GIỚI THIỆU CHUNG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ LAO KHÁNG THUỐC (PMDT)

GIỚI THIỆU CHUNG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ LAO KHÁNG THUỐC (PMDT) CẬP NHẬT CÁC QUY TRÌNH QUẢN LÝ LAO KHÁNGTHUỐC NỘI DUNG • Nội dung cụ thể các quy trình cập nhật • Quy trình chẩn đoán • Quy trình điều trị[.]

CẬP NHẬT CÁC QUY TRÌNH QUẢN LÝ LAO KHÁNGTHUỐC

NỘI DUNG

• Nội dung cụ thể các quy trình cập nhật:

• Quy trình chẩn đoán

• Quy trình điều trị

• Quy trình quản lý biến cố bất lợi

• Một số câu hỏi liên quan đến quy trình quản lý

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán RR/MDR-TB

kháng Rifampicin (lao nhạy cảm, kháng đơn và

nhiều thuốc)

tiếp xúc với người bệnh lao đa kháng

tháng điều trị phác đồ lao không kháng Rifampicin

Chẩn đoán RR/MDR-TB

5 Người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị (lao không

6 Người bệnh lao mới có HIV (+)

7 Các trường hợp khác: người nghi lao hoặc

người bệnh lao có tiền sử dùng thuốc lao trên 1 tháng (gồm cả người nghi lao tái phát/sau bỏ trị, người có tiền sử điều trị lao ở y tế tư nhưng

không rõ kết quả điều trị)

8 Người bệnh lao phổi mới (*)

Lưu ý

8) khi (TB+/RIF+) cần Xpert MTB/RIF lần thứ 2

Nếu lần 2 (TB+/RIF-): PĐ A/B + nuôi cấy, KSĐ

hàng 1

thuốc nhưng Xpert không kháng R KSĐ hàng 1

(***) NB đang điều trị lao, Xpert không mắc

laoHội chẩn và kiểm tra chất lượng mẫu đờm có thể nuôi cấy định danh NTM

(****) KSĐ truyền thống chỉ để khẳng định lại khicần thiết (nghi ngờ kháng khi Hain 2 vẫn nhạy)

Trường hợp LPA hàng hai có kết quả không xác

địnhlàm lại cả LPA và kháng sinh đồ hàng hai

RR/MDR-TB nghi thất bại: có kết quả xét

nghiệm nuôi cấy vẫn còn dương tính từ

tháng thứ 4 trở đi

RR/MDR-TB

Chẩn đoán lao kháng H và kháng nhiều thuốc

hợp sau:

thuốc nhưng có kết quả Xpert không kháng R

nhạy cảm (A,B), Xpert không kháng R.

rãi để phát hiện kháng nhiều thuốc

QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

Chuẩn bị và thu dung

 Chỉ định các xét nghiệm trước khi thu dung điều trị

 Hội chẩn (Kèm Biên bản hội chẩn)

Tiêu chuẩn thu dung

 Người bệnh kháng R- phác đồ chuẩn 20 tháng hoặc chuẩn ngắn hạn, thông qua Hội đồng tại đơn vị

 NB tiền/ siêu kháng- phác đồ cá thể - thông qua HĐ điều trị tuyến Trung ương hoặc khu vực cho phép.

Hình thức: nội trú 3 – 5 ngày, ngoại trú (có thể ngay từ đầu)

CHỈ ĐỊNH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Bảng phân loại các nhóm thuốc điều trị lao kháng thuốc (TCYTTG 2016)

A Fluoroquinolones Levofloxacin

Moxifloxacin

Gatifloxacin

Lfx Mfx Gfx B.Thuốc tiêm hàng hai Amikacin

Capreomycin Kanamycin

(Streptomycin)3

Am Cm Km

S

C Các thuốc tiêm hàng hai

chủ đạo khác

Ethionamide / Prothionamide Cycloserine/ Terizidone

Linezolid Clofazimine

Eto / Pto

Cs / Trd

Lzd Cfz

D Các thuốc bổ sung (không

Delamanid

Bdq

Dlm D3 p-aminosalicylic acid

Imipenem-cilastatin4 Meropenem

Amoxicillin-clavulanate4 (Thioacetazone)5

PAS

Ipm Mpm Amx-Clv T

Nguyên tắc xây dựng PĐ

và 4 thuốc lao hàng hai có hiệu lực (1 A, 1 B, ít nhất2C) Trường hợp không có đủ các thuốc có hiệu lực

để xây dựng phác đồ như trên, dùng D2, D3 để đủ 5

R/MDR-TB

Tiêu chuẩn về các thuốc hiệu lực

◦ Thuốc chưa được sử dụng trong phác đồ mà người bệnh đã thất bại.

S có tỷ lệ kháng chéo thấp với Am, Km, Cm

Fluoroquinolones - FQs có kháng chéo ở nhiều mức độ khác nhau giữa các

PĐ chuẩn ngắn hạn điều trị LKT

 4-6 Km Lfx Pto Cfz Z H liều cao E / 5 Lfx Cfz Z E

 Đối tượng thu nhận: Lao phổi kháng R, chưa có tiền sử dùng

thuốc lao hàng hai có trong phác đồ hoặc dùng dưới 1 tháng.

◦ Thời điểm chỉ định: Ngay sau khi phát hiện kháng R trong thời gian chờ kết quả Hain hàng hai Quyết định điều trị tiếp tục hoặc chuyển phác đồ căn cứ vào kết quả Hain 2

 Đối tượng loại trừ:

◦ Có bằng chứng kháng hoặc không có hiệu lực với 1 thuốc

trong phác đồ (trừ H)

◦ Có thai hoặc cho con bú

◦ Người mẫn cảm với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ, không dung nạp thuốc hoặc có nguy cơ ngộ độc thuốc (tương tác thuốc)

◦ Lao ngoài phổi

◦ Bệnh nhân có khoảng QTc ≥ 500 ms trên điện tâm đồ

PĐ chuẩn 20 tháng

 8 Km (Cm) Lfx Pto Cs Z/12 Lfx Pto Cs Z

8 Km (Cm) Lfx Pto PAS Z E /12 Lfx Pto PAS Z E

thu nhận PĐ chuẩn ngắn hạn, không thuộc chỉ định

Phác đồ tiền/ siêu kháng

Đối tượng thu nhận:

•Lao phổi tiền/ siêu kháng thuốc

Nguyên tắc:

Phác đồ cá nhân

Đối tượng thu nhận: Lao kháng R/MDR-TB không đủ

nạp)

thận…)

Nguyên tắc: Thay thế thuốc không dung nạp, thuốc

Điều trị kháng Isoniazid (H)

• CTCLQG chưa có chủ trương sàng lọc rộng rãi

• Điều trị khi được phát hiện tình cờ

• Lưu ý đối chiếu thời điểm nhận kết quả kháng

kiểm tra khả năng kháng thuốc mắc phải

• Cần được theo dõi, đánh giá theo lô bệnh riêng.

Một số lưu ý

Phác đồ đối với phụ nữ có thai

• Tránh dùng thuốc tiêm Aminoglycoside không nên dùng (độc hại với thính lực của thai nhi)

• Bệnh nặng có thể dùng Capreomycin cách nhật

• Cần thiết có thể trì hoãn thuốc tiêm trong giai đoạn thai kỳ,

sử dụng ngay sau sinh

• Tránh dùng Pto/Eto (tăng nguy cơ buồn nôn và nôn mửa, dị tật thai nhi)

Đối với lao màng não

 Ngấm tốt: FQs, Pto, Cs, Lzd, Z, H

 Ngấm khi đang có phản ứng viêm: Km, S

 Ngấm kém: PAS, E

 Chưa có đủ bằng chứng: Cm, Cfz, Bdq, Dlm

Một số lưu ý

 Xử trí sau khi có kết quả kháng R và trong thời gian chờ kết quả MTB siêu kháng LPA (Hain test hàng 2)

 Đối với BN đang điều trị PĐ đa kháng:

 Có kết quản cấy đờm (+) từ tháng thứ 4: tiếp tục điều trị

 Thất bại: Dừng điều trị (thông qua Hội đồng), PC lây nhiễm

 Đối với BN kháng R mới phát hiện:

 Có TS điều trị thuốc Lao hàng 2 > 1 tháng:

 Chỉ định PĐ chuẩn 20 tháng (trừ nơi có khả năng phát

hiện sớm trong vòng 1 tuần)

 Chưa có TS dùng thuốc lao hàng 2 hoặc <1 tháng: PĐ chuẩn

ngắn hạn (9-11 tháng)

Khả năng kháng chéo Cfz và BDQ: (i) Lưu ý khi điều trị phác đồ

chuẩn ngắn hạn điều trị lao đa kháng (9-11 tháng): Thời gian trả kết quả XN Hain 2 sớm, giám sát DOT chặt chẽ (ii) Tiếp cận thêm thuốc mới Dlm

LIỀU THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO

KHÁNG THUỐC

Thuốc Liều hàng ngày 30–35 KG 36–45 KG 46–55 KG 56–70 KG >70 KG Pyrazinamide 20–30 mg/kg 1 lần/ngày 800 mg 1000 mg 1200 mg 1600 mg 2000 mg Ethambutol 15–25 mg/kg 1 lần/ngày 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg 1200 mg

Levofloxacin 750–1000 mg 1 lần/ngày 750 mg 750 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg

Moxifloxacin 400 mg 1 lần/ngày 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 3 400 mg 3 Ethionamide 500–750 mg/ngày chia 2 liều 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg Prothionamide 500–750 mg/ngày chia 2 liều 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg Cycloserine 500–750 mg/ ngày chia 2 liều 500 mg 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg p-aminosalicylic acid 8 g/ ngày chia 2 liều 8 g 8 g 8 g 8 g 8–12 g Bedaquiline 400 mg 1 lần/ngày trong 2 tuần sau đó 200mg x 3 lần/tuần

Delamanid 100 mg 2 lần hàng ngày (tổng liều 1 ngày = 200 mg)

Clofazimine 100 mg hàng ngày

Linezolid 600 mg 1 lần/ngày 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg Amoxicillin/clavulanic-acid 7/1 80 mg/kg/ ngày chia 2 liều 2600 mg 2600 mg 2600 mg 2600 mg 2600 mg Amoxicillin/clavulanic-acid 8/1 80 mg/kg/ ngày chia 2 liều 3000 mg 3000 mg 3000 mg 3000 mg 3000 mg Isoniazid liều cao 10mg/kg, tối đa 600 mg/ngày 300 mg 500 mg 500 mg 600 mg 600 mg

Imipenem/cilastatin 1000 mg Imipenem/1000 mg cilastatin 2 lần/ngày

Meropenem 1000 mg 3 lần hàng ngày (hoặc liều 2000 mg 2 lần/ngày)

LIỀU THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO

Hồ sơ bệnh án lao kháng thuốc

QUẢN LÝ BIẾN CỐ BẤT LỢI

CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Phát hiện

Đánh giá mức độ

Mức độ 1

Mức độ 2

Mức độ 3

Mức độ 4

Xử lý

Tại nhà Tại tổ lao

Người thực hiện Quy trình báo cáo

Đánh giá QHNQ

TTDI&AD R

CTCL

CTCL

CTCL

CTCL

Phát hiện-đánh giá- xử trí

Ô màu vàng Xử trí tại tổ chống lao Q/H

Ô màu đỏ Chuyển BN lên BV tuyến tỉnh

XN theo dõi PĐ chuẩn ngắn hạn

Tên xét nghiệm

Tháng từ thời điểm bắt đầu điều trị

Giai đoạn tấn công 4 tháng (có thể kéo dài thêm 2 tháng)

Giai đoạn duy trì củng cố

XN theo dõi PĐ chuẩn ngắn hạn

Tên xét nghiệm

Tháng từ thời điểm bắt đầu điều trị

Giai đoạn tấn công 4 tháng (có thể kéo dài thêm 2 tháng)

Giai đoạn duy trì củng cố

Điện giải đồ: K, Na,

Chỉ định PĐ (6)- XN theo dõi PĐ chuẩn 20 t

Tháng XQ Soi

trực tiếp

Cấy KSĐ SGOT

SGPT

Billirubi n

Creatini

n, ure Điện giải đồ

HIV TSH Thị

lực

Thính lực

Thử thai

Nếu TSH bất thườn

g thì

đo T3,T4

*Khi

có chỉ định

*Theo dõi sát Khi có chỉ định

*Khi

có chỉ định

Nếu cấy (+)

4 Ghi chép và báo cáo BCBL

4.1.Ghi chép

• Sổ điều trị ngoại trú người bệnh Lao kháng

thuốc

• Hồ sơ bệnh án ngoại trú

• Sổ ghi chép biến cố bất lợi

• Phiếu báo cáo biến cố bất lợi của thuốc chống

lao

4 Ghi chép và báo cáo BCBL

4.1 Ghi chép

Phiếu báo cáo biến cố bất lợi theo phân nhóm người bệnh :

 Báo cáo chủ động (aDSM)

• Phác đồ chuẩn ngắn hạn (9-11 tháng)

• Phác đồ tiền/siêu kháng

• Phác đồ cá nhân (cần thay thế một số thuốc chống chỉ

định, không dung nạp)

Biểu mẫu : « Mẫu1-thông tin trước điều trị » và « Mẫu

2-báo cáo biến cố bất lợi trong điều trị MDR-TB, Áp dụng trong

hoạt động aDSM »-cách điền biểu mẫu-phụ lục 16

 Báo cáo thụ động : Phác đồ chuẩn 20 tháng

Biểu mẫu : « Báo cáo phản ứng có hại của thuốc chống lao, mẫu sử dụng trong điều trị lao kháng thuốc »-phụ lục 13-10)

4 Ghi chép và báo cáo BCBL

4.2 Gửi báo cáo ca bệnh: Gửi các biểu mẫu gốc, bản copy được

lưu tại đơn vị để tập hợp thông tin vào sổ.

 Đối với báo cáo chủ động (aDsm):

• Mẫu 1 gửi hàng tháng (bưu điện về Trung tâm DI&ADR Quốc

gia hoặc email adsm.adr@gmail.com ).

• Mẫu 2 thời gian gửi tùy mức độ nghiêm trọng :

 Biến cố nghiêm trọng gây tử vong hoặc đe dọa tính mạng:

gửi ngay Mẫu 2 trong vòng 3 - 5 ngày kể từ thời điểm xảy

ra biến cố.

 Báo cáo biến cố ở mức độ nghiêm trọng khác: chuyển Mẫu

2 hàng tháng.

 Đối với báo cáo thụ động: Hàng tháng

4.3 Báo cáo định kỳ: gửi báo cáo điện tử hàng quý về

mdr.pmdt@gmail.c

NGUỒN TÀI LIỆU THAM KHẢO + BIỂU MẪU

các bước vào trang web

http://canhgiacduoc.org.vn 1

2

3

Một số câu hỏi Lao KT

 Thực hiện quy trình chẩn đoán:

 Đủ và đúng

 Chưa đạt yêu cầu/cần hoàn thiện: Nêu rõ …………

 Thực hiện quy trình thu nhận điều trị

 Đủ và đúng

 Chưa đạt yêu cầu: Nêu rõ………

 Thực hiện tầm soát lao tiền/siêu kháng trong Điều trị

 Đủ và đúng

 Chưa đạt yêu cầu: Nêu rõ ………

 Thực hiện quản lý biến cố bất lợi

 Đủ và đúng

 Chưa đạt yêu cầu: Nêu rõ………

• (*) Lưu ý: Chỉ ghi rõ đối với nội dung, quy trình chưa đạt yêu cầu

Hướng dẫn một số câu hỏi chính

 Thực hiện quy trình chẩn đoán:

◦ Chẩn đoán kháng R/MDR-TB:

 Đủ các nhóm nghi kháng thuốc (8 nhóm), các trường hợp

phải làm lại lần 2 và các lưu ý

 Đối chiếu số lượng BN theo báo cáo với số người tương ứng được làm Xpert

◦ Chẩn đoán lao tiền/siêu kháng:

 Đối chiếu số người bệnh lao kháng R với số người được làm Hain test hàng hai, trường hợp cần làm lại

◦ Chẩn đoán kháng đơn, nhiều thuốc

 Chỉ định KSĐ hàng 1cho những nhóm đối tượng nào

Hướng dẫn một số câu hỏi chính

Thực hiện quy trình điều trị: (BA 02 BN)

đồng

Tầm soát lao tiền/siêu kháng trong quá trình điều trị

Hướng dẫn một số câu hỏi chính

Thực hiện quản lý biến cố bất lợi

thời? xử trí theo đúng hướng dẫn ? (Lưu ý

không dung nạp)

quý)

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN