3 FINAL 11h30 11h50 16 04 2022 TS BS nguyễn thượng nghĩa

Nhìn nhận lợi ích dài hạn của chẹn beta trong hội chứng mạch vành mạn TS.BS.. Chẹn beta có khả năng chống đau thắt ngực tốt và cải thiện triệu chứng bệnh mạch vành mạn tính... Liệu chẹ

Nhìn nhận lợi ích dài hạn của chẹn beta

trong hội chứng mạch vành mạn

TS.BS. NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA Phó Giám đốc Trung tâm tim mạch Trưởng khoa Tim mạch can thiệp

BV. Chợ Rẫy

IHD 49% Đột quỵ

35%

THA 6%

Nguyên  nhân khác 10%

Nguyên nhân tử vong tim mạch

IHD Đột quỵ THA Nguyên nhân khác

Yếu tố nguy cơ tim mạch

Tử vong tim mạch toàn cầu

12,1 

triệu

18,6  triệu

Gánh nặng bệnh tim mạch toàn cầu & các yếu tố nguy cơ tim mạch

Roth, G.A. et al. J Am Coll Cardiol. 2020;76(25):2982–3021.

GBD Study: Bệnh tim mạch tăng gấp đôi từ 271 triệu (1990)  523 triệu (2019) 

VN/NEB/122021/309

NMCT cấp có

ST chênh lên

- ĐTNKÔĐ

- NMCT cấp không ST chênh lên

- Bệnh tim thiếu máu cục bộ (hậu quả)

- Sau PCI hoặc CABG

Progressive process of atherosclerotic plaque

Sự thiếu máu cơ tim liên quan đến “cung” & “cầu” O 2

Nhu cầu Oxygen Cung cấp Oxygen

Nhịp tim

Sức co bóp

Sức căng thành tim

Dòng chảy ĐMV

Tuần hoàn bàng hệ

Chênh áp Ao – LVED

Adapted from Morrow DA et al. In: Braunwald’s Heart Disease 7th ed.

Mục tiêu trong điều trị BMV mạn

Tái lập cân bằng cung

cầu Oxy của cơ tim

Cải thiện triệu chứng

Chẹn beta có khả năng chống đau thắt ngực tốt và

cải thiện triệu chứng bệnh mạch vành mạn tính

Thuốc chẹn beta có lợi ích trong toàn bộ

chuỗi tiến triển bệnh lý tim mạch

Thuốc chẹn bêta

Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244‐1263 Graziela Z. Kalil, W. Haynes in Hypertension Research 2012Graziela Z. Kalil, W. Haynes in Hypertension Research 2012VN/NEB/122021/309Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244‐1263

Chẹn beta có khả năng chống đau thắt ngực tốt

Nghiên cứu TIBBS (1995)

Von Arnim Th. at al. JACC 1995;1:231‐238

Bisoprolol giảm đau thắt ngực tốt hơn nifedipine SR

và giảm đỉnh thiếu máu cơ tim buổi sáng (68%)

Liệu chẹn beta có khả năng cải thiện tiên lượng

bệnh động mạch vành mạn tính?

Chẹn beta và tiến triển xơ vữa động mạch vành: IVUS

Sipahi I., et al.  Ann Intern Med 2007;147:10–18.

dùng chẹn beta ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không dùng.

Sự tiến triển mãng xơ vữa ĐMV có thể chậm lại khi LDL-C ≤ 70 mg/dL

Phân tích dữ liệu từ 4 thử nghiệm siêu âm nội mạch vành (IVUS): REVERSAL, CAMELOT,

ACTIVATE, ASTEROID tại Mỹ, Châu Âu, và Úc

Ference BA et al., Eur. Heart J 2017; 38:2459–72;

Fernández‐Friera L et al., J Am Coll Cardiol.2017

• 106 BN (53 vỡ mảng xơ vữa, 53 kiểm soát); 2 lần chụp mạch vành; 6 tháng theo dõi; 24-giờ ECG

• Nhóm vỡ mảng xơ vữa yêu cầu thỏa 5 tiêu chí: (1) hẹp tiến triển rõ rệt (2) tổn thương lệch tâm,

đường viền không đều/vỏ sò (3) huyết khối lấp đầy vùng khuyết (4) bờ không rõ (5) loét

Chẹn beta giảm nguy cơ nứt vỡ mảng xơ vữa

Các biến độc lập Multivariate OR (95% CI)

for Plaque Disruption P

Khối lượng cơ thất trái >

1 năm

2 năm

5 năm

Carvedilol Placebo (n=398)

60 70

50

24

0 4 8 12 16 20 28 months

Placebo Carvedilol

Hiệu quả chẹn beta có khả năng cải thiện tiên

lượng bệnh động mạch vành mạn tính?

Nhịp tim là yếu tố kích hoạt thiếu máu cục bộ ở bệnh ĐMV mạn Mối liện quan Tăng tần số tim với tỉ lệ tử vong trong bệnh ĐMV mạn

N=19 BN namSMV

Holter ECG 48 h

* p< 0.05

** p< 0.01

Diaz A, Eur Heart J 2005;26:967–74.

Aronow WS, et al Am J Cardiol 1996;78:1175–1176.

5 nhịp  1.14 tỷ lệ mắc các biến cố mạch vành

CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION, 2018 VOL 34, NO 2, 217–225

Kiểm soát tần số tim giúp giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch

vành tại Châu Á được điều trị với bisoprolol (nghiên cứu BISO-CAD)

Curr Med Res Opin 2017 Sep 1:1-9 doi: 10.1080/03007995.2017.1363729

Bisoprolol giảm ý nghĩa tần số tim lúc nghỉ ở thời điểm 6-12-18 tháng

Liên quan tần số tim với biến cố tim mạch chính

“Cần điều chỉnh liều chẹn beta để duy trì tần số tim lúc nghỉ

từ 55-60 ck/ph”

Bangalore S et al Circ Cardiovasc Qual Outcomes

2014;7:872-81

Lợi ích của chẹn beta ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định

có hoặc không có tiền sử nhồi máu cơ tim

Phân tích lại nghiên cứu CHARISMA (2014)

Sống không biến cố

 Sử dụng chẹn beta giúp giảm 31% nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch chính chính

Bangalore S et al Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014;7:872-81

Lợi ích của chẹn beta ở BN bệnh mạch vành ổn định

Có tiền sử nhồi máu cơ tim (n = 4772)

Biến cố tim mạch chính: NMCT không tử vong, đột quị, tử vong do tim mạch

Biến cố tim mạch chính: NMCT không tử vong, đột quị, tử vong do tim mạch

Bangalore S et al Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014;7:872-81

Lợi ích của chẹn beta ở BN bệnh mạch vành ổn định

Không tiền sử nhồi máu cơ tim (n = 7804)

CIRCULATION 2015

Trên 5926 BN được mổ

cầu chủ-vành có hay

không nhồi máu cơ tim:

Đánh giá lợi ích dài hạn

của chẹn beta sau

CIRCULATION 2015

Trên 5926 BN được mổ cầu chủ-vành có hay không nhồi máu cơ tim:

Chẹn beta chỉ định khi xuất viện giúp giảm tử vong và biến cố tim mạch

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (1/1/1997 – 30/6/2011)

Hai cohort:

 6220 bệnh nhân có tiền sử MI

 21,285 bệnh nhân CAD không có tiền sử MI

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá lợi ích cải thiện tử vong của chẹn

beta trên bệnh nhân bệnh mạch vành có hay không có tiền sử nhồi máu cơ tim

Verma S. et al. Eur J Clin Pharmacol. 2020 August ; 76(8): 1161–1168

Eur J Clin Pharmacol 2020 August

Hiệu quả giảm nguy cơ tử vong của chẹn beta trên BN bệnh mạch

vành mãn tính sau 3 năm, có hay không sau NMCT  

Verma S et al Eur J Clin Pharmacol 2020 August ; 76(8): 1161–1168

HR= 0.69, P = 0.001 Nguy cơ tử vong BN Sau NMCT trong 3 năm  Nguy cơ tử vong BN Sau NMCT sau 3 năm

Cả hai nhóm bệnh nhân đều thu được lợi ích cải thiện tử vong khi dùng

chẹn beta, lợi ích rõ rệt hơn trên nhóm có tiền sử nhồi máu cơ tim

Nghiên cứu hiệu quả dài hạn bisoprolol ở bn đau thắt ngực lần đầu/thế

giới thực

• Nghiên cứu thuần tập dựa trên dữ liệu của Hệ thống Chia sẻ dữ liệu Thực

hành lâm sàng phục vụ nghiên cứu của Vương quốc Anh (UK Clinical Practice

Research Datalink – CPRD).

• Hệ thống CPRD:

• thu thập dữ liệu khám chữa bệnh của 800 phòng khám tuyến cơ sở

• 22 triệu bệnh nhân

• 5 triệu bệnh nhân đang còn sống và đang được theo dõi (8,5% dân số Vương quốc Anh)

• 7607 BN ≥ 18 tuổi lần đầu tiên được chẩn đoán đau thắt ngực và trong vòng 6

tháng từ khi chẩn đoán được điều trị đơn trị liệu Bisoprolol, hoặc 1 loại chẹn

beta khác hoặc 1 thuốc khác không phải chẹn beta.

• Thời gian theo dõi 14 năm: 2000 – 2014.

Pharmacological Research 139 (2019) 106–112

Nghiên cứu hiệu quả dài hạn bisoprolol ở bn đau thắt ngực lần đầu/thế giới thực

Thiết kế nghiên cứu

Nhóm dùng 1 loại  chẹn beta khác  (n = 1348)

Nhóm dùng 1 thuốc  khác không phải chẹn  beta

‐ Tiêu chí phụ khác: sự thay đổi 

trung bình huyết áp tâm trương, huyết áp tâm thu, tần 

số tim

Pharmacological Research 139 (2019) 106–112

Chẹn beta giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân

so với các thuốc ngoài chẹn beta

Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân

Chẹn beta trong khuyến cáo xử trí

“các hội chứng mạch vành mạn” hiện nay

hoặc phối hợp để kiểm soát tần số tim và cải thiện triệu chứng

kèm suy tim có giảm chức năng thất trái.

uống kéo dài.

KẾT LUẬN

1 Các hướng dẫn thực hành cập nhật khẳng định chẹn beta là lựa chọn đầu

tiên, đơn trị liệu hoặc kết hợp, để cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân bệnh

mạch vành mạn tính Cần tối ưu liều thuốc để đạt được tần số tim mục tiêu

khi nghỉ: 55 – 60 lần/ph.

2 Chẹn beta giúp cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim

hoặc kèm suy giảm chức năng tâm thu thất trái.

3 Một số sổ bộ đời thực gần đây tiếp tục củng cố bằng chứng về lợi ích dài hạn

của chẹn beta ở các bệnh nhân bệnh mạch vành