Đánh giá hiệu quả điều trị ung thư sớm đường tiêu hóa bằng phương pháp cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi nhân hai trường hợp tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Nội soi cắt hớt niêm mạc tiêu hóa là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu để loại bỏ ung thư khỏi đường tiêu hóa của bệnh nhân mà không cần phải cắt bỏ cơ quan có liên quan. Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả điều trị ung thư sớm đường tiêu hóa bằng phương pháp cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi nhân hai trường hợp tại Bệnh viện Thanh Nhàn.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ SỚM ĐƯỜNG TIÊU HÓA BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT TÁCH DƯỚI NIÊM MẠC QUA NỘI SOI NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

Nguyễn Thị Mai Hương*, Dương Văn Tân*, Nguyễn Thành Vinh* TÓM TẮT 50

Đặt vấn đề: Nội soi cắt hớt niêm mạc tiêu

hóa là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu để loại bỏ

ung thư khỏi đường tiêu hóa của bệnh nhân mà

không cần phải cắt bỏ cơ quan có liên quan

Phương pháp: Mô tả ca lâm sàng

Kết quả: Trường hợp 1 bệnh nhân nam, chẩn

đoán polyp trực tràng type 0-Is (phân loại

Paris),bệnh nhân sau can thiệp ngày thứ 07 ra

viện Trường hợp thứ 2 bệnh nhân nữ được chẩn

đoán polyp manh tràng type 0-IIa+Is (phân loại

Paris), bệnh nhân sau can thiệp ngày thứ 04 ra

viện Cả 2 đều ra viện ổn định

Kết luận: Phương pháp nội soi cắt tách dưới

niêm mạc (ESD) có nhiều ưu điểm trong điều trị

bệnh lý ung thư sớm đường tiêu hóa

Từ khóa: nội soi cắt tách dưới niêm

mạc (Endoscopic Submucosal Dissection-ESD)

SUMMARY

ASSESSMENT EFFECTIVE EFFECTS

OF EARLY TREATMENT OF

GASTROINTESTINAL CANCER BY

SUBMUCOSAL ABLATION THROUGH

ENDOSCOPIC DOUBLE-REMOVAL

OF TWO CASES AT THANH NHAN

HOSPITAL

*Bệnh viện Thanh Nhàn

Background: Endoscopic gastrointestinal

mucosal resection is a minimally invasive procedure to remove cancer from a patient's gastrointestinal tract without the need to remove the relevant organ

Subjects and methods: Describe the clinical

case

Results and discussion: Case 1 male patient,

diagnosed rectal polyp type 0-Is (Paris classification), the patient was discharged on the 7th day after the intervention In the second case,

a female patient was diagnosed with cecal polyposis type 0-IIa+Is (Paris classification), the patient was discharged on the 4th day after the intervention Both have been discharged from the hospital

Conclusion: Endoscopic submucosal dissection (ESD) has many advantages in the treatment of early gastrointestinal cancers

Keywords: Endoscopic Submucosal Dissection-ESD

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý ung thư đường tiêu hóa hiện nay khá phổ biến và có tỷ lệ cao so với các ung thư khác Các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa hay gặp nhất là ung thư dạ dày và ung thư đại trực tràng Bệnh lý ung thư dạ dày, theo Quách Trọng Đức, tỷ lệ ung thư dạ dày

ung thư Theo Trần Bình Thắng, năm 2017,

tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở Việt Nam

là 21 người /100.000, với tỷ lệ tử vong là

13,9 người / 100.0002

Tại Hoa Kỳ, ước tính sẽ có 44.180 các

chẩn đoán mới về ung thư trực tràng chỉ tính

riêng trong năm 20193 Mặc dù Điều trị tiêu

chuẩn cho ung thư đại trực tràng tiến triển

theo truyền thống được coi là cắt bỏ trước,

các phương thức thay thế ít xâm lấn hơn

chẳng hạn như nội soi cắt tách dưới niêm

mạc (ESD) đã nổi lên như những phương

pháp điều trị hiệu quả để cắt bỏ cục bộ các

khối u đại trực tràng giảm tỷ lệ mắc bệnh

liên quan so với phẫu thuật truyền thống So

với phẫu thuật thông thường, ESD ít xâm lấn

hơn, dẫn đến ít hậu quả hơn giảm đau, phục

hồi nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn

và hơn thế nữa nhanh chóng trở lại cuộc sống

hàng ngày4,5,6 Trong khi ESD là một kỹ

thuật cắt bỏ chuyên biệt cho phép cắt bỏ các

tổn thương đại trực tràng bằng phương pháp

nội soi, một con dao kim đã sửa đổi để bóc

tách dưới niêm mạc Kỹ thuật ESD được coi

là thủ tục xâm lấn tối thiểu để điều trị lành

tính u tuyến đại trực tràng ESD là một thủ

thuật phức tạp, bên cạnh nhưng lợi ích thì thủ

thuật này có những biến chứng như thủng

đường tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa

Theo Takamaru H, Saito Y, tỷ lệ thủng màng

cứng trong ESD đại trực tràng là khoảng

1,4% ~ 10,4%, hoặc 4,2% (3,5 ~ 5,0%) trong một thời gian gần đây7,8 Chảy máu sau ESD

là một trong những biến chứng quan trọng, các tỷ lệ chảy máu sau ESD được báo cáo dao động từ 0,6% đến 26,9%9,10 Phần lớn chảy máu xảy ra trong vòng 24 giờ sau thủ thuật11,12

GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG 2.1 Trường hợp 1:

Bệnh nhân nam 62 tuổi, số bệnh án 0203 Tiền sử đái tháo đường typ II, tăng huyết áp, điều trị thường xuyên, vào viện ngày

05/12/2021

Lý do vào viện: bí đái ngày thứ 2

Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, bụng mềm, không chướng, ấn không đau, không rối loạn phân

Cận lâm sàng: Nội soi đại trực tràng có hình ảnh polyp trực tràng: polyp chân rộng kích thước khoảng 3cm màu giống với niêm mạc nền trên hình ảnh ánh sáng trắng, type 0-Is (phân loại Paris), trên hình ảnh NBI là tổn thương type II (theo phân loại NICE), tiến hành sinh thiết 03 mảnh polyp Kết quả sinh thiết: u tuyến ống nhú có loạn sản mức

độ vừa Xét nghiệm bạch cầu: 12,86 G/L, hồng cầu: 4,82 T/L, tiểu cầu: 233 G/L, đông máu PT%: 139,8% Kết quả CT- Scaner và siêu âm ổ bụng không hình ảnh bất thường

Thủ thuật: Can thiệp ngày 20/12/2021,

tiến hành soi đại trực tràng, đánh giá toàn bộ

tổn thương dạng polyp chân rộng Tiến hành

tiêm phồng dưới niêm mạc tổn thương bằng

dung dịch cao phân tử Dùng dao Dual-2 mở

niêm mạc, cắt vòng xung quanh, cắt xung

quanh tổn thương, phẫu tích dưới niêm mạc,

bóc tách tổn thương bằng dao Dual- Knife

Lấy toàn bộ tồn thương làm GPB, cầm máu

diện cắt bằng kìm kẹp cầm máu coagrapsper

Can thiệp kéo dài 60 phút Sau can thiệp

Theo dõi, bệnh nhân được ra viện sau 07 ngày can thiệp

2.2 Trường hợp 2: Bệnh nhân nữ 70 tuổi,

số bệnh án 9487 Tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào viện ngày 05/04/2022

Lý do vào viện: Kiểm tra sức khỏe Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, bụng mềm, không chướng, ấn không đau, không rối loạn phân

Cận lâm sàng: Nội soi đại trực tràng có hình ảnh polyp manh tràng Hình ảnh polyp

loại Paris), trên hình ảnh NBI là tổn thương

type II (theo phân loại NICE), (tiến hành sinh

thiết 03 mảnh polyp) Kết quả sinh thiết: u

tuyến ống nhú có loạn sản mức độ thấp Xét

nghiệm bạch cầu: 9,11 G/L, hồng cầu: 5,19

T/L, tiểu cầu: 319 G/L, đông máu PT%:

117,2% Kết quả CT- Scaner và siêu âm ổ

bụng không hình ảnh bất thường

Thủ thuật: Can thiệp ngày 13/04/2022,

tiến hành soi đại trực tràng, đánh giá toàn bộ

tổn thương dạng polyp chân rộng Tiến hành

tiêm phồng dưới niêm mạc tổn thương bằng

dung dịch cao phân tử Dùng dao Dual-2 mở

niêm mạc, cắt vòng xung quanh, cắt xung quanh tổn thương, phẫu tích dưới niêm mạc, bóc tách tổn thương bằng dao Dual- Knife Lấy toàn bộ tổn thương làm GPB, cầm máu diện căt bằng kìm kẹp cầm máu

Can thiệp kéo dài 90 phút Sau can thiệp bệnh nhân ổn định, cho ăn sau 36h

Kết quả GPB sau can thiêp: diện cắt bên

và dưới không có u, trung tâm polyp: u tuyến ống có loạn sản mức độ thấp

Theo dõi, bệnh nhân được ra viện sau 04 ngày can thiệp

III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1 Chẩn đoán: Ung thư đường tiêu hóa

sớm được định nghĩa là tổn thương ung thư ở

niêm mạc hoặc dưới niêm mạc thực quản,dạ

dày,đại tràng bất kể có hay không sự xuất

hiện di căn hạch bạch huyết khu vực (theo

Murakami và cộng sự 1962)

+ Lâm sàng: nghèo nàn, ít triệu chứng

+ Cận lâm sàng: nội soi được coi là tiêu

chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư đường tiêu hóa sớm Trong đó, nội soi ánh sáng trắng là kỹ thuật nội soi phổ biến nhất do kỹ thuật đơn giản và chi phí thấp Phát hiện và phân loại các polyp theo đặc điểm hình thái (hình dạng, kích thước ) của phân loại Paris (2002)

3.2 Một số phân loại hay dùng:

Bảng 1: Phân loại nội soi đại trực tràng quốc tế (NICE) hình ảnh dải hẹp

Bảng 2: Phân loại nội soi đại trực tràng JNET 2021

3.3 Chỉ định:

3.3.1 Tổn thương thực quản

- Chỉ định tuyệt đối với tổn thương tân

sinh, tổn thương được chẩn đoán ung thư bề

mặt thực quản khu trú lớp niêm mạc (cT1a

EP/LPM)

- Chỉ định tương đối với tổn thương ung

thư thực quản xâm nhập cơ niêm hay bề mặt

lớp dưới niêm mạc cT1a MM/ cT1bSM1

3.3.2 Ung thư dạ dày giai đoạn Ia (cTis,

cT1aNoMo): cắt u nội soi

3.3.2.1 Các phương pháp cắt u nội soi

➢ Cắt niêm mạc nội soi (Endoscopic

mucosal resection: EMR)

➢ Cắt dưới niêm mạc nội soi

(Endoscopic submucosal dissection: ESD)

3.3.2.2 Chỉ định cắt u qua nội soi

➢ Các khối u có chỉ định tuyệt đối cắt

qua nội soi

EMR và ESD được chỉ định cho khối u:

thể biệt hóa cao không có loét, chẩn đoán

lâm sàng giai đoạn T1a và kích thước dưới

2cm

➢ Các khối u chỉ định tương đối cắt qua

nội soi (chỉ định mở rộng)

- Các khối u rất ít khả năng di căn hạch và

không có xâm nhập mạch bạch huyết có thể

chỉ định cắt u nội soi Phương pháp ESD cắt

rộng rãi lớp dưới niêm mạc nên hay được

dùng hơn EMR

- Các khối u được chẩn đoán T1a và:

+ Thể mô bệnh học biệt hóa cao, không có

loét, kích thước > 2cm

+ Thể mô bệnh học biệt hóa cao, có loét,

và đường kính khối u ≤ 3cm + Thể mô bệnh học kém biệt hóa, không

có loét, và đường kính khối u ≤ 2cm

3.3.3 Tổn thương đại trực tràng 3.3.3.1 Các tổn thương khó cắt bỏ toàn

bộ tổn thương bằng kĩ thuật cắt hớt niêm mạc

➢ LST - NG, đặc biệt LST - NG giả loét

➢ Tổn thương cho thấy một mô hình lỗ tuyến loại VI

➢ Ung thư biểu mô với xâm lấn T1-SM1

➢ Các khối u có vùng lõm tuýp 0-IIc

➢ Các tổn thương dạng có cuống lớn nghi ngờ là ung thư biểu mô

3.3.3.2 Các tổn thương có xơ hóa dưới niêm mạc

3.3.3.3 Các tổn thương ung thư sớm còn lại hay tái phát tại chỗ sau khi cắt bỏ nội soi

3.4 Chống chỉ định:

➢ Nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp

➢ Tăng huyết áp chưa kiểm soát được

➢ Nghi ngờ thủng tạng rỗng

➢ Nghi ngờ phình, tách động mạch chủ

➢ Người bệnh trong tình trạng suy hô hấp

➢ Người bệnh suy tim nặng

➢ Người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác

➢ Chống chỉ định tương đối: tụt huyết

áp tâm thu < 90 mmHg

3.4 Kỹ thuật:

Hình minh họa:

➢ Nội soi theo quy trình chuẩn quan sát

kỹ tổn thương cần phải cắt hớt niêm mạc,

xác định ranh giới tổn thương

- Bắt đầu đánh dấu diện cần cắt tách dưới

niêm mạc cách ranh giới tổn thương khoảng

0,5 cm với tổn thương ở dạ dày và thực quản,

với đại tràng là không bắt buộc

- Dùng kim tiêm nội soi, tiêm nâng lớp

dưới niêm mạc bằng dung dịch cao phân tử,

ưu trương hay đẳng trương có pha với chất

chỉ thị màu Indigo Carmin

- Dùng dao đầu kim (Dual knife) cắt mở

niêm mạc một phần để bộc lộ lớp dưới niêm

mạc

- Dùng dao có đầu cách điện (IT knife) cắt

mở toàn bộ vùng niêm mạc quanh chu vi tổn

thương ngoài vị trí đánh dấu

- Sau đó tiếp cận ống soi vào lớp dưới

niêm mạc bóc tách lớp dưới niêm mạc lấy

➢ Theo dõi toàn trạng người bệnh trong toàn bộ quá trình làm thủ thuật

➢ Sau khi kết thúc thủ thuật, đánh và in kết quả, ghi hồ sơ, cho thuốc điều trị sau can thiệp

➢ Bệnh nhân phải nằm viện theo dõi sau can thiệp từ 1-7 ngày tùy từng bệnh nhân

➢ Dặn dò bệnh nhân theo dõi các triệu chứng sau can thiệp: đau bụng, buồn nôn, nôn máu, đại tiện phân máu, …

➢ Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống sau can thiệp

➢ Thăm khám bệnh nhân hàng ngày

➢ Hướng dẫn người bệnh, bổ sung thêm phiếu xét nghiệm, sinh thiết nếu cần

➢ Điều dưỡng rửa máy theo quy trình

kỹ thuật

➢ Chuyển mảnh bệnh phẩm làm giải

➢ Hội chẩn liên khoa sau khi có kết quả

giải phẫu bệnh khi cần thiết

3.5 Bàn luận

Qua 2 ca bệnh lâm sàng, chúng ta bàn

luận về 1 số vấn đề sau:

-Tuổi: Hai trường hợp bệnh đều >60 tuổi,

đây là độ tuổi có nguy cơ mắc ung thư dạ

dày đại tràng cao (Theo Phạm Thị Hoàng

Anh điều tra tỷ lệ mắc ung thư của dân số Hà

Nội năm 1988-1990, tỷ lệ mắc ung thư dạ

dày với nhóm bệnh nhân

> 55 tuổi là 65,48%( 148/226) với nam

giới và 66,67%( 76/114) với nữ giới, lần

lượt với ung thư đại tràng là 59,45%( 22/37)

với nam và 50%(17/34)14

- Giới: Hai trường hợp là 1 nam 1 nữ.(Tỉ

lệ ung thư dạ dày nam/nữ là 1,98

lần(226/114 ), và đại tràng là 1,08 lần(

37/34)14

- Lâm sàng:

Cả 2 bệnh nhân không có biểu hiện lâm

sàng rõ ràng, phát hiện tổn thương tình cờ

qua nội soi chẩn đoán Bệnh nhân thứ nhất

vào viện vì bí đái, bệnh nhân thứ hai vào

viện vì kiểm tra sức khỏe, nội soi tình cờ

phát hiện tổn thương

- Xét nghiệm:

Xét nghiệm máu cả hai bệnh nhân trong

giới hạn bình thường

- Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm và chụp

CT-Scaner ổ bụng không thấy tổn thương di

căn hay thứ phát

- Nội soi đại trực tràng chẩn đoán: Cả hai

trường hợp đều được chẩn đoán dựa vào kết

quả nội soi đại trực tràng toàn bộ và sinh

thiết Như vậy nội soi có giá trị chẩn đoán tốt

nhất trong trường hợp phát hiện tổn thương

sớm đường tiêu hóa

- Quá trình can thiệp:

Trường hợp thứ nhất: Can thiệp thuận lợi, thời gian can thiệp ngắn, do tổn thương tại vị trí trực tràng, khoảng cách với hậu môn ngắn, đoạn trực tràng ít di dộng

Trường hợp thứ hai: Can thiệp có nhiều khó khăn do vị trí tổn thương xa hậu môn (vị trí manh tràng), tổn thương sát van Bauhind, niêm mạc mỏng, tổn thương chân rộng, độ xâm lấn cao hơn

- Biến chứng và theo sõi sau mổ: Hai trường hợp đều được theo dõi biến chứng trong 24h đầu, ăn uống sau 24h và 36h, và đều không có biến chứng nghiêm trọng

- Tái phát:

Trường hợp thứ nhất: Ra viện sau 07 ngày, bệnh nhân không còn biểu hiện đau bụng

Trường hợp thứ hai: Ra viện sau 04 ngày, bệnh nhân không có biển hiện đau tức bụng hay chướng bụng

Hai trường hợp đều ra viện ổn định, nhưng thời gian nằm viện lâu so với Bệnh viện K3

V KẾT LUẬN

Qua 02 trường hợp can thiệp cắt tách niêm mạc qua nội soi( ESD) tại Bệnh viện

Thanh Nhàn chúng tôi thấy rằng ESD là thủ

thuật đạt hiệu quả cao trong việc điều trị tổn thương ung thư sớm đường tiêu hóa Đây là một phương pháp hiện đại, ít xâm lấn giúp bệnh nhân tránh được một cuộc mổ lớn, giảm thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Quach, D T., Ho, Q.-D D., Vu, K V., Vu,

K T., Tran, H V., Le, N Q., … Duong, H

M (2020) Improving Efficacy of Endoscopic

Diagnosis of Early Gastric Cancer: Gaps to

Overcome from the Real-World Practice in

Vietnam BioMed Research International,

2020, 1–7 doi:10.1155/2020/7239075

2 Tran, B T., Pham, N H., Nguyen, T X.,

Choi, K S., Sohn, D K., Kim, S.-Y., … Oh,

J.-K (2020) Measurement of Health-Related

Quality of Life Among Colorectal Cancer

Patients Using the Vietnamese Value Set of

the EQ-5D-5L Patient Preference and

Adherence, Volume 14, 2427–

2437 doi:10.2147/ppa.s281500

3 McCarty, T R., Bazarbashi, A N.,

Hathorn, K E., Thompson, C C., &

Aihara, H (2019) Endoscopic submucosal

dissection (ESD) versus transanal endoscopic

microsurgery (TEM) for treatment of rectal

tumors: a comparative systematic review and

Endoscopy

doi:10.1007/s00464-019-06945-1

4 Park SU, Min YW, Shin JU et al (2012)

Endoscopic submucosal dissection or

transanal endoscopic microsurgery for

nonpolypoid rectal high grade dysplasia and

submucosa-invading rectal cancer Endoscopy

44:1031–1036

5 Park HW, Byeon JS, Park YS et al (2010)

Endoscopic submucosal dissection for

treatment of rectal carcinoid tumors

Gastrointest Endosc 72:143–149

6 Nam MJ, Sohn DK, Hong CW et al (2015)

Cost comparison between endoscopic

submucosal dissection and transanal

endoscopic microsurgery for the treatment of

rectal tumors Ann Surg Treat Res 89:202–

207

7 Takamaru H, Saito Y, Yamada M et al

Clinical impact of endoscopic clip closure of perforations during endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors Gastrointest

Endosc, 84(3), 494-502.e491 (2016)

8 Saito Y, Fukuzawa M, Matsuda T et al

Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection Surgical endoscopy, 24(2), 343-352 (2010)

9 S Ono, M Kato, Y Ono, et al., Effects of

preoperative administration of omeprazole on bleeding after endoscopic submucosal dissection: a prospective randomized controlled trial, Endoscopy 41 (2009) 299–

303

10 I Oda, H Suzuki, S Nonaka, S Yoshinaga, Complications of gastric endoscopic submucosal dissection, Dig Endosc (25 Suppl 1) (2013) 71–78

11 K Mannen, S Tsunada, M Hara, et al.,

Risk factors for complications of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors: analysis of 478 lesions, J Gastroenterol 45 (2010) 30–36

12 D Libanio, M.N Costa, P Pimentel-Nunes,

M Dinis-Ribeiro, Risk factors for bleeding

after gastric endoscopic submucosal dissection: a systematic review and meta-analysis, Gastrointest Endosc 84 (2016) 572–586

13 Anh, P T H., Parkin, D., Hanh, N T., & Duc, N B (1993) Cancer in the population

of Hanoi, Vietnam, 1988-1990 British

Journal of Cancer, 68(6), 1236–1242