Xạ trị đáp ứng ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa dưới hướng dẫn MRI bằng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao trong hốc phối hợp xuyên mô

Bài viết Xạ trị đáp ứng ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa dưới hướng dẫn MRI bằng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao trong hốc phối hợp xuyên mô tổng kết lại 32 bệnh nhân được xạ trị đáp ứng dưới hướng dẫn MRI bằng kỹ thuật xạ trị trong hốc kết hợp xuyên mô sử dụng bộ áp Utrecht từ tháng 04/2019 – 04/2020 nhằm đưa ra những kết quả điều trị, biến chứng, sống còn của nhóm bệnh nhân trong giai đoạn đầu triển khai kỹ thuật này

XẠ TRỊ ĐÁP ỨNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN TIẾN XA

DƯỚI HƯỚNG DẪN MRI BẰNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ÁP SÁT SUẤT

LIỀU CAO TRONG HỐC PHỐI HỢP XUYÊN MÔ

Trần Thị Thanh 1 , Nguyễn Hồng Long 2 , Nguyễn Thế Hiển 3 ,

Nguyễn Thị Hằng 4 , Nguyễn Thị Mai Hương 5

TÓM TẮT 65

Xạ trị áp sát đáp ứng dưới hướng dẫn hình

ảnh MRI trở thành một phương pháp điều trị

chuẩn cho xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung tiến xa

tại chỗ tại vùng, trong đó những bệnh nhân bướu

còn xâm lấn chu cung, bàng quang hoặc trực

tràng cần phải được kết hợp xạ trị trong hốc kết

hợp xuyên mô mới có thể đủ liều cho mô bướu

mà vẫn đảm bảo liều mô lành trong giới hạn cho

phép

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

32/63 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn

tiến xa tại Bệnh viện Ung bướu Đà nẵng được

hóa xạ trị ngoài triệt để với áp dụng xạ trị áp sát

bằng kỹ thuật này từ tháng 04/2019 – 04/2020

1 Bác sĩ khoa Xạ trị - Bệnh viện Ung Bướu Đà

Nẵng

2

BSCKII Nguyên Phó Giám đốc; Nguyên

Trưởng khoa Xạ trị - Bệnh viện Ung Bướu Đà

Nẵng

3 BSCKII Phó Trưởng khoa Xạ trị phụ khoa –

Bệnh viện Ung Bướu TP HCM

4 ThS.BS Trưởng khoa Xạ trị - Bệnh viện Ung

Bướu Đà Nẵng

5

KS Khoa Kỹ thuật phóng xạ - Bệnh viện Ung

Bướu Đà Nẵng

Chịu trách nhiệm chính: Trần Thị Thanh

Email: thanhtran.utdn@gmail.com

Ngày nhận bài: 25/9/2022

Ngày phản biện: 30/9/2022

Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân cần kỹ thuật xạ trị

áp sát phối hợp trong hốc và xuyên mô là 50,7% Liều EQD2 của D90 HR-CTV trung bình 90,1 ± 17,8Gy; D2cc bàng quang: 83,8 ± 7,9Gy; D2cc trực tràng 65,1 ± 6,3Gy; D2cc sigma 69,4 ± 7,3Gy Trung bình thời gian theo dõi 28,9 tháng Sống còn toàn bộ 1 năm là 96,8%, 2 năm là 90,3%, 3 năm là 80,2% Tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ là 93,8%

Kết luận: Xạ trị áp sát đáp ứng dưới hướng dẫn hình ảnh MRI trở thành một phương pháp điều trị chuẩn cho xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung tiến xa tại chỗ tại vùng giúp tăng kiểm soát bệnh tại chỗ, tăng sống còn mà không tăng biến chứng điều trị

SUMMARY MRI-GUIDED ADAPTIVE COMBINED INTERSTITIAL/ INTRACAVITARY

HIGH-DOSE RATE BRACHYTHERAPY FOR LOCALLY ADVANCED CERVICAL CANCER

MRI-guided adaptive high-dose rate brachytherapy (HDR) has become the standard of care for patients with locally advanced cervical cancer Those patients with parametrial invasion

or bladder or rectum invasion need combined interstitial/intracavitary brachytherapy for an adequate dose to the tumor without increasing the rectum and bladder doses

Subjects and methods: 32/63 patients with

advanced cervical cancer at Danang Oncology

Hospital received concurrent radiochemotherapy

and HDR from 04/2019 to 04/2020

Results: The proportion of patients who

needed combined interstitial/intracavitary

brachytherapy was 50.7% The average EQD2 of

D90 of HR-CTV was 90.1 ± 17.8Gy; D2cc of

bladder: 83.8 ± 7.9Gy; D2cc of rectum: 65.1 ±

6.3Gy; D2cc of sigma: 69.4 ± 7.3Gy The mean

follow-up time was 28.9 months 1-year overall

survival was 96.8%, 2 years was 90.3%, 3 years

was 80.2% The local disease control rate is

93.8%

Conclusion: MRI-guided adaptive combined

interstitial/intracavitary high-dose rate

brachytherapy for locally advanced cervical

cancer helps increase the local control of the

disease and overall survival without increasing

treatment complications

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Xạ trị áp sát đáp ứng dưới hướng dẫn

hình ảnh trở thành phương thức xạ trị áp sát

chuẩn cho ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến

triển Hình ảnh MRI cho phép phân biệt mô

bướu và mô lành tốt hơn hình ảnh CT

Những khuyến cáo của nhóm Xạ trị phụ

khoa Châu Âu - Hiệp hội xạ trị Châu Âu

(GYN GEC ESTRO) và Hiệp hội xạ trị trong

của Mỹ đã xuất bản đưa ra tiếng nói chung

trên toàn thế giới về việc xác định thể tích

đích và liều xạ trị áp sát dưới hướng dẫn hình

ảnh 3D[5][6][7][8] Những kết quả từ nhóm

Đại học Vienna đã chứng minh để có hiệu

quả kiểm soát tại chỗ, liều tối thiểu tại

HR-CTV phải ≥ 87Gy[1][11][12][13] Xạ trị áp

sát dưới hướng dẫn MRI đã giúp các chuyên

gia nhận ra những hạn chế của những bộ áp

xạ trị trong hốc truyền thống và giúp phát

triển những bộ áp mới như bộ áp Vienna

(tandem-ring) và bộ áp Utrecht (tandem -

ovoid) để thực hiện xạ áp sát dưới hướng dẫn

của hình ảnh MRI Nhờ sự ra đời của các bộ

áp mới này, xạ trị trong hốc được kết hợp với

xạ trị xuyên mô cải thiện thiện được các chỉ

số về liều lượng của khối bướu và các cơ quan lành Nếu không phối hợp xạ xuyên mô với trong hốc thì rất khó để phân bố đủ liều cho HR-CTV bằng các bộ áp quy ước vì hạn chế trong kỹ thuật kiểm soát liều lên mô lành bên cạnh, vì vậy, nếu có phối hợp xuyên mô vào những vị trí còn bướu thì có thể đưa liều HR- CTV ≥ 85 – 87Gy mà liều mô lành vẫn trong giới hạn cho phép[2]][3]

Hiện nay, hình ảnh hướng dẫn tiêu chuẩn của kỹ thuật xạ trị áp sát trong hốc kết hợp xuyên mô là MRI và khuyến cáo nên chụp MRI đánh giá trước khi xạ áp sát 2 - 3 ngày, việc này rất cần cho việc Bác sĩ xạ trị xác định mức độ xâm lấn chu cung, vị trí và độ sâu của kim cần xuyên cũng như vị trí những

cơ quan quan trọng cần tránh[4][5] Nghiên cứu của nhóm Vienna khuyến cáo xạ trị áp sát dưới hướng dẫn của ảnh MRI có thể được

sử dụng trong lần xạ đầu tiên và xạ trị áp sát dưới hướng dẫn của CT có thể áp dụng cho những buổi xạ sau trong những trường hợp bướu còn nhỏ và chỉ có xâm lấn chu cung tối thiểu Những trường hợp thể tích bướu lớn thì nên dùng xạ trị áp sát dưới hướng dẫn MRI trong hốc phối hợp xuyên mô trong tất

cả các lần xạ Trong nghiên cứu này chúng tôi tổng kết lại 32 bệnh nhân được xạ trị đáp ứng dưới hướng dẫn MRI bằng kỹ thuật xạ trị trong hốc kết hợp xuyên mô sử dụng bộ

áp Utrecht từ tháng 04/2019 – 04/2020 nhằm đưa ra những kết quả điều trị, biến chứng, sống còn của nhóm bệnh nhân trong giai đoạn đầu triển khai kỹ thuật này

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: 32 bệnh nhân ung thư cổ

tử cung giai đoạn IIB - IVA được điều trị hóa

xạ đồng thời triệt để tại Bệnh viện Ung Bướu

Đà Nẵng từ tháng 04/2019 – 04/ 2020 đã có

chẩn đoán là carcinoma tế bào gai hay

carcinoma tuyến mà sau hóa xạ trị ngoài,

được đánh giá MRI và khám lâm sàng trước

xạ áp sát thấy bướu và vùng xám còn lại lớn

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

loạt ca

2.2.1 Chẩn đoán: Chẩn đoán bằng bệnh

sử và khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa,

huyết học, các phương tiện chẩn đoán hình

ảnh CT, MRI, xạ hình xương Nội soi bàng

quang, trực tràng khi có nghi ngờ xâm lấn,

chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh

2.2.2 Điều trị: Bệnh nhân được điều trị

xạ trị ngoài toàn phần vùng chậu tổng liều

45Gy/ 25 phân liều bằng kỹ thuật xạ trị 3D-CRT, hóa trị Cisplatin 40mg/m2 da hàng tuần Do điều kiện máy xạ hạn chế chúng tôi chưa thực hiện được xạ trị ngoài với kỹ thuật IMRT thường quy nên chúng tôi chọn lựa kỹ thuật xạ trị triệt để theo protocol Embrace I (xạ trị ngoài 3D-CRT phối hợp xạ áp sát đáp ứng bằng MRI) Bệnh nhân có di căn hạch được nâng liều vào hạch đại thể thêm từ 5,4 - 14,4Gy/3 - 8 phân liều vào tuần tiếp theo bằng kỹ thuật 3D-CRT Sau đó, bệnh nhận được xạ trị áp sát suất liều cao dưới hướng dẫn của MRI phân liều 7Gy x 4 phân liều, 2 lần 1 tuần

Vẽ thể tích đích: Bác sĩ vẽ thể tích bướu

và mô lành trên hình ảnh xung T2 được xác

định theo khuyến cáo của ICRU 89 bao gồm:

GTVres, HR-CTV (high risk CTV), IR-CTV

(intermediate risk CTV), cơ quan lành gồm

bàng quang, trực tràng, đại tràng Sigma và

ruột non được vẽ bao gồm toàn bộ cơ quan

đó

Đánh giá kế hoạch điều trị áp sát: Tiêu

chuẩn đánh giá:

Liều mô bướu: D90 của HR-CTV đạt liều chỉ định với EQD2 ≥ 85Gy (Tổng liều của xạ trị ngoài và xạ trị trong)

Liều mô lành: D2cc bàng quang < 90Gy, D2cc trực tràng và sigma < 75Gy

2.2.3 Theo dõi: Sau khi xuất viện, bệnh

nhân sẽ được hẹn tái khám định kỳ tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng sau 1 tháng; sau đó bệnh nhân được chỉ định chụp MRI vùng chậu đánh giá đáp ứng tại thời điểm 3 tháng,

sau đó tái khám mỗi 3 tháng trong vòng 3

năm đầu; mỗi 6 tháng năm thứ 4 - 5 Sau đó

mỗi năm 1 lần

2.3 Tiêu chuẩn đánh giá

Đánh giá liều mô bướu và mô lành, sự

đáp ứng của bướu qua các lần xạ trị áp sát

cũng như sống còn toàn bộ, tái phát tại chỗ,

di căn xa, biến chứng

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 04/2019 – tháng

04/2020 chúng tôi có tổng cộng 63 bệnh

nhân ung thư cổ tử cung xạ trị triệt để đơn

thuần, trong đó có 32 bệnh nhân được xạ trị

ngoài và xạ trị áp sát trong hốc phối hợp

xuyên mô, chiếm tỉ lệ 50,7%

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên

cứu

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là

58.5tuổi, thấp nhất là 32 tuổi, cao nhất là 81

tuổi

Kích thước bướu trung bình lúc khám

lâm sàng là 4,2 ± 1,2cm (2,6 – 7,3cm), trong

khi kích thước bướu lớn nhất đo được trên

MRI trung bình là 4,6 ± 1,7cm, Thể tích

bướu trung bình trên MRI là 66,5 ± 51,5cm3,

trung vị: 48,1cm3, thể tích bướu lớn nhất là

220,0cm3, nhỏ nhất là 8,7cm3 Giai đoạn: Đa số là giai đoạn trễ: 1 ca giai đoạn IB3 (3,1%), 6 ca giai đoạn IIB (18,8%), 5 ca giai đoạn IIIB (15,6%), 17 ca giai đoạn IIIC1 (53,1%) và 3 ca giai đoạn IVA (9,4%)

Trong 32 bệnh nhân thì có 29 bệnh nhân

có giải phẫu bệnh là carcinoma tế bào gai, chiếm 90,6%, 03 bệnh nhân carcinoma tuyến, chiếm 9,4%

Tất cả bệnh nhân đều xạ trị ngoài vùng chậu 45 Gy/25 lần; boost hạch đại thể lên 50,4Gy có 6 ca (18,8%), 54Gy có 6 ca (18,8%) và 59,4Gy có 15 ca (46,9%) 28 ca được hóa trị đồng thời đủ 4 - 5 chu kỳ (87,5%), 03 ca không hóa trị (9,4%), 1 ca hóa trị dưới 3 chu kỳ (3,1%)

Tổng thời gian điều trị: trung bình: 55,2

± 8,1 ngày, thấp nhất là 46 ngày, lâu nhất là

78 ngày, dưới 7 tuần có 13 ca (40,6%), 7 - 8 tuần có 13 ca (40,6%), trên 8 tuần có 6 ca (18,8%)

3.2 Thể tích bướu, liều xạ mô bướu và

mô lành khi xạ áp sát

3.2.1 Thể tích GTVres và HR-CTV qua các lần xạ trị

Biểu đồ 1 Thay đổi thể tích xạ GTVres và HR-CTV

Thể tích GTV ban đầu trung bình 65,3cc, đến lúc xạ áp sát lần 1 giảm còn 14,6cc, và giảm dần qua các lần xạ trị áp sát Thể tích HR-CTV cũng giảm qua các lần xạ áp sát

3.2.2 Số kim xuyên mô

Phần lớn bệnh nhân được phối hợp xuyên mô 4 - 6 kim, có 23 ca, chiếm 76,7%, 01 bệnh nhân xuyên kim ít nhất là 3 kim, nhiều nhất là 11 kim

Bảng 1 Số kim xuyên mô

Độ sâu kim tính từ bề mặt ovoid: Trung bình 3.6cm, ngắn nhất là 2,5cm, dài nhất 5cm

Hình 1 Ca minh họa xạ trị áp sát trong hốc phối hợp xuyên mô dưới hướng dẫn MRI 3.2.3 Liều mô bướu và mô lành

Bảng 2 Liều mô bướu (liều EQD2 với α/β = 10)

Liều EQD2 với

α/β = 10(Gy)

103,5 ± 26,2 126,5 ± 9,7 90,1 ± 17,8 80,0 ± 3,6

Bảng 3 Liều mô lành (tính liều EQD2 với α/β = 3)

Liều mô

lành với

EQD2

với α/β

= 3(Gy)

D0,1cc_ Bàng

quang

D2cc_

Bàng quang

D0,1cc_

Trực tràng

D2cc_

Trực tràng

D0,1cc_

Sigma

D2cc_ Sigma

102,7 ± 14,7 83,8 ± 7,9 80,2 ± 11,5 65,1 ± 6,3 87,5 ± 14,7 69,4 ±

7,3

Liều điểm âm đạo PIBS: 55,1 ± 13,2Gy;

PIBS + 2cm là 124,4 ± 8,8Gy; PIBS – 2cm là

47,2 ± 13,2Gy

3.2.4 Liều điểm A, thời gian nguồn trên

kim xuyên và chỉ số TRAK

Liều trung bình điểm A: 151,4 ± 8,3Gy

Tỉ lệ thời gian xạ trị trên kim xuyên mô

so với tổng thời gian xạ áp sát: trung bình là

28,3 ± 14,6%

Chỉ số TRAK trung bình là 0,44 ± 0,1

Chỉ số TRAK lớn gặp trong 2 bệnh nhân có

thể tích HR-CTV trên 120cc, còn lại đa số dao động từ 0,4 – 0,45

3.3 Đáp ứng điều trị, biến chứng và tái phát

3.3.1 Đáp ứng sau điều trị

Sau xạ trị ngoài, trong nhóm nghiên cứu chỉ có 4 bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn chiếm 13,3%, còn lại 28 bệnh nhân, chiếm 87,5% đạt đáp ứng một phần, tuy nhiên sau

xạ trị tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn lên 21 bệnh nhân, chiếm 65,6%

Bảng 4 Đáp ứng của bướu sau xạ trị

3.3.2 Biến chứng

a Biến chứng sớm

Có 18 bệnh nhân giảm hồng cầu độ 1 - 2

(56,2%), 9 ca giảm bạch cầu độ 1 - 2

(28,2%), 3 ca giảm bạch cầu độ 3 (9,4%), 8

ca giảm tiểu cầu độ 1-2 (25%), 2 ca giảm tiểu

cầu độ 3 (6,3%) Không có trường hợp nào

suy gan, suy thận

b Biến chứng muộn

Viêm bàng quang xuất huyết độ 1 - 2 có

2 ca (6,3%), viêm trực tràng xuất huyết độ 1

có 2 ca (6,3%), độ 2 - 4 có 9 ca (28,1%) Có

1 ca giai đoạn IVA bị xơ hẹp tắc đại tràng

sigma sau 3 năm được phẫu thuật làm hậu

môn nhân tạo

Khi phân tích đơn biến đa biến các yếu tố

liên quan đến tăng biến chứng viêm trực

tràng – đại tràng sigma xuất huyết như boost

hạch đại thể trong xạ ngoài trên 54Gy, D01cc

trực tràng, sigma, D2cc trực tràng, sigma thì

chỉ có yếu tố D2cc trực tràng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0.012

3.3.3 Tái phát – Di căn – Sống còn

a Thời gian theo dõi

Tính đến 15/09/2022, trung bình thời gian theo dõi là 28,9 ± 9 tháng, ngắn nhất là

5 tháng, lâu nhất là 43 tháng

b Tái phát – di căn

Tái phát tại chỗ: 2 ca (chiếm 6,3%): Một

ca có kích thước lớn nhất trên MRI lúc chẩn đoán là 8,6cm (thể tích bướu lúc chẩn đoán 182cc – thể tích HR-CTV lúc xạ áp sát là 65,4cc) và liều EQD2 của D90 HR-CTV được 83,2Gy và một ca có kích thước lớn nhất trên MRI lúc chẩn đoán là 7cm (thể tích bướu lúc chẩn đoán 140cc – thể tích HR-CTV lúc xạ áp sát là 98,5cc) và liều EQD2 của D90 HR-CTV được 86Gy

Trong nhóm có 3 bệnh nhân di căn xa chiếm 12,5%; hai ca giai đoạn IIIB, một ca giai đoạn IIIC1

Bảng 5 Thông tin cuối bệnh nhân

c Sống còn

Thời gian sống trung bình: 38,8 ± 1,8 tháng

Sống còn toàn bộ 1 năm là 96,8%, 2 năm là 90,3%, 3 năm là 80,2%

Sống còn toàn bộ 3 năm theo giai đoạn: IB3 và IIB: 100%, IIIB: 53,3%, IIIC1: 75,6%, IVA (100%)

Tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ là 93,8% (2/32 ca tái phát tại chỗ)

Biểu đồ 2 Sống còn toàn bộ

IV BÀN LUẬN

Trong thời gian từ tháng 4/2019 – tháng

4/2020 chúng tôi có tổng cộng 63 bệnh nhân

ung thư cổ tử cung xạ trị triệt để đơn thuần,

trong đó có 32 bệnh nhân được xạ trị ngoài

và xạ trị áp sát trong hốc phối hợp xuyên mô,

chiếm tỉ lệ 50,7% Theo nghiên cứu đa trung

tâm EMBRACE, ½ số bệnh nhân được điều

trị ở những trung tâm thực hiện không

thường quy xạ trị áp sát trong hốc kết hợp

xuyên mô (IC), ½ số bệnh nhân còn lại được

điều trị ở những trung tâm thực hiện thường

quy xạ trong hốc kết hợp xuyên mô (IC +

IC/IS) Đối với bệnh nhân có thể tích

HR-CTV < 30cc, tỉ lệ xuyên mô ở trung tâm IC

là 7% trong khi ở trung tâm IC+IC/IS tỉ lệ này lên đến 34%, đặc biệt thể tích HR-CTV

>30cc, tỉ lệ xuyên mô ở những trung tâm IC

là 25% còn ở những trung tâm IC+IC/IS là 75% Ở những trung tâm IC + IC/IS, 83% bệnh nhân đạt liều HR-CTV > 85Gy trong khi tỉ lệ này chỉ có 48% bệnh nhân ở những trung tâm IC Hơn nữa, 24% bệnh nhân nhận liều trên 95Gy phần lớn là bệnh nhân có thể tích HR-CTV nhỏ và chỉ có ở những trung tâm có phối hợp xạ trong hốc kèm xuyên mô[11][12] Chiến lược của nghiên cứu EMBRACE II là đặt mục tiêu áp dụng kỹ

thuật xạ trị trong hốc phối hợp xuyên mô

chiếm ít nhất 20% số ca ở mỗi trung tâm[13]

Mặc dù được điều trị hóa xạ trị ngoài đủ

liều nhưng chỉ đáp ứng một phần sau xạ

ngoài với thể tích GTVres còn lại sau xạ

ngoài trên MRI xạ áp sát lần 1 là 14,6 ± 15,9,

thể tích HR-CTV tại thời điểm xạ trị áp sát là

61,5 ± 28,8 Trong nghiên cứu Embrace, thể

tích bướu HR-CTV tại thời điểm xạ trị áp sát

giai đoạn IIB là 32 (13 - 100)cc và giai đoạn

IIIB là 41 (17 - 128)cc[11] Thể tích

HR-CTV trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn

nhiều so với nghiên cứu Embrace Vì thể tích

HR-CTV cao nên việc phối hợp xạ trị trong

hốc kết hợp xuyên mô là cực kỳ cần thiết

nhằm phủ đủ liều xạ vào mô bướu mà liều

mô lành vẫn trong giới hạn cho phép Nhờ sự

tương phản tốt của hình ảnh MRI giúp nhận

diện rõ bướu, vùng xám và mô xung quanh

nên lúc vẽ thể tích chúng tôi nhận thấy kích

thước GTVres và HR-CTV giảm đi qua các

lần xạ trị Điều này chứng tỏ bướu đáp ứng

rất nhanh và nếu chúng ta thực hiện xạ trị áp

sát dưới hướng dẫn MRI thì có thể thu nhỏ

thể tích HR-CTV qua các lần xạ trị áp sát

hay còn gọi là xạ trị đáp ứng dưới hướng dẫn

hình ảnh nhằm giảm được liều mô lành tốt

hơn

Liều xạ mô bướu và mô lành

Theo hướng dẫn thực hành mới nhất của

EMBRACE II, để đạt mục đích kiểm soát

liều tại chỗ thì liều EQD2 của D98 GTVres >

95Gy, D90 CTV > 90 – 95Gy, D98

HR-CTV > 75Gy, D98 IR-HR-CTV >60Gy trong khi

để đảm bảo liều mô lành D2cc bàng quang <

80Gy (tiêu chuẩn cũ dưới 90Gy), D2cc trực

tràng < 65Gy và sigma < 70Gy (tiêu chuẩn

cũ < 75Gy), điểm trực tràng < 65Gy[11][12]

Theo Mazeron và cộng sự (2016), để đạt

được kiểm soát bướu tại chỗ trên 90% thì

liều D90 của HR-CTV phải đạt > 71,5Gy đối

với bướu giai đoạn IB - IIA, > 89,7Gy đối với bướu giai đoạn IIB, > 97Gy đối với bướu giai đoạn III - IVA Nếu dựa vào thể tích bướu HR-CTV, nếu thể tích < 30cm3 thì liều D90 HR-CTV ít nhất phải đạt 73,9Gy, còn nếu thể tích HR-CTV ≥ 30cm3 thì liều D90 HR-CTV phải đạt 92Gy[15]

Liều trung bình điểm A: 151,4 ± 8,3Gy Theo nghiên cứu Embrace, giá trị của điểm

A không có ý nghĩa khi kim xuyên mô đi qua hay sát ngay điểm A Liều điểm A chỉ có giá trị như giới hạn an toàn trong kiểm soát thiếu liều 1 số trường hợp cụ thể

Chỉ số TRAK trung bình là 0,44 ± 0,1 Chỉ số TRAK lớn gặp trong 2 bệnh nhân có thể tích HR-CTV trên 120cc, còn lại đa số dao động từ 0,4 – 0,45 Do còn nhiều hạn chế trong kỹ thuật tối ưu hóa nên chỉ số TRAK của chúng tôi còn cao hơn so với thông số TRAK của nghiên cứu Embrace II (nhỏ hơn 0.35)

Phân tích biến chứng viêm trực tràng xuất huyết, tác giả Tanderup và cộng sự (2016) đã đưa ra mối tương quan giữa liều xạ D2cc trực tràng và tỉ lệ biến chứng viêm trực tràng xuất huyết độ 2 - 4, nếu D2cc trực tràng < 65Gy thì tỉ lệ biến chứng này là 5 – 10%, nếu liều D2cc trực tràng > 65Gy thì tỉ

lệ này là 15 – 25%[12] Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, trung bình liều D2cc trực tràng là 65,1Gy, nhưng tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết độ 2 trở lên trong nhóm của chúng tôi có 9 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 28,1% Trong đó, tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết độ

2 - 4 ở nhóm bệnh nhân có D2cc trực tràng dưới 65Gy là 23,5%, nhóm D2cc trực tràng trên 65Gy là 62,5% Số liệu trong nhóm nghiên cứu này của chúng tôi có tỉ lệ biến chứng cao hơn Điều này có thể lý giải do kỹ thuật boost hạch bằng phương pháp 3D-CRT Theo nghiên cứu Embrace, tỷ lệ biến

chứng bàng quang trực tràng giảm hơn 50%

với kỹ thuật xạ ngoài IMRT phối hợp áp sát

dưới hướng dẫn MRI

Sống còn – tái phát

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời

gian theo dõi trung bình 28,9 ± 9 tháng, ngắn

nhất là 5 tháng, lâu nhất là 43 tháng Trong

nhóm nghiên cứu, mất dấu 3 bệnh nhân, 5

bệnh nhân tử vong, 4 bệnh nhân tử vong do

ung thư cổ tử cung tiến triển, 1 bệnh nhân tử

vong do ung thư tuyến giáp kèm theo không

liên quan đến ung thư cổ tử cung, có 2 bệnh

nhân tái phát tại chỗ, 03 bệnh nhân di căn xa

Thời gian sống trung bình: 38,8 ± 1,8 tháng;

sống còn toàn bộ 1 năm là 96,8%, 2 năm là

90,3%, 3 năm là 80,2%; Sống còn toàn bộ 3

năm theo giai đoạn: IB3 và IIB: 100%, IIIB:

53,3%, IIIC1: 75,6%, IVA (100%); Trong

nhóm nghiên cứu của chúng tôi, sống còn

giai đoạn IIIB thấp hơn IIIC1 có thể do số ca

giai đoạn IIIB trong nhóm nghiên cứu ít hơn

Hơn nữa, nhóm IIIC1 có tỉ lệ sống còn cao

có thể nhờ vào việc xạ boost hạch đại thể và

kết hợp xạ trong hốc với xuyên mô giúp tăng kiểm soát bướu và hạch Tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ là 93,8% (2/32 ca tái phát tại chỗ) Hai trường hợp tái phát tại chỗ này có bướu ban đầu lớn: một ca có kích thước lớn nhất trên MRI lúc chẩn đoán là 8,6cm (thể tích bướu lúc chẩn đoán 182cc – thể tích HR-CTV lúc xạ áp sát là 65,4cc) và liều EQD2 của D90 HR-CTV được 83,2Gy và một ca có kích thước lớn nhất trên MRI lúc chẩn đoán

là 7cm (thể tích bướu lúc chẩn đoán 140cc – thể tích HR-CTV lúc xạ áp sát là 98,5cc) và liều EQD2 của D90 HR-CTV được 86Gy Theo các nghiên cứu phân tích về liều xạ và

tỉ lệ kiểm soát tại chỗ, thì với những ca có thể tích lớn trên 30cc, liều xạ EQD2 của D90 HR-CTV cần đạt trên 90 – 95Gy mới có thể đạt được tỉ lệ kiểm soát tại chỗ trên 90%

So sánh tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ với các nghiên cứu trên thế giới cũng sử dụng kỹ thuật xạ trị áp sát trong hốc phối hợp với xuyên mô dưới hướng dẫn MRI

Bảng 6 So sánh tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ

Tác giả N EQD2 D90 HR-CTV (Gy) Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ

Georg và cộng sự của Đại học Vienna đã

công bố những kinh nghiệm đầu tiên về xạ trị

áp sát dưới hướng dẫn hình ảnh MRI trong

điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB -

IVA Thời gian theo dõi trung bình là 51

tháng, tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ đạt được

95% (134/141 bệnh nhân), những yếu tố tiên

lượng xấu đối với sự kiểm soát bệnh tại chỗ

là bướu lớn (> 5cm) bao gồm tại thời điểm

chẩn đoán và thời điểm xạ trị trong (tái phát tại chỗ là 35%), tuy nhiên sự thoái triển của bướu sau hóa xạ ngoài vùng chậu dưới 5cm

là 1 yếu tố tiên lượng tốt với tỉ lệ tái phát tại chỗ là 10,9%[9][10]

Rút ngắn tổng thời gian điều trị (OTT) tính từ ngày bệnh nhân vào xạ trị ngoài đến lúc kết thúc xạ trị áp sát trong ung thư cổ tử cung dưới 50 ngày là rất quan trọng Dựa

trên những phân tích từ nghiên cứu

Retro-EMBRACE, nếu tăng tổng thời gian điều trị

1 tuần thì liều EQD2 của HR-CTV giảm

5Gy[13] Tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng

chúng tôi áp dụng cho tất cả bệnh nhân xạ trị

ung thư cổ tử cung cố gắng dưới 7 tuần

Trong nhóm bệnh nhân này, tổng thời gian

điều trị trung bình là 55,2 ± 8,1 ngày Bệnh

nhân có tổng thời gian xạ trị ngắn nhất là 46

ngày, bệnh nhân xạ trị dài nhất là 78 ngày do

lớn tuổi Tổng thời gian xạ trị dưới 7 tuần có

13 ca (40,6%), 7 - 8 tuần có 13 ca (40,6%),

trên 8 tuần có 6 ca (18,8%)

V KẾT LUẬN

Phát triển xạ trị áp sát đáp ứng dưới

hướng dẫn MRI kết hợp trong hốc và xuyên

mô trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến

triển là rất cần thiết giúp tăng đủ liều vào mô

bướu nhằm tăng kiểm soát tại chỗ tốt và tăng

sống còn và kiểm soát liều mô lành trong

giới hạn cho phép Nhận định ban đầu của

chúng tôi cho thấy kỹ thuật này phức tạp đòi

hỏi sự đồng bộ về đào tạo huấn luyện một

cách bài bản có hệ thống cũng như tính sẵn

sàng của trang thiết bị tại chỗ Với kinh

nghiệm hiện có của thế giới, khi thuần thục

chúng ta có thể nâng tỷ lệ sống còn không

bệnh lên trên 90 - 95% cho hầu hết các giai

đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng Theo UN,

WHO, GEC-ESTRO, IAEA hiện nay xạ trị

áp sát có phối hợp xuyên mô là tiêu chuẩn

vàng bắt buộc phải có trong kỹ thuật xạ trị

ung thư cổ tử cung

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Dimopoulos JC, Pötter R, Lang S et al,

(2009), Dose-effect relationship for local

control of cervical cancer by magnetic

resonance image-guided brachytherapy

Radiother Oncol 2009; 93: 311-315

2 Pötter R, Georg P, Dimopoulos JC et al,

(2011), Clinical outcome of protocol based image (MRI) guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer Radiother Oncol 2011; 100: 116-123

3 Pötter R, Dimopoulos J, Georg P et al,

(2007), Clinical impact of MRI assisted dose volume adaptation and dose escalation in brachytherapy of locally advanced cervix cancer Radiother Oncol 2007; 83: 148-155

4 Dimopoulos JC, Schard G, Berger D et al,

(2006), Systematic evaluation of MRI findings in different stages of treatment of cervical cancer: potential of MRI on delineation of target, pathoanatomic structures, and organs at risk Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: 1380-1388

5 Dimopoulos JC, Petrow P, Tanderup K et

al, (2012), Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (IV): Basic principles and parameters for MR imaging within the frame

of image based adaptive cervix cancer brachytherapy Radiother Oncol 2012; 103: 113-122

6 Haie-Meder C, Potter R, Van Limbergen

E, et al, (2005), Recommendations fromGynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (I):Concepts and terms in 3Dimage based 3Dtreatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis

on MRI assessment of GTVand CTV Radiother Oncol 2005;74:235–245

7 Potter R, Haie-Meder C, Van Limbergen

E, et al, (2006), Recommendations from

gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): Concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume