1 ECG trong ngoại tâm thu thất và trên thất

Phân loại NTT❖NTT trên thất: QRS bình thường hoặc rộng phụ thuộc vào đường dẫn truyền xuống thất: NTT nhĩ và NTT bộ nối bộ nối nhĩ thất gồm nút nhĩ thất, đường dẫn truyền chung và đườn

Điện tâm đồ ngoại tâm thu thất

và tim nhanh thất

PGS.TS Hoàng Anh Tiến Trưởng khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

Điện tâm đồ trong ngoại tâm thu thất

Định nghĩa

‐ Ngoại tâm thu (NTT): nhát đến sớm của phức bộ QRS với

• QRS: bình thường hoặc biến dạng

• ±sóng P đi trước QRS

‐ NTT: đơn độc, hoặc báo hiệu một chuỗi nhịp nhanh sau đó Tùy theo số NTT liên tiếp và thời gian xuất hiện mà có tên gọi khác nhau

• NTT nhịp đôi (bigeminy): NTT đi sau mỗi một nhát xoang bình thường

• NTT nhịp 3 (trigeminy): NTT đi sau mỗi 2 nhát xoang bình thường

• NTT cặp (couplet): NTT từng 2 nhát liên tiếp

• NTT chuỗi: có ≥ 3 NTT liên tiếp

2

ECG: NTT nhịp đôi, nhịp ba

Định danh các loại nhịp nhanh

Số nhát NTT liên tiếp Định danh

Cơn nhịp nhanh kéo dài (sustained tachycardia)

ECG: NTT cặp và chuỗi

Phân loại NTT

❖NTT trên thất: QRS bình thường hoặc rộng phụ thuộc vào

đường dẫn truyền xuống thất: NTT nhĩ và NTT bộ nối (bộ nối nhĩ thất gồm nút nhĩ thất, đường dẫn truyền chung và đường dẫn truyền phụ, bó Kent).

❖NTT thất: QRS dị dạng > 0,12 giây.

Sơ đồ vị trí xuất phát của NTT

ECG: NTT trên thất và thất

NTT trên thất

NTT thất

Chẩn đoán phân biệt NTT phức bộ rộng

dẫn truyền ngược lên nút xoang Đồng thời dù nút xoang phát xung

đều đặn nhưng vẫn không dẫn truyền xuống thất được vì gặp thời kỳ

trơ do NTT Thời gian tính từ NTT đến nhát xoang bình thường sau

đó được gọi là thời gian nghỉ bù Khoảng thời gian từ nhát xoang

trước NTT đến nhát xoang ngay sau NTT bằng hai lần chu kỳ nhịp

xoang (RR) – thời gian nghỉ bù hoàn toàn

• NTT trên thất ảnh hưởng đến nhịp xoang, có khả năng dẫn truyền

ngược về nút xoang và kích thích nút xoang phóng xung trước kỳ

hạn, do đó thời gian nghỉ bù sau NTT sẽ không hoàn toàn (< 2 RR).

• Quá trình ức chế do tần số cao (overdrive suppression): có thể làm

ECG: NTT thất

Khoảng thời gian nghỉ bù hoàn toàn

RR

= 2 x RR

ECG: NTT trên thất

Khoảng thời gian nghỉ bù không hoàn toàn

ECG: NTT thất và NTT trên thất

Mũi tên thẳng: NTT Mũi tên cong: khoảng cách giữa các P.

A: NTT thất, khoảng nghỉ bù hoàn toàn, sóng P sau NTT xuất hiện đúng vị trí mũi tên cong

B: NTT trên thất, khoảng nghỉ bù không hoàn toàn, sóng P sau NTT xuất hiện sớm hơn (mũi tên cong)

Cơ chế NTT

• 2 cơ chế: vòng vào lại và tăng tự động tính

• Khó xác định cơ chế khi NTT xuất hiện lẻ tẻ

• Thường cơ chế chỉ cần xác định khi NTT xuất hiện thành từng chuỗi liên tiếp Dựa vào khoảng cặp (coupling intervals).

Biểu hiện Cơ chế

1 Khoảng cặp giữa NTT-nhịp xoang trước đó đều

2 Khoảng cặp giữa NTT-nhịp xoang không đều, nhưng

khoảng cặp giữa các NTT liên tiếp đều nhau

3 Khoảng cặp không đều giữa NTT- nhịp xoang cũng

Vào lạiTăng tự động tính

Cả hai

Cơ chế A.Vòng vào lại B Tăng tự động tính

‐ Có sóng P đi trước do NTT nhĩ và NTT thất cùng xuất hiện.

‐ Phức bộ QRS có thể không rộng > 0,12 giây do phần đầu hoặc phần cuối của QRS đẳng điện, cần quan sát trên nhiều CĐ.

‐ Thời gian nghỉ bù thay đổi

Thời gian nghỉ bù thay đổi

‐ Loạn nhịp xoang : khó xác định thời gian nghỉ bù hoàn hoàn hay không.

‐ NTT thất xen kẽ (NTT thất đi giữa 2 nhịp xoang –interpolated VPB):

• Khi NTT thất xuất hiện quá sớm trên một nhịp xoang bình thường tương đối chậm, thời gian sau NTT đủ để nút nhĩ thất và thất ra khỏi thời kỳ trơ, cho phép xung động kế tiếp từ nút xoang dẫn truyền bình thường xuống thất

‐ NTT thất kích hoạt lại nhịp xoang (VPBs resets the sinus rhythm):

• Khi NTT chỉ đến hơi sớm, lúc này nút nhĩ thất đã ra khỏi thời kỳ trơ để

chuẩn bị cho nhịp xoang bình thường kế tiếp, NTT có thể được dẫn truyền ngược lên nút nhĩ thất Sau đó kích hoạt lại nút xoang như trường hợp của NTT nhĩ Sóng P dẫn truyền ngược có thể sẽ lẫn vào sóng T Khoảng nghỉ

ECG: NTT xen kẽ giữa 2 nhịp xoang

(interpolated VPB)

ECG: NTT thất kích hoạt lại nhịp xoang

Mũi tên chỉ sóng đi ngược lên hoạt hoá nhĩ từ NTT thất , kích hoạt lại nhịp

xoang, có khoảng nghỉ bù không hoàn toàn

NTT thất phải –NTT thất trái

• Cần chẩn đoán phân biệt vì NTT thất trái thường đi kèm với bệnh tim thực thể và có khả năng kích hoạt cơn rung thất trong giai đoạn NMCT Trong khi đó NTT thất phải thường chỉ gặp ở người bình

thường không bệnh tim.

• Phân biệt NTT thất phải –NTT thất trái

NTT thất trái NTT thất phải

V1V6

R hoặc qRDạng RSr’

RS hoặc QS

rS hoặc rS/QS

R cao

ECG: NTT thất phải – NTT thất trái

A: NTT thất trái (dạng blốc nhánh phải)

B: NTT thất phải (dạng blốc nhánh trái)

ECG: NTT từ thất trái

ECG: NTT có nguồn gốc thất phải

kích hoạt cơn cuồng thất hay rung thất sóng thô.

• Không phải chỉ NTT thất sớm (R trên T) mới đưa đến rung thất mà những NTT thất trễ (xuất hiện sau sóng T) cũng có thể gây rung thất.

• NTT thất sớm (R trên T) có khả năng gây rung thất khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ: giai đoạn sớm của NMCT, hạ kali máu, có hội

chứng QT dài.

ECG: NTT thất đa dạng (multiform)

ECG: NTT thất gây rung thất

NTT thất nhịp đôi, R/T khởi kích cuồng thất với khoảng ghép cặp và hình dạng giống những NTT thất khác

Phân độ của Lown về NTT thất/NMCT

Độ Miêu tả NTT thất

0 1 2 3 4A 4B 5

34

Từ độ 4 trở lên, tiên lượng của BN xấu hơn những phân độ trên

Đặc điểm Holter điện tâm đồ

+ AECG trên người 60-80 tuổi 11% trong đó xuất hiện ngoại tâm thu 3-11 nhịp đi liên nhau chiếm 4% Những người già có bệnh lí tim mạch NTT 4,3% đối với nam,

nữ 10,3% đối với người thiếu máu cơ tim cả hai giới > 15 nhịp có nguy cơ cao

+ Nhịp NTT > 100 nhịp trong 24 giờ

+ Theo tiêu chuẩn Lown từ cấp 3 trở lên có ý nghĩa chẩn đoán

+ Bình thường ≤ 10 nhịp gọi là lành tính, nếu ≥ 30 nhịp ngoại tâm thu trong 1 giờ gọi là ác tính

Điều trị rối loạn nhịp thất

+ Phổ biến nhất là mức II của tiêu chuẩn Lown giảm >50%

+ Ngoại tâm thu nhịp đôi giảm 90%

+ Nhịp nhanh thất phải mất hoàn toàn

Chỉ tiêu dự phòng sau NMCT

+ Sau 10 giờ của nhồi máu có trên 10 NTT thì nguy cơ cao

+ 10 NTT/ 1 giờ thì tần xuất tử vong tăng 2-4 lần (p<0,005).

+ 12% có 3 ngoại tâm thu liên tiếp có quang hệ mật thiết với tử vong (p<0,001)

• NTT thất trên tim lành :Hay gặp ở người bình thường, nhất là khi tập thể thaonặng, có nhịp xoang chậm Không cần điều trị Đôi khi NTT nầy hay cảm thấy đausau khi ăn hay sau khi gắng sức, đơn dạng thường không cần điều trị ngoài cácbiện pháp vệ sinh ăn uống đã nêu trên.

• Đối với các NTT thất có những đặc điểm như : nhiều, đa dạng, sớm và đôi khi xảy

ra liên tiếp kiểu nhịp đôi, nhịp ba hay thành chuỗi nhịp nhanh thất Nếu các rốiloạn nhịp biến mất khi gắng sức và nếu siêu âm tim hoàn toàn bình thường thìtiên lượng tốt Nếu bệnh nhân cảm thấy khó chịu thì có thể thử dùng chẹn bêtahay aminodarone Việc theo dõi chỉ cần thiết khi có điều trị

NTT thất xảy ra trên tim bình thường

NTT thất xảy ra trên tim bệnh lý

Do nhiều nguyên do :

+ Trong suy mạch vành : Sự thiếu máu cơ tim gây ra những sự biến đổi sâu xa hình thái điện thế động của những tế bào cơ tim, do đó những tế bào có điện thế nghỉ hay những tế bào có thời kỳ trơ khác nhau có thể ở gần nhau

từ đó những vòng kích thích tại chỗ đi từ những tế bào khử cực một phần về những tế bào còn ở giai đoạn nghỉ hay những vòng vào lại có thể xuất hiện ngay giữa cơ tim không đồng nhất đó.

Việc xuất hiện NTT ở những bệnh nhân bị NMCT vì vậy có ý nghĩa tiên lượng.

NTT thất xảy ra trên tim bệnh lý (tt)

+ Trong suy tim : rất thường gặp, có ý nghĩa tiên lượng, Việc sử dụng thuốc loạnnhịp tương đối khó vì đa số đều có tác dụng giảm co bóp cơ tim, ngoài hiệu quảtiền loạn nhịp Loại chẹn bêta chỉ sử dụng với liều rất thấp ngoài tác dụng tiền loạnnhịp Ngoài ra việc sử dụng digital trong suy tim, các loại lợi tiểu giảm kali đều lànhững hạn chế khi điều trị NTT Cordarone có hiệu quả nhất định

+ Bệnh cơ tim phì đại và / hay tắc nghẽn : thường gặp và cần lưu ý vì gây đột tử, cầnthăm dò điện sinh lý để chọn thuốc loạn nhịp thích hợp

+ Sa van hai lá: Thường gặp, vấn đề đang bàn cãi có phải sa hai lá là một nguyênnhân hay gặp của đột tử nhất là khi có NTT

Điện tâm đồ và sơ đồ bậc thang hiện tượng Wenckeback dẫn truyền bị blốc (mũi tên)

Ngoại tâm thu thất rơi trên sóng T, gọi là ngoại

tâm thu R/T (mũi tên)

Phương pháp Schamroth

Đặc điểm điện tâm đồ NTT cơ năng NTT thực thể

- Đoạn ST so với đường

Sơ đồ bậc thang mô tả sự dẫn truyền xung động trong trường hợp có ngoại tâm thu

(A) Nhịp xoang, (B) Ngoại tâm thu nhĩ, (C) Ngoại tâm thu nút, (D) Ngoại tâm thu thất.

Sau NTTT có một nhịp đập phối hợp (F:

Fusion beat)

Nhịp xoang tương đối chậm (60 lần/ph), một NTTT đến rất sớm (PVC), xung động được dẫn truyền

ngược lên nhĩ kích thích nhĩ (P)

Nút xoang bị điều chỉnh lại (reset) làm mất khoảng nghỉ bù Xung động khởi phát từ nút xoang

với sóng P (theo sau P) chưa kịp dẫn truyền được xuống thất, một nhịp thoát thất (E) xuất hiện

Phó tâm thu

Điện tâm đồ trong nhanh thất

• Có trên 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số > 100 l/ph

• Tần số thất thường 140-200 l/ph và nhịp thường không đều.

• Phức bộ QRS thường dãn rộng và biến dạng, QRS >0.12 giây

• Thường có phân ly giữa sóng P và QRS, Tần số sóng P thường thấp hơn QRS

• Nhát QRS bắt được

• Nhát hỗn hợp

Nhịp nhanh thất

Loạn nhịp thất

‐ Ngoại tâm thu (NTT) thất (Ventricular extrasystoles)

‐ Nhịp nhanh thất (NNT)

‐ Cuồng thất (Ventricular flutter)

‐ Rung thất (Ventricular fibrillation)

‐ Song tâm thu thất (Ventricular parasystole)

‐ Nhát thoát thất (Ventricular escape)

Hai dạng của nhịp nhanh thất

1 Nhịp nhanh thất dạng NTT (Extra systolic ventricular

tachycardia)

2 Nhịp nhanh tự thất (Idio ventricular tachycardia)

Các loại nhịp nhanh thất

Tiêu chuẩn CĐ NNT dạng ngoại tâm thu

* Ý nghĩa lâm sàng:

-Tổn thương cơ tim nặng (Td: Thiếu máu cơ tim)

-Ngộ độc digitalis

ECG: NNT dạng ngoại tâm thu

Tiêu chuẩn CĐ nhịp nhanh tự thất

ECG: Nhịp tự thất gia tốc

XOẮN ĐỈNH

• Một dạng nhịp nhanh: nằm giữa nhịp nhanh thất và rung thất

• QRS dị dạng, có đỉnh lúc dương, lúc âm.

CUỒNG THẤT

• Ít gặp

• Nhiều NTT thất rất nhanh và đều

• Dẫn truyền trong thất rất bất thường: khó phân biệt QRS, ST, T; dạng sóng hình

RUNG THẤT

❖Không nghe tim đập:

• Vô tâm thu

• Rung thất

• Phân ly điện cơ

❖Rung thất: khử cực thất rối loạn, không phối hợp, do đó sóng

dị dạng, không đều, rối loạn, không xác định được đâu là P, QRS, ST và T.

ECG: cuồng thất, rung thất

A.Cuồng thấtB.Rung cuồng thấtC.Rung thất

A

B

C

PHÓ TÂM THU

‐ Nhịp gây nên bởi trung tâm lạc chỗ Trung tâm này được bảo vệ,

không bị khử cực bởi nhịp tim sinh lý Do đó, tồn tại hai nguồn tạo nhịp song song và độc lập Trung tâm này có thể ở nhĩ, bộ nối nhĩ thất hoặc thất.

‐ Dấu hiệu ECG:

• Khoảng cặp thay đổi

• Khoảng nối giữa các ổ ngoại vị là bội số của chu kỳ khoảng ngắn nhất

• Nhát hỗn hợp

13

ECG 3 chuyển đạo Các

khoảng nối thay đổi, phần

dưới có khoảng nối dài

gấp đôi so với khoảng nối

ở phần trên Hai phức bộ

thất sớm ở trên là nhát

Cơ chế của

phó tâm thu

Chẩn đoán phân biệt

A Ventricular beat B Bundle-branch block C Ventricular

Bước 1: Tìm phân ly nhĩ thất

Bước 2: Tìm không RS chuyển đạo trước tim

Bước 3: Hình dạng QRS chuyển

đạo trước tim

• Right-Bundle-Branch Block Pattern

Bước 3: Hình dạng QRS

chuyển đạo trước tim (tt)

• Left-Bundle-Branch Block Pattern

Bước 4: Hiện diện nhát bắt và nhát hỗn hợp

Nhát bắt Nhát hỗn hợp

Chân thành cám ơn sự theo dõi

của quý đồng nghiệp

Biểu hiện điện tâm đồ vị trí ổ phát xung động của ngoại tâm thu thất