Bài viết Tìm hiểu mối liên quan giữa áp lực ổ bụng và tình trạng viêm phổi ở bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Hồi sức ngoại Bệnh viện Thanh Nhàn trình bày việc đánh giá tình trạng tăng áp lực ổ bụng, kết quả điều trị ở bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa và đánh giá mối liên quan giữa áp lực ổ bụng và tình trạng viêm phổi ở những bệnh nhân này.
Trang 1TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ TÌNH TRẠNG VIÊM PHỔI Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA
TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
Phạm Thị Kim Huệ*, Nguyễn Thành Vinh* TÓM TẮT 39
Mục tiêu: Đánh giá tình trạng tăng áp lực ổ
bụng, kết quả điều trị ở bệnh nhân sau phẫu
thuật tiêu hóa và đánh giá mối liên quan giữa áp
lực ổ bụng và tình trạng viêm phổi ở những bệnh
nhân này
Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả,
theo dõi dọc, cỡ mẫu thuận tiện
Kết quả: Có 32% bệnh nhân trong nghiên
cứu có tăng áp lực ổ bụng, 20% bệnh nhân có
tăng áp lực ổ bụng độ I, xuất hiện vào thời điểm
48 9,8 giờ sau phẫu thuật 4% bệnh nhân có
tăng áp lực ổ bụng độ II, xuất hiện tăng áp lực ổ
bụng vào giờ thứ 60 và đạt mức độ II vào giờ thứ
90 sau phẫu thuật 8% bệnh nhân có tăng áp lực ổ
bụng độ III, xuất hiện tăng áp lực ổ bụng vào
ngày thứ 8 và đạt mức độ III vào ngày thứ 9,5
4% bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng độ IV, xuất
hiện tăng áp lực ổ bụng vào ngày thứ 10 và đạt
độ IV vào ngày thứ 11
Có 28% bệnh nhân nghiên cứu bị viêm phổi
sau phẫu thuật, 4% bệnh nhân bị viêm phổi kèm
theo tăng áp lực ổ bụng độ I, chẩn đoán viêm
phổi ở giờ thứ 180 sau phẫu thuật (sau chẩn đoán
tăng áp lực ổ bụng độ I 132 giờ) 4% bệnh nhân
bị viêm phổi kèm theo tăng áp lực ổ bụng độ II ,
viêm phổi xuất hiện ở giờ thứ 160 sau phẫu thuật
*Bệnh viện Thanh Nhàn
Chịu trách nhiệm chính: Phạm Thị Kim Huệ
Email: bvtncdt@gmai.com
Ngày nhận bài: 18/4/2022
Ngày phản biện khoa học: 15/5/2022
Ngày duyệt bài: 29/5/2022
(sau chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng độ II 70 giờ) 8% bệnh nhân bị viêm phổi kèm theo tăng áp lực
ổ bụng độ III, viêm phổi xuất hiện vào ngày thứ
11 sau phẫu thuật (sau chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng độ III 1,5 ngày) 4% bệnh nhân bị viêm phổi kèm theo tăng áp lực ổ bụng độ IV, viêm phổi xuất hiện vào ngày thứ 12 sau phẫu thuật (sau chẩn đoán áp lực ổ bụng độ IV 1 ngày)
Có 8% bệnh nhân (tất cả bệnh nhân có áp lực
ổ bụng độ III,IV) đều có biến chứng sau phẫu thuật (rò,bục miệng nối,abces), viêm phổi, diễn biến nặng và xin về Tất cả các bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng độ I và II đều được ra viện Các bệnh nhân viêm phổi không kèm theo tăng
áp lực ổ bụng đều được ra viện
Kết luận: Nghiên cứu chỉ ra viêm phổi luôn
xuất hiện sau khi tình trạng tăng áp lực ổ bụng xảy ra, ngay cả khi thời điểm xuất hiện tăng áp lực ổ bụng rất khác nhau ở các bệnh nhân Bệnh nhân càng có áp lực ổ bụng cao thì càng nhanh xuất hiện viêm phổi và tiên lượng tử vong càng cao
Từ khóa: Áp lực ổ bụng, viêm phổi, phẫu
thuật tiêu hóa
SUMMARY FIGURE THE RELATIONS BETWEEN ABDOMINAL PRESSURE AND PNEUMONIA IN PATIENTS AFTER GASTROINTESTINAL SURGERY AT THE SURGICAL REUSUSCITATION DEPARTMENT IN THANH NHAN
HOSPITAL
Trang 2Objectives: To evaluate the status of
increased intra-abdominal pressure (IAP), the
results of treatment in patients after
gastrointestinal surgery and evaluate the
correlation between abdominal pressure and
pneumonia in these patients
Methods: prospective, descriptive,
longitudinal study, convenient sample size
Results: 32% of patients in the study had an
increase in IAP, 20% of patients had an increase
in IAP grade I, appearing at 48 9.8 hours after
surgery 4% of patients had grade II elevation of
IAP, developed an IAP elevation at 60 hours and
reached grade II at 90 hours postoperatively 8%
of patients had grade III elevation of IAP,
developed increased intra-abdominal pressure on
day 8 and reached grade III on day 9,5 4% of
patients had grade IV elevation, developed IAP
elevation on day 10, and achieved grade IV on
day 11
There were 28% of study patients with
pneumonia after surgery, 4% of patients with
pneumonia with increased IAP grade I,
diagnosed pneumonia at 180 hours after surgery
(after diagnosis of increasing IAP grade I 132
hours) 4% of patients had pneumonia with
increased IAP grade II, pneumonia appeared at
160 hours after surgery (70 hours after diagnosis
of grade II increase in IAP) 8% of patients had
pneumonia with increased IAP grade III,
pneumonia appeared on the 11th day after
surgery (1.5 days after diagnosis of grade III IAP
increase) 4% of patients had pneumonia with
increased grade IV IAP, pneumonia appeared on
day 12 after surgery (after diagnosis of grade IV
IAP 1 day)
Conclusion: The study shows that pneumonia
always occurs after the increase in
intra-abdominal pressure occurs, even though the time
of onset of the increase in intra-abdominal
pressure varies widely among patients The
higher the patient's intra-abdominal pressure, the faster the onset of pneumonia and the higher the prognosis for mortality
Keywords: Abdominal pressure, pneumonia,
digestive surgery
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh lý có thể đe dọa tính mạng, cần phát hiện, điều trị kịp thời.Viêm phổi sau phẫu thuật hay gặp, là viêm phổi bệnh viện nhưng không phải viêm phổi do thở máy
Áp lực ổ bụng (ALOB) là áp lực ở trạng thái cân bằng động trong khoang bụng ALOB giúp tính được áp lực tưới máu bụng (ALTMB) bằng: MAP-ALOB (IAP) ALTMB > 60 mmHg mới đảm bảo tưới máu tạng Tăng ALOB gây ra rối loạn chức năng tạng theo 2 cách: một là, giai đoạn sớm: Áp lực trong ổ bụng tăng tác động trực tiếp lên tạng gây giảm tưới máu; hai là, giai đoạn tiến triển: tăng ALOB kéo dài tạo ra hiệu ứng miễn dịch và phản ứng viêm, gây tổn thương
và suy tạng, có thể gây ra hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan (MODS) khi phản ứng đáp ứng viêm toàn thể quá mức, sản xuất
ra một khối lượng lớn cytokine
Phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa ây là một đại phẫu thuật phải tiến hành trong phòng mổ dưới gây mê Các bệnh lý trong ổ bụng, đặc biệt bệnh lý cấp cứu thường kèm theo các rối loạn toàn thân như nhiễm khuẩn; rối loạn nước-điện giải,dinh dưỡng; rối loạn chức năng gan, thận; hô hấp, đặc biệt trong đó
có sự thay đổi về ALOB mà chúng ta thường
ít nhắc đến
Trang 3Qua khảo sát một số bệnh nhân bị viêm
phổi sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Hồi sức
ngoại bệnh viện Thanh Nhàn, chúng tôi nhận
thấy có sự liên quan tới thay đổi ALOB mà
hiện nay những nghiên cứu về nó còn hạn
chế.Vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu
đề tài này với mục tiêu:
1 Đánh giá tình trạng tăng áo lực ổ bụng
và kết quả điều trị ở bệnh nhân sau phẫu
thuật tiêu hóa ở khoa Hồi sức ngoại bệnh
viện Thanh Nhàn
2 Đánh giá mối liên quan giữa áp lực ổ
bụng và tình trạng viêm phôỉ ở bệnh nhân
nghiên cứu
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân trên 16 tuổi
ASA I,II
Không có bệnh lý về thần kinh, tâm thần
Có chỉ định phẫu thuật mở đường tiêu
hóa
Chẩn đoán xác định viêm phổi sau PT
48h
Bệnh nhân rút được ống NKQ ngay sau PT
Tiêu chuẩn loại trừ
Không đồng ý tham gia nghiên cứu
Có phẫu thuật hoặc dẫn lưu ổ bụng trước
PT
Có bệnh lý bất thường ở bàng quang
Có bệnh lý khác gây tăng ALOB
Có bệnh lý hô hấp cấp hoặc mạn tính
trước phẫu thuật
Có bệnh lý mạn tính: suy tim độ III, IV
(theo phân loại NYHA); ung thư giai đoạn
cuối;
Lupus ban đỏ hệ thống; suy thận mạn; xơ
gan
2 Phương pháp nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Thanh Nhàn
Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2021
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, cỡ mẫu thuận tiện
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1 Tỷ lệ các biến chứng
BC Rò, bục miệng nối n
BC Abces tồn dư
Không biến chứng, ra
Nhận xét: Không có BN tử vong tại viện,
3 BN biến chứng PT và nặng về (2 ca rò, bục miệng nối, 1 ca nhân abces tồn dư sau PT) chiếm 12%, 88% còn lại không có biến chứng và ra viện
Bảng 2 Tỷ lệ BN theo giá trị áp lực ổ bụng
Trang 4Nhận xét: 16 BN không tăng ALOB
(64%), 5 BN tăng ALOB độ I chiếm (20%),
1 BN tăng ALOB độ II (4%), 2 BN tăng
ALOB độ III (8%) và 1 BN tăng ALOB độ
IV (4%) Trong đó các BN có ALOB độ III
và IV là nhóm BN có biến chứng và nặng về
Bảng 3 Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi
sau phẫu thuật
Nhận xét: Có 7 BN viêm phổi sau PT
chiếm 28% và 18 BN không viêm phổi chiếm 72%
Bảng 4 Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi sau phẫu thuật phân theo giá trị ALOB
Nhận xét: Trong số BN viêm phổi, có 2 BN không tăng ALOB, 1 BN tăng ALOB độ I, 1
BN tăng ALOB độ II, 2 BN tăng ALOB độ III và 1 BN tăng ALOB độ IV
Bảng 5 Thời điểm trung bình bắt đầu xuất hiện tăng ALOB ở nhóm tăng ALOB độ I
BN tăng ALOB dộ I Thời điểm bắt đầu chẩn đoán tăng ALOB độ I
(giờ)
Độ I
n = 5
Nhận xét: Thời điểm trung bình xuất hiện tăng ALOB I là 48 9,8 giờ sau PT
Bảng 6 Thời điểm chẩn đoán viêm phổi ở nhóm bệnh nhân tăng ALOB độ I
Nhận xét: Trong số 5 BN có tăng ALOB độ I, có 1 BN bị viêm phổi Thời điểm chẩn đoán
viêm phổi là 180 giờ sau PT
Trang 5Bảng 7 Thời điểm bắt đầu xuất hiện,thời điểm chẩn đoán tăng ALOB độ II và chẩn đoán viêm phổi ở nhóm tăng ALOB độ II
BN tăng ALOB
độ II
Thời điểm xuất hiện tăng ALOB (giờ)
Thời điểm chẩn đoán tăng ALOB độ II (giờ)
Thời điểm chẩn đoán viêm phổi (giờ)
Nhận xét: Thời điểm bắt đầu xuất hiện tăng ALOB là 60 giờ sau PT,sau đó ALOB tăng
dần đến độ II vào giờ thứ 90 Thời điểm chẩn đoán viêm phổi là giờ thứ 160 sau PT
Bảng 8 Thời điểm bắt đầu xuất hiện, thời điểm chẩn đoán tăng ALOB độ III và chẩn đoán viêm phổi ở nhóm tăng ALOB độ III
BN tăng ALOB
độ III
Thời điểm bắt đầu xuất hiện tăng ALOB (ngày)
Thời điểm chẩn đoán tăng ALOB độ III (ngày)
Thời điểm chẩn đoán viêm phổi (ngày)
Độ III
n = 2
Nhận xét: Thời điểm xuất hiện tăng ALOB là ngày thứ 8 và đạt ALOB độ III là ngày thứ
9,5 sau PT 2 BN đều bị viêm phổi và thời điểm xuất hiện viêm phổi trung bình là vào ngày thứ 11
Bảng 9 Thời điểm bắt đầu xuất hiện, chẩn đoán tăng ALOB độ IV và viêm phổi ở nhóm tăng ALOB độ IV
BN tăng ALOB
độ IV
Thời điểm bắt đầu xuất hiện tăng ALOB (ngày)
Thời điểm chẩn đoán tăng ALOB độ IV (ngày)
Thời điểm chẩn đoán viêm phổi
Nhận xét: Thời điểm xuất hiện tăng ALOB là ngày thứ 10 và đạt ALOB độ IV vào ngày
thứ 11 Thời điểm xuất hiện viêm phổi là ngày thứ 12
IV BÀN LUẬN
Các BN có cùng yếu tố nguy cơ như
nhau,100 % PT cấp cứu Không có tử vong
tại viện, có 3 BN nặng về và tử vong tại nhà(
nhóm biến chứng PT và có tăng ALOB độ
III,IV) chiếm 12% và về trong tình trạng sốc
nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục, nhiễm khuẩn
nặng Do đó có thể tính tỷ lệ tử vong là 12%
Tăng ALOB độ III, IV là mức độ nặng, gây
ảnh hưởng đến tưới máu tạng, cản trở máu về lồng ngực, hạn chế chức năng hô hấp, chức năng tim mạch, nếu không được can thiệp xử
lý giảm áp sớm sẽ dẫn đến suy đa tạng và tử vong Trong số 3 BN trên, 1 BN được can thiệp mổ lại thành công, ALOB giảm, tuy không còn dấu hiệu nặng về ngoại khoa cần can thiệp nhưng đã tiến triển viêm phổi và suy thận nặng, gia đình từ chối điều trị tiếp
Trang 6tục; 1 BN gia đình từ chối mổ lại, sau đó
diễn biến sốc nhiễm khuẩn, gia đình xin về; 1
BN có tình trạng nhiễm khuẩn ổ bụng quá
nặng trước khi mổ lại khiến BN tiến triển
xấu hơn mặc dù đã can thiệp PT
Có 7 BN xuất hiện viêm phổi sau PT
chiếm 28% và 18 BN không viêm phổi
chiếm 72% Trong đó có 2 BN không tăng
ALOB, 1 BN tăng ALOB độ I, 1 BN tăng
ALOB độ II, 2 BN tăng ALOB độ III và 1
BN tăng ALOB mức độ IV Và như vậy theo
nghiên cứu, không phải BN nào viêm phổi
cũng đều có tăng ALOB và ngược lại
Đánh giá nhóm tăng ALOB độ I: Thời
điểm trung bình xuất hiện tăng áp lực ổ bụng
độ I là 48 9,8 giờ Điều này có thể giải
thích rằng, ở bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu
hóa, sự can thiệp trực tiếp vào đường ruột có
thể gây liệt ruột, chướng hơi làm tăng ALOB
sau mổ, hay gặp ở 3 ngày đầu sau phẫu thuật
Trong số 5 bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng
độ I, có 1 bệnh nhân bị viêm phổi Trên thực
tế, ALOB ở bệnh nhân này tăng kéo dài đến
ngày thứ 6 sau phẫu thuật, bệnh nhân chậm
đánh hơi và đánh hơi ít.Thời điểm chẩn đoán
viêm phổi ở bệnh nhân này là 180 giờ.Nói
cách khác, viêm phổi ở bệnh nhân này xuất
hiện sau thờ điểm bắt đầu tăng ALOB
khoảng 5 ngày Chúng tôi không dám khẳng
định viêm phổi ở bệnh nhân này có tác động
bởi tăng ALOB hay không, nhưng rõ ràng là
nó xuất hiện sau khi tình trạng tăng ALOB
xảy ra
Đánh giá nhóm tăng ALOB độ II: Thời
điểm chẩn đoán xác định tăng ALOB độ II
vào giờ thứ 160 sau phẫu thuật Như vậy,
viêm phổi ở bệnh nhân này cũng xuất hiện sau khi xày ra tình tăng ALOB và khoảng cách để xảy ra viêm phổi ngắn hơn ở bệnh nhân tăng ALOB độ I
Đánh giá nhóm tăng ALOB độ III và độ IV: Có 2 bệnh nhân có tăng ALOB độ III
Thời điểm chẩn đoán tăng ALOB độ III vào ngày thứ 9,5 sau phẫu thuật Cả hai bệnh nhân này đều bị viêm phổi và thời điểm xuất hiện viêm phổi trung bình vào ngày thứ 11 Như vậy, viêm phổi xuất hiện sau khi chẩn đoán tăng ALOB độ III khoảng 1,5 ngày Khoảng cách này ngắn hơn ở nhóm bệnh nhân độ II Có 1 bệnh nhân tăng ALOB độ
IV Thời điểm chẩn đoán tăng ALOB độ IV
là ngày thứ 11 sau phẫu thuật.Thời điểm xuất hiện viêm phổi là ngày thứ 12 - sau khi chẩn đoán tăng ALOB độ IV 1 ngày Như vậy, thời điểm xảy ra tăng ALOB ở 2 nhóm bệnh nhân này không giống với nhóm độ I,II
vì nó diễn ra trong khoảng thời gian xảy ra biến chứng Viêm phổi ở 2 nhóm này cũng không xảy ra trước mà xảy ra sau khi ALOB tăng
V KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu về áp lực ổ bụng và tình trạng viêm phổi ở 25 bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện Thanh Nhàn, chúng tôi đưa ra được những kết luận như sau:
Có 8% bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật (rò,bục miệng nối,abces) đều xuất hiện tăng ALOB độ III, IV và viêm phổi, diễn biến nặng về Tất cả các bệnh nhân có tăng ALOB độ I và II đều được ra viện Các bệnh
Trang 7nhân viêm phổi không kèm theo tăng ALOB
đều được ra viện
Có 32 % bệnh nhân có tăng ALOB, 20 %
bệnh nhân có tăng ALOB độ I, chẩn đoán
vào thời điểm 48 9,8 giờ sau phẫu thuật
4% bệnh nhân có tăng ALOB độ II giờ thứ
90 sau phẫu thuật 8% bệnh nhân có tăng
ALOB độ III vào ngày thứ 9,5 sau phẫu
thuật 4% bệnh nhân có tăng ALOB độ IV
vào ngày thứ 11 sau phẫu thuật
Có 28% bệnh nhân viêm phổi sau phẫu
thuật, 4% bệnh nhân viêm phổi kèm theo
tăng ALOB độ I, chẩn đoán viêm phổi ở giờ
thứ 180 sau phẫu thuật.4% bệnh nhân bị
viêm phổi kèm theo tăng ALOB độ II, viêm
phổi xuất hiện ở giờ thứ 160 sau phẫu thuật
8% bệnh nhân bị viêm phổi kèm theo tăng
ALOB độ III, viêm phổi xuất hiện vào ngày
thứ 11 sau phẫu thuật 4% bệnh nhân bị viêm
phổi kèm theo tăng ALOB độ IV, viêm phổi
xuất hiện vào ngày thứ 12 sau phẫu thuật
Như vậy, theo nghiên cứu thì viêm phổi luôn
xuất hiện sau khi tình trạng tăng ALOB xảy
ra, ngay cả khi thời điểm xuất hiện tăng
ALOB rất khác nhau ở các bệnh nhân Bệnh nhân càng có ALOB cao thì càng nhanh xuất hiện viêm phổi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Đắc Ca (2007), Nghiên cứu giá trị
của áp lực ổ bụng trong chẩn đoán mức độ và theo dõi diễn biến của viêm tụy cấp, Luận văn
Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội
2 Vũ Đức Định, Nguyễn Đắc Ca, Nguyễn Gia Bình (2011), "Viêm tụy cấp: mối tương quan
giữa tăng áp lực ổ bụng với mức độ nặng và một số cytokines trong dịch ổ bụng”, Tạp chí
y học thực hành, 761, tr 191 – 196
3 Akbulut, G et al (2010), “Renal cytokine
and histopathologic changes following acutely IAP: an animal study”, Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg, 16(2), pp 103-7
4 Al-Bahrani A.Z et al (2008), "Clinical
relevance of intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis",
Pancreas, 36(1), pp 39-43
5 Al-Bahrani A.Z et al (2010), “Gut barrier
dysfunction in critically ill surgical patients with abdominal compartment syndrome”,
Pancreas, 39(7), pp 1064 - 1069