Khảo sát nguy cơ ác tính của hạt giáp nhóm Bethesda nhóm III/ IV sau phẫu thuật

Bài viết Khảo sát nguy cơ ác tính của hạt giáp nhóm Bethesda nhóm III/ IV sau phẫu thuật trình bày việc đánh giá đặc điểm siêu âm và nguy cơ ác tính của hạt giáp nhóm Bethesda III/ IV được phẫu thuật.

KHẢO SÁT NGUY CƠ ÁC TÍNH CỦA HẠT GIÁP NHÓM BETHESDA III/ IV SAU PHẪU THUẬT

Nguyễn Thị Thu Quỳnh 1 , Diệp Bảo Tuấn 2 ,

Âu Nguyệt Diệu 3 , Võ Duy Phi Vũ 4

TÓM TẮT 3

Giới thiệu: Bethesda nhóm III/ IV được xem

là “vùng xám” trong tế bào học của hạt giáp

Nguy cơ ác tính của nhóm này dao động khá

rộng giữa các nghiên cứu trên những chủng tộc

và vùng địa lý khác nhau Tuy nhiên còn khá ít

dữ liệu về nhóm này trên dân số Việt Nam

Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm siêu âm và

nguy cơ ác tính của hạt giáp nhóm Bethesda III/

IV được phẫu thuật

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu trên tất cả bệnh nhân đến

khám vì hạt giáp có kết quả FNA thuộc nhóm

Bethesda III/ IV tại Bệnh viện Ung Bướu

TP.HCM trong khoảng thời gian từ tháng

01/2020 đến hết tháng 12/2021 Trong số đó, 158

bệnh nhân với 160 hạt giáp có thực hiện phẫu

thuật được thu nhận vào nghiên cứu

Kết quả: Trên siêu âm, các yếu tố bờ không

đều, giới hạn không rõ, echo kém và vi vôi hóa là

1

BSNT Bệnh viện Ung Bướu TP HCM

2 TS.BS Phó Giám đốc bệnh viện - Bệnh viện Ung

Bướu TP HCM

3 TS.BS Phó Trưởng khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh

viện Ung Bướu TP HCM; Chủ nhiệm Bộ môn

Giải phẫu bệnh ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

4 Trưởng khoa Ngoại đầu cổ, tai mũi họng - Bệnh

viện Ung Bướu TP HCM

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Thu Quỳnh

Email: thuquynh.nttq@gmail.com

Ngày nhận bài : 25/9/2022

Ngày phản biện: 30/9/2022

Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022

các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ ác tính của hạt giáp Trong số đó, bờ không đều là yếu tố tiên lượng độc lập (p = 0,01) Điểm TIRADS từ 6 điểm trở lên có giá trị gợi ý ác tính với AUC = 0,836 Nguy cơ ác tính sau mổ của nhóm Bethesda III là 26,6%, Bethesda IV là 27,5% và Bethesda III/ IV là 26,9%

Kết luận: Nguy cơ ác tính của Bethesda III

là 26,6% và Bethesda IV là 27,5%, và siêu âm đóng vai trò quan trọng trong việc gợi ý hạt giáp lành tính hay ác tính

SUMMARY EVALUATION OF RISK OF MALIGNANCY OF OPERATED THYROID NODULES CLASSIFIED AS

BETHESDA III/ IV

Introduction: The cases classified as

Bethesda III/IV are seemed to be a “gray zone”

in thyroid cytopathology Many previous studies have shown a wide variation in malignancy rates

of Bethesda III/ IV thyroid nodules in different regions and institution across the world

Objectives: To evaluate the ultrasonographic

features and risk of malignancy of thyroid FNAs categorized as Bethesda III/ IV operated at Ho Chi Minh City Oncology

Patients and methods: A retrospective

research was performed on all patients with thyroid nodules proven Bethesda category III and

IV who presented to Ho Chi Minh City Oncology Hospital from 01/2020 to 12/2021 158 patients with 160 thyroid nodules that underwent surgery were included in the study

Results: Ultrasonographic features as

irregular margin, irregular contour, hypoechoic

and microcalcification are associated with

malignant rate of thyroid nodules Irregular

margin is an independent prognostic factor

(p = 0,01) TIRADS score at least 6 points

could be suspicious of malignancy with AUC =

0,836 Risk of malignacy of Bethesda III thyroid

nodules is 26,6%, of Bethesda IV is 27,5% and

Bethesda III/IV is 26,9%

Conclusion: Risk of malignancy of Bethesda

III is 26,6%, of Bethesda IV is 27,5%, and

ultrasound plays a vital role to differentiate

benign and malignant thyroid nodule

Keywords: risk of malignancy, thyroid

nodules, Bethesda III, Bethesda IV

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) là

tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các tổn thương

tuyến giáp, với độ nhạy 78%, độ đặc hiệu

100%, giá trị tiên đoán dương 100% và giá

trị tiên đoán âm 92%[7] Kết quả FNA tuyến

giáp phân loại theo hệ thống Bethesda 2017,

trong đó có một nhóm đáng chú ý gọi chung

là nhóm tế bào học không xác định, bao gồm

Bethesda nhóm III (tế bào không điển hình

chưa xác định ý nghĩa hoặc tổn thương dạng

nang chưa xác định ý nghĩa) và Bethesda

nhóm IV (tân sinh dạng nang hoặc nghi ngờ

tân sinh dạng nang) Theo nhiều nghiên cứu

khác nhau trên thế giới, tỉ lệ ác tính sau mổ

của nhóm này phân bố khá rộng, dao động từ

10 – 40%[1],[3],[8],[9] Khuyến cáo điều trị

hiện chưa thống nhất giữa các tổ chức trên

thế giới, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đặc

điểm lâm sàng, đặc điểm hạt giáp trên siêu

âm,…[4],[6] Vì vậy chúng tôi thực hiện

nghiên cứu này để khảo sát nguy cơ ác tính

và các đặc điểm siêu âm ở hạt giáp nhóm

Bethesda III/ IV, nhằm gợi ý phương hướng

quản lý điều trị cho nhóm hạt giáp tế bào học không xác định

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có kết quả FNA hạt giáp là Bethesda nhóm III/ IV, được siêu âm và phẫu thuật tại BVUB TP HCM được lựa chọn vào nghiên cứu Loại trừ những bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật tuyến giáp, tiền căn can thiệp tuyến giáp không phẫu thuật,

hồ sơ thất lạc hoặc ghi nhận không đầy đủ,

và thất lạc lame FNA

Chúng tôi ghi nhận được có 651 bệnh nhân có kết quả FNA là Bethesda III/ IV, trong đó có 411 trường hợp không phẫu thuật

do các lí do chính: kích thước hạt giáp nhỏ, hình ảnh siêu âm không nghi ngờ ác tính, và bệnh nhân từ chối phẫu thuật Sau khi khảo sát 240 bệnh nhân có phẫu thuật dựa trên tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ, và tiến hành đọc lại lame FNA lần 2, chúng tôi thu nhận được vào nghiên cứu 158 bệnh nhân với 160 hạt giáp

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt ngang mô tả trên những bệnh nhân có hạt giáp nhóm Bethesda III/ IV đến khám, nhập viện và phẫu thuật tại BVUB TP HCM từ tháng 01/2020 đến hết tháng 12/2021 Việc thu thập số liệu dựa trên hồ sơ bệnh án và tiêu bản tế bào học tuyến giáp được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou Tiến hành đọc lại lame FNA lần 2 bởi bác sĩ chuyên khoa Giải phẫu bệnh

Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 25.0 Khảo sát mối tương quan giữa các biến bằng phép kiểm Chi bình phương Tương quan được xem là có ý nghĩa khi phép kiểm có giá trị p < 0,05 với độ tin cậy 95%

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân được khảo sát

Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu của chúng tôi trình bày ở Bảng 1

Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

Tình cờ phát hiện qua khám sức khỏe (42,41%)

3.2 Đặc điểm siêu âm

Trong số 160 hạt giáp được khảo sát, kích thước hạt giáp trung bình là 2,4 ± 0,1189cm, kích thước nhỏ nhất là 0,4cm, lớn nhất là 8cm, và 1 trường hợp bướu chiếm hoàn toàn 2 thùy tuyến giáp, không được đánh giá kích thước trên siêu âm Trong số đó, có 29 trường hợp hạt giáp kích thước ≤ 1cm, chiếm 18,1% Các đặc điểm siêu âm đối chiếu với giải phẫu bệnh sau

mổ được trình bày tại Bảng 2

Bảng 2 Đối chiếu đặc điểm siêu âm với giải phẫu bệnh sau mổ

Kết quả GPB sau mổ

p đơn biến

p

đa biến

Lành tính Ác tính

Số ca (Tỉ lệ

%)

Số ca (Tỉ lệ

%)

Bờ

p = 0,000 p = 0,01 Không đều/ đa

Giới hạn Không rõ 6 (46,2%) 7 (53,8%) p = 0,02 p =

0,935

Echo

p = 0,003 p =

0,330

Đồng âm 31 (93,9%) 2 (6,1%)

p = 0,081

Hỗn hợp 10 (90,9%) 1 (9,1%)

0,268

Tăng sinh mạch

ACR – TIRADS

TIRADS 1 8 (88,9%) 1 (11,1%)

p = 0,000

TIRADS 2 7 (100,0%) 0 (0,0%)

TIRADS 3 28 (96,6%) 1 (3,4%)

TIRADS 4 69 (76,7%) 21 (23,3%)

TIRADS 5 5 (20,0%) 20 (80,0%)

Khi phân tích đơn biến, xác định được

các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ ác tính

sau mổ bao gồm: Bờ không đều, giới hạn

không rõ, echo kém và vi vôi hóa Sau khi

phân tích đa biến, xác định được yếu tố bờ

không đều là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh

hưởng đến nguy cơ ác tính sau mổ (p =

0,01)

Giá trị tiên đoán hạt giáp ác tính của

thang điểm TIRADS được thể hiện qua AUC

là 0,836 (0,761 - 0,911), với p < 0,001 Điểm TIRADS từ 6 điểm trở lên có giá trị tiên đoán ác tính sau mổ của hạt giáp nhóm Bethesda III/IV với độ nhạy 65,1% và độ đặc hiệu 89,7% (Biểu đồ 1) Vì vậy, trong nhóm hạt giáp tế bào học không xác định, mặc dù cùng kết luận là TIRADS 4, nhưng trong trường hợp 4 - 5 điểm thì nguy cơ ác tính sẽ thấp hơn hẳn so với 6 điểm

Biểu đồ 1 Đường cong ROC của điểm TIRADS tiên đoán hạt giáp ác tính

Trong số 109 trường hợp Bethesda III, có 27 trường hợp TIRADS đạt từ 6 điểm trở lên, trong đó 21 trường hợp có GPB sau mổ là ác tính Trong số 51 trường hợp Bethesda IV, có 13 trường hợp TIRADS từ 6 điểm trở lên, và 7/13 trường hợp thật sự là ác tính

3.3 Đặc điểm phẫu thuật ở dân số nghiên cứu

Bảng 3 Phương pháp phẫu thuật

Bethesda III (n = 109) Bethesda IV (n = 51)

Trong số 98 trường hợp cắt gần toàn bộ

và toàn bộ tuyến giáp, có 18 trường hợp kích

thước hạt giáp dưới 1cm, chiếm 18,4% Đối

với hạt giáp được đánh giá TIRADS từ 1 đến

3, phương pháp phẫu thuật thường được lựa

chọn là cắt 1 thùy tuyến giáp (chiếm 51,1%),

trong khi đó, ở nhóm TIRADS 4 - 5 thường

được cắt gần toàn bộ hay toàn bộ tuyến giáp

(chiếm 66,1%)

3.4 Nguy cơ ác tính của hạt giáp nhóm

Bethesda III/ IV

Trong số 109 trường hợp Bethesda III, có

29 trường hợp sau mổ có GPB là ác tính Do

đó, nguy cơ ác tính của nhóm Bethesda III là

26,6% Có 51 trường hợp thuộc nhóm

Bethesda IV, trong đó có 14 trường hợp sau

mổ là ác tính Nguy cơ ác tính của nhóm

Bethesda IV là 27,5% Nguy cơ ác tính

chung của nhóm tế bào học không điển hình

là 26,9%

IV BÀN LUẬN

Nhóm Bethesda III được xem là “vùng

xám” trong hệ thống phân loại Bethesda

Một số nghiên cứu đáng tin cậy được sử

dụng trong cập nhật của hệ thống Bethesda

2017 như phân tích gộp của tác giả Sheffield

năm 2014, hay phân tích gộp của tác giả

Straccia năm 2015 cho thấy tỉ lệ ác tính của

nhóm Bethesda III lần lượt là 19 - 38% và

27%[9],[10] Kết quả này gần tương đồng

với nghiên cứu của chúng tôi là 26,6%

Ngược lại, nghiên cứu của tác giả Godoi

Cavalheiro năm 2017 có tỉ lệ ác tính thấp

hơn hẳn, chỉ đạt 15,7%[3] Sự khác biệt rõ

rệt này là do sai số khi chọn mẫu Nghiên

cứu của chúng tôi cũng như các tác giả

Sheffield hay Straccia thực hiện trên bệnh

nhân có hạt giáp Bethesda III đã qua chọn

lọc dựa trên một số yếu tố như tuổi tác, tâm

lý bệnh nhân, kích thước hạt giáp, đặc điểm

siêu âm,… sau đó mới được phẫu thuật Trong khi đó, ở nghiên cứu của tác giả Godoi Cavalheiro, toàn bộ bệnh nhân có hạt giáp Bethesda III đều được phẫu thuật Chính vì vậy, cập nhật của hệ thống Bethesda 2017 đưa ra độ rộng nguy cơ ác tính của nhóm Bethesda III là từ 10% đến 30% - một khoảng dao động khá rộng

Trái lại với nhóm Bethesda III, nguy cơ

ác tính của nhóm Bethesda IV dường như đạt được sự tương đồng nhiều hơn giữa các nghiên cứu trên thế giới Theo nghiên cứu của tác giả Bongiovanni, Sheffield và Straccia, tỉ lệ ác tính của nhóm Bethesda IV lần lượt là 26,1%, 27 - 40% và 31%, tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi là 27,5%[1],[8],[9] Thuật ngữ “tân sinh” (“neoplasm”) đã tác động không hề nhỏ lên quyết định điều trị, do đó, trong các nghiên cứu trên, hơn 70% số bệnh nhân có kết quả FNA hạt giáp là Bethesda IV đã được phẫu thuật

Siêu âm là công cụ hữu ích để dự đoán hạt giáp ác tính và giúp lựa chọn hạt giáp nào cần được FNA Một số yếu tố siêu âm gợi ý nghi ngờ ác tính, như echo kém, bờ không đều, vi vôi hóa, trục dọc, xâm lấn ngoài tuyến giáp Mặc dù không yếu tố riêng lẻ nào

đủ độ tin cậy để nghi ngờ ác tính, tuy nhiên, việc kết hợp giữa các yếu tố này làm tăng độ chính xác của chẩn đoán Trong nghiên cứu của chúng tôi, bờ không đều là một yếu tố tiên lượng độc lập, với p = 0,01 Điều này tương tự với các nghiên cứu của tác giả Chng

và tác giả Maia, khi họ chứng minh rằng bờ không đều là yếu tố tiên lượng mạnh nhất, với giá trị tiên đoán dương lên đến 100%[2],[5] Ngoài ra các yếu tố vi vôi hóa, echo kém trong nghiên cứu của chúng tôi là những yếu tố có ảnh hưởng đến nguy cơ ác tính sau mổ

Đối với nhóm tổn thương dạng nang nói

chung, kết quả TIRADS có mối tương quan

chặt chẽ với nguy cơ ác tính sau mổ Điểm

TIRADS càng cao thì nguy cơ ác tính càng

cao, và lên đến 100% khi có đủ 5 yếu tố nghi

ngờ ác tính, theo tác giả Chng[2] Một

nghiên cứu khác của tác giả Maia cho thấy

rằng TIRADS 3/4A đạt giá trị tiên đoán âm

cao trong nhóm Bethesda III, và nên cân

nhắc phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân có

TIRADS 4B/5 kết hợp với kết quả FNA hạt

giáp là Bethesda III/ IV[5] So sánh với các

nghiên cứu trên, nghiên cứu của chúng tôi sử

dụng thang điểm ACR-TIRADS 2017, phiên

bản mới hơn với cập nhật trong việc loại bỏ

đi vai trò của tăng sinh mạch máu Dù có sự

khác biệt như vậy, nhưng nghiên cứu của

chúng tôi cũng đưa đến kết luận tương tự

như các nghiên cứu trên, điểm TIRADS càng

cao thì nguy cơ ác tính sau mổ càng cao Giá

trị cut-off theo nghiên cứu của chúng tôi là 6

điểm, với AUC = 0,836

Việc quản lý điều trị cho nhóm này cũng

cần chú ý Theo khuyến cáo của NCCN 2021

hay ATA 2015[4],[6], đối với hạt nhóm

Bethesda III/ IV, nếu không có yếu tố nguy

cơ cao thì có thể cân nhắc giữa theo dõi sát

mỗi 3 – 6 tháng, lặp lại FNA lần 2, thực hiện

xét nghiệm sinh học phân tử, hoặc phẫu

thuật Nếu lựa chọn phẫu thuật thì nên cắt 1

thùy tuyến giáp, mục đích vừa để chẩn đoán

vừa để điều trị Bên cạnh đó, theo khuyến

cáo của NCCN 2021, riêng trường hợp

Bethesda IV nhóm tân sinh dạng tế bào

Hurthle, cân nhắc ưu tiên lựa chọn cắt toàn

bộ tuyến giáp[6] Tuy nhiên, theo nghiên cứu

của chúng tôi, có đến trên 60% số bệnh nhân

được phẫu thuật cắt gần toàn bộ tuyến giáp

và cắt toàn bộ tuyến giáp Kết luận TIRADS

có ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật, khi

có đến 66,1% bệnh nhân nhóm TIRADS 4 -

5 được cắt gần toàn bộ hoặc toàn bộ tuyến giáp Không những vậy, một số bệnh nhân có viêm giáp kèm theo, hoặc có phình giáp đa hạt ở thùy còn lại, dẫn đến việc không đảm bảo được vai trò tuyến giáp Vì vậy, việc quyết định độ rộng phẫu thuật không chỉ phụ thuộc vào đặc điểm của hạt giáp được khảo sát, mà còn liên quan đến phần tuyến giáp còn lại, cũng như nguyện vọng của bệnh nhân

Dựa trên kết quả nghiên cứu của chúng tôi, một số đề xuất về quản lý điều trị có thể đưa ra như sau: Những trường hợp siêu âm kết luận hạt giáp TIRADS 1 - 3 hay TIRADS

4 (4 - 5 điểm), FNA là Bethesda III/ IV, có thể lựa chọn theo dõi sát hoặc FNA lần 2 do nguy cơ ác tính thấp Nếu hạt giáp kích thước lớn ảnh hưởng chất lượng cuộc sống hay ảnh hưởng thẩm mỹ hoặc bệnh nhân nguyện vọng muốn phẫu thuật, phẫu thuật được ưu tiên là cắt 1 thùy tuyến giáp[2] Khi siêu âm kết luận hạt giáp TIRADS 4 (6 điểm) hay TIRADS 5, FNA là Bethesda III/ IV, cân nhắc phẫu thuật cắt gần toàn bộ tuyến giáp hay cắt toàn bộ tuyến giáp nếu bướu kích thước > 4cm (tương tự như chỉ định ở hạt giáp được xác định là ác tính[6]) hoặc khi có

đa nhân giáp 2 thùy Nếu hạt giáp đơn độc kích thước nhỏ, ưu tiên lựa chọn cắt 1 thùy tuyến giáp

Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là đây là nghiên cứu hồi cứu, dẫn đến tồn tại sai số lựa chọn, vì nguy

cơ ác tính chỉ được tính trên những bệnh nhân có được phẫu thuật, làm cho việc đánh giá có thể quá mức Do đó kết quả nghiên cứu chỉ làm tiền đề cho những nghiên cứu tiếp theo, mà chưa đủ đặc hiệu để đưa ra hướng dẫn điều trị chung cho dân số Việt Nam Cần có nghiên cứu chuyên sâu trên dân

số rộng hơn để có thể xây dựng một khuyến cáo chung

V KẾT LUẬN

Nguy cơ ác tính của Bethesda III là

26,6% và Bethesda IV là 27,5% Siêu âm

đóng vai trò quan trọng trong việc gợi ý hạt

giáp lành tính hay ác tính Việc quản lý điều

trị ở nhóm bệnh nhân có tế bào học không

xác định cần được cân nhắc kĩ dựa trên lâm

sàng, kết quả FNA và siêu âm để tránh việc

can thiệp quá mức

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bongiovanni M., Spitale A., Faquin W C.,

et al (2012) “The Bethesda System for

Reporting Thyroid Cytopathology: a

meta-analysis” Acta cytologica, 56(4), pp333–

339

2 Chng, C L., Kurzawinski, T R., & Beale,

T (2015) Value of sonographic features in

predicting malignancy in thyroid nodules

diagnosed as follicular neoplasm on

cytology Clinical endocrinology, 83(5),

pp711–716

3 Godoi Cavalheiro B., Kober Nogueira

Leite A., Luongo de Matos L., et al (2017)

“Malignancy Rates in Thyroid Nodules

Classified as Bethesda Categories III and IV:

Retrospective Data from a Tertiary Center”

International journal of endocrinology and

metabolism, 16(1), e12871

4 Haugen B R., Alexander E K., Bible K

C., et al (2016) “2015 American Thyroid

Association Management Guidelines for

Adult Patients with Thyroid Nodules and

Differentiated Thyroid Cancer: The

American Thyroid Association Guidelines

Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer” Thyroid : official journal of the American Thyroid Association, 26(1), pp1–133

5 Maia, F F., Matos, P S., Pavin, E J., et al

(2015) Thyroid imaging reporting and data system score combined with Bethesda system for malignancy risk stratification in thyroid nodules with indeterminate results on cytology Clinical endocrinology, 82(3), 439–444

6 National Comprehensive Cancer Network

(2021) Thyroid carcinoma (version 1.2021)

https://www.nccn.org/professionals/physicia n_gls/pdf/thyroid.pdf

7 Nguyễn Trúc Dung, Trần Quang Nam

(2019) “Đặc điểm tế bào học và giải phẫu bệnh bướu giáp nhân đã phẫu thuật” Tạp chí

Y học TPHCM, Phụ bản tập 23 (1), tr.209–

2014

8 Sheffield, B S., Masoudi, H., Walker, B.,

et al (2014) Preoperative diagnosis of

thyroid nodules using the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: a comprehensive review and meta-analysis Expert review of endocrinology & metabolism, 9(2), 97–110

9 Straccia, P., Rossi, E D., Bizzarro, T., et

al (2015) A meta-analytic review of the

Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: Has the rate of malignancy

in indeterminate lesions been underestimated? Cancer cytopathology, 123(12), 713–722