Đánh giá kết quả cắt khối tá tụy cấp cứu do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2000-2010

ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt khối tá tụy (DPC Duodộnopancrộatectomie cộphalique) là phẫu thuật cắt bỏ cả khối gồm tá tràng, đầu tụy, đường mật chính, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu của h[.]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt khối tá tụy (DPC: Duodộnopancrộatectomie cộphalique)

là phẫu thuật cắt bỏ cả khối gồm tá tràng, đầu tụy, đường mật chính, túi mật,một phần dạ dày và đoạn đầu của hỗng tràng Phẫu thuật này được mô tả đầutiên bởi A Whipple vào năm 1935 để điều trị cho bệnh nhân bị ung thư quanhbóng Vater, khi đó tác giả đã mô tả phẫu thuật DPC gồm có 2 thì, và đến năm

1941 chính tác giả này mô tả trường hợp đầu tiên cắt thành công khối tá tụy 1thì [35], [36]

Chấn thương tá tràng – tụy tạng (thường gọi là chấn thương tá tụy) là mộtbệnh cảnh hiếm gặp chiếm khoảng 0,2-12% trong các chấn thương bụng Cónhiều nguyên nhân khác nhau gây ra chấn thương tá tụy như tai nạn giao thông,tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn bạo lực [11], [18], [19], [13], [2],[5], [26], [21], [31], [41], [45], [54] [60], [61], [60], [63]

Chẩn đoán cho BN chấn thương tá tụy vẫn còn gặp nhiều khó khăn,một là do tụy và tá tràng nằm ở khoang sau phúc mạc nên lúc đầu bệnh biểuhiện không rầm rộ, hai là BN chấn thương tá tụy thường nằm trong bệnh cảnh

đa chấn thương Tuy nhiên với sự phát triển của các phương tiện y học hiện đại(như siêu âm, CLVT, MRI, ERP ) đó giỳp chẩn đoán chấn thương tá tụy sớmhơn và chính xác hơn giúp cho quá trình điều trị tốt hơn [10], [42], [75], [81]

Bệnh nhân chấn thương tá tụy có thể được điều trị theo phương pháp nộikhoa và ngoại khoa Có nhiều phương án điều trị ngoại khoa khác nhau tùy theotừng tổn thương [22], [31], [41], [63] như phương pháp khõu kớn, Jordan,Patch, cắt thõn đuụi tụy, cắt khối tá tụy… Cắt khối tá tụy cõp cứu là một chỉđịnh đặc biệt cho các tổn thương tá tràng tụy tạng độ IV, độ V (theo phân độASST) mà không xử lý được bằng các phương pháp khác, chiếm khoảng 3 - 8 %trong các chấn thương tá tụy [20], [31], [32], [56], [57], [60], [83]

Năm 1964, Thal và Wilson [33] công bố một trường hợp được cứu sốngđầu tiên sau cắt khối tá tụy do chấn thương tụy Cho đến nay, tại Việt nam đã

có nhiều tác giả đề cập đến chấn thương tá tụy và cắt khối tá tụy cấp cứu dochấn thương tá tụy [6], [5], [22], [25], [31], [32], [27], tuy nhiên nghiên cứu

về cắt khối tá tụy còn ở mức số lượng ít, chưa nêu rõ được kết quả gần và xasau cắt khối tá tụy do chấn thương

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả cắt khối tá tụy cấp cứu do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2000-2010”

với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được cắt khối tá tụy cấp cứu do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2000-2010.

2 Đánh giá kết quả gần và xa của các bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu cắt khối tá tụy cấp cứu do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2000-2010.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Cơ sở giải phẫu và sinh lý tá tụy

1.1.1 Giải phẫu tá tụy

1.1.1.1 Giải phẫu tá tràng

Vị trí và hình thể

Tá tràng được hình thành từ đoạn cuối ruột đầu và đoạn đầu ruột non

Tá tràng dài khoảng 25cm, đường kính từ 3cm - 4cm, thường có hình chữ “C”vào ôm lấy đầu tụy Phần lớn tá tràng dính vào thành bụng sau chỉ có mộtphần ngắn đoạn đầu tá tràng di động [15], [70] Tá tràng chia làm 4 đoạn:

Đoạn I (còn gọi là đoạn trên): dài khoảng 5cm, từ môn vị chạy sangphải và ra sau, hơi chếch lên trên; từ mặt trước thân đốt sống thắt lưng I sang

bờ phải của cột sống và tĩnh mạch chủ dưới Phần đầu tiên của đoạn này làphần di động vỡ nú không dính vào thành bụng sau và phình to nên được gọi

là hành tá tràng, ranh giới để phân biệt đoạn di động và đoạn cố định là độngmạch vị tá tràng

Đoạn II (còn gọi là đoạn xuống): dài khoảng 8cm, nằm sát thành bụngsau, là đoạn tiếp theo của đoạn trên, chạy xuống dọc bờ phải của cột sống thắtlưng, từ cổ túi mật qua bờ phải của cỏc thõn đốt thắt lưng II và III, qua rốnthận phải và đoạn đầu của niệu quản phải, bên trái của đoạn này là đầu tụy,phía trước có mạc treo đại tràng vắt ngang qua

Đoạn III (còn gọi là đoạn ngang): dài khoảng 5-10cm, tiếp theo của đoạnxuống, chạy từ phải qua trái, nằm ngay trước tĩnh mạch chủ dưới và động mạchchủ bụng, và đoạn này cú bú mạch mạc treo tràng trên chạy ở phía trước

Đoạn IV (còn gọi là đoạn lên): dài khoảng 2,5cm, chạy tiếp theo củađoạn ngang, dọc theo bờ trái của động mạch chủ bụng, kết thúc là góc nối vớihỗng tràng (còn gọi góc Treitz).

Mặt sau tá tràng (trừ đoạn I) cú cỏc sợi chun và sợi cơ trơn đi tới cột trụphải để tại thành cơ Treitz

- Lớp cơ: gồm có lớp cơ dọc ở nông và lớp cơ vòng ở sâu

- Lớp dưới niêm mạc: là lớp liên kết mỏng và lỏng lẻo, chứa mạch máu và thầnkinh mầu hồng, cú cỏc nếp vòng và được phủ kín bởi những lông nhỏ nhưnhung gọi là các mao tràng

- Đổ vào bề mặt niêm mạc tá tràng cú cỏc tuyến và nang Có hai loại tuyến là tuyến

ruột và tuyến tá tràng Tuyến ruột (Lieberkỹhn): là những tuyến ống đơnthẳng góc và đổ vào bề mặt tá tràng bằng những lỗ nhỏ hình tròn, có mặt trênkhắp niêm mạc của tiểu tràng Thành tuyến gồm một biểu mô trụ nằm trênmàng đáy kèm theo đám rối mao mạch niêm mạc phong phú Các tế bào láttuyến gồm các tế bào chưa biệt hoá tiết dịch, tế bào sinh men sản xuất ra cácmen tiờu hoỏ ở thành ruột và các tế bào nội tiết ruột ưa crụm hoặc ưa bạcthuộc hệ thống nội tiết vị - tụy - tiểu tràng Tuyến tá tràng (Brunner): chỉ có ở

tá tràng, nằm trong mô liên kết rỗ dưới niêm mạc, xuyên qua lá cơ niêm,Tuyến tá tràng lớn và nhiều nhất là ở gần môn vị tới cục ruột to, sau đó giảm

dần và mất hẳn ở chỗ giáp giới tá hỗng tràng Các tuyến này chủ yếu chứa các

tế bào tiết nhày

- Nhỳ tá lớn: hình nón, cao 5-10 mm, rộng 5-6 mm; nằm ở mặt trongđoạn II tá tràng chỗ nối 2/3 trên với 1/3 dưới Nhỳ tỏ lớn rỗng ở giữa tạothành bóng Vater (bóng gan tụy) Đổ vào trong bóng có ống mật chủ và ốngtụy chớnh Búng Vater thông với lòng tá tràng bởi một lỗ nhỏ ở đỉnh nhỳ tỏlớn Đôi khi không có bóng Vater (khoảng 20%) thì ống mật chủ và ống tụychính đổ thẳng vào lòng tá tràng bằng hai lỗ riêng

- Nhỳ tỏ bộ: cao 1-3 mm, ở trên nhỳ tỏ lớn khoảng 3 cm Đỉnh của nhú

có ống tụy phụ (Santorini) đổ vào tá tràng Đôi khi không có nhú mà chỉ có lỗcủa ống tụy phụ

1.1.1.2 Giải phẫu tụy

* Vị trí và hình thể

Tụy nằm ở sát thành bụng sau, sau dạ dày và mạc nối nhỏ, vắt chéo từkhung hình chữ “C” của tá tràng tới gần rốn lách [15], [70] Trọng lượng củatụy ở người trưởng thành khoảng từ 75-125 gam, chiều dài từ 10-20 cm Theotrục trước sau, tụy dày ở đầu (1,5-3,5 cm), mỏng ở đuôi (0,8-2,5 cm) Tụychia làm 4 phần: đầu tụy,cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy

- Đầu tụy: đầu tụy hơi giống hình đĩa, dẹt từ trước ra sau, nằm ở chỗlõm của đoạn I, II và III tá tràng Phần dưới, bên trái của đầu tụy có một phầnnhô ra, hướng vào đường giữa, lên trên ở sau các mạch mạc treo tràng trên gọi

là móc tụy Khuyết ở giữa mỏm móc và đầu tụy gọi là khuyết tụy, khuyết này

có bó mạch mạc treo tràng trên đi qua khuyết này Đầu tụy bị đoạn II và III tátràng phủ ở phía trước; cung mạch tá tụy len vào giữa hai tạng Liên quan củađầu tụy: phía trước là đại tràng ngang, MTĐTN, thành sau của mạc nối nhỏ;phía sau là thận phải, bó mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thậntrái và ống mật chủ Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy

- Cổ tụy (eo tụy): bị thắt lại vì nằm giữa hai khuyết.

+ Khuyết trên: do đoạn I tá tràng gối lên bờ trên tụy làm lõm xuống

thành rãnh Ở trước rãnh có củ tụy trước hay củ trước tá tràng; ở sau có củ tụysau hay củ mạc nối nằm ngay sau mạc nối nhỏ

+ Khuyết dưới: là khe giữa đầu tụy và mỏm múc, cú bú mạch mạc treo

tràng trên chạy qua

Cổ tụy liên quan ở phía sau dưới với tĩnh mạch mạc treo tràng trên vàchỗ hợp lưu với tĩnh mạch lách để tạo nên tĩnh mạch cửa Ở phía sau trên, cổtụy tiếp xúc với tĩnh mạch cửa khi tĩnh mạch này đi lên

Hình 1.1 Giải phẫu vựng tỏ tụy [17]

- Thân tụy: từ cổ tụy chạy chếch lên trên và sang trái Thân tụy hìnhlăng trụ tam giác, có hai chiều cong và ba mặt (trước trên, sau và trước dưới),

ba bờ (bờ trên, bờ trước và bờ dưới) Liên quan thân tụy: mặt sau liên quanmật thiết với tĩnh mạch lách, động mạch chủ, trụ trái cơ hoành, tuyến thượngthận trái, thận trái và bó mạch của nó; mặt trước trên liên quan với dạ dày;mặt trước dưới liên quan với gúc tỏ hỗng tràng và các quai ruột.

- Đuôi tụy: hình dáng như một cái lưỡi tiếp theo thân tụy Đuôi tụy cóthể dài hay ngắn, dẹt, mỏng hay tròn dày Động mạch lách chạy ở bờ trên, xẻđuôi tụy thành một rónh Đuụi tụy di động trong dây chằng tụy lách

*Cấu tạo vi thể

Tụy là một tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết nên được cấu tạo bởi hai phần làphần tụy nội tiết và phần tụy ngoại tiờt [15], [70]

- Phần tụy nội tiết: là các tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại tiết, tạo

thành đám gọi là đảo tụy (tiểu đảo Langerhans), kích thước khoảng 0,3mm ởngười có khoảng từ 1-2 triệu tiểu đảo Langerhans Tuy vậy cũng có những tếbào đơn độc nằm rải rác cũng có khả năng chế tiết Số đảo tụy có tới hơn mộttriệu đảo ở người bình thường, nhiều nhất là ở đuôi tụy Các đảo tụy không cóống tiết nhưng có mạng mao mạch rất dồi dào bao bọc, những mao mạch cócửa sổ, và nhiều thần kinh tự chủ Các tế bào đảo tiết ra 4 loại hormon vàothẳng hệ thống mao mạch để điều hoà chuyển hoá đường trong cơ thể Cấutrúc của tiểu đảo Langerhans:

+ Tế bào Alpha: khoảng 25% bài tiết Glucagon

+ Tế bào Beta: khoảng 60%, nằm chính giữa, bài tiết Insulin

+ Tế bào Delta: khoảng 10% bài tiết Somatatin

+ Tế bào PP: một số ít, bài tiết Polypeptide tụy

- Phần tụy ngoại tiết: cấu tạo giống như tuyến nước bọt mang tai, đó làcỏc chựm tuyến Mỗi chùm tuyến có một bao liên kết riêng được lót bởi tếbào tuyến, nhiều chùm tuyến họp lại thành tiểu thùy, các tiểu thùy được ngănbởi cỏc vỏch liên kết Dịch tiết ra từ tuyến được đổ vào các ống tiết, hệ thống

ống tiết này bắt đầu từ lũng cỏc nang tuyến đi ra rồi hợp thành các ống tiếttrong tiểu thuỳ, các ống tiết trong tiểu thuỳ hợp thành các ống tiết gian tiểuthuỳ và cuối cùng đổ vào hai ống tiết lớn là ống tụy chính và ống tụy phụ.

+ Ống tụy chính (ống Wirsung): chạy từ đuôi tụy qua thân tụy theo trục

của tụy, ở đầu tụy thì gần mặt sau hơn mặt trước, ở thân và đuôi tụy thì gầnmặt trước hơn mặt sau Ống tụy chính to dần lên trên đường đi do nhận thờmcỏc ống tiết từ các tiểu thuỳ khác nhau đổ thẳng góc vào Khi tới cổ tụy thìống tụy chính chạy cong xuống dưới, ra sau, sang phải, gặp ống mật chủ rồi

cả hai ống cựng đõm chếch vào trong thành đoạn II tá tràng Tại đây ống tụychính và ống mật chủ hợp thành một ống ngắn, hơi phình rộng hơn gọi làbóng gan tụy (bóng Vater) Đầu tận thu hẹp của bóng đổ vào nhỳ tỏ lớn Ởđầu tận của ống tụy chớnh cú một cơ thắt gọi là cơ thắt ống tụy Bóng gan tụy

có một cơ thắt gọi là cơ thắt bóng (cơ thắt Oddi)

+ Ống tụy phụ (ống Santorini): tách ra từ ống tụy chính, chạy chếch lênphía trên để đổ vào nhỳ tỏ bộ Thực chất ống tụy phụ là ống tiết của vùng đầutụy, nối tiếp với ống tụy chính qua lỗ thông Ống tụy phụ nhận các ống tiết ởphần dưới của đầu tụy

1.1.2 Mạch máu và thần kinh khối tá tụy

1.1.2.1 Động mạch:

Khối tá tụy nhận máu từ hai nguồn chính: từ động mạch thân tạng vàđộng mạch mạc treo tràng trên [15], [74], [70]

* Cỏc nhánh từ động mạch đến từ động mạch thân tạng: qua 2 mạch chính làđộng mạch vị tá tràng và động mạch lách

- Từ động mạch vị tá tràng:

+ Động mạch tá tụy trên sau: là một nhánh tách ra từ động mạch vị tátràng Động mạch tá tụy trên sau chạy ở phía sau tá tràng, vòng quanh ốngmật chủ từ trên xuống dưới; từ trước ra sau; từ phải sang trái rồi tiếp nối ở sau

đầu tụy với nhánh dưới sau của động mạch tá tụy dưới tạo nên cung mạch sau

tá tụy

+ Động mạch tá tụy trên trước: động mạch vị tá tràng sau khi tách ranhỏnh tỏ tụy trên sau ở mặt sau đoạn I tá tràng, đi tiếp tới bờ dưới đoạn I tátràng thì chia ra 2 ngành cùng: động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy

trên trước Động mạch tá tụy trên trước chạy ở mặt trước đầu tụy, chếch sang

phải và xuống dưới, tới ngang nhỳ tỏ lớn rồi luồn qua khe giữa đoạn II tá tràng

và đầu tụy để tiếp nối với nhánh dưới trước của động mạch tá tụy dưới ở mặtsau đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy

- Từ động mạch lách:

+ Động mạch tụy lưng (dorsal pancreatic artery): tách ra gần chỗ

nguyên uỷ của động mạch lách (đôi khi tách từ động mạch thân tạng) rồi chạyxuống phía sau cổ tụy Khi tới gần bờ dưới cổ tụy thì tách ra hai nhánh làđộng mạch trước tụy và động mạch tụy dưới Động mạch trước tụy chạy tới

bờ dưới cổ tụy thì quặt lên, ra phía trước để tiếp nối với một nhánh của độngmạch tá tụy trên trước Động mạch tụy dưới chạy dọc bờ dưới thân tụy sangbên trái

+ Động mạch tụy lớn: tách từ động mạch lách, đi qua phần giữa thân

tụy, là động mạch lớn nhất cấp máu cho thân tụy và nối tiếp với các động

+ Động mạch tá tụy dưới trước: ở dưới, hướng theo chiều ngang tiếpnối với động mạch tá tụy trên trước.

- Động mạch tụy dưới: tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên, ngay

ở chỗ động mạch này thoát ra khỏi mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọc theo bờdưới thân tụy, tiếp nối với cỏc nhỏnh tụy của động mạch lách

- Các tĩnh mạch tụy nhận máu ở thân tụy và đuôi tụy đổ vào tĩnh mạch lách

1.1.2.3 Bạch huyết:

Có thể phân làm 5 nhóm [15], [74]: bạch huyết từ đầu tụy tá tràng, bạchhuyết từ thân đuôi tụy, bạch huyết ở phần dưới tá tụy, bạch huyết ởphần phải tá tụy, bạch huyết ở phần trỏi tỏ tụy

- Tuyến Lieberkỹhn: cú trên toàn bộ bề mặt ruột non chứ không phảichỉ riêng tá tràng Tuyến này bài tiết ra dịch ruột, có tính kiềm nhẹ, thànhphần gần giống như dịch ngoại bào, tham gia vào quá trình hấp thu nước vàcác chất điện giải, các chất hòa tan trong nước.

Ngoài ra các nhung mao ruột còn tiết ra Peptidase, Saccarase, Maltase,Lipase để tham gia vào quá trình phân hủy các peptid thành acid amin, phânhủy đường đa thành đường đơn, và glycerol thành acid béo [3]

1.1.3.2 Sinh lý tụy

Gồm có hai phần là tụy nội tiết và tụy ngoại tiết

* Tụy nôi tiết: Tụy tiết ra nhiều hormone nội tiết như Insulin, Glucagon,

- Polypeptide tụy: được tiết ra bởi tế bào PP ở tụy, có thể ức chế co thắttúi mật; ức chế bài tiết men tiờu hoỏ, nước và điện giải của tụy

* Tụy ngoại tiết: dịch tụy là một dịch kiềm, chứa nhiều bicarbonat, cùng

với dịch mật và dịch ruột trung hòa tính acid của dịch vị [3] Các men tụyngoại tiết được tiết ra ở dạng tiền men, gồm:

- Các men tiêu hóa protein: có 3 men tiêu hóa protein do tụy tiết ra dướidạng tiền men là Trypsinogen, Chymotrypsinogen và Procarboxypolypeptidase.Khi vào đến tá tràng, dưới tác dụng của Interokinase Trypsinogen sẽ được hoạthóa thành Trypsin, và chính Trypsin có tác dụng hoạt hóa các tiền men (bao gồm

cả Trypsinogen) thành Trypsin, Chymotrypsin và Carboxypolypeptidase, dưới tácdụng các men này mà protein được phân hủy thành các chuỗi peptid ngắn hơn(chủ yếu là dipeptid và tripeptid) và acid amin.

- Các men tiêu hóa glucid: có α Amylase là men tiêu hóa glucid thànhmaltose, maltritose và dextrin

- Các men tiêu hóa lipid: Lipase, Cholesterol este hydroxylase vàPhospholipase A Trong đó đặc biệt chú ý đến tác dụng của Phospholipase A

do tác dụng phân hủy lecithin thành lysolecithin, một chất có tác dụng phá vỡ

tổ chức nhu mô tụy và mỡ xung quanh

Các men tụy ngoại tiết được điều tiết bởi nhiều cơ chế, gồm cả thầnkinh, thể dịch: kích thích dây X làm tăng bài tiết dịch tụy vào ống tuyến,Gastrin, Cholecystokinin, Secretin làm tăng bài tiết của dịch tụy vào ốngtuyến và vào đường tiêu hóa chung qua các ống tụy

1.2 Nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam về chẩn đoán và điều trị chấn thương tá tụy.

1.2.1 Chẩn đoán chấn thương tá tụy

Xét về mặt giải phẫu thì tụy và tá tràng là nằm sâu trong ổ bụng, tụy làtạng đặc, tá tràng là tạng rỗng nên bệnh cảnh của chấn thương tá tụy nằmtrong bệnh cảnh của chấn thương bụng kín (của vỡ tạng đặc hay vỡ tạng rỗng)như sốc hay viờm phỳc mạc Tụy và tá tràng nằm sát vào phía trước cột sống,núp dưới cung sườn hai bên nên những chấn thương gây tổn thương hai tạngnày thường là chấn thương mạnh, có thể gây ra các chấn thương trên nhiều cơquan khác nhau tạo nên hình ảnh lâm sàng đa dạng và phức tạp của các BN chấnthương tá tụy

1.2.1.1 Lâm sàng

Sốc: là tình trạng BN có mạch nhanh trên 100 lần/phỳt và huyết áp tối

đa dưới 90mmHg Tình trạng BN sốc khi nhập viện là đã được ghi nhận tại

nhiều nghiên cứu về chấn thương tá tụy trên cả thế giới và Việt Nam [4], [5],[26], [22], [31], [56], [58], [65], [78] Trong thông báo của J C Vasquez [58]

về chấn thương tụy thì gần 50% (29/62) bệnh nhân nhập viện với huyết áp tối

đa dưới 90mmHg, còn theo J M Scollay [56] thỡ có đến 31% (34/111) BNchấn thương tụy nhập viện trong tình trạng huyết áp tối đa dưới 90mmHg, và 20

BN trong số này không đo được huyết áp lúc nhập viện Còn trong nghiên cứucủa nhóm tác giả tại trường Đại học Chulalongkorn University, Thái lan [78] chobiết có 30,8% BN chấn thương tá tràng có tình trạng sốc khi nhập viện Nghiờncứu của Trần Văn Sỹ [26] về 75 BN chấn thương và vết thương tụy được mổtại Bệnh viện Việt Đức thỡ cú đến 97% BN có mạch nhanh và 30,7% BN cóhuyết áp tụt Trong một báo cáo khác của Nguyễn Tấn Cường và CS với 169

BN chấn thương và vết thương tá tràng thì dấu hiệu sốc dấu hiệu sốc găp ở3/71 BN được mổ lần 1 và 4/16 BN được mổ lần 2 Còn trong đánh giá 12

BN đứt rời eo tụy tại Bệnh Viện Lê Lợi (Vũng tàu) tác giả Nguyễn Phi Ngọ

và CS [16] cho biết có 2 BN có mạch nhanh trên 100 lần/phỳt và 4 BN cóhuyết áp tối đa dưới 90 mmHg Trong báo cáo về chín trường hợp cắt khối tátụy cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức, tác giả Trịnh Hồng Sơn và CS [22] chobiết chỉ có 1 BN có dấu hiệu tụt huyết áp Còn theo Trịnh Văn Tuấn [31] hiệusốc 48/190 trường hợp (25,3%) với tình trạng mạch nhanh >100 lần/phút,huyết áp tối đa <90 mmHg

Thương tổn phối hợp: các tài liệu về chấn thương tá tụy trên thế giới và

tại Việt Nam đều cho rằng BN chấn thương tá tụy có thương tổn phối hợp khôngchỉ ở trong ổ bụng mà cả các tạng ngoài ổ bụng [31], [57], [71], [89] Theonghiên cứu của M Jansen và CS [71] trong 30 BN chấn thương tá tràng cótổn thương phối hợp với các tạng trong ổ bụng nhiều nhất là gan với 43%,tiếp đến là đại tràng 37%, ruột non 23%, dạ dày 23% và thận 20%, ít nhất làlách chỉ với 3% Nghiên cứu của Asensio và CS [57] cho thấy với 18 BN phải

cắt khối tá tụy cấp cứu thỡ cú 49 tổn thương phối hợp với trung bình 2,7 tổnthương cho mỗi bệnh nhân; tổn thương phối hợp các tạng trong ổ bụng nhiềunhất là ruột non với 56%, dạ dày 50%, đại tràng 44%, gan 33%, thận 28%, cơhoành 22%, và lách 11% Nghiên cứu của C Arvieux [89] tổn thương phốihợp trong ổ bụng của BN chấn thương tụy thì gan là 26%, mạch máu lớn24%, thận 10%, dạ dày 19%, đại tràng và ruột non 25% Theo Võ Tấn Long

và CS [14] thì trong 87 ca chấn thương vết thương tụy có tổn thương phối hợpcác cơ quan là 25,3% trong đó có chấn thương sọ não 4,6%, chấn thươngngực 3,3%, mạch máu 5,7%, chấn thương chỉnh hình 8,1%, chấn thương hệniệu 4,6%; tác giả còn cho biết thêm chấn thương tụy phối hợp với một tạngtrong ổ bụng là 44,8%, với 2 tạng trở lên là 27,6% Còn theo tác giả Trịnh

Văn Tuấn [31] thương tổn phối hợp với tạng trong ổ bụng là gan 23,7%; lách

18,9%; thận 15,8%; mạch máu (tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch mạc treotràng trên) là 2,63%; đại tràng 22,6%; dạ dày 14,7%; ruột non 11,6% Còn tổnthương phối hợp các tạng ngoài ổ bụng là chấn thương sọ não 6 trường hợp,

vỡ xương chậu 6 trường hợp, chấn thương cột sụngs thắt lưng 7 trường hợp,gãy chi trên 1 trường hợp, gãy chi dưới 11 trường hợp, tràn máu màng phổi

18 trường hợp

Nguyên nhân chấn thương: nguyên nhân chấn thương của BN chấn

thương tá tụy có thể là do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn laođộng hay tai nạn bạo lực Trong báo cáo của J C Vasquez và CS [58] thì48,4% BN chấn thương tụy là do súng bắn, 43,5% do vết thương và 8,1% dosúng ngắn Trong một báo cáo tập hợp nhiều nghiên cứu của John A Weigelt[55] cho biết trong 835 ca chấn thương và vết thương tá tràng có 15% là chấnthương (111 ca) với nguyên nhân gây chấn thương hàng đầu là tai nạn giaothông chiếm 85% còn lại là 6% do ngã và 9% là không rõ cơ chế Theo J M.Mayer và CS [54] trong một nghiên cứu về chấn thương tụy thấy không có

BN nào bị vết thương tụy thì cho rằng nguyên nhân của chấn thương tụy kínhầu hết là do tai nạn giao thông, với các nguyên nhân cụ thể là tai nạn ô tô khi

BN đang ngồi trong xe là 38,5%; tai nạn xe đạp là 28%; tai nạn khi đang đi bộ

là 13% và tai nạn do bị xe ô tô chèn qua là 15,4% Còn theo J M Scollay và

CS [56] nghiên cứu về chấn thương tụy cho thấy tai nạn giao thông chiếm44%, ngã cao 14%, bị tấn công bằng vật sắc nhọn là 37%, chấn thương do thểthao là 2% Nghiên cứu của Trần Văn Sỹ [26] thì trong 75ca chấn thương tụytạng được điều trị tại Việt Đức có 70,7% là do tai nạn giao thông, 21,6% dotai nạn sinh hoạt, 6% do tai nạn lao động Theo tác giả Võ Tấn Long và CS[14] về vết thương và chấn thương tá tràng có 79,7% do tai nạn giao thông, tainạn sinh hoạt chiếm 2,9%, tai nạn thể thao là 1,4% và có 15,9% là do vếtthương bạch khí Trong nghiên cứu đánh giá tổn thương giải phẫu, các chỉđịnh và kỹ thuật xử trí chấn thương tá tụy tại bệnh viện Việt Đức đã tổng kếtđược 190 ca chấn thương tá tụy với nguyên nhân tai nạn đứng hàng đầu là tainạn giao thông với 63,7% tiếp theo là tai nạn sinh hoạt 15,8%, vết thươngbạch khí là 12,1% và tai nạn lao động là 8,4%

Tuổi: BN chấn thương tá tụy có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng gặp

nhiều hơn ở lứa tuổi trẻ [19], [5], [26], [31], [56], [57] Tác giả J A Asensio

và CS [57] cho biết 18 BN được phẫu thuật cắt khối tá tụy cấp cứu do chấnthương có tuổi trung bình là 32 ± 12 tuổi Theo J M Scollay [56] tuổi trungbình của BN chấn thương tụy là 32 tuổi (từ 14 đến 84 tuổi) Một nghiên cứucủa Leppọniemi và Reijo K Haapiainen [65] trong 31 BN chấn thương tụy thìtuổi trung bình là 34 ± 13 tuổi Còn theo Seong Youn Hwang và Young CheolChoi [76] trên 75 bệnh nhân chấn thương tụy tuổi trung bình là 37,9±15,8tuổi Trong nghiên cứu của Monica Jansen và CS [71] cũng cho biết trong 30

BN chấn thương tá tràng thì tuổi trung bình là 30,2 năm Nghiên cứu tại bệnhviện Việt Đức của tác giả Hà Văn Quyết [19] cho biết tuổi trung bình của BN

chấn thương tụy là 27 ± 10,28 tuổi Trần Văn Sỹ [26] cho biết trong 75 bệnhnhân chấn thương tụy có tuổi trung bình là 28,13 ± 13,22 tuổi; tuổi gặp nhiềunhất 15 - 30 (chiếm 54,7%), bệnh nhân ít tuổi nhất là 4 tuổi, tuổi cao nhất là

61 Theo Trịnh Văn Tuấn [31] trong 190 BN chấn thương tá tụy được phẫuthuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/1/2000 đến 30/12/2006 có tuổi trung bình là30,32 ± 12,48 tuổi; nhiều nhất là 15 tới 35 tuổi

Giới: BN chấn thương tá tụy gặp ở cả hai giới, nam nhiều hơn nữ [11],

[7], [19], [16], [12], [1], [26], [31], [56], [57], [50] Nghiên cứu của G S.Allen và CS [50] trong 10 năm 0,2% BN có chấn thương tá tràng trong số

22163 BN chấn thương nói chung, trong đó có 71% là nam Tác giả J A.Asensio và CS [57] thì cho rằng với 18 BN được phẫu thuật cắt khối tá tụycấp cứu do chấn thương thì nam là 94% Tác giả John M Scollay [56] đánhgiá chấn thương tụy giai đoạn 1992-2002 tại Scotland với số BN chấn thươngchung là 52.676 có 111 BN có chấn thương tụy (chiếm 0,21%), trong đó có 83

BN chấn thương tụy là nam (chiếm 76%) Còn trong nghiên cứu của Rickard

và CS [69] với 100 BN chấn thương tá tụy thỡ có đến 95% là nam giới Trongnhận xét về chấn thương tụy tại bệnh viện Việt Đức, Tôn Thất Bách [1] chobiết 65% BN chấn thương tụy là nam Theo kết quả của một nghiên cứu vềđiều trị chấn thương tá tụy giai đoạn 2000-2006 [31], Trịnh Văn Tuấn cho biếttrong 190 trường hợp chấn thương tá tụy được mổ có 83,2% là nam Nghiờncứu của Trịnh Hồng Sơn và CS [22] về 9 ca cắt khối tá tụy cõp cứu do chấnthương thì cả 9 ca là nam Theo Nguyễn Tấn Cường và CS [5] trong tổng kếtkinh nghiệm xử trí 169 ca chấn thương và vết thương tá tràng trong 25 nămtại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy bệnh nhân nam chiếm 90,5%

Dấu hiệu cơ năng – toàn thân: hầu hết các tài liệu đều cho rằng dấu

hiệu lâm sàng BN chấn thương tá tụy là không đặc hiệu và thường xuất hiệnmuộn [65], [67], [80] Các dấu hiệu cơ năng và toàn thân gồm: mạch huyết

áp, hôn mê, sốt, đau bụng, buồn nôn, nôn, tức ngực [7], [26], [31], [54],[56], [57], [65], [71]

- Sốt: theo như tổng kết của E Degiannis và K Boffard [45] từ các tàiliệu tiếng Anh từ 1970 đến 1999 chúng ta có cơ hội phân loại tổn thương tátràng một cách thật tinh tế trước khi bệnh tiến triển thành viờm phỳc mạcnặng và nguy hiểm đến tính mạng Theo tác giả này thì một tổn thương nặngsau phúc mạc có thể biểu hiện với tổn thương thượng vị không rõ ràng kèmtheo sốt và mạch nhanh đôi khi kèm theo triệu chứng nụn Cũn theo nghiêncứu của Trịnh Hồng Sơn [22] có 5/9 trường hợp có sốt Còn tác giả Trịnh VănTuấn [31] cho biết có 5 trường hợp có hội chứng nhiễm trùng, suy kiệt Tácgiả Nguyễn Tấn Cường [5] thấy rằng trong 134 ca mổ lần 1 có 15 ca sốtchiếm 11,2%

- Đau bụng: theo A K Leppọniemi và CS [65] đau bụng gặp ở 68%

BN chấn thương tụy Theo E L Bradley [46] trong 101 ca chấn thương tụy

có 78,5% BN có dấu hiệu đau bụng, trong đó đau khắp bụng là 38% còn đauvùng thượng vị là 23,6% Theo Trịnh Văn Tuấn [31] thì dấu hiệu đau bụng là57/190 trường hợp(30%) trong đó trên rốn gặp 46/190 trường hợp (24.2%).Trong báo cáo tổng kết của Nguyễn Tấn Cường và CS [5] tại Bệnh viện ChợRẫy thì trong lần mổ 1 có 100% BN (169/169 BN) có dấu hiệu đau bụng.Trong tổng kết của Văn Tần và CS [29] về 13 ca tổn thương tá tràng cũng có12/13 (92,3%) có đau bụng và dấu hiệu đề kháng thàng bụng là 9/13 (69,2%)

- Buồn nụn, nôn: trong nghiên cứu về 190 BN phẫu thuật về chấnthương vết thương tá tụy tại Việt Đức, tác giả Trịnh Văn Tuấn [31] có 6trường hợp nôn, buồn nôn chiếm 3,2%

Dấu hiệu thực thể: các tài liệu trên thế giơi và tại Việt Nam đề cập đến

nhiều triệu chứng như chướng bụng, phản ứng thành bụng, co cứng thành

bụng, hội chứng chảy máu trong, hội chứng viờm phỳc mạc, hội chứng tắcruột, và tổn thương thành bụng [7], [26], [31], [54], [56], [57], [65], [71]

- Chướng bụng, cảm ứng phúc mạc: một nhóm tác giả ở NewYork(Mỹ) đã tổng kết các báo cáo từ 6 trung tâm cho thấy có 9,9% BN chấnthương tụy có cảm ứng phúc mạc [46] Theo báo cáo về 9 ca phẫu thuật cắtkhối tá tụy cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức của Trịnh Hồng Sơn và CS [22] cả

9 ca đều có dấu hiệu bụng chướng Trong nghiên cứu về BN chấn thương tátụy của Trịnh Văn Tuấn [31] triệu chứng gặp nhiều nhất là cảm ứng phúc mạcvới 53 (27,9%) trường hợp

- Phản ứng thành bụng- co cứng thành bụng: tại báo cáo về chấnthương tụy, Bradley và CS [46] đã mô tả về triệu chứng lâm sàng của BNchấn thương tụy với 79,5% trường hợp có phản ứng thành bụng Báo cáo củaTrần Văn Sỹ [26] chấn thương và vết thương tụy thì dấu phản ứng thành bụng

là 16,0%; co cứng thành bụng là 9,3% Tác giả Trịnh Hồng Sơn và CS [22]khi nhghiờn cứu về 9 trường hợp phẫu thuật khối tá tụy cấp cưu có 2 BN phảnứng thành bụng rõ như co cứng thành bụng Báo cáo của tác giả Đỗ TrungĐông và Hà Văn Quyết [7] thì cho thấy 16 BN có co cứng thành bụng, có 6

- Vết bầm tím thành bụng: Edward L Bradley và CS [46] đã thống kêtrong 101 ca chấn thương tụy cho biết có 34,6% cho thấy có bầm tím thànhbụng hầu hết gặp bầm tím vùng thượng vị.

Thời gian điều trị thực thụ sau chấn thương: theo Chevrel (1996) [90]nếu phẫu thuật điều trị chấn thương tá tụy thực hiện 24 giờ sau chấn thươngthì tỷ lệ tử vong lên đến 50%, do vậy cần phát hiện tổn thương sớm để điều trịkịp thời Theo G E Chinnery và CS [49] thời gian từ khi BN chấn thươngđến khi được mở bụng của 488 BN là 12,8±29,1giờ Nghiên cứu của TrầnVăn Sỹ [26] về BN chấn thương tụy cho biết thời gian từ khi BN chấn thươngđến khi nhập viện Việt Đức cũng trung bình là 12,503±34,724 giờ; trong đó

BN đến muộn nhất là 240 giờ Trong tổng kết kinh nghiệm 169 ca chấnthương tá tràng cho thấy số BN được mổ trước 12 giờ sau chấn thương thấpnhất với 7,7%; BN mổ sau 24 giờ là 24,8% và trong số 169 BN có đến 111

BN đã được xử trí tại tuyến trước

1.2.1.2 Cận lâm sàng

Các BN chấn thương tá tụy thường có dấu hiệu lâm sàng muộn, việcchẩn đoán và đưa ra phương án điều trị sớm và đỳng cú sự hỗ trợ rất lớn củacác xét nghiệm cận lâm sàng như số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, amylasemáu, xquang ổ bụng, siêu âm ổ bụng, CLVT ổ bụng, MRI ổ bụng

Huyết học và hóa sinh máu

Hồng cầu và huyết sắc tố: hồng cầu và huyết sắc tố ít có giá trị đánh giátrong chẩn đoán sớm chấn thương tá tụy Thường tính chỉ số hồng cầu trước

mổ để liên hệ độ máu mất sau chấn thương Các tài liệu nước ngoài ít đề cậpđến hồng cầu trước mổ Tại Việt Nam, theo Trần Văn Sỹ [26] có 54,7% BN

có hồng cầu trên 3,5 triệu/mm3 và 50,7% Theo Trịnh Văn Tuấn [31] trong 190

ca chấn thương tá tụy được mổ tại Việt Đức, có 189 ca kiểm tra được hồng

cầu trước mổ với số hồng cầu trung bình là 4,2 ± 0,91 triệu/mm3, 169 ca kiểmtra huyết sắc tố với số lượng trung bình là 12,1 ± 2,3g/l.

Amylase huyết thanh: năm 1993, Boulanger và cộng sự [39] đã công bốmột nghiên cứu rất lớn trên 4316 bệnh nhân chấn thương các loại được địnhlượng amylase trước mổ Tác giả nhận thấy amylase máu tăng có ý nghĩatrong những thương tổn nặng như chấn thương sọ não, chấn thương tá tụy,chấn thương tạng rỗng và những trường hợp sốc chấn thương tụt huyết áp kéodài Trong nghiên cứu của Mark H Craig [68] có đánh giá về 13 BN chấnthương tụy cho thấy rằng trong 9 BN kiểm tra được Amylase mỏu thỡ cú 7(78%) trường hợp tăng Trong nghiên cứu của Takishima [78] và CS thì trong

73 BN sau 6 giờ đánh giá có 61 (83.6%) BN tăng Amylase máu và quan tâm

là các BN không có tăng Amylase thì không gặp sau 3giờ nhập viện Trongbáo cáo của A K Leppọniemi cũng cho thấy rằng trong 12 ca kiểm tra đượcAmylase mỏu thỡ cú 9 (75%) ca có tăng Amylase máu Trần Văn Sỹ [26]trong báo cáo về chấn thương tụy cho thấy có 93,3% BN Amylase máu tăng.Trong báo cáo 9 trường hợp phẫu thuật cắt khối tá tụy cấp cứu của TrịnhHồng Sơn [22], có 7 trường hợp được kiểm tra Amylase mỏu thỡ cả 7 trườnghợp đều tăng, trường hợp tăng ít nhất có Amylase máu là 469 U/L Trongnghiên cứu Đánh giá nồng độ Amylase huyết thanh trong chẩn đoán chấnthương tá tụy của tác giả Trịnh Văn Tuấn [30] cho thấy có 78,2% BN tăngAmylase huyết thanh trước mổ

Chẩn đoán hình ảnh

- X quang ổ bụng không chuẩn bị: X quang ổ bụng không chuẩn bị có

thể mang lại dấu hiệu chẩn đoán được sớm chấn thương và vết thương tá tụy.Các dấu hiệu trên X quang ổ bụng của BN chấn thương tá tụy: liềm hơi dướihoành, bóng hơi quanh thận, vòm hoành trái cao, mức nước hơi quai ruột Theo Chevrel J P [90], trong trường hợp tụ máu dưới niêm mạc tá tràng, X

quang cho thấy hình ảnh mức nước, mức hơi ở dạ dày Cũng có thể thấy tátràng sau môn vị giãn to vì chứa hơi hoặc dấu hiệu cổ điển vòng xoắn ốc khichụp lưu thông dạ dày-ruột có uống thuốc cản quang Trong trường hợp thủng

tá tràng sau phúc mạc thì dấu hiệu X quang điển hình là cơ đái chậu phải mờ,

có hơi ở quanh thận trong khoang sau phúc mạc với hình ảnh những bóng hơixếp theo hình bậc thang dọc theo bờ cơ thắt lưng chậu phải, ở cực trên thậnphải, thậm chí lên tới đáy trung thất Nếu chụp lưu thông dạ dày-ruột có uốngthuốc cản quang có thể thấy chất cản quang trào ra khoang sau phúc mạc Tuynhiên với các trường hợp vỡ tá tụy sau phúc mạc hoặc không cố tổn thương tátràng thì dấu hiệu xquang qui ước thường ít phát hiện được tổn thương.Nhưng dấu hiệu hới quanh thận có giá trị định hướng đến vỡ tá tràng hơn làdấu hiệu liềm hơi dưới hoành chỉ định hướng cho một chẩn đoán là vỡ tạngrỗng Theo Nguyễn Tấn Cường và CS [5] thì trong 53 ca chup X-quang ổbụng có 9 (17%) ca có liềm hơi dưới hoành và 11 (20,8%) có hơi sau phúcmạc Còn theo Đỗ Trung Đông [7] thì hình ảnh liềm hơi dưới hoành gặp10/52 trường hợp, có hơi quanh thận phải là 4/52 trường hợp và ổ bụng bìnhthường trên X quang bụng là 25/52 trường hợp Trong nghiên cứu của TrịnhVăn Tuấn [31], Xquang ổ bụng không chuẩn bị cho thấy chỉ có 19 BN đượclàm Xquang ổ bụng chiếm 10% các trường hợp chấn thương tá tụy trongnghiên cứu này, theo kết quả thu được thỡ cú đến 36,8% BN không có dấuhiệu bất thường trên X quang ổ bụng không chuẩn bị, dấu hiệu liềm hơi dướihoành chiếm 31,6% và hơi sau phúc mạc là 10,5%

- Siêu âm ổ bụng: siêu âm ổ bụng trong chấn thương bụng kín nóichung và trong chấn thương tụy nói riêng đều có những giá trị nhất định, vớicác hình ảnh thường thấy là dịch ổ bụng, các tổn thương ở cơ quan gan, lách,thận, tụy Với các tổn thương ở tụy thỡ trờn siêu âm có thể cho thấy các hìnhảnh ðụng giập nhu mô tụy, rách tổ chức tụy, ðứt rời tụy tuy nhiên siêu âm

trong chẩn đoán chấn thương bụng kớn cú độ nhạy cao đối với lách (93%),gan (80%), thận (100%), tụy (66%) Với lượng dịch khoảng 250ml trong ổbụng, độ nhạy của siêu âm đạt tới 98% [38], [52] Siờu âm chẩn đoán chấnthương tá tụy trong giai đoạn cấp thường ít hiệu quả hơn chụp CLVT do dạdày chướng hơi và các quai ruột giãn làm cản trở sự thăm dò, nhất là trongtrường hợp có thương tổn ống tụy hay chấn thương tá tụy sau phúc mạc thì độnhạy và độ đặc hiệu thường thấp Tác giả Richardson M.C và cộng sự [74] đã

so sánh kết quả của phương pháp thăm dò siêu âm và chụp cắt lớp vi tínhtrong chấn thương bụng kín ở trẻ em; kết quả cho thấy với chụp cắt lớp vitính, khả năng chẩn đoán đúng là 23/24 trường hợp, trong khi siêu âm chỉ đạt12/24 trường hợp Còn trong báo cáo của Nguyễn Tấn Cường [5] cho thấytrong 61 ca chấn thương tá tràng được siêu âm trước mổ có 55 ca cho thấyhình ảnh dịch ổ bụng Trong báo cáo về 9 ca cắt khối tá tụy cấp cứu tại bệnhviện Việt Đức, tác giả Trịnh Hồng Sơn và CS cũng cho biết trong 7 ca đượcsiêu âm trước mổ thì cả 7 ca đều cho thấy có dịch ổ bụng, ngoài ra trên hìnhảnh siêu âm còn 1 ca có ổ dịch lớn đầu tụy và 1 ca cho thấy hình ảnh dịchkhoang gan thận [22] Nghiên cứu của Trịnh Văn Tuấn [31] thì trong 157trường hợp chấn thương tá tụy siêu âm ổ bụng trướcmổ có 33 trường hợp chokết quả là có chấn thương tá tụy chiếm 19,7%

- Cắt lớp vi tính ổ bụng (CLVT) cũng là một kỹ thuật thăm dò không

xâm hại, có độ chính xác hơn so với thăm dò bằng siêu âm BN được chỉ địnhchụp CLVT khi có huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, mạch ≤ 110 lần/phỳt Nếuhuyết động của BN không ổn định thì cần hồi sức xong rồi chụp, cũng có thểvừa hồi sức vừa chụp nhưng nguy hiểm Người ta thương phân ra 2 nhómhình ảnh tổn thương là nhóm hình ảnh tổn thương tá tràng và nhóm hình ảnhcủa chấn thương tụy:

• Hình ảnh thương tổn tá tràng: tổn thương tá tràng trên phim chụp CLVT đượcchia thành hai loại: thủng và tụ máu.

Hình 1.2: A- Khối máu tụ trong niêm mạc thành tá tràng (mũi tên ngắn), lòng tá tràng (mũi tên dài) bị thu hẹp B- Vỡ tá tràng sau phúc mạc: chụp sau khi uống và tiêm cản quang tĩnh mạch thấy thuốc cản quang và búng

khớ ở trước thận phải (Karnaze GC và CS [62])

• Đối với thương tổn tụy: tổn thương tụy trên chụp CLVT được chialàm 3 nhóm nhỏ là: tổn thương tụy điển hình, tổn thương tụy khôngđiển hình và hình ảnh biến chưng của tổn thương tụy

- Thương tổn tụy điển hình: tụy to phì đại, rách tụy (đường giảm tỷtrọng mảnh), vỡ tụy một hoặc nhiều mảnh, tăng sáng không đồng nhất

- Thương tổn không điển hình: có đường viền mỡ quanh tụy, ứ đọngdịch quanh tụy, có thể thông với chỗ rách; dịch ở giữa tĩnh mạch lách và tụy;chảy máu; thương tổn phối hợp với các tạng xung quanh

- Hình ảnh biến chứng: rò tụy; nang giả tụy; áp xe tụy; viêm tụy cấp.Năm 1997, Wong JC và CS [87] đề xuất cỏch phõn độ chấn thương tụytrên chụp CLVT để đánh giá và tiên lượng có hoặc không có thương tổn ốngtụy Cỏch phõn độ này tương tự với hệ thống phân độ chấn thương tụy trong

mổ của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa kỳ năm 1990

Bảng 1.1 Phân độ chấn thương tụy trên CLVT của Wong J.C và CS [87]

Đ

ộ Phân độ AAST trong mổ

Phân độ chụp CLVT(Wong JC và CS – 1997)

I Tụ máu, đụng dập nhỏ hoặc rách nông

không tổn thương ống tụy chính

Viêm tụy cấp hoặc rách nông

<50% chiều dầy của tụy (hình A)

II

Tụ máu lớn hoặc rách sâu nhưng

không tổn thương ống tụy chính hoặc

mất tổ chức tụy

Rách sâu >50% chiều dầy củatụy (hình B)

III Rách, đứt ngang thân đuôi hoặc dập nát

nhu mô có tổn thương ống tụy chính

Đứt ngang ở thân đuôi tụy(hình C)

IV

Rách, đứt ngang hoặc dập nát nhu mô

ở đầu tụy có thương tổn ống tụy chính

vùng bóng Vater

Rách sâu ở đầu tụy (hình D)

V Rách, dập vỡ nặng ở đầu tụy Đứt ngang ở đầu tụy (hình E)

Tổn thương ống tụy chính chỉ gặp 15% các trường hợp Tuy nhiênnhững hình ảnh chia độ qua chụp CLVT mà tác giả đó nờu ở trên chỉ là đánhgiá tương đối tổn thương ở tụy Nhiều khi hình ảnh trên chụp CLVT rất nặng

nề nhưng lại không có thương tổn ở ống tụy và ngược lại những thương tổnnhẹ ở tụy trên chụp CLVT lại có tổn thương nặng nề ở ống tụy [87]

A-chấn thương tụy độ I rách <50%

chiều dày của tụy

B- chấn thương tụy độ II rách >50%

chiều dày của tụy

C- chấn thương tụy độ III đứt ngang

đuôi tụy

D- chấn thương tụy độ IV rách sâu ở

đầu tụy

Hình 1.3: A,B,B,D,E: Thương tổn tụy trên chụp cắt lớp ổ bụng

(theo Wong JC và cộng sự năm 1997 [87]

Năm 1998 của Bradley [46] có thông báo về 54 trường hợp chấnthương tụy được chụp CLVT, xác định tổn thương tụy qua phẫu thuật hoặcphẫu thuật tử thi cho thấy rằng có 25/37 trường hợp dương tính đúng (độ nhậy

là 71,4%) và 2 trường hợp dương tính giả và có 10 trường hợp âm tính giả, vàtrong đó chỉ có 16/25 trường hợp đánh giá đúng mức độ tổn thương tụy còn 3trường hợp đánh giá tổn thương quá cao, 6 trường hợp đánh giá tổn thươngquá thấp (trong đó có 3 trường hợp có tổn thương ống tụ chính) Khả năngphát hiện thương tổn mạch thấp với tỷ lệ dương tính là 42,9%

E- chấn thương tuỵ độ V đứt ngang qua đầu tuỵ

Năm 2006, trong nghiên cứu về giá trị của cắt lớp vi tính trong chấnthương tá tràng tụy tạng, tác giả Hoàng Đình Hoãn [10] cho biết dấu hiệu dich

tự do trong ổ bụng trên phim chụp CLVT của BN chấn thương tá tụy có độnhậy là 97% và độ chính xác là 94,6% và độ đặc hiệu chỉ đạt 50%; về pháthiện tổn thương phối hợp có độ nhạy là 86,7%, độ đặc hiệu là 95,5%, độchính xác là 92,9%, giá trị dự báo dương tính là 91,3% Về đánh giá tổnthương tụy và tá tràng so sánh với phát hiện tổn thương quả phẫu thuật thì độđặc hiệu của hình ảnh trên CLVT là 100% và độ nhạy tương ứng với tổnthương tụy và tá tràng lần lượt là 96,4% và 92,9% Ngoài ra tác giả này còncho biết thêm CLVT ổ bụng phát hiện được 21/37 BN có dịch khoang sauphúc mạc, có 12/14 BN vỡ tá tràng cú khớ sau phúc mạc Năm 2008, tác giảTrịnh Văn Tuấn [31] nghiờn cứu “đỏnh giỏ tổn thương giải phẫu, các chỉ định

và kỹ thuật xử trí chấn thương tá tụy” thỡ cú 23.7% BN được chụp CLVT chothấy: phát hiện đúng có thương tổn tá tràng đơn thuần là 76.9%, phát hiệnđỳng cú thương tổn ở tụy đơn thuần là 85.2%, còn với chấn thương tá tụyphối hợp tỷ lệ phát hiện thương tổn trong ổ bụng đạt 100% nhưng không pháthiện được thương tổn tá tụy phối hợp mà chỉ phát hiện được thương tổn hoặc

ở tá tràng đơn thuần

Ngoài ra cũng cần kết đến một số phương pháp thăm dò khác như chụpống tụy ngược dòng và cộng hưởng từ [81] Chụp ống tụy ngược dòng (ERP)được chỉ định khi chụp CLVT lặp đi lặp lại vẫn không phát hiện được tổnthương ống tụy mà vẫn nghi ngờ có tổn thương ống tụy Không làm đượcthăm dò này khi có tổn thương dạ dày, tá tràng phối hợp; các trường hợphuyết động không ổn định hoặc trong một số tổn thương phối hợp khác Quachụp ERP, người ta có thể đặt stent để sửa chữa những thương tổn ở ống tụychính Chụp cộng hưởng từ (MRI) trong chấn thương tá tụy được chỉ định khicần xác định xem tình trạng thương tổn của ống tụy để quyết định hướng điều

trị, cộng hưởng từ ra đời sau chụp ERP nhưng nó đã đưa tới một phương phápthăm dò thương tổn ống tụy rất hiệu quả, không xâm hại, nhanh và dễ thựchiện hơn ERP.

1.2.1.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán chấn thương tá tụy dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và cậnlâm sàng, tuy nhiên nhiều trường hợp tổn thương tá tụy chỉ xác định được khiphẫu thuật Việc xác định chính xác mức độ tổn thương tá tràng, tụy tạng là

cơ sở cho quyết định lựa chọn phương pháp điều trị

Hiện nay có nhiều phương pháp phân độ tổn thương tá tụy, tuy nhiênphân độ tổn thương tá tụy của Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (TheAmerican Association for Surgery of Trauma - AAST) [72] thường được sửdụng nhất AAST phân chia tổn thương tụy và tá tràng thành 5 mức độ

Phân độ chấn thương tụy theo AAST

Phân

I Tụ máuRách Đụng dập nhỏ, không tổn thương ống tụyĐường vỡ nông trên bề mặt, không tổn thương ống tụy

II

Tụ máu Đụng dập nhiều, không tổn thương ống tụy hay mất

nhu mô tụyRách Đường rách lớn, không tổn thương ống tụy hay mất tổ

V Vỡ Đứt cả khối đầu tụy

*Tăng 01 độ cho những trường hợp nhiều tổn thương từ độ III trở xuống

Phân độ chấn thương tá tràng theo AAST

Phân

độ* Loại Mô tả tổn thương

I Tụ máu Trong một đoạn của tá tràng

Rách Rách một phần thành tá tràng, không thủng

II Tụ máuRách Trong hai đoạn của tá tràng trở lênRách < 50% chu vi

III Rách Rách 50% - 75% chu vi của D2 Rách 50% - 100% chu vi của D1,D3,D4

IV Rách Rách > 75% chu vi của D2Tổn thương bóng Vater hoặc đoạn thấp của ống mật chủ

V Rách Đứt khối tá tràng đầu tụy phức tạp

Mạch Mất mạch nuôi tá tràng

* Tăng 01 độ cho những trường hợp nhiều tổn thương từ độ III trở xuống

1.2.2 Điều trị chấn thương tá tụy

Điều trị chấn thương tá tụy có nhiều phương pháp: điều trị chấn thương tátụy có nhiều phương pháp khác nhau tùy thuộc theo tổn thương của tụy và tátràng như: phương pháp điều trị bảo tồn nội khoa, phương pháp như khõu kớn,

Jordan, Patch, cắt thõn đuụi tụy, cắt tá tràng bảo tồn đầu tụy, cắt toàn bộ tuyếntụy, cắt khối tá tụy…[31], [43], [54], [57].

Các phương pháp cắt khối tá tụy: ban đầu năm 1935 Whipple mổ tảphẫu thuật có hai giai đoạn [36], năm 1941 tác giả này mổ tả phẫu thuật nàyvới 1 thì [35], cho đến nay đã có nhiều thay đổi trong kỹ thuật Tuy nhiên haivấn đề được tranh luận nhiều nhất, một là phẫu thuật cắt khối tá tụy bảo tồnmôn (PPPD )vị hay phẫu thuật cắt khối tá tụy kinh điển (Whipple), hai là nênnối tụy ruột hay tụy dạ dày [24], [28], [34], [43], [53]

Phẫu thuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị được Watson [84] đề cập đầutiên cho bệnh nhân ung thư vùng quanh bóng Vater 1944, đến nay đã có nhiềunhiên cứu đánh giá sự khác biệt của PPPD với Whipple Trong nghiên cứuđánh giá về 113 BN ung thư biểu mô tụy được cắt khối tá tụy theo hai phươngpháp (PPPD 74 ca và Whipple 39 ca), tác giả Carlo V D và CS [82] đã chothấy rằng hai nhóm PPPD và Whipple biến chứng rò tụy sau phẫu thuật của 2nhóm là 12,1% và 15,3%; thời gian nằm viện của 2 nhóm tương ứng là 17ngày và 16,5 ngày, không có sự khác biết đáng kể về cân nặng cơ thể ở cả hainhóm, thời gian sống trung bình của 2 nhóm tương ứng là 17 tháng và 15tháng

Năm 1991, Bartoli đã tiến hành phân tích cỏc nghiờn cứu trong giaiđoạn từ 1975 đến 1990 nhận thấy phương pháp PG có tỉ lệ biến chứng, tửvong sau mổ thấp hơn so với nối tuỵ - ruột kiểu tận - bên, tận – tận hoặc nốiWirsung – ruột sau DPC, mặc dù vậy các trung tâm phẫu thuật ở Bắc Mỹ

và 100% phẫu thuật viên (khoảng 20 phẫu thuật viên có số lượng bệnh nhân

mổ nhiều của hiệp hội phẫu thuật gan-mật-tuỵ Canada) không ủng hộphẫu thuật PG Các nghiên cứu tiếp theo đến năm 1995 đều cho thấy PG antoàn hơn PJ với tỉ lệ tử vong sau mổ và biến chứng rò tuỵ thấp Nghiên cứucủa Yeo tiến hành năm 1995 là một nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm đối

chứng ngẫu nhiên giữa PG và PJ duy nhất trở về trước năm 1995, đây đượcđánh giá là một nghiên cứu hoàn hảo với số lượng bệnh nhân được phẫu thuậtlớn, các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm Kết luận của nghiên cứu này là ròtuỵ là một biến chứng thường gặp sau DPC, vai trò của phẫu thuật viên rấtquan trọng và không có dữ liệu nào chứng minh PG an toàn hơn PJ Fabrenăm 1998 nghiên cứu trên 160 trường hợp làm PG, Gerard năm 2006 tổng kết

235 trường hợp PG do chính tay ông thực hiện cho thấy PG là phương pháp

an toàn với tỉ lệ tử vong thấp, biến chứng rò tuỵ chỉ 13,6% và nên sử dụng PGsau DPC Tanako và đồng nghiệp tiến hành làm nghiên cứu so sánh PG và PJtrên 142 bệnh nhân, chia làm hai nhóm, giống nhau về mặt tuổi, giới, …tại hai bệnh viện độc lập do một nhóm phẫu thuật viên thực hiện trongthời gian từ tháng 1/1994 đến tháng 1/1999 Kỹ thuật PJ được thực hiện giữaống tuỵ và niêm mạc ruột, đối với dạ dày thì sử dụng kỹ thuật lồng tuỵ vàomặt sau dạ dày Kết quả nghiên cứu cho thấy PG an toàn hơn PJ đặc biệt làkhả năng rò tuỵ thấp [trích 24]

Chỉ định cắt khối tá tụy: lúc đầu cắt khối tá tụy được chỉ định cho cắtkhối u ác tính vùng đầu tụy và bóng vater [36], [35] Trường hợp cắt khối tátụy đầu tiên được cứu sống do Thal và CS [33] năm 1964 Sau này các nghiêncứu trên thế giới đó cú những thông báo về BN chấn thương tá tụy trong cácnghiên cứu chung về cắt khối tá tụy [66], [22], [25]

Chỉ định cắt khối tá tụy do chấn thương tá tụy: Snyder và CS [77]thống kê 247 trường hợp chấn thương tá tràng cho biết có 7 BN (chiếm 3%)phải cắt khối tá tụy, trong 7 BN này có 5 BN bị tổn thương ống mật chủ đoạnđầu tụy và 2 BN không kiểm soát được chảy máu quanh tụy Tác giả Feliciano[47] trong nghiên cứu từ 1969 đến 1985 về 129 BN chấn thương tá tụy có 13trường hợp cắt DPC (kể 3 ca cắt toàn bộ tụy) có tổn thương tá tụy độ III,trong báo cáo tác giả còn cho biết thêm 6 ca có tổn thương độ IV đều đã

không qua được cuộc phẫu thuật Trong nghiên cứu từ năm 1992 -2002 củaJ.A Asensio và CS [57] có 18 ca DPC trong tổng số 361 ca chấn thương tátụy thì tất cả 18 BN đều có tổn thương đầu tụy và đoạn thấp ống mật chủ kèmtheo tổn thương tá tràng nặng ở độ V trong đó 56% BN có tổn thương tá tràngnhiều đoạn, còn lại 44% BN có tổn thương tá tràng ở đoạn I và đoạn II tátràng, tổn thương độ IV ở tụy là 1 ca, độ V là 17 ca Nguyên nhân chính dẫntới chỉ định cắt khối tá tụy cho 18 BN trên là không phục hồi được tổ chứcđầu tụy và không kiểm soát được chảy máu vùng đầu tụy liên quan đến tĩnhmạch cửa và động mạch – tĩnh mạch mạc treo tràng trên Trong nghiên cứucủa tác giả Trịnh Hồng Sơn [22] về 9 ca DPC cấp cứu cho thấy tổn thươngnặng độ III độ IV của cả tá tràng và đầu tụy (theo phân độ của Frey C F và

Ho H S [48]) Trong “Nghiên cứu đánh giá tổn thương giải phẫu, các chỉđịnh và kỹ thuật xử trí chấn thương tá tụy” trong hơn 6 năm tại bệnh viện ViệtĐức của tác giả Trịnh Văn Tuấn [31] cho thấy có 190 trường hợp chấn thương

tá tụy đã cắt khối tá tụy 10 trường hợp với các tổn thương tụy độ IV có đứtống tụy chính là 2 trường hợp, và 8 trường hợp tổn thương tá tụy phối hợpdựa trên tổn thương tụy độ IV là 7 trường hợp và 1 trường hợp có tổn thươngphối hợp tá tràng độ V với tổn thương đầu tụy độ III

1.3 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đánh giá về kết quả điều trị chấn thương tá tụy.

Kết quả điều trị chấn thương tá tụy phụ thuộc vào thương tổn tá tràngtụy tạng và phương pháp điều trị Phẫu thuật cắt khối tá tụy là một phươngpháp điều trị ngoại khoa nờn nú cú cỏc biến chứng của điều trị ngoại khoachấn thương tá tụy

1.3.1 Kết quả gần

Kết quả gần của một phương pháp điều trị ngoại khoa cần quan tâmbao gồm có tử vong và các biến chứng sau mổ

Tử vong: tử vong sau mổ của BN chấn thương tá tụy và sau mổ cắt

khối tá tụy do chấn thương có sự chênh lệch giữa các trung tâm khác nhau,các tài liệu trên thế giới và tại Việt Nam đưa cho thấy rằng tỷ lệ tử vong của

BN chấn thương tá tràng, tụy tạng từ 0% đến 50% với nhiều lý do tử vongkhác nhau [5], [6], [7], [11], [14], [16], [22], [23], [25], [26], [31], [65], [69]

Feliciano và CS [47] đã tổn kết 129 ca chấn thương tá tụy được điều trịtại một trung tâm chấn thương (tại Houston – Mỹ) cho biết tỷ lệ tử vongchung là 29,4%; trong đó nhóm phẫu thuật cắt khối tá tụy tỷ lệ tử vong là46,3%; các nguyên nhân gây tử vong là sốc không hồi phục là 55,3% và44,7% là nhiễm trùng máu, suy đa phủ tạng

Rickard và CS [69] thì trong 100 BN chấn thương tá tụy có tỷ lệ chếtchung là 18%, có 9 BN tử vong sau 24 giờ nhập viện với các lý do nhiễmtrùng máu suy đa phủ tạng là 6 BN, hoại tử ruột là 2 BN và 1 trường hợpnhiễm khuẩn sau ghép động mạch chủ Trong nghiên cứu về 62 BN chấnthương tụy Vasquez [58] cho thấy có 27,4% (17 trường hợp) tử vong Theotác giả tình trạng sốc của bệnh nhân nhập viện ảnh hưởng đến quá trình chẩnđoán cũng như kết quả điều trị của các bệnh nhân Phân tích của tác giả trong

29 BN nhập viện trong tình trạng sốc với huyết áp tâm thu dưới 90mmHg cónguy cơ tử vong cao hơn hẳn với nhúm cú huyết động ổn định (p=0,0001).Phân tích thêm về các nguyên nhân gây tử vong tác giả thấy rằng chỉ có 1trường hợp liên quan đến chấn thương tụy với các dấu hiệu nhiễm trùng máu

và suy đa phủ tạng còn lại 14 trường hợp sốc không hồi phục với tổn thươngmạch máu lớn và tổn thương gan nặng và 2 trường hợp suy đa phủ tạng

Trong nghiên cứu của Scollay [56] về chấn thương tụy có 111 BN chấnthương tụy có tỷ lệ tử vong là 46% Trong mô tả của tác giả có 17% BN chếtkhi đang nằm tại phòng cấp cứu, 29% chết khi đã nhập viện Phân tích về cácyếu tố ảnh hưởng tới tử vong tác giả cho rằng tỷ lệ tử vong tăng lên khi số

chấn thương hối hợp tăng hơn, khi tuổi BN cao hơn, sốc và tỷ lệ tử vong ởnhóm chấn thương tụy do vật tù cũng cao hơn.

Theo nghiên cứu trên 75 BN chấn thương tụy của Trần Văn Sỹ [26] thỡ

có 17 trường hợp tử vong chiếm 29,3%, trong đó đa số các BN tử vong trongvòng 24 giờ nhập viện chiếm 64,7% và nguyên nhân gây tử vong hàng đầu làsốc đa chấn thương với 52,9% các trường hợp sau đó đến nguyên nhân suy đatạng là 23,5% các trường hợp.Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và CS[22] trong 9 ca mổ cắt khối tá tụy cấp cứu có 1 ca chảy máu sau mổ dẫn tới tửvong sau 4 lần mổ lại Võ Tấn Long [14] thì tỷ lệ tử vong của BN chấnthương tụy là 14,9%; nguyên nhân gây tử vong hàng đầu là sốt kéo dài gây suythận cấp Theo Trịnh Văn Tuấn [31] tỷ lệ chết sau mổ chấn thương tá tụy là 6,8%với các nguyên nhân viờm phỳc mạc, sốc đa chấn thương, suy đa phủ tạng

Biến chứng sau mổ: tỷ lệ biến chứng sau mổ chấn thương tá tụy khác

nhau tùy từng cơ sở Các biến chứng sau mổ gồm có rò tụy, rò tiêu hóa, áp xe

ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ, viêm tụy cấp, chảy máu sau mổ, viờm phỳc mạc,viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu [5], [7], [8], [14], [22], [25], [26], [31],[40], [65], [69], [88]

- Chảy máu sau mổ: chảy máu sau DPC gặp từ 2 đến 18% tùy từng nghiêncứu [21], [22], [], [45], [57], [80] Hội phẫu thuật tụy quốc tế (ISGPS:International Study Group of Pancratic Surgery) [85] đó phân loai về chảymáu sau mổ DPC như sau:

+ Thời gian chảy máu: chảy máu sớm (trong vòng 24 giờ) và chảy máumuộn (sau mổ 24 giờ)

+ Vị trí chảy máu: trong lòng ống tiêu hóa (từ các miệng nối ống tiêuhóa, diện cắt tụy, loét stress, giả phình mạch ) và ngoài ống tiêu hóa (cácmạch máu, diện búc tỏch, miệng nối, giả phình mạch )

+ Hình thức chảy máu gồm có hai mức độ nhẹ và nặng.

Nhẹ là lượng máu chảy qua dẫn lưu, hoặc qua sonde dạ dày,hình ảnh trên siêu âm không nhiều, giảm nồng độ hemoglobin <3g/dl, biếnđổi lâm sàng không nghiêm trọng, truyền hồng cầu khối 2 đến 3 đơn vị trongvòng 24 giờ sau mổ hoặc truyền từ 1 đến 3 đơn vị sau 24 giờ sau mổ và khôngphải mổ lại hoặc can thiệp tắc mạch; có thể điều trị nội soi cầm máu

.Nặng là lượng máu chảy mất nhiều, giảm nồng độhemoglobin >3 g/dl, dấu hiệu lâm sàng rối loạn như mạch nhanh, huyết áp tụt,thiểu niệu, sốc giảm khối lượng tuần hoàn phải truyền máu trên 3 đơn vị.Cần thiết phải mổ lại hoặc can thiệp tắc mạch)

+Mức độ chảy máu ISGPS phân loại 3 mức độ (Grade) chảy máu sau

mổ DPC dựa vào lâm sàng, phương tiện chẩn đoán và cách thức điều trị

Grade A: chảy máu sớm, trong hoặc ngoài đường tiêu hóa; tìnhtrạng lâm sàng tốt; có thể chỉ cần theo dõi hoặc xét nghiệm công thức máu,siêu âm bụng, cần thiết có thể chụp cắt lớp; điều trị: không cần bất cứ một canthiệp nào

.Grade B: chảy máu sớm nhưng mức độ nặng, trong hoặc ngoàiđường tiêu hóa; chảy máu muộn nhưng mức độ nhẹ trong hoặc ngoài đườngtiêu hóa; trình trạng lâm sàng tương đối ổn định, rất hiếm đe dọa tính mạng;

có thể chỉ cần theo dõi, làm công thức máu, siêu âm, chụp cắt lớp, hoặc chụpmạch, nội soi Điều trị: truyền máu, đôi khi nằm điều trị tại đơn vị hồi sứctăng cường, điều trị bằng nội soi, can thiệp mạch, mổ lại ở những trường hợpchảy máu sớm

Grade C: chảy máu muộn trong hoặc ngoài đường tiêu hóa, cácdấu hiệu lâm sàng nặng, đe dọa tính mạng người bệnh; cần chụp mạch, chụp

cắt lớp, nội soi Điều trị: khu trú vị trí chảy máu, chụp mạch và tắc mạch hoặc

mổ lại, bệnh nhân phải nằm phòng hồi sức tích cực

Trong nghiên cứu của Vasquez và CS [58] về 62 BN chấn thương tụy

có đánh giá về 4 trường hợp chảy máu sau mổ chấn thương tụy, tác giả thấy

có 3 trường hợp chảy máu trong 24 giờ đầu sau mổ và 1 trường hợp chảy máusau mổ ngày thứ 19 Mô tả về 4 trường hợp chảy máu tác giả cho biết 2 BNtrong số đú cú chảy máu qua dẫn lưu vết mổ kèm theo tụt huyết áp vàhematocrit giảm trong đó 1 BN được chỉ định phẫu thuật lại cầm máu và 1

BN được cho nằm đầu thấp và chỉ định chụp mạch thăm dò vị trí chảy máunhưng không có kết quả đã phải phẫu thuật lại thăm dò cầm mỏu.Vị trớ chảymáu của 4 BN trên được xác định trong mổ là động mạch lách với 1 trườnghợp và 3trường hợp là các mạch nhỏ từ tuyến tụy Còn theo một báo cáo củaAllen và CS [50] về chấn thương tá tràng, trong phần nguyên nhân tử vongcủa nhóm được phẫu thuật sớm (trước 6 giờ) có 1 BN do chảy máu mổ bụngsau mổ chiếm 25% nguyên nhân gây tử vong sau mổ Theo dõi của Đỗ TrungĐông [7] về BN điều trị chấn thương tá tràng tại Việt Đức có 2 ca chảy máusau mổ và phải phẫu thuật lại để cầm máu Trong nghiên cứu của Trịnh HồngSơn [22] về 9 ca phẫu thuật cắt khối tá tụy cõp cứu có đề cập đến 1 trườnghợp có chảy máu sau mổ đã được xử trí phẫu thuật lại 4 lần và không xácđịnh được cụ thể điểm chảy máu, BN này đã chết vì chảy máu kèm rối loạnđụng mỏu

- Rò tụy: nhóm nghiên cứu quốc tế về định nghĩa ṛ tụy (ISGPF:International Study Group on Pancreatic Fistula Definition) [37] gồm cácphẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật tụy tạng ở các trung tâm phẫuthuật lớn trên thế giới (Mỹ, Pháp, ý, Nhật, Đức, Anh, ) đã thống nhất địnhnghĩa rň tụy (POPF: Postoperative pancreatic fistula) Rò tụy (POPF) do bụcmiệng nối tụy ruột hoặc thoát dịch tụy từ nhu mô tụy bị tổn thương không liên

quan tới miệng nối Dịch rò từ dẫn lưu ổ bụng từ ngày thứ 3 sau phẫu thuậtvới nồng độ amylaza gấp 3 lần trong huyết thanh bệnh nhân Rò tụy đượcphân 3 mức độ (Grade) dựa vào tình trạng lâm sàng; phát hiện trên siêu âm,cắt lớp; phương thức điều trị; thời gian đặt dẫn lưu; mổ lại hay không; tử vong

có thể liên quan tới rò hay không; dấu hiệu nhiễm trùng; nhiễm khuẩn huyết;nhập viện lại Cụ thể:

Không Có hoặc không Có

Siêu âm, cắt lớp Không Không hoặc có Có

Thời gian rò < 3 tuần > 3 tuần > 3 tuần

Tử vong có liên quan tới rò Không Không Có thể

Nhập viện lại Không Có hoặc không Có hoặc không

Trong một báo cáo về chấn thương tụy và tá tràng của Rickard và CS[69] cho thấy có 7 trường hợp rò tụy sau mổ, chiếm 7,7% Còn trong nghiêncứu của A K Leppọniemi và CS [65] cũng thông báo có 8 trường hợp rò tụysau mổ chấn thương tụy Trong báo cáo của H.Shinchi và CS [52] cũng thôngbáo có 2 ca rò tụy sau mổ Còn theo một nhóm tác giả tại Massachusetts (Mỹ)[51] thì với 581 DPC cho kết quả: 12,9% rò tụy (75 bệnh nhân; 38,7% bệnhnhân rò tự liền với thời gian trung bình 18 ngày, 46 bệnh nhân còn lại (61,3%)

rò hình thành áp xe cần phải dẫn lưu qua da hoặc phải nhịn ăn nuôi dưỡnghoàn toàn bằng đường tĩnh mạch hoặc biến chứng chảy máu; tỷ lệ tử vongchung là 1,9% và tỷ lệ tử vong tăng lên 6,7% với những trường hợp rò tụy, tỷ

lệ tử vong do rò tụy toàn bộ là 9,3% (7 bệnh nhân) trong đó có 1 bệnh nhân

liên quan chảy máu dữ dội Tại Việt Nam, nghiên cứu của Võ Tấn Long và

CS [14] về chấn thương và vết thương tụy cho thấy có 16 trường hợp rò tụysau mổ chiếm 23,2% với lượng dịch rò mỗi ngày từ 100-1500ml Trịnh VănTuấn [31] cũng thông báo 1 trường hợp rò tụy sau mổ cắt thõn đuụi tụy ởngày thứ 7 sau mổ

- Rò tiêu hóa: trong báo cáo của S Sriussadaporn và CS [78] với 10 BNchấn thương tá tràng có kèm theo tổn thương môn vị được điều phương pháplaoi trừ môn vị có 1 ca rò miệng nối dạ dày ruột và 1 ca rò miệng nối đại tràng

và 1 ca rò tá tràng; cũng với 10 BN trong nghiên cứu này có tổn thương tátràng đơn giản được điều trị bằng phương pháp túi thừa hóa tá tràng thỡ cú 1

va rò tụy Tác giả Trịnh Văn Tuấn [31] có 3/8 BN rò tiêu hóa sau mổ loại trừmôn vị với tổn thương đơn thuần ở tá tràng độ II và độ III

- Áp xe ổ bụng: Theo E D Bradley [46] trong 57 ca phẫu thuật chấnthương tụy có 5 ca áp xe Còn theo Rickard và CS [69] các biến chứng trong

91 BN sống sau 24 giờ nhập viện thì áp xe ổ bụng là 17,6% Tác giả Vasquez

và CS [58] đã theo dõi 62 ca chấn thương tụy, mở bụng 53 ca, trong 47BNsống qua được 48h cho thấy có 7 ca áp xe ổ bụng Với nghiên cứu riêng cho

18 BN cắt khối tá tụy cấp cứu của Asensio [57] cũng cho thấy có 50% bị áp

xe ổ bụng sau mổ Nghiên cứu tác giả Võ Tấn Long và CS [14] về 69 BN điềutrị chấn thương và vết thương tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy thì cho biết có 4 ca

áp xe tồn lưu Còn theo Nguyễn Tấn Cường và CS [5] trong tổng kết kinhnghiệm xử trí chấn thương và vết thương tá tràng ci 6 trường hợp bị áp xe tồnlưu Trong nghiên cứu đánh giá về bệnh nhân chấn thương tá tụy của TrịnhVăn Tuấn [31] có 2 trường hợp biến chứng áp xe ổ bụng sau mổ, xử trí biếnchứng bằng phẫu thuật dẫn lưu áp xe

- Nhiễm trùng vết mổ: trong báo cáo của Allen và CS [50] tỏc giả cú phõncỏc BN được phẫu thuật điều trị chấn thương tá tràng thành hai nhom trong

đó nhóm chẩn đoán và điều trị sau 6 giờ có 1/7 BN có nhiễm trùng vết mổ vàcon số này với nhóm được chẩn đoán và điều trị trước 6giờ là 2/28 Mộtnhóm tác giả ở Thái Lan [78], trong phân tích về BN chấn thương tá tràngcũng cho hay có một BN chấn thương tá tràng độ III với thời gian trước mổ là14giờ đó cú hiện tượng nhiễm trùng vết mổ trong tổng số 10 ca được phẫuthuật loại trừ môn vị Còn theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và CS [22]trong 9 ca mổ cắt khối tá tụy cấp cứu có 1 ca nhiễm trùng vết mổ BN này đãđược xử trí tách vết mổ hút, kết quả BN khỏi Trong báo cáo của Trịnh VănTuấn [31] có 9 BN nhiễm trùng vết mổ nằm trong cả nhóm chấn thương tátràng đơn thuần, chấn thương tụy đơn thuần và chấn thương tá tụy phối hợp.-Viờm phúc mạc: Tác giả Nguyễn Tấn Cường [5] cũng nói đến 35 trườnghợp bục miệng nối gõy viờm phỳc mạc sau phẫu thuật điều trị chấn thương tátràng chiếm 20,7% nhưng không nói rõ là đã bục các miệng nối nào Còntrong báo cáo của Đỗ Trung Đông và Hà Văn Quyết [7] về chấn thương tátràng tại bệnh viện Việt Đức thỡ cú 2 trường hợp viờm phỳc mạc sau mổ ngàythứ 6 và ngày thứ 10, được xử trí cắt đại tràng phải, lau rửa ổ bụng dẫn lưu

- Viêm tụy cấp: trong đánh giá về chấn thương tụy của Vasquez [58] có2/47 BN viêm tụy cấp sau sau mổ vào ngày thứ 10 và 14 Với 12 BN quađược phẫu thuật cắt khối tá tụy trong nghiên cứu của Asensio [57] có 2 ca(chiếm 17%) bị viêm tụy cấp sau mổ Còn theo Rickard [69] thỡ có 4,4% BNchấn thương tá tụy viêm tụy cấp sau mổ Theo Bradley [46] có 2/83BN viêmtụy cấp sau phẫu thuật chấn thương tụy

- Một số các biến chứng khác sau mổ cắt khối tá tụy như nhiễm trùng tiếtniệu, nhiễm trùng phổi, tràn dịch màng phổi [22], [80]

Thời gian nằm viện: BN chấn thương tá tụy có thời gian nằm viện

tương đối dài ngày tùy thuộc mức độ tổn thương của tá tràng, tụy và phươngpháp điều trị [5], [7], [26], [31], [50], [71]

- Theo G S Allen và CS [50] thời gian nằm viện trung bình của chấnthương tá tràng khoảng 25 ±5,2 ngày đối với BN được chẩn đoán trước 6 giờnhập viện, và 25,1±9,4 ngày đối với bệnh nhân được chẩn đoán sau 6 giờnhập viện Theo M Jansen và CS [71] thì thời gian nằm viện của BN chấnthương tá tràng là 12 ngày(từ 7-68 ngày), tác giả có nói thêm về trường hợpnằm viện 68 ngày là trường hợp có chấn thương tủy sống kèm theo Còn theoSuvit Sriussadaporn và CS [78] thì thời gian nằm viện của nhóm BN chấnthương tá tràng không có biến chứng là 26,6±35,67 ngày, còn của nhóm BN

có biến chứng là 79,5±78,91 ngày Theo Vasquez [58], thời gian nằm việntrung bình của BN chấn thương tụy (không tính BN tử vong) là 20,2ngày

- Theo Đỗ Trung Đông và CS [7] số ngày nằm viện trung bình của BNchấn thương tá tràng là 15,40±11,07 ngày Theo Trần Văn Sỹ [26] số ngàynằm viện trung bình của BN chấn thương tụy là 14,56±15,18 ngày CC̣n theonghiên cứu về 190 BN chấn thương tá tụy được mổ tại bệnh viện Việt Đức,tác giả Trịnh Văn Tuấn [31] thấy số ngày nằm viện trung bình là 15,3 ± 11,5ngày với chấn thương tá tràng đơn thuần, 13,8 ± 9,2 ngày với chấn thương tụyđơn thuần và 18,6 ± 4,9 ngày với chấn thương tá tụy phối hợp

1.3.2 Kết quả xa

Nhắc lại về sinh lý nội tiết của tụy [3] cú các điểm đáng chú ý sau Một

là Insulin, đây là hormon được tiết ra bởi tế bào Beta ở tụy, có tác dụng chính

là tham gia điều tiết chuyển hóa Glucose, nó làm tăng tính thấm và phân hủyglucose ở tế bào, đặc biệt là tế bào cơ, làm tăng dự trữ glucose ở cơ và ở gandưới dạng glycogen Ngoài vai trò trong điều chỉnh glucose thì Insulin còntham gia quá trình điều tiết chuyển hóa của Lipid và Protein như: làm giảmtác dụng của enzyme phân giải mỡ, làm tăng tổng hợp và dự trữ Triglycerid;làm giảm quá trình phân giải protein và tăng tổng hợp protein Điều hòa quátrình tiết Insulin có nhiều yếu tố trong đó có vai trò của nồng độ glucose máu,khi nồng độ glucose máu tăng sẽ lên sẽ kích thích tụy tăng sinh sản và bài tiếtinsulin vào máu theo tính chất điều hòa ngược, cùng với nồng độ glucose thìnồng độ acid amin đặc biệt là Arginin sẽ làm tăng nồng độ Insulin trong máu.Một số các men tiêu hóa cũng tham gia quá trình điều tiết nồng độ Insulin nhưGastrin, Cholecystokinin, Secretin, các hormon này tăng tiết sau bữa ăn cũnglàm tăng bài tiết Insulin Ngoài ra thần kinh giao cảm và phó giao cảm cũng

có một phần tham gia quá trình điều tiết Insulin máu Hai là Glucagon, đây làhormon được tiết ra bởi tế bào Alpha ở tụy, Glucagon tham gia vào quá trìnhchuyển hóa của glucose như làm tăng phân hủy glycogen ở gan do đó tăngglucose máu; làm ức chế quá trình tổng hợp Triglycerid; Glucagon chịu sựđiều hòa của nồng độ Insulin máu, nồng độ glucose máu, nồng độ acid aminmáu và của sự vận động Ba là Somatatin, hormon này được tế bào Delta ởtụy tiết ra, tham gia tác dụng như hormon tại chỗ, thời gian bán hủy ngắn, cótác dụng làm giảm sinh và tiết cả Insulin và Glucagon Ngoài ra hormon nàycòn làm giảm co bóp nhu động của dạ dày, tá tràng, giảm tiết dịch và bài tiếtdịch tiêu hóa, làm giảm tiết Gastrin, Cholecystokinin và Secretin Somatatintăng bài tiết khi nồng độ glucose máu tăng, nồng độ acid amin máu tăng, nồng