Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt thanh quản bảo tồn tái tạo dây thanh bằng băng thanh thất tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng

Bài viết Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt thanh quản bảo tồn tái tạo dây thanh bằng băng thanh thất tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng trình bày đánh giá kết quả sau phẫu thuật cắt thanh quản bảo tồn tái tạo dây thanh bằng băng thanh thất.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN

BẢO TỒN TÁI TẠO DÂY THANH BẰNG BĂNG THANH THẤT

TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU ĐÀ NẴNG

Nguyễn Văn Liên 1 , Huỳnh Kim Hồng Văn 2 TÓM TẮT 6

Mục tiêu: Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

cắt thanh quản bảo tồn tái tạo dây thanh bằng

băng thanh thất

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Cắt ngang mô tả 18 bệnh nhân ung thư thanh

quản được phẫu thuật cắt thanh quản bảo tồn tái

tạo dây thanh bằng băng thanh thất tại Bệnh viện

Ung Bướu Đà Nẵng từ 01/2015 đến 09/2022

Kết quả: Phẫu thuật cắt ung thư thanh quản

bảo tồn tái tạo dây thanh bằng băng thanh thất

phục hồi được khuyết hổng thanh môn, cải thiện

chức năng phát âm, bệnh nhân ăn uống được

ngay sau mổ, thời gian rút được canuyn ngắn,

chất lượng giọng nói chủ quan theo VHI-10 tốt,

nội soi thanh quản có 38,9% trường hợp đóng

thanh quản hoàn, tất cả đều di động sụn phễu tốt

Di chứng sau phẫu thuật là dính mép trước, mô

hạt quá phát, 1 trường hợp tái phát

Từ khóa: Phẫu thuật cắt thanh quản bảo tồn,

cắt dây thanh, cắt thanh quản bán phần dọc trán

bên, tái tạo bằng băng thanh thất (dây thanh âm

giả), chỉ số đánh giá chất lượng giọng nói chủ

quan theo VHI-10

SUMMARY

EVALUATE THE RESULTS OF

CONSERVATIVE LARYNGECTOMY

1

BSCKII Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng

2

BSNT Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng

Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Kim Hồng Văn

Email: bshongvan2016@gmail.com

Ngày nhận bài : 12/9/2022

Ngày phản biện: 30/9/2022

SURGERY WITH THE FALSE VOCAL FOLD FLAP RECONSTRUCTION AT

DA NANG ONCOLOGY HOSPITAL

Purpose: To evaluate the effects of

conservative laryngectomy surgery with the false vocal fold flap reconstruction at Da Nang Oncology hospital

Materials and method: Cross-sectional

descriptive study 18 cases conservative laryngectomy surgery with the false vocal fold flap reconstruction was treated at Da Nang Oncology Hospital from 01/2015 to 09/2022

Results: Conservative laryngectomy surgery

with the false vocal fold flap reconstruction fill the defect space, improved vocal function, patients could eat and drink immediately after surgery, cannula withdrawal time was short, good voice handicap index-10 Laryngeal closure was considered complete in 38,9% of cases Arytenoid movement was symmetrical in 100%

of the case Postoperative sequelae are anterior glottic web, granuloma, 1 case of cancer recurrence

surgery, cordectomy, frontolateral laryngectomy, vestibular flap (false vocal fold flap) reconstruction, voice handicap index-10 (VHI-10)

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thanh quản giai đoạn sớm T1a, T1b được phẫu thuật bằng phương pháp cắt thanh quản bảo tồn bao gồm cắt dây thanh, cắt thanh quản bán phần dọc trán bên Sau

45

0,5cm; các khuyết hổng còn lại trải qua quá

trình tự lành thương bằng mô hạt, tuy nhiên

khuyết hổng còn lại vẫn còn lớn và không

đạt được chất lượng giọng nói tốt Réthi là

người đầu tiên sử dụng vạt băng thanh thất

để tái tạo khuyết hổng sau khi cắt dây thanh

Vạt băng thanh thất có ưu điểm là vạt tại chỗ,

đảm bảo đủ đường kính của lòng thanh quản

để hô hấp dễ dàng, vạt có thể tích thích hợp

để che lấp khuyết hổng và mật độ mô mềm

phù hợp để phục hồi giọng nói, đảm bảo nuốt

an toàn và tránh hít sặc[4]

Mục tiêu:

Đánh giá kết quả lâm sàng, cận lâm sàng

bệnh nhân ung thư thanh quản

Đánh giá kết quả sau phẫu thuật cắt thanh

quản bảo tồn tái tạo dây thanh bằng băng

thanh thất

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân ung thư thanh quản

được phẫu thuật cắt thanh quản bảo tồn tái

tạo dây thanh bằng băng thanh thất tại Bệnh

viện Ung Bướu Đà Nẵng từ 01/2015 đến

09/2022

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

Lấy tất cả các ca thỏa tiêu chuẩn chọn

mẫu trong thời gian thu thập số liệu

Cách tiến hành

Bệnh nhân ung thư thanh quản được đánh

giá lâm sàng bao gồm giọng nói khàn, hạch

cổ, khối vùng cổ, đánh giá nuốt; cận lâm

sàng bao gồm nội soi tai mũi họng đánh giá u

thanh quản, sự di động của dây thanh,

CTscan hàm mặt, lồng ngực, nội soi dạ dày

thực quản Bệnh nhân được đánh giá giai

đoạn TNM, có chỉ định phẫu thuật cắt thanh

quản bảo tồn tái tạo dây thanh bằng băng

thanh thất Sau phẫu thuật đánh giá di chứng sau mổ, hô hấp, chất lượng giọng nói chủ quan theo VHI-10, nội soi thanh quả đánh giá đóng thanh quản, di động sụn phễu, rối loạn nuốt qua 3 đậm độ thức ăn (lỏng (nước), bán đặc (bánh bông lan mềm), đặc (bánh quy)

Mô tả kỹ thuật sử dụng vạt băng thanh thất tái tạo thanh môn

Bệnh nhân được phẫu thuật mở sụn giáp theo chiều dọc, cắt u thanh quản và dây thanh đến sát mặt trong sụn giáp Tạo vạt bằng băng thanh thất bằng cách bóc tách băng thanh thất khỏi sụn thanh quản, kéo trượt niêm mạc băng thanh thất khâu vào hạ thanh môn bằng chỉ Vicryl 4.0 Khâu cố định mép trước dây thanh vào sụn thanh quản bằng chỉ Vicryl 4.0 Đóng sụn thanh quản, màng nhẫn giáp bằng chỉ Vicryl 3.0 Dẫn lưu dịch và khí vùng mổ Đóng vết thương theo từng lớp

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Có 18 trường hợp ung thư thanh quản được phẫu thuật cắt thanh quản bảo tồn tái tạo dây thanh bằng băng thanh thất

Đặc điểm chung

Tuổi và giới Tuổi trung bình: 60 ± 9 (44 - 73) tuổi Nam giới 94,4%, nữ 5,6%

Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh

Bệnh nhân nhập viện vì khàn tiếng 100% Carcinôm tế bào gai là 100%

Giai đoạn ung thư thanh quản

Phương pháp phẫu thuật

Có 17 trường hợp tái tạo băng thanh thất

1 bên, 1 trường hợp T1b tái tạo băng thanh

thất 2 bên

Các di chứng sau phẫu thuật

Đánh giá hô hấp

Thời gian rút canuyn trung bình: 5,7 ± 5

(1 - 15) ngày

Không trường hợp nào khó thở sau rút

canuyn

Đánh giá nuốt

Thời gian bắt đầu ăn đường miệng trung bình: 4,6 ± 5 (1 - 15) ngày

Không trường hợp nào hít sặc, khó nuốt khi ăn 3 loại thức ăn lỏng, bán đặc, đặc

Đánh giá giọng nói Đánh giá chủ quan theo chỉ số đánh giá chức năng giọng nói VHI-10

Bệnh nhân hoàn thành bảng câu hỏi Thời điểm: Sau phẫu thuật 2 tháng - 1 năm

Điểm số:

0 = không bao giờ, 1 = hầu như không, 2

= đôi khi, 3 = thường gặp, 4 = luôn luôn

47

VHI trung bình: 69,7 ± 10 (59 - 101)

VHI-F trung bình: 23,5 ± 3,7 (19 - 32)

VHI-P trung bình: 23,4 ± 5,1 (16 - 35)

VHI-E trung bình: 22,8 ± 3,7 (16 - 34)

Nội soi thanh quản

IV BÀN LUẬN

Chúng tôi nghiên cứu 18 trường hợp có

tuổi trung bình 60 tuổi, nam giới chiếm đa số

94,4%, nữ 5,6%, tất cả đều nhập viện vì khàn

tiếng, giải phẫu bệnh là Carcinôm tế bào gai

là 100%

Bệnh nhân đều được phẫu thuật ở giai

đoạn I, T1a chiếm 77,8%, T1b chiếm 22,2%

điều này phù hợp với chỉ định cắt thanh quản

bán phần dọc ở giai đoạn sớm T1 Trường

hợp T1a u ở 1/3 giữa dây thanh phẫu thuật là

cắt 1 dây thanh, T1b u xâm lấn mép trước và

dây thanh đối diện, phẫu thuật cắt bán phần

dọc thanh quản trán bên Có 17 bệnh nhân

được tái tạo dây thanh 1 bên; có 1 trường

hợp khối u ở mép trước xâm lấn hơn 1/3

trước bề mặt niêm mạc dây thanh 2 bên,

được tái tạo 2 dây thanh bằng băng thanh

thất Chống chỉ định của phẫu thuật tái tạo

bằng băng thanh thất là khối u xâm lấn lên

hố thanh thất, xuống hạ thanh môn vì vạt sẽ

không đủ mô để tái tạo thanh quản

Về di chứng sau phẫu thuật chúng tôi có

1 trường hợp có mô hạt viêm ở mép trước

gây khàn tiếng sau phẫu thuật 2 tháng, sau đó

bệnh nhân được nội soi sinh thiết cắt khối

mô viêm Brasnu[1] nghiên cứu thấy 18,1%

mô hạt viêm trên vạt gấp tiền đình và 3,7%

mô hạt ở mép trước Trong nghiên cứu của

Ricz H[4] không phát hiện mô hạt viêm sau

phẫu thuật có thể do vết mổ đóng hoàn toàn

Như vậy mô hạt viêm sau phẫu thuật hình

thành do niêm mạc không được khâu đóng

hoàn toàn trong lúc phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1

trường hợp có màng mép trước thanh quản,

bệnh nhân u dây thanh phải xâm lấn mép

trước, được phẫu thuật cắt bán phần trán bên,

chấn thương mép trước dây thanh và mép

trước nếp tiền đình thanh quản lúc phẫu thuật

có thể là nguyên nhân gây sẹo xấu mép trước thanh quản

Có một trường hợp tái phát sau phẫu thuật 2 tháng, bệnh nhân u dây thanh xâm lấn sát mép trước nhưng được phẫu thuật cắt dây thanh, bệnh nhân được cắt thanh quản toàn phần sau đó Như vậy tầm quan trọng của đánh giá sự di động dây thanh, vị trí khối u

để lựa chọn phương pháp phẫu thuật

Tất cả những bệnh nhân của chúng tôi đều rút được canuyn sớm sau phẫu thuật Rút canuyn khi kiểm soát được vấn đề chảy máu

và đảm bảo thông khí đường thở tự nhiên qua nội soi thanh quản kiểm tra Điều này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Ricz H[4] đều rút được canuyn sau mổ, thời gian trung bình 6,2 (2 - 15) ngày, thậm chí trong nghiên cứu tác giả có 1 trường hợp dây thanh lành tính bị liệt khép 1 bên thì vạt gấp tiền đình tái tạo vẫn duy trì chức năng thở, như vậy độ dày và mật độ nhu mô vạt gấp tiền đình không làm che lấp đường thở Chúng tôi nội soi họng đánh giá thấy vạt di chuyển khép mở theo sụn phễu Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp cắt bán phần thanh quản trán bên được tái tạo cả 2 dây thanh bằng băng thanh thất, sau mổ bệnh nhân thông khí tốt, băng thanh thất 2 bên di chuyển theo sụn phễu Như vậy vạt gấp tiền đình đảm bảo được chức năng thở và tạo rung động âm thanh

Về chức năng nuốt, chúng tôi cho bệnh nhân ăn đường miệng ngay sau mổ ngày thứ

1 sau khi cho bệnh nhân ăn thử thức ăn từ đặc (bánh quy), bán đặc (bánh bông lan mềm), lỏng (nước) không thấy sặc và khó nuốt, bệnh nhân sẽ được rút sonde dạ dày và

ăn đường miệng Theo tác giả Ricz H[4] đánh giá nuốt qua nội soi video đánh giá nuốt thấy chức năng nuốt và cơ vòng thanh quản

49

nghiên cứu của chúng tôi Tác giả Cetin

ZE[2] nghiên cứu chức năng nuốt ở bệnh

nhân cắt dây thanh không có tái tạo ghi nhận

20% khó nuốt thức ăn đặc và bán đặc mức độ

nhẹ trung bình Vậy tái tạo dây thanh bằng

băng thanh thất che lấp khuyết hổng vùng

dây thanh đã cắt hỗ trợ cho quá trình đóng

kín thanh quản khi nuốt làm giảm nguy cơ

hít sặc khi nuốt

Về đánh giá chức năng giọng nói VHI

trung bình 69,7, VHI-F 23,5, VHI-P 23,4,

VHI-E 22,8 theo tác giả Ricz H[4] nghiên

cứu 10 trường hợp cắt 1 dây thanh tái tạo

bằng băng thanh thất kết luận rằng sau phẫu

thuật tạo ra giọng nói bình thường (tần số cơ

bản của 205Hz, rung động 0,13%, nhấp nháy

1,16%), sự tham gia của vạt băng thanh thất

như cấu trúc rung thanh quản trong 90%

trường hợp Theo Kandogan T[3] đánh giá

chỉ số VHI ở bệnh nhân cắt thanh quản bán

phần ghi nhận tổng điểm VHI 0-30 nằm ở

ảnh hưởng giọng nói mức độ thấp, 31 - 60

trung bình, 61 - 120 nặng, tác giả nghiên cứu

11 trường hợp cắt thanh quản bán phần dọc

trán bên tái tạo dây thanh bằng băng thanh

thất có điểm số trung bình VHI 60,45, VHI-F

24, VHI-P 19,73, VHI-E 16,73 với so sánh P

lần lượt < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê có thể giải thích do nghiên cứu của chúng

tôi có những trường hợp có di chứng sau

phẫu thuật bệnh nhân có đánh giá chỉ số VHI

> 61 là nặng

Về nội soi thanh quản có 38,9% đóng

thanh quản hoàn toàn, 100% sụn phễu hoạt

động khép mở tốt Theo tác giả Saltürk Z[5]

nghiên cứu 8 trường hợp cắt thanh quản trán

bên có tái tạo ghi nhận 7 trường hợp đóng

không hoàn toàn, 1 đóng hoàn toàn Theo

Ricz H[4] 7 trường hợp đóng không hoàn

toàn, 3 đóng hoàn toàn

V KẾT LUẬN

Phẫu thuật cắt ung thư thanh quản bảo tồn tái tạo dây thanh bằng băng thanh thất được thực hiện ở giai đoạn I, vạt băng thanh thất phục hồi được khuyết hổng thanh môn, cải thiện chức năng phát âm, bệnh nhân ăn uống được ngay sau mổ, thời gian rút được canuyn ngắn, chất lượng giọng nói chủ quan theo VHI-10 tốt Để hạn chế di chứng sau phẫu thuật cần cải thiện kỹ thuật mổ tránh thiếu mô, tổn thương niêm mạc mép trước và đánh giá chính xác vị trí khối u, sự di động của dây thanh để lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp tránh nguy cơ tái phát

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Brasnu D, Laccourreye O, Weinstein G, Fligny I, Chabardes E (1992) “False cord

reconstruction of the glottis following vertical partial laryngectomy: a preliminary analysis”, Laryngoscope, 102:717- 719

2 Cetin ZE, Eyigor S, Ozturk K, Turhal G, Akyildiz S, Yavuzer A (2021) “Comparison

of swallowing in different types of partial laryngectomies” Turkish National Otorhinolaryngology and Head & Neck Surgery Congress (36) 10-17

3 Kandogan T, Sanal A (2005) “Voice

Handicap Index (VHI) in partial laryngectomy patients” KBB-Forum, 4(1)

4 Ricz H, Mamede C M R, Lílian A R

(2004) “Functional analysis of post-cordectomy larynx reconstructed with vestibular fold flap”, Rev Bras Otorrinolaringol, 70 (6), 727-733

5 Saltürk Z, Üstün O, et all… (2020) “Vocal

Function Following Frontolateral Laryngectomy” Eur Arch Med Res, 36 (2): 98-101