 1.6àg/ml đó cú biểu hiện ngộ độc: ù tai, chóng mặt, kích động… Với liều4àg/ml đó xuất hiện co giật Cơ chế nhiễm độc thần kinh là do thuốc tê phong

bế các đường ức chế vừ nóo, làm các tế bào thần kinh trung ương bị hoạt hóa

và gây nên biểu hiện kích thích, co giật Nếu tăng liều sẽ ức chế cả đường dẫntruyền ức chế và hoạt hóa dẫn đến ức chế hoàn toàn hệ thần kinh trung ương,biểu hiện trên lâm sàng bằng hôn mê

- Đối với hệ tim mạch:

Tác dụng trực tiếp trên thần kinh tim dẫn đến chậm dẫn truyền, loạnnhịp tim, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim

1.5 DƯỢC Lí Morphin [5].

1.5.1 Lịch sử.

- 1784 james Moore lần đầu tiên dùng thuốc phiện để giảm đau saumổ

- 1806 Friedrich Sertuner chiết xuất được thành phần hoạt động củathuốc phiện gọi là alkaloid principium somniferum, ngày nay được gọi làmorphine.

- 1853 Alexander Wood phát minh ra mũi tiêm và bơm tiêm thìmorphine mới được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng để giảm đau sau mổ

1.5.2 Tác dụng dược lý.

- Trên TKTƯ: morphin giảm đau mạnh và chọn lọc Đối với cơn đauliên tục thì morphine có hiệu quả hơn so với kiểu đau quặn từng cơn Tuynhiên khi tăng liều morphine lại giảm được cơn đau có cường độ lớn

- Tác dụng gây ngủ và thay đổi tâm trạng: dùng một liều nhỏ morphine(5 - 10mg) có thể xuất hiện một số trạng thái như ngủ gà, mơ màng BN cóthể sảng khoái hơn, lạc quan hơn, bớt những lo phiền và thấy dễ chịu hơn.Khi sử dụng với liều cao thì ức chế TKTƯ đến mức ngủ sâu, ức chế hô hấp,ngừng thở, mất cảm giác đau, nôn, buồn nôn

Morphine làm giảm đáp ứng của vùng Hypothalamus với các kích thích,làm giảm thân nhiệt, tăng tiết các hormon kháng bài niệu và giảm lượng nướctiểu Morphine ngăn cản việc giải phóng ACTH và các hormon tuyến yên

- Tác dụng trên hô hấp: gây ức chế hô hấp do tác dụng trực tiếp lêntrung tâm hô hấp, cơ chế gây suy hô hấp của morphine là làm giảm sự nhạycảm của trung tâm hô hấp với nồng độ CO2 máu (theo Pential 1966 và Floren1966) Tuy nhiên, sự nhạy cảm với thiếu O2 vẫn còn do vậy với những bệnhnhân suy hô hấp do ngộ độc morphine dùng oxy áp lực cao có thể gây ngừngthở ( Eckennhoff và Oech 1960, Martin 1963)

- Tác dụng lên tim mạch: Ýt ảnh hưởng tới tim mạch và huyết áp vớiliều điều trị Trong một số trường hợp morphine có thể kích thích tiết histamingây giãn mạch nhẹ và có thể gây giảm huyết áp ở tư thế đầu cao (Eckennhoff

và Oech 1960)

- Tác dụng lên hệ thống tiêu hoá:

+ Dạ dày: giảm tiết acid, tăng trương lực cơ dạ dày

+ Ruột non: giảm bài tiết dịch tuỵ và mật, giảm nhu động ruột, làmtăng sự tái hấp thu nước và giảm sự lưu thông của ruột

+ Đường mật: làm tăng áp lực đường mật, co thắt cơ vòng oddi

- Tác dụng lên hệ tiết liệu: làm tăng trương lực niệu quản, giảm sốlượng nước tiểu, bí đái

1.5.3 Tương tác thuốc.

- Với thuốc ngủ: làm tăng suy hô hấp, tăng sự an dịu và dễ ngủ hơn

- Với thuốc an thần: tăng sự giảm đau, tăng nguy cơ giãn mạch, dễ gây

- Giảm đau trong mổ với liều: 0,2 - 0,3 mg/kg

- Liều PCA thông thường: 0,1 - 0,2 mg/ 6 đến 8 phót

- Liều trong giảm đau ngoài màng cứng: 0,1 - 0,2 mg/kg/24 giê

- Liều gây tê tủy sống: 0,1 - 0,3mg/24 giê

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

2.1.1 Đối tượng chọn.

- Các bệnh nhân có chỉ định mổ mở lấy sỏi tiết niệu (sỏi thận và sỏiniệu quản) tại khoa ngoại Tiết niệu và khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức,bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2012

- Không có chống chỉ định với gây tê tủy sống

- Không dị ứng với thuốc Bupivacain

- Không có chống chỉ định với thuốc morphine

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Đối tượng loại.

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi và trên 75 tuổi

- Bệnh nhân có bệnh tim, phổi cấp và mãn, hay suy gan, suy thận

- Bệnh nhân đã được dùng thuốc giảm đau họ morphine trước đó 24 giờ

2.2 CỠ MẪU.

Gồm 46 bệnh nhân mắc bệnh sỏi thận và sỏi niệu quản có chỉ địnhphẫu thuật mổ mở lấy sỏi.

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Mô tả tiến cứu lâm sàng và tự chứng 2.4 THUỐC VÀ PHƯƠNG TIấN NGHIÊN CỨU.

2.4.1 Thuốc.

- Thuốc Bupivacaine (Marcain Heavy) 0,5% của Astrazeneca

- Morphine sulfat ống 2 mg của công ty dược phẩm trung ương 1

- Thuốc hồi sức: Ephedrin, Adrenalin, Atropin …

2.4.2 Phương tiện.

- Máy mornitoring theo dõi chức năng sống: Spalabs – Mỹ

- Máy gây mê kèm thở: Ohmeda – Mỹ

- Thước đo độ đau VAS (Visual – analog – scale)

- Các phương tiện cấp cứu: bóng Ambu, đèn và nội khí quản

2.5 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU.

- Bệnh nhân được chọn đúng theo tiêu chuẩn và được đưa vào nhómnghiên cứu

- Áp dụng quy trình gây tê tủy sống để phẫu thuật của hội gây mê hồisức Việt Nam năm 2010

+ Tiếp nhận bệnh nhân và giải thích cho bệnh nhân yên tâm về cuộc mổ.+ Lập đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn 20G

+ Tư thế gây tê bệnh nhân năm nghiêng về phớa cú chỉ định mổ lấy sỏitiết niệu

+ Sử dụng kim tủy sống 27 Gauge của B.braun

+ Liều lượng thuốc tê: Marcain Heavy 0,5% liều lượng 0,2 mg/kg kếthợp với morphine 0,2mg.

2.6 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP.

2.6.1 Đánh giá thời gian tê tiềm tàng (onset).

- Thời gian từ lúc gây tê đến lúc tiến hành phẫu thuật được

- Cách tiến hành đánh giá thời gian tê tiềm tàng: dùng kim đầu tù châmvào vùng rốn trở xuống (T10), nếu không đau thì có thể mổ được

2.6.2 Theo dõi giảm đau trong mổ, bảng điểm PRST của Evans Khi PRST ≥ 3 điểm thì cần can thiệp [37].

Nhịp tim (Heart Rate)

Mồ hôi (Sweating)

Không có

Da ẩmNhìn thấy giọt mồ hôi

012

Chảy nước mắt (Tearing)

Không cóNhiều nước mắt khi mở mắtNhiều nước mắt khi nhắm mắt

012

2.6.3 Theo dõi mức độ dãn cơ, ngay sau gây tê tuỷ sống bảng điểm Bromage

+ B.0: Không liệt (khớp háng, gối và bàn chân gấp ruỗi hoàn toànbình thường)

+ B.1: Không thể nhấc cẳng chân lên (cử động được khớp gối và bànchân).

+ B.2: Không gấp được khớp gối, cử động được bàn chân

+ B.3: Liệt hoàn toàn, không cử động được các khớp háng, gối và bànchân

2.6.4 Đánh giá hiệu quả của phương pháp (Phẫu thuật viên cũng tham gia

đánh giá): theo 03 mức

- Tốt: phẫu thuật thuận lợi, độ dãn cơ đáp ứng tốt để mổ

- Khá: phẫu thuật được, độ dãn cơ đủ để mổ, không cần cho thêm thuốc

- Trung bình: phẫu thuật có thể tiến hành được, độ dãn cơ có thể mổđược, có thể phải cho thuốc giảm đau hay thuốc an thần thêm

- Kém: không thể tiến hành phẫu thuật được, không đủ độ dãn cơ, phảichuyển phương pháp vô cảm khác

2.6.5 Theo dõi giảm đau sau mổ, bảng điểm VAS do bệnh nhân đánh giá

- Thước đo độ đau VAS chia vạch từ " 0- 10":

- Hình tượng thứ 1 E 0: không đau

2 D 1-3: đau nhẹ

3 C 4-6: đau vừa

4 B 6-8: đau nhiều

5 A 8-10: đau dữ dội

- Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo Oates:+ Tốt : Điểm đau từ 0 đến <2,5 điểm

+ Khá : Từ 2,5 đến <4,0 điểm

+ Trung bình : Từ 4,0 đến < 7,5 điểm

2.6.6 Theo dõi huyết động [30].

Huyết áp động mạch tâm thu(HATT), trung bình (HATB), tâm trương(HATTr), nhịp tim (NT): huyết áp và nhịp tim được coi là thay đổi có ý nghĩakhi tăng hoặc giảm > 20% so với giá trị ban đầu

2.6.7 Theo dõi hô hấp: nhịp thở (NTh), bão hoà ô xy (SpO2).

- Đánh giá về mức độ suy hô hấp theo Samuel Ko và cộng sự [30]:+ Độ 0: Thở đều bình thường và tần số > 10 lần/phút

+ Độ 1: Thở ngáy và tần số > 10 lần/phút

+ Độ 2: Thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút + Độ 3: Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở

2.6.8 Theo dõi các tác dụng không mong muốn khác [37]: đau lưng, đau

đầu, nôn, buồn nôn, bí tiểu, ngứa…

2.6.9 Tính tổng lượng các thuốc tê, giảm đau, phải dùng cho bệnh nhân 2.6.10 Tất cả các chỉ số trên đây được đánh giá vào các thời điểm sau đây.

- Trước mổ

- Sau gây tê tủy sống ghi nhận 10 phỳt/lần trong suốt thời gian mổ

- Giảm đau sau mổ được ghi nhận và đánh giá ở 8 thời điểm:

T4: sau mổ 4 giờ T24: sau mổ 24 giờ

T8: sau mổ 8 giờ T32: sau mổ 32 giờ

T12: sau mổ 12 giờ T40: sau mổ 40 giờ

T16: sau mổ 16 giờ T48: sau mổ 48 giờ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.

3.1.1 Tuổi, cân nặng và chiều cao.

Bảng 3.1 Tuổi, cân nặng và chiều cao

Bảng 3.2 Phân bố theo giới

3.1.3 phân bố theo nghề nghiệp.

Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp

- Hưu trí có 10 trường hợ chiếm 21,74

- Buôn bán có 5 trường hợ chiếm 10,84%

3.1.4 Phõn bố một số chỉ tiêu phẫu thuật.

- Thời gian phẫu thuật (phút)

- Số lượng máu mất (ml)

- Số lượng dịch truyền (ml)

- Lượng thuốc Ephedrin (mg)

Bảng 3.4 Phân bố các chỉ tiêu phẫu thuật

Thời gian phẫu

thuật trung bình

(phút)

Số lượng máumất trung bình(ml)

Số lượng dịchtruyền trung bình

(ml)

Lượng Ephedrinetrung bình(mg)

72 ± 8,04 180 ± 42,50 1350 ± 270,34 8 ± 2,52

Nhận xét:

- Thời gian phẫu thuật trung bình 72 ± 8,04 phút

- Số lượng máu mất trung bình 180 ± 42,50 ml

- Số lượng dịch truyền trung bình 1350 ± 270,34 ml

- Lượng ephedrin trung bình 8 ± 2,52 mg

3.2 HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP

3.2.1 Đặc điểm gây tê.

3.2.1.1 Thời gian gây tê.

Bảng 3.5 Thời gian gây tê tủy sống

Nhận xét:

- Thời gain thực hiện gây tê < 5 phỳt cú 44/46 trường hợp chiếm 95,65%

- Thời gian thực hiện gây tê từ 5 – 10 phỳt cú 2 trường hợp chiếm 4,35%

3.2.1.2 Thời gian tác dụng của gây tê tủy sống

Bảng 3.6: Thời gian tác dụng của gây tê tủy sống

- Thời gian tác dụng từ 60 - <120 phút là 15/46 trường hợp chiếm 32,62%

- Thời gian tác dụng từ 120 – 180 phút là 27/46 trường hợp chiếm 58,69%

- Thời gian tác dụng >180 phỳt cú 4/46 trường hợp chiếm 8,69%

3.2.1.3 Đánh giá mức độ dãn cơ trong mổ: theo thang điểm Bromage.

Bảng 3.7 Đánh giá mức độ dãn cơ theo thang điểm Bromage

- Cả 46 trường hợp có độ dãn cơ ở mức B3 chiếm 100%

- Không có trường hợp nào B0, B1 hoặc B2

3.2.2 Tác dụng giảm đau sau mổ

Bảng 3.8 Điểm VAS khi nghỉ

Thời

VAS

(TB) 0,50± 0,32 1,01± 0,64

1,52±0,1 2

1,95±0,7 0

2,01 ± 0.43

2,15 ± 0,78

2,20 ± 0,26 2,24 ± 0,81

Biểu đồ 3.3 Điểm VAS khi nghỉ

Nhận xét:

- Điểm VAS ở các thời điểm đều <2,5

Bảng 3.9 Điểm VAS khi ho

- Điểm VAS < 3 trong 24 giờ đầu

- Điểm VAS từ 3 – đến <4 trong 24 giờ tiếp

3.2.3 Thay đổi mạch tại các thời điểm nghiên cứu:

3.2.4 Thay đổi huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu.

Bảng 3.11 Thay đổi huyết áp trung bình

3.2.5 Thay đổi hô hấp tại các thời điểm nghiên cứu

Bảng 3.12 Thay đổi về tần số hô hấp

gian

(giờ) 4 8 12 16 24 32 40 48SpO2