7 tối ưu hoá tần số tim trong bệnh lý mạch vành đến suy tim

Mục tiêu điều trị Hội chứng mạch vành mạn2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes... Các thuốc làm giảm nhịp tim trong bệnh ĐMV• Chẹn be

TỐI ƯU HÓA TẦN SỐ TIM

từ hội chứng mạch vành mạn đến suy tim

TS.BS Bùi Thế Dũng

Trưởng khoa Nội TM – BV ĐHYD Tp.HCM

Tần số tim và tuổi thọ của sinh vật hữu nhũ

Eur Heart J Suppl, Volume 7, Issue suppl_H, September 2005, Pages H16–H21, https://doi.org/10.1093/eurheartj/sui048

Con người có nằm ngoài quy luật?

Nứt vỡ mảng

xơ vữa +Cục máu đông

Sự ổn định của mảng

xơ vữa

Thiếu máu

cơ tim cục bộ

Bệnh mạch vành

Xơ vữa động mạch

Yếu tố

Suy tim

Dãn và

“Tái cấu trúc”

Giảm co bóp Nhồi máu cơ tim

Tăng tần số tim

Phì đại cơ tim

Tiêu thụ oxy Thời gian tâm trương Tưới máu mạch vành

Stress oxi hóa

RL chức năng nội mô

Nhu cầu oxy Thư giãn thất

V nhát bóp

Journal of Cardiology, Volume 62, Issue 3, September 2013, Pages 183-187; https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2013.02.018

Tần số tim trong chuỗi bệnh lý tim mạch

Mục tiêu điều trị Hội chứng mạch vành mạn

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes European Heart Journal (2020) 41, 407477

TIÊN LƯỢNG

Ngăn ngừa biến cố

tim mạch

CHẤT LƯỢNG SỐNG

Giảm đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ cơ tim

Ho JE et al Am J Cardiol 2010;105:905–911

Giá trị của tần số tim lúc nghỉ trong HC mạch vành mạn

TNT trial: 9,580 pts, mean FU: 4.9 years

Biến cố tim mạch chính

Các thuốc làm giảm nhịp tim trong bệnh ĐMV

• Chẹn beta giao cảm

• Chẹn kênh Canxi thuộc nhóm NDP (Diltiazem, Verapamil)

• Ivabradine

REACH registry: beta blockers in angina

without previous MI

2014 Meta-analysis

on 26,793 CAD patients

Không thấy lợi ích chẹn beta ở BN không có NMCT

Chẹn Beta chỉ có lợi trong năm đầu sau NMCT cấp

Chẹn Calci không có lợi sau NMCT cấp

KHÔNG phải các thuốc giảm nhịp tim đều GIỐNG NHAU

IVABRADINE:

• Không làm giảm sức co bóp cơ tim ,

hơn so với chẹn beta ở cùng mức

nhịp tim mục tiêu.

Cơ chế khác biệt với chẹn beta

Phối hợp sớm IVABRADINE và BB

50 %

0

20

40

0

5.5

18.2

38.4

50.5

3.5

13.2

25.6

34.2

Baseline Tuần 2 Tuần 8 Tuần 16

60

p<0.001

n=1104

Tuần 4

P=0.001 P=0.009

18.4

1.3

0.1

1.3

5.

7

9.

4 P<0.001

0.

9

Hạ huyết áp Tác dụng phụ Mệt mỏi Khó thở Hạ nhịp tim

p<0.001

P= NS

Ivabradine + chẹn beta Tăng liều chẹn beta

Glezer M et al Adv Ther 2018;35(3):341-352.

Cải thiện triệu chứng và dung nạp tốt hơn so với tăng liều BB

Cùng mức nhịp tim giảm được, Ivabradine cải thiện

tưới máu cơ tim tốt hơn chẹn beta

Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi Tiến hành trên 59 BN ĐTN ổn định nhằm so sánh tác dụng của bisoprolol và Procoralan trên chỉ số về dự trữ lưu lượng vành (CFR).

Bằng Phương pháp siêu âm Doppler qua thành ngực, ghi nhận và so sánh CFR giữa 2 nhóm.

2.4

3.0 3.4

2.6 2.8 3.2 3.6

P<0.01

Ban đầu Sau điều trị

Tagliamonte E et al Ivabradine and bisoprolol on Doppler-derived coronary flow velocity reserve in patients with stable coronary artery disease: Beyond the heart rate Adv Ther 2015;32(8):757-67.

Vòng xoắn bệnh lý của bệnh tim mạch!!!

Cá thể hóa điều trị suy tim

Rosano G.M.C et al European Journal of Heart Failure (2021) doi:10.1002/ejhf.2206 CKD: Chronic Kidney Disease; HK: Hyperkaemia

Dựa trên 4 thông số nền tảng

Ảnh hưởng của Tần số tim đến kết cục suy tim

• Per day: 80 x 60 min x 24 h = 115.200

• Beats per year: 42.048.000 beats

• 80 years: 3.363.840.000 beats

~300 mg ATP per beat

~ 30 kg ATP per day

saves ~ 5 kg ATP per day

Böhm et al, Lancet 2010; 376: 886-894 Ferrari et al EHJ 2008, 10(Suppl) F7-10.

Primary composite endpoint: risk increases by 2.9% per 1-bpm increase, and by 15.6% per 5-bpm increase

Tần số tim hay liều chẹn beta trong suy tim:

Mục tiêu nào tốt hơn?

European Journal of Heart Failure, Volume: 14, Issue: 7, Pages: 737-747, DOI:(10.1093/eurjhf/hfs060)

SHIFT

Có dùng chẹn bêta và nhịp tim là yếu tố dự báo tiên lượng độc lập

nhưng liều thuốc chẹn bêta thì không

Tối ưu tần số tim và lợi ích trên kết cục tim mạch

Primary composite endpoint

Swedberg et al, Lancet 376 (2010): 875-885

0 0

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1

Thời gian (tháng) sau khi nhập viện vì suy tim

IRR=0.70

p<0.05

IRR=0.75

IRR=0.79

Placebo

Ivabradine

P=0.03

P=0.04

Vulnerable phase

Ivabradine giảm nhập viện do mọi nguyên nhân

Tỉ suất cộng dồn

BN nhập viện do tất

cả các nguyên nhân sau lần nhập viện đầu tiên do suy

tim

Ở GIAI ĐOẠN 3 THÁNG SAU KHI NHẬP VIỆN LẦN ĐẦU VÌ SUY TIM

Komajda M, Tavazzi L, Swedberg K, et al Post-hoc analysis of SHIFT Eur J Heart Fail 2016;18(9):1182-1189

Kiểm soát tần số tim sớm ngăn ngừa tái nhập viện ở giai

đoạn dễ tổn thương

Guideline ESC cho Suy tim EF giảm kèm HCMVM

European Heart Journal (2021) 00, 1128 doi:10.1093/eurheartj/ehab368

KẾT LUẬN

bệnh mạch vành và suy tim EF giảm

dung nạp ở liều đích vì tác dụng phụ không mong muốn

dung nạp bằng Ivabradine giúp cải thiện triệu chứng đau thắt ngực, cũng như giảm nhập viện và tử vong do suy tim