Hoạt động của CĐHA bệnh viên u bướu so với các cơ sở y tế khác THS Ngô Lê Lâm

Hoạt động của CĐHA bệnh viện U bướu so với các cơ sở y tế khác Ngô Lê Lâm Trung tâm chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện K Nội dung • Thực trạng chung về tình hình ung thư • Hoạt động chẩn đoán hình ảnh đặc t.

Hoạt động của CĐHA bệnh viện U bướu so với các cơ sở y tế khác

Ngô Lê LâmTrung tâm chẩn đoán hình ảnh

Bệnh viện K

Nội dung

• Thực trạng chung về tình hình ung thư

• Hoạt động chẩn đoán hình ảnh đặc thù của bệnh viện chuyên khoa u bướu

• Chẩn đoán

• Can thiệp điện quang

• Chia sẻ một số hoạt động chuyên môn của CĐHA bệnh viện K

Ung thư là bệnh lý rất phổ

biến: Khoảng 50% nam

giới và 45% nữ giới có khả

năng mắc ung thư

Gánh nặng của ung thư trong kỷ nguyên hiện tại

Ung thư không phải là hết!

• Nhiều loại ung thư, phát hiện ở giai đoạn sớm có thể điều trị khỏi hoàn toàn

• Điều trị ung thư:

• Giai đoạn điều trị triệt căn ( Curative treatment)/ giai đoạn kéo dài ( palliative)

• Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong xác định chính xác ranh giới curative/ paliative

Ung thư vú là ung thư rất thường gặp, nhưng tiên lượng rất tốt nếu phát hiện giai đoạn sớm

Câu chuyện về đa mô thức trong điều trị ung thư

Nội khoa ung thư Ngoại khoa

Các tiến bộ của điều trị ung thư

Điều trị Etoposide – Carboplatin 3 đợt

Ung thư trực tràng (cT3abN1 MRF(-)) đáp ứng tốt với hóa xạ trị tiền phẫu  Sau mổ ( pT2N0)

Ung thư ban đầu

Sau hóa xạ trị tiền phẫu

Chẩn đoán hình ảnh trong u bướu

• Chẩn đoán ( diagnostic imaging)

• Khẳng định có/ không có tổn thương

• Cảm nghĩ tới bệnh gì:

• Đặc điểm điền hình của bệnh gì đó

• Định hướng làm thêm các XN để đi tới chẩn đoán xác định

• Chẩn đoán mức độ tổn thương: Đánh giá giai đoạn (cực kỳ quan trọng)

• Đánh giá, theo dõi trong và sau điều trị: RECIST, m RECIST, i RECIST…

• Điện quang can thiệp ( IR: Interventional radiology)

• Can thiệp chẩn đoán: FNA, sinh thiết…

• Can thiệp điều trị: Điều trị HCC, u phổi, u thận…

• Can thiệp giảm nhẹ: Giải phóng tắc mật/ tiết niệu, giảm đau…

Chẩn đoán giai đoạn với bệnh nhân ung thư

• Chẩn đoán giai đoạn ở bệnh viện u bướu cực kỳ quan trọng:

ü Xác định chính xác giai đoạn điều trị hiệu quả ( curative)/ giai đoạn cầm cự ( palliative)

ü Xác định chiến lược điều trị: Hóa chất/ xạ trị tiền phẫu, phẫu thuật hay xạ trị điều trị…

• Ở các bệnh viện không phải chuyên khoa u bướu Việc cố gắng đánh giá chính xác giai đoạn có thực sự là cần thiết?

ü Cung cấp cho ai? Bác sỹ điều trị có thực sự chuyên khoa sâu và cần các thông tin đó?

ü Đủ độ chính xác về phân loại ( TNM, FIGO….)? Khi không thường gặp

ü Đủ niềm tin cho các bác sỹ chuyên khoa sâu u bướu ( khi hội chẩn với các bệnh viện u bướu)?

Vai trò của MRI trong đánh giá giai đoạn Ung thư cổ tử cung:

Phân loại giai đoạn FIGO IIA hay IIB sẽ quyết định trong việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân (phẫu thuật trước hay là hóa xạ trị).

BN nữ 48 tuổi, Ung thư cổ tử cung Trên MRI có hình ảnh xâm lấn parametre bên trái (mũi tên) Phân loại giai đoạn FIGO IIB

Ung thư cổ tử cung: Xác định giai đoạn phẫu thuật hay xạ trị là

chủ yếu rất quan trọng

Việc đánh giá chính xác giai đoạn trên MRI rất quan trọng trong việc lập kế hoạch xạ trị cho BN

BN nam, 35 tuổi, Ung thư vòm mũi họng

Phim chụp đánh giá lại sau xạ trị: tổn thương tại vòm đáp ứng hoàn toàn, tuy nhiên còn tổn thương u lan quanh dây thần kinh V2 (mũi tên) (do việc đánh giá thiếu sót giai đoạn trước điều trị)

 Đánh giá sự lan tràn của tổn thương u vòm đến các vị trí tinh tế đặc biệt là lan quanh dây thần kinh (MRI được coi là tiêu chuẩn vàng)  quyết định đến việc lập kế hoạch xạ trị cho BN.

Đánh giá đáp ứng sau điều trị ung thư

• RECIST/m RECIST và i RECIST

Đánh giá đáp ứng sau điều trị ung thư

• RECIST/m RECIST và i RECIST

Hệ thống CNTT đồng bộ, dễ tìm các thăm khám liên quan

và so sánh các thăm khám là việc rất cần thiết

Điện quang can thiệp: Chẩn đoán

- Sinh thiết/ FNA dưới hướng dẫn của CĐHA: Siêu âm, CLVT, CHT

- Có vẻ không khác biệt giữa cơ sở chuyên về u bướu với các bệnh viện khác

- Tuy nhiên: Làm nhiều sẽ có nhiều kinh nghiệm  đây là thế mạnh của các bệnh viện u bướu

Sinh thiết xương Sinh thiết u sau phúc mạc

Sinh thiết dưới hướng dẫn của CLVT

Sinh thiết u phổi

Bệnh nhân nữ 82 tuổi, thể trạng không tốt, ung thư phổi tiến triển

Có lạm dụng khi cố sinh thiết cho bệnh nhân?

Thể trạng không tốt

Lúc làm có vẻ không hợp tác, chưa loại trừ có tổn thương não.

Ca này cần gì phải sinh thiết????

Bệnh nhân nữ 82 tuổi, thể trạng không tốt, u phổi tiến triển

Thể trạng không tốt

Lúc làm có vẻ không hợp tác, chưa loại trừ có tổn thương não.

Ca này cần gì phải sinh thiết????

ü Xét nghiệm định loại ung thư phổi tế bào nhỏ hay không

tế bào nhỏ, tiên lượng và điều trị khác nhau

ü Xác định các thể giải phẫu bệnh : SCC hay AC hay các typ khác để chọn phác đồ hoá trị phù hợp

ü Xét nghiệm mô bệnh học để tìm đột biến gen EGFR, ALK, một số đột biến hiếm có thuốc điều trị khác: BRAF, MET, ROS1, cải thiện sống thêm đáng kể với các dòng thuốc đích đặc hiệu

ü Xét nghiệm PDL1 điều trị miễn dịch

Chúng tôi sinh thiết mục đích

Điện quang can thiệp giảm nhẹ

ü Can thiệp đường mật qua da

ü Dẫn lưu bể thận hoặc đặt JJ

qua da

ü Can thiệp giảm đau…

Stent đường mật qua da Giảm đau do ung thư

Không có sự khác biệt rõ ràng giữa bệnh viện chuyên u bướu với các bệnh viện khác

Ngoài việc, có vẻ số lượng bệnh nhân can thiệp ở các bệnh viện u bướu nhiều hơn

Can thiệp điện quang điều trị ung thư

ü Chủ yếu trong điều trị ung thư gan, đặc biệt HCC

ü Đốt một số khối u phổi, u thận…

Can thiệp điện quang điều trị HCC

Local ablation: Là công việc thường quy của điện quang can

thiệp các bệnh viện, không chỉ ở bệnh viện u bướu

Phá hủy khối u gan bằng MWA,

dưới hướng dẫn của siêu âm Tổn thương trước đốt Đánh giá ngay sau đốt

Điệnquang can thiệp HCC

Sự khác biệt giữa bệnh viện u bướu với các

bệnh viện khác ở đâu?

Journal of Hepatology 2022 76681-693DOI: (10.1016/j.jhep.2021.11.018)

Chiến lược điều trị HCC 2022

Hiền hòa/ hài hòa Quyết liệt 

Curative TACE

Thể trạng tốt

Child pugh A5

Ca lâm sàng: Tái phát dữ dội sau RFA và TACE 18 tháng

Khối u lớn vùng đại tràng sigma, sinh thiết là HCC

• Thái độ/ chiến lược điều trị tiếp theo?

ü BV TW: Tiên lượng sống thêm khoảng 3 tháng Khuyên về điều trị triệu chứng

üTuy nhiên chúng tôi không dừng ở đây

Khối u lớn vùng đại tràng sigma, sinh thiết là HCC

Ca lâm sàng: Tái phát dữ dội sau RFA và TACE 18 tháng

Mổ cắt u đại tràng sigma  HAIC Tháng 42

Tháng thứ 68: Điều trị Lenvatinib Tháng thứ 52: Điều trị Sorafenib

Ca lâm sàng: Tái phát dữ dội sau RFA và TACE 18 tháng

Trong kỷ nguyên của thuốc miễn dịch, chỉ định điều trị u bướu đã thay đổi

30 Oct 2020

21 Dec 2020

Atezolizumab + Bevacizumab 2 cycles

Điều trị HCC trong kỷ nguyên thuốc toàn thân

Điện quang can thiệp HCC

Sự khác biệt giữa bệnh viện u bướu với các

bệnh viện khác ở đâu?

Sự tương tác giữa các chuyên khoa trong MDT là thế mạnh của các viện u bướu

 người bác sỹ điện quang can thiệp cần biết lùi bước khi không hiệu quả

Một số hoạt động CĐHA viện K

ü Là viện đầu ngành về u bướu

ü Đảm bảo vai trò là cầu vận hành tại

chỗ với cường độ cao

ü Định hướng phát triển không chỉ bệnh

viện mà tầm nhìn của Việt nam

Trung tâm CĐHA viện K: Chẩn đoán

• Phân ra các nhóm chuyên sâu:

1 Thần kinh / 2 Đầu mặt cổ / 3 Lồng ngực/ 4 Vú / 5 Gan mật tụy / 6 Phụ khoa

7 Thận tiết niệu / 8 CXK và phần mềm / 9 Ống tiêu hóa / 10 Can thiệp

• Mỗi nhóm gồm có bác sỹ chính và nội trú, bám sát các dữ liệu người bệnh trước và sau mổ Đây là dữ liệu rất lớn, không phải bệnh viện nào cũng có lượng dữ liệu lớn và chính xác  phát triển mô hình RAPATH ( radiology – pathology)

• Nội trú luân phiên tối thiểu sinh hoạt khoa học 2 tháng/ lần cho từng nhóm chuyên sâu

Trung tâm CĐHA viện K: điện quangcan thiệp

• Đảm bảo các can thiệp điện quang thông thường: FNA, CNB, DSA…

• Thực hiện và hoàn thiện các kỹ thuật khó liên quan tới u bướu

• Cập nhật các phương pháp có tính thời sự phù hợp cho hoàn cảnh Việt nam.

Sinh thiết tổn thương phổi nhỏ dưới màng phổi bằng kỹ thuật anchor - Tandem

Sinh thiết u đầu tuỵ dưới hướng dẫn siêu âm Kết quả: Carcinoma tuyến

Tổn thương đầu tụy, đã sinh thiết thất bại lần 1

Siêu âm kết hợp (Fusion) với CLVT/ CHT cũng đang được thực hiện thường quy

HCC nhỏ được sinh thiết thành công bằng phương pháp Fusion để nhìn

rõ hơn tổn thương

Điện quang can thiệp ung thư gan

Ứng dụng các kiến thức thời sự vào thực hành của chúng tôi

- Quyết liệt giai đoạn sớm với mục tiêu điều trị TACE triệt căn

ü Lựa chọn vật liệu tắc mạch phù hợp (c TACE/Deb TACE)

ü Sử dụng hệ thống dẫn đường (Embo guidance)

- Giai đoạn tiến triển: Linh hoạt cân nhắc các điều kiện

ü Thể trạng bệnh nhân/ tình trạng khối u

ü Mong muốn của người bệnh/ điều kiện kinh tế

Curative TACE

3 tháng sau TACE

Ultraselective TACE

Lắng đọng lipiodol đạt CR

2022 June

Multiple HCC không đáp ứng với TACE  Đáp ứng tốt hơn với HAIC + Lenvatinib

2021 Aug HAIC Folfox + Lenva 8 mg/day 2022 Jun

Kết luận

- Chẩn đoán hình ảnh của cơ sở y tế u bướu cũng bao gồm 2 hoạt động như các cơ sở y

tế khác: Chẩn đoán và can thiệp điện quang.

- Do đặc thù của lĩnh vực u bướu trong chẩn đoán và điều trị nên CĐHA cần đáp ứng các nhu cầu đặc thù

ü Chẩn đoán xác định: Tổn thương  Chẩn đoán giai đoạn ( cực kỳ quan trọng)

ü Theo dõi đáp ứng sau điều trị  Xác định thời điểm kháng thuốc để thay đổi

phác đồ phù hợp  tối ưu hóa thời gian sống thêm của người bệnh

- Điện quang can thiệp trong điều trị HCC: Hiểu hơn trong bối cảnh của kỷ nguyên thuốc toàn thân ( TKI, miễn dịch), CĐHA linh hoạt thích nghi với các triết lý Quyết liệt/ Hài hòa