4 dự phòng huyết khối ở bệnh nhân ung thư

Điều trị cấp tính: NOAC là thuốc chống đông đường uống được khuyến cáo cho các bệnh nhân PE apixaban, dabigatran, edoxaban, or rivaroxaban: I‐A Nếu không có chống chỉ định: Điều trị đ

Huyết Khối Ở Người Bệnh Ung Thư: 

Nhìn Lại Thực Tế Và Các Hướng Dẫn Mới

GS TS BS VÕ THÀNH NHÂN

ĐH Y Dược – BV Vinmec Central Park – LC Hội Tim Mạch Can Thiệp

TP Hồ Chí Minh

PP-ELI-VNM-0266

Lưu ý

• Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo

viên và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới  bất kỳ hình thức nào  

• Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc

sử dụng bởi báo cáo viên  

• Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể

nhưng không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

NOAC trong điều trị VTE ở người không có ung thư: 

tiêu chuẩn điều trị mới?

NOAC Trial Number of  patients Design

Parenteral  required  before NOAC?

NOAC dosing Comparator

Treatment  length  (months)

Follow‐up  period

Key inclusion  criteria

Apixaban AMPLIFY 1 5,395

DVT: 3,532 PE: 1,836

Double‐blind No

Apixaban

10 mg BD for 7 days,  then 5 mg BD

Enoxaparin  bridge 

to warfarin

6

30 days after  study  completion

DVT/PE requiring treatment  for at least 6 months

Enoxaparin bridge 

Double‐blind

LMWH, UFH or  fondaparinux  for 

DVT of the legs/PE requiring  treatment for at least 

6 months RE‐COVER II 3 2,568

DVT: 1,750 PE: 816

Edoxaban Hokusai‐ VTE 6

8,240 DVT: 4,921 PE: 3,319

Double‐blind

Enoxaparin or  UFH for at least 

Tái phát ít hơn,  xuất huyết nhiều hơn

Tái phát nhiều hơn,  xuất huyết nhiều hơn

Tái phát nhiều hơn,  xuất huyết ít hơn

Guidelines for the diagnosis  and management of acute PE  developed in collaboration with  the ERS3 (2019)

ESC

Working groups of aorta  and peripheral vascular  diseases and pulmonary  circulation and right  ventricular function4 

Điều trị khởi đầu: 

Đối với DVT và/hoặc PE, ASH  guideline khuyến cáo:

Ưu tiên chống đông đường uống trực tiếp (NOACs) hơn kháng vitamin K (VKAs).

Điều trị cấp tính:

NOAC là thuốc chống đông đường uống được khuyến cáo cho các bệnh nhân PE 

(apixaban, dabigatran,  edoxaban, or rivaroxaban): 

(I‐A)

Nếu không có chống chỉ định: 

Điều trị đầu tay nên được ưu tiên là ở bệnh nhân DVT đoạn gần không có ung thư.

1 Stevens SM& al Chest 2021; 2 Ortel TL & al Blood Adv 2020; 3 Konstantinides SV & al Eur Heart J 2020; 4 Mazzolai L & al Eur Heart J 2018

NOACs trong điều trị VTE ở người bệnh ung thư.

Các khuyến cáo nói gì?

Sample size  (N) Study design NOACs Comparator Primary outcome

Treatment  duration Hokusai VTE 

Cancer1

2018

1,050

Randomised,  open‐label,  non‐inferiority trial

Apixaban Dalteparin Major bleeding 6 months

CARAVAGGIO4

2020 1,170

Randomised, open‐

label, blinded  endpoint (PROBE),  non‐inferiority

Apixaban Dalteparin Recurrent VTE 6 months

• Không có tương tác rõ ràng giữa các phân nhóm, với một ngoại lệ là ung thư đường tiêu hóa lúc chia ngẫu nhiên

• Bệnh nhân Ung thư đường tiêu hóa có vẻ có nguy cơ xuất huyết cao hơn khi điều trị với Edoxaban so với dalteparin

0 2 4 6 8 10 12 14

• 54% Bệnh nhân hoàn thành điều trị trong 6 tháng

• Hầu hết biến cố xuất huyết nặng là ở đường tiêu hóa

• Bệnh nhân có tổn thương dạ dày thực quản có xu hướng xuất huyết nặng hơn với rivaroxaban so với dalteparin (4 / 

11 [36%] vs 1 / 19 [11%])

1. Young AM, et al. J Clin Oncol 2018;36:2017–23.

CRNM, clinically‐relevant non‐major.

Rivaroxaban (n=203) Dalteparin (n=203)

CI, confidence interval; CRNM, clinically‐relevant non‐major; HR, hazard ratio Agnelli G et al. N Engl J Med 2020;382:1599–607.

HR=0.63 (95% Cl: 0.37, 1.07)

p<0.001 for noninferiority p=0.09 for superiority

Apixaban không thua kém LMWH (dalteparin) trong điều trị VTE liên quan ung thư và

không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng

n=576

n=11 n=13

Major non-GI bleeding*

Major GI bleeding*

Agnelli G et al. N Engl J Med 2020;382:1599–607.

Apixaban không làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nặng và

cả các xuất huyết nặng không phải ở đường tiêu hóa

CHESTAntithrombotic Therapy for VTE 

Disease: Second Update 1

ASHAmerican Society of Hematology 2021 guidelines 

for management of VTE 2

NCCN Cancer‐Associated Venous  Thromboembolic Disease guidelines 3

• Khuyến cáo điều trị khởi đầu với

một chống đông đường uống

kháng yếu tố Xa ( như apixaban, 

edoxaban, rivaroxaban) thay vì

LMWH

• Ở bệnh nhân Ung thư và VTE, gợi ý điều trị khởiđầu với NOACs (apixaban or rivaroxaban) hoặcLMWH

• Điều trị ngắn hạn VTE (3‐6 tháng) ở bệnh nhânung thư hoạt động, gợi ý ưu tiên NOACs (apixaban, edoxaban, or rivaroxaban) hơn LMWH

• Điều trị VTE và ung thư đang hoạt động, gợi ý điềutrị kháng đông lâu dài và dự phòng thứ phát (>6 tháng) hơn là chỉ điều trị ngắn hạn trong 3‐6 tháng

• Ưu tiên NOACs ở bệnh nhân không cótổn thương dạ dày, thực quảna: 

Apixabanb& Edoxaban (category 1), Rivaroxaban

• Ưu tiên LMWH ở bệnh nhân có tổnthương dạ dày, thực quản: Dalteparin(category 1), Enoxaparin

Edoxaban và rivaroxaban cho thấy nguy

cơ xuất huyết tiêu hóa nặng cao hơn

LMWH ở bệnh nhân có huyết khối liên

quan ung thư và u ác tính đường tiêu

hóa, trong khi apixaban thì không làm

tăng nguy cơ này

Apixaban hoặc LMWH nên được ưu

tiên lựa chọn ở bệnh nhân có U ác tính

đường tiêu hóa

NOACs nên được chỉ định một cách cẩn thận ở bệnhnhân có ung thư đường tiêu hóa Lựa chọn phải dựatrên tình cảnh lâm sàng cụ thể để tối thiểu các rủi ro, cân nhắc kỹ lưỡng tương tác thuốc, nguy cơ xuấthuyết, mong muốn của người bệnh và sự sẵn có củacác lựa chọn điều trị bao gồm cả cân nhắc về chi phíđiều trị

aNguy cơ xuất huyết tăng lên ở bệnhnhân có u đường tiêu hóa khi sử dụngNOACs

b Apixaban có vẻ an toàn hơn edoxaban hay rivaroxaban ở bệnh nhân có tổn

thương dạ dày thực quản(category 2B)

1 Stevens SM et al Chest 2021; 2 Lyman GH, et al Blood Adv 2021; 3 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines Version 2.2021

Các loại ung thư và các thuốc điều trị ung thư có ảnh  hưởng gì đến việc điều trị với NOAC không?

CRNM: Xuất huyết không nặng nhưng có ý nghĩa lâm sàng

1. Ageno W, et al. Thromb Haemost 2021;121:616–24.

• Tổng cộng có 52 biến cố xuất huyết CRNM ở nhóm apixaban so với 35 ở nhóm dalteparin; Chủ yếu là xuất 

huyết đường sinh dục (20 vs 11) và đường hô hấp trên (14 vs 7,).

• Có 22 biến cố xuất huyết CRNM ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa được điều trị với apixaban so với 9 

biến cố ở nhóm Dalteparin

Xuất huyết nặng đường tiêu hóa

ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa

Xuất huyết CRNM ở đường tiêu hóa

ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa

Xuất huyết nặng

ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa

3.2 3.7

0 2 4 6 8 10

8/188 8/187

Dalteparin Apixaban Dalteparin Apixaban

Dalteparin Apixaban

The results for individual subgroups are not powered to draw  meaningful conclusions and should therefore be interpreted 

with caution.

Concomitant drugs with strong inhibition or induction of P‐gp and/or CYP3A4 were not allowed in the CARAVAGGIO trial 

Apixaban Dalteparin

VTE Tái phát

CARAVAGGIO: Kết quả tác động của các thuốc điều trị ung thư

1. Verso M, et al. Eur J Cancer 2021;148:371–81.

Hiệu lực và an toàn của apixaban và dalteparin không bị ảnh hưởng khi dùng chung với các thuốc điều trị ung thư. 

Thực tế điều trị ra sao? 

LMWH và Warfarin trên bệnh nhân VTE có ung thư đang hoạt động

Nguồn dữ

liệu

4 nguồn dữ liệu của bảo hiểm thương mại tại Mỹ

 IBM® MarketScan® (01MAR2014-30JUNE2017)

 Optum Clinformatics™ & Humana® Research Database (01MAR2014-31DEC2017)

 IQVIA PharMetrics Plus™ (01MAR2014-31MAR2018)

Tiêu chí

nhận vào

 Chẩn đoán ung thư đang hoạt động ≥2 lần chẩn đoán ung thư, hoăc 1 lần chẩn đoán + ≥1 lần

thanh toán bảo hiểm điều trị ung thư trong vòng 6 tháng cho đến sau 30 ngày đầu điều trị VTE lầndđầu (‘Biến cố chính’)

 Chỉ định mới apixaban , LMWH, hoặc warfarin trong 30 ngày kể từ biến cố VTE chính

 Loại trừ: Bệnh nhân rung nhĩ, van tim cơ học, inferior vena cava filter, có thai, hoặc trước đó có VTE

Đánh giá

XH nặng hoặc VTE tái phát: được xác định dựa trên nhập viện vì xuất huyết nặng hoặc VTE tái phát

ở lần đầu chẩn đoán

Xuất huyết CRNM: được định nghĩa là các xuất huyết thứ phát ở đường tiêu hóa hoặc các vùng

không nghiêm trọng khác ở bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú

Nghiên cứu thế giới thực:

VTE tái phát và xuất huyết nặng ở bệnh nhân VTE ung thư:

Apixaban vs LMWH in Post‐IPTW Population

Cohen A. T. et al. CMRO June 14 2021.

CI, confidence interval; DVT, deep vein thrombosis; IPTW, inverse probability treatment weighting; LMWH, low‐molecular‐weight heparin; MB, major bleeding; PE, pulmonary embolism; ref, reference; VTE,  venous thromboembolism.

Favors apixaban Favors LMWH

 Nhìn chung, apixaban có tỷ lệ tái phát VTE và xuất huyết nặng thấp hơn so với LMWH

 Phân tầng nhóm được chẩn đoán di căn ung thư:

 Không có chẩn đoán di căn: apixaban có nguy cơ VTE tái phát thấp hơn so với LMWH

 Có chẩn đoán di căn: apixaban có nguy cơ VTE tái phát tương tự so với LMWH

• NOACs là lựa chọn trong điều trị VTE, và các NOACs có hồ sơ an toàn và hiệu quả không giống nhau.

• Apixaban có hồ sơ an toàn vững chắc trong

• Điều trị cấp tính, điều trị duy trì và kéo dài VTE

• Điều trị VTE liên quan ung thư (cancer associated VTE ‐ CAT)

• NC CARAVAGGIO tính đến hiện tại là công trình nghiên cứu lớn nhất và mới

nhất về sử dụng NOAC điều trị VTE ở người bệnh ung thư (bao gồm cả bệnh

nhân ung thư đường tiêu hóa.)

Kết luận

Cám ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp