Bài viết Nhân báo cáo một trường hợp: Áp dụng phương pháp chuẩn độ kháng thể trong ghép thận không cùng nhóm máu hệ ABO tại Bệnh viện Chợ Rẫy trình bày kết quả chuẩn độ kháng thể của ca bệnh ghép thận không cùng nhóm máu hệ ABO đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1NHÂN BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP: ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP
CHUẨN ĐỘ KHÁNG THỂ TRONG GHÉP THẬN KHÔNG CÙNG NHÓM MÁU HỆ ABO TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Lê Hoàng Oanh*, Bùi Lê Thảo Như*, Phan Thị Thanh Lộc*, Mai Thị Thục Hiền*, Nguyễn Thị Mỹ Tiên*, Phạm Lê Nhật Minh* TÓM TẮT 7
Ghép thận hiện nay là một trong những
phương pháp điều trị tối ưu cho những bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối Bên cạnh khó khăn
về sự khan hiếm về nguồn thận được hiến, sự
tương thích về nhóm máu hệ ABO giữa người
hiến và người nhận cũng đặt ra nhiều hạn chế cho
phương pháp điều trị này Chính vì điều đó,
phương pháp ghép thận không cùng nhóm máu
đang mở ra nhiều cơ hội điều trị cho các bệnh
nhân Tháng 12 năm 2021, Bệnh viện Chợ Rẫy
đã tiến hành thành công ca ghép thận không cùng
nhóm máu hệ ABO đầu tiên ở Việt Nam Phương
pháp xét nghiệm chuẩn độ kháng thể đã được áp
dụng trong quá trình điều trị nhằm xác định hiệu
giá kháng thể của bệnh nhân ở từng giai đoạn
điều trị (trước ghép và sau ghép), từ đó hỗ trợ bác
sĩ lâm sàng trong tiên lượng khả năng thải ghép
do bất đồng miễn dịch nhóm máu hệ ABO cũng
như theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân
trước và sau khi được ghép thận Điều này mang
lại ý nghĩa rất lớn, hướng đến áp dụng phương
pháp xét nghiệm này trong quy trình ghép tạng
*Trung tâm Truyền máu Chợ Rẫy - Bệnh viện
Chợ Rẫy
Chịu trách nhiệm chính: Lê Hoàng Oanh
SĐT: 0903.688.480
Email: lhoanh480@gmail.com
Ngày nhận bài: 08/8/2022
Ngày phản biện khoa học: 08/8/2022
Ngày duyệt bài: 14/9/2022
không cùng nhóm máu hệ ABO tại Bệnh viện Chợ Rẫy nói riêng và cả nước nói chung
Từ khóa: ghép thận, ghép thận không cùng
nhóm máu hệ ABO, hiệu chuẩn kháng thể nhóm máu hệ ABO
SUMMARY ONE CASE REPORT: APPLICATION
OF TITER ANTIBODY
IN ABO INCOMPATIBLE KIDNEY
TRANSPLANTATION
AT CHO RAY HOSPITAL
Nowadays, kidney transplantation is one of the optimal treatments for end - stage chronic kidney disease patients Beside the shortage of kidney donation, compatibility of ABO blood group system between donors and recipients also gives many limitations Therefore, ABO incompatible kidney transplantation is opening up many opportunities for patients In December 2021, Cho Ray Hospital successfully implemented the first case on ABO incompatible kidney transplantation in Viet Nam The titer of antibody method has been applied to follow up recipient at pre and post transplantation This method initially contributes the new opportunities for patients on kidney transplantation in Viet Nam
Key words: Kidney transplantation, ABO
incompatible Kidney transplantation, titer of antibody
Trang 2T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 520 - th¸ng 11 - sè ĐẶC BIỆT - 2022
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, số bệnh nhân mắc bệnh thận
mạn tính nói chung cũng như bệnh thận mạn
giai đoạn cuối nói riêng ngày càng gia tăng
Ở các nước phát triển như Hoa Kỳ và Nhật
Bản, số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai
đoạn cuối cần phải điều trị thay thế mỗi năm
tăng thêm 7,6% [2] Tại Việt Nam, trường
hợp ghép thận đầu tiên từ người hiến sống
cùng huyết thống được tiến hành vào tháng 6
năm 1992 tại Học viện Quân Y 103 [9] Hiện
nay, ghép thận là một phương pháp điều trị
thay thế hiệu quả cho các bệnh nhân mắc
bệnh thận mạn giai đoạn cuối hoặc bệnh thận
mạn, bởi đây là phương pháp duy nhất có thể
thay thế cả chức năng nội tiết và ngoại tiết
của thận, tránh được các biến chứng của quá
trình thận nhân tạo chu kỳ hoặc lọc màng
bụng kéo dài, cải thiện đáng kể chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân [2] Cùng với sự
phát triển của các kỹ thuật tiên tiến và tình
trạng nguồn thận ghép thiếu hụt, ghép thận
không cùng nhóm máu hệ ABO đang là một
trong những giải pháp nhằm giải quyết nhu
cầu ghép thận ngày một tăng cao Ghép thận
không cùng nhóm máu hệ ABO là liệu pháp
đã được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới,
đặc biệt ở các nước Hoa Kỳ, Nhật Bản, Hàn
Quốc [10,11,12,13] Tháng 12 năm 2021,
Bệnh viện Chợ Rẫy đã tiến hành thành công
ca ghép thận không cùng nhóm máu hệ ABO
từ người hiến sống đầu tiên tại Việt Nam
Nhằm đánh giá thành công ban đầu áp
dụng phương pháp chuẩn độ kháng thể trong
hỗ trợ điều trị ghép thận không cùng nhóm
máu hệ ABO, chúng tôi tiến hành mô tả kết
quả chuẩn độ kháng thể của ca bệnh ghép
thận không cùng nhóm máu hệ ABO đầu tiên
tại Bệnh viện Chợ Rẫy
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân
V.V.A trước và sau khi được ghép thận không cùng nhóm máu hệ ABO từ người hiến sống
Phương pháp nghiên cứu:
Thực hiện xác định chuẩn độ kháng thể của bệnh nhân V.V.A tại các thời điểm: trước và sau lọc huyết tương (HT); sau khi ghép thận và điều trị ngoại trú
* Phương pháp chuẩn độ kháng thể kháng
kháng nguyên nhóm máu hệ ABO
Phương pháp này nhằm xác định mức độ pha loãng của kháng thể kháng kháng nguyên tương ứng, từ đó đánh giá được nồng
độ của kháng thể này có trong máu bệnh nhân Tỷ lệ pha loãng càng thấp (nhỏ) thì nồng độ kháng thể trong cơ thể bệnh nhân càng cao, phản ứng giữa kháng nguyên - kháng thể càng mạnh Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện phương pháp chuẩn độ kháng thể trên gelcard nhằm xác định chuẩn
độ của kháng thể kháng kháng nguyên A (Anti-A) (IgG và IgM) của bệnh nhân V.V.A tại các thời điểm trước và sau lọc HT, sau ghép thận và giai đoạn điều trị ngoại trú Huyết thanh bệnh nhân sau khi được pha loãng ở các mức nồng độ 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, , 1/1024 được nhỏ vào các giếng có đánh số thứ tự tương ứng, tiếp tục bổ sung hồng cầu mẫu 0.8% lần lượt vào tất cả các giếng Chúng tôi sử dụng hai loại gelcard Matrix để tiến hành xét nghiệm: xác định chuẩn độ của kháng thể IgM bằng gelcard Neutral (với kỹ thuật gel sử dụng nước muối
và enzym nhằm phát hiện kháng thể hoạt động chủ yếu ở 4°C hoặc nhiệt độ phòng) [7]
và chuẩn độ của kháng thể IgG bằng gelcard AHG/ ủ 37°C/15 phút (với kỹ thuật gel sử dụng kháng Globulin của người để phát hiện kháng thể hoạt động chủ yếu ở 37°C) [6]
Trang 3Sau khi ly tâm gelcard, chúng tôi tiến hành
xác định chuẩn độ kháng thể IgM và IgG của
bệnh nhân dựa trên mức độ pha loãng huyết
thanh tối đa còn ghi nhận hiện tượng ngưng
kết
Thông tin ca bệnh
Thông tin chung của bệnh nhân: Bệnh
nhân tên V.V.A, sinh năm 1967, giới tính
nam, nhóm máu B, Rhesus Dương Bệnh
nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn
cuối và được chạy thận nhân tạo
Thông tin chung của người hiến thận:
Người hiến tên N.T.B, sinh năm 1970, giới
tính nữ, nhóm máu A, Rhesus Dương, không
có quan hệ huyết thống với bệnh nhân
Hội đồng Ghép thận đã đánh giá các tiêu
chí về sự phù hợp giữa bệnh nhân và người hiến tạng không cùng nhóm máu hệ ABO Bệnh nhân được tiến hành giải mẫn cảm trước ghép bằng việc lọc và thay HT có bổ sung Albumin, HT tươi đông lạnh và thuốc
ức chế miễn dịch nhằm làm giảm nồng độ Anti - A trong cơ thể bệnh nhân trước khi được ghép thận không cùng nhóm máu hệ ABO Bệnh nhân được xét nghiệm chuẩn độ Anti - A trước và sau mỗi lần lọc HT, sau khi ghép (01 lần/ ngày, liên tục 11 ngày) và giai đoạn điều trị ngoại trú, góp phần đánh giá và theo dõi hiệu quả của phương pháp giải mẫn cảm trước và sau ghép, phát hiện sớm tình trạng thải ghép
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Chuẩn độ của kháng thể (IgG và IgM) giai đoạn trước ghép thận
Thời gian xét
nghiệm
Chuẩn độ Anti - A
Ghi chú
Tiến hành ghép
Nhận xét: Số liệu ở Bảng 1 cho thấy chuẩn độ Anti - A (IgM và IgG) của bệnh nhân
V.V.A tại thời điểm trước lọc HT lần lượt là 1:4 và 1:16 Sau lọc HT lần 1, chuẩn độ kháng thể đã tăng lên, lần lượt IgM và IgG là 1:2 và 1:8, duy trì không đổi sau lọc HT lần 2 Chuẩn
độ kháng thể IgM và IgG tại thời điểm trước ghép vẫn duy trì lần lượt là 1:2 và 1:8
Bảng 2: Chuẩn độ của kháng thể (IgG và IgM) giai đoạn sau ghép thận (N-0 là ngày tiến hành ghép thận)
Trang 4T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 520 - th¸ng 11 - sè ĐẶC BIỆT - 2022
Nhận xét: Số liệu ở Bảng 2 cho thấy sau khi ghép thận không cùng nhóm máu hệ ABO,
chuẩn độ Anti - A (IgM và IgG) có sự biến động nhẹ, dao động trong khoảng 1 đến 1:2 đối với IgM và khoảng 1:4 đến 1:8 đối với IgG, đều cao hơn hoặc bằng chuẩn độ kháng thể Anti -
A mục tiêu tại thời điểm ghép
Bảng 3: Chuẩn độ của kháng thể (IgG và IgM) giai đoạn sau xuất viện (điều trị ngoại trú)
Nhận xét: Số liệu ở bảng 3 ghi nhận chuẩn độ Anti - A (IgM) của bệnh nhân V.V.A ở các
lần tái khám tại phòng khám ghép thận đều duy trì ở mức 1: 2 Chuẩn độ Anti - A (IgG) của bệnh nhân có sự dao động nhưng đa phần duy trì ở mức 1:8, giảm đến mức thấp nhất 1:16 (lần tái khám 05) và tăng lên mức cao nhất 1:4 (lần tái khám 09)
IV BÀN LUẬN
Ghép thận không cùng nhóm máu hệ
ABO phát triển mạnh ở nhiều quốc gia trên
thế giới, được coi là một phương pháp điều
trị thay thế cho bệnh nhân mắc bệnh thận giai
đoạn cuối [1,5,12] Tuy nhiên, sự đào thải
kháng nguyên, không tương đồng về miễn
dịch nhóm máu và kháng thể nhạy cảm với bạch cầu người có thể là những trở ngại lớn trong mỗi ca ghép thận [16] Tất cả các ca ghép thận không cùng nhóm máu hệ ABO cần được theo dõi chuẩn độ kháng thể nhằm phát hiện sự gia tăng nồng độ của kháng thể kháng kháng nguyên tương ứng (IgG và
Trang 5IgM), tức chuẩn độ kháng thể thấp hơn chuẩn
độ kháng thể mục tiêu ban đầu, từ đó có sự
điều chỉnh trong phác đồ giải mẫn cảm sau
ghép cũng như tiên lượng được khả năng thải
ghép của người bệnh
Bệnh nhân V.V.A có nhóm máu B,
Rhesus Dương được nhận thận từ người hiến
sống có nhóm máu A, Rhesus Dương Anti -
A ở bệnh nhân là nguyên nhân chính có nguy
cơ cao gây thải ghép mạnh, cấp tính sau khi
ghép Chính vì vậy, việc làm giảm và duy trì
nồng độ Anti - A ở mức tối thiểu là cần thiết
Sau khi được lọc thay HT 02 lần bằng dịch
lọc có bổ sung Albumin và HT tươi đông
lạnh, chuẩn độ kháng thể tăng lần lượt 1:2
(IgM) và 1:8 (IgG), cao hơn hoặc bằng với
khoảng chuẩn độ kháng thể mục tiêu trước
ghép thận không cùng nhóm máu hệ ABO ở
các nước trên thế giới [3,11,13,15] Tại Mỹ,
theo hai nghiên cứu của Gloor và
Montgomery, chuẩn độ kháng thể mục tiêu
trước ghép thận không cùng nhóm máu hệ
ABO là 1:8 đến 1:16 [4,8] Một báo cáo khác
của S.M.Flint và cộng sự năm 2011, trong 69
ca được tiến hành ghép thận không cùng
nhóm máu hệ ABO tại Bệnh viện Hoàng gia
Melbourne (Australia), có chuẩn độ kháng
thể mục tiêu ban đầu trong khoảng 1:8 đến
1:32, có tỉ lệ sống sót của bệnh nhân và thận
ghép là 100% [11] Hầu hết các ca ghép thận
tại Nhật Bản, chuẩn độ kháng thể mục tiêu
trước ghép thường là 1:16 đến 1:32, hoặc cao
hơn [13,15] Tại Hàn Quốc, trong một báo
cáo của Eunsoo và cộng sự, các bệnh nhân
ghép thận không cùng nhóm máu được tiến
hành lọc HT có bổ sung Albumin nhằm đạt
chuẩn độ kháng thể IgG kháng kháng nguyên
nhóm máu tương ứng mục tiêu trước ghép
cao hơn hoặc bằng 1:8 [3] Bên cạnh đó, sự
duy trì không đổi ở mức cao của chuẩn độ
kháng thể IgM và IgG sau 02 lần lọc thay HT
đến thời điểm tiến hành ghép (Bảng 1) phần nào phản ánh phác đồ giải mẫn cảm trước ghép đang đạt hiệu quả như mong đợi Giai đoạn hậu phẫu, bệnh nhân V.V.A có nước tiểu và được thực hiện xét nghiệm chuẩn độ kháng thể Anti - A mỗi ngày và liên tục trong 11 ngày nhằm theo dõi khả năng thải ghép cấp Số liệu ở Bảng 2 cho thấy chỉ số này có sự dao động nhưng không đáng kể, cụ thể tăng lên 01 từ ngày thứ 02 đến ngày thứ 05 sau ghép và giảm nhẹ về mức 1:2, duy trì đến ngày thứ 11 Điều này nói lên nồng độ Anti - A trong cơ thể bệnh nhân được duy trì ở mức thấp, thậm chí là rất thấp - 01 (ở các ngày thứ 02 đến 05 sau ghép) Chúng ta đều biết nếu có sự bất đồng miễn dịch lớp IgM sẽ gây phản ứng miễn dịch cấp tính và khả năng thải ghép rất cao
do sau khi tái thông mạch thận được cấy ghép, các kháng nguyên nhóm máu A (biểu hiện trên nội mô mạch máu của cơ quan) sẽ liên kết bởi các kháng thể tương ứng trong cơ thể bệnh nhân, dẫn đến kích hoạt bổ thể, hình thành huyết khối, viêm, kết tụ bạch cầu trung tính và mất mảnh ghép [14] Chuẩn độ Anti -
A (IgM) được duy trì ở mức cao, làm giảm khả năng thải ghép cấp của cơ thể bệnh nhân Phân tích các chuẩn độ kháng thể lớp IgG liên tục 11 ngày sau khi ghép thận không cùng nhóm máu, chúng tôi nhận thấy chỉ số này hầu như duy trì ở mức cao hơn hoặc bằng giai đoạn tiền ghép thận (Bảng 2) Đây càng là một dấu hiệu lạc quan về khả năng thích ứng miễn dịch giữa cơ thể người nhận
và thận được ghép, bởi lớp IgG có nhiều khả năng khác nhau để kích hoạt bổ thể và các tế bào khác thông qua thụ thể Fc, có thể gây thải ghép cấp tính hoặc gây tổn thương tạng ghép nghiêm trọng Chính vì vậy, việc duy trì nồng độ Anti - A (IgM và IgG) ở mức tối thiểu là rất cần thiết trong ghép thận không
Trang 6T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 520 - th¸ng 11 - sè ĐẶC BIỆT - 2022
cùng nhóm máu hệ ABO Bên cạnh những
chỉ định cận lâm sàng khác, xét nghiệm
chuẩn độ kháng thể bệnh nhân giai đoạn hậu
phẫu góp phần hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong
đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị ức chế
miễn dịch bằng thuốc sau ghép, phát hiện
sớm tình trạng thải ghép cấp để có hướng xử
trí kịp thời
Sau khi xuất viện, bệnh nhân V.V.A tuân
thủ theo đúng lịch hẹn tái khám tại Bệnh viện
Chợ Rẫy Bên cạnh chuẩn độ Anti - A (IgM)
ở các lần tái khám luôn duy trì ở 1:2 (Bảng
3), chuẩn độ Anti - A (IgG) có sự dao động
trong khoảng 1:4 đến 1:16, hầu hết duy trì ở
1:8 Sự sụt giảm chuẩn độ kháng thể IgG vào
lần tái khám 05 (Bảng 3) là một tín hiệu đáng
lo ngại về sự gia tăng nồng độ kháng thể Anti
- A trong cơ thể bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng
cần điều chỉnh phác đồ điều trị thích hợp,
tránh tình trạng gia tăng không ngừng và kéo
dài nồng độ kháng thể, gây thải ghép do bất
đồng miễn dịch giữa cơ thể bệnh nhân và
thận ghép Ở những lần tái khám tiếp theo, sự
tăng lên và duy trì chuẩn độ Anti - A từ lần
tái khám 06 (Bảng 3) đã phản ánh sự thay đổi
kịp thời trong phương pháp điều trị của bác sĩ
đạt hiệu quả như mong đợi, qua đó thấy được
giá trị của phương pháp chuẩn độ kháng thể
trong hỗ trợ điều trị và theo dõi tình trạng
bệnh nhân giai đoạn sau ghép Theo nghiên
cứu của tác giả Kota Takahashi và cộng sự,
kể từ năm 2001, tỷ lệ sống còn thận ghép
không cùng nhóm máu đạt 96% trong năm
đầu tiên sau ghép, 91% sau 05 năm và 83%
sau 09 năm [5]
Mặc dù thời gian theo dõi trong nghiên
cứu này chưa đủ dài, tuy nhiên với sự duy trì
nồng độ Anti - A ở mức tối thiểu sau xuất
viện, chúng tôi rất lạc quan về sự tương hợp
giữa cơ thể người bệnh và thận được ghép
trong ca ghép thận không cùng nhóm máu hệ ABO đầu tiên này
V KẾT LUẬN
Xét nghiệm chuẩn độ kháng thể bằng phương pháp pha loãng huyết thanh được Trung tâm Truyền máu Chợ Rẫy áp dụng, đã
hỗ trợ tích cực cho bác sĩ lâm sàng trong phương pháp điều trị ghép thận không cùng nhóm máu hệ ABO Chuẩn độ của kháng thể kháng kháng nguyên tương ứng ở bệnh nhân trước ghép đối với IgM cao hơn hoặc bằng 1:8 và IgG cao hơn hoặc bằng 1:16 thì có thể ghép thận không cùng nhóm máu hệ ABO
VI KIẾN NGHỊ
Tiếp tục nghiên cứu sâu hơn với số lượng lớn ca ghép thận không cùng nhóm hệ ABO,
có so sánh đối chiếu với các ca ghép thận cùng nhóm máu hệ ABO nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp chuẩn độ kháng thể trong ghép thận nói riêng và ghép tạng nói chung
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 De Weerd A E., Betjes M G H (2018)
ABO-Incompatible Kidney Transplant Outcomes: A Meta-Analysis, Clin J Am Soc Nephrol, 13 (8), 1234-1243
2 Đinh Thị Thu Phương (2019) Nghiên cứu
chức năng thận ghép và một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận ghép từ người hiến sống tại Bệnh viện Bạch Mai, Đại học Y
Hà Nội
3 Eunsoo BLim (2017) Clinical analysis of
single filtration plasmapheresis using continuous renal replacement therapy machines in kidney transplantation, Kidney Research and clinical practice 36(2):192-199
4 Gloor JM, Lager DJ, Fidler ME, Grande
JP, Moore SB, Winters JL, Kremers WK,
Trang 7Stegall MD (2005) A comparison of
splenectomy versus intensive posttransplant
antidonor blood group antibody monitoring
without splenectomy in ABO-incompatible
kidney transplantation Transplantation
80:1572–1577
5 Kota Takahashi (2012) ABO -
incompatible kidney transplantation,
Transplantation Review Vol 27, Issue 1
6 Matrix AHG (Coombs) Test Card, Tulip
Diagnostics (P) Ltd
7 Matrix Neutral Gel Card, Tulip
Diagnostics (P) Ltd
8 Montgomery RA, Locke JE, King KE,
Segev DL, Warren DS, Kraus ES, Cooper
M, Simpkins CE, Singer AL, Stewart ZA,
Melancon JK, Ratner L, Zachary AA,
Haas M (2009) ABO 19 incompatible renal
transplantation: a paradigm ready for broad
implementation Transplantation 87:1246–
1255
9 Nguyễn Trường Sơn (2016) Kỷ yếu công
trình ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy
1992-2016, Bệnh viện Chợ Rẫy
10 Park W Y., Kang S S., Park S B., et al
(2016) Comparison of clinical outcomes
between ABO-compatible and
ABO-incompatible spousal donor kidney
transplantation, Kidney Res Clin Pract, 35
(1), 50-4
11 S.M.Flint (2011) Successful
ABO-Incompatible Kidney Transplantation with
antibody removal and standard immunosuppresion, American Journal of Transplantation 2011;11:1016-1024
12 Shin E, Kwon S W, Yang W S., et al
(2015) Long-term Outcomes of ABO-Incompatible Living Donor Kidney Transplantation: A Comparative Analysis, Transplant Proc, 47 (6), 1720-6
13 Takahashi K, Saito K, Takahara S, Okuyama A, Tanabe K, Toma H, Uchida
K, Hasegawa A, Yoshimura N, Kamiryo Y
(2004) Excellent longterm outcome of ABO-incompatible living donor kidney transplantation in Japan.Am J Transplant 4:1089–1096
14 Tanabe K, Takahashi K, Agishi T, Toma
H, Ota K (1996) Removal of anti-A/B
antibodies for successful kidney transplantation between ABO blood type incompatible couples Transfusion Science 1996; 3: 455
15 Toki D, Ishida H, Setoguchi K, Shimizu T, Omoto K, Shirakawa H, Iida S, Horita S, Furusawa M, Ishizuka T, Yamaguchi Y, Tanabe K (2009) Acute antibody-mediated
rejection in living ABO-incompatible kidney transplantation: long-term impact and risk factors Am J Transplant 9:567–577
16 Xie P, Tao M (2019) Plasmapheresis
therapy in kidney transplant rejection, Blood Purification 2019;47:73-84