Phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng với các kháng sinh ưu tiên quản lý tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Bài viết Phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng với các kháng sinh ưu tiên quản lý tại Bệnh viện Thanh Nhàn nghiên cứu hồi cứu các phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý của bệnh nhân có can thiệp dược lâm sàng nhằm phân tích đặc điểm can thiệp dược trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn tháng 2- 4/2021.

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG VỚI

CÁC KHÁNG SINH ƯU TIÊN QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

Bùi Thị Kim Dung 1 , Nguyễn Thị Tuyến 2 , Ngô Thị Tú Uyên 2 ,

Đặng Thị Lan Anh 1 , Nguyễn Thị Mai Anh 1 , Nguyễn Thị Lan Hương 1 , Nguyễn Hoàng Anh 2 TÓM TẮT 36

Nghiên cứu hồi cứu các phiếu yêu cầu sử

dụng kháng sinh (YCSDKS) ưu tiên quản lý

(UTQL) của bệnh nhân có can thiệp dược lâm

sàng nhằm phân tích đặc điểm can thiệp dược

trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh

tại bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn tháng

2-4/2021 Tất cả các lượt YCSDKS UTQL đều

được dược sĩ lâm sàng duyệt trước khi sử dụng

với 389 can thiệp trong 3 tháng khảo sát, tập

trung chủ yếu tại Khoa Hồi sức tích cực và với

meropenem Tỷ lệ chấp thuận can thiệp dược của

bác sĩ với kháng sinh UTQL trong toàn viện chỉ

ở mức 58,7% Trong đó, Khoa Hồi sức tích cực

và Thận tiết niêu có tỷ lệ chấp thuận can thiệp

thấp nhất (̴ 45%) Can thiệp liên quan đến chỉ

định và chế độ liều có tỷ lệ chấp thuận tương đối

thấp, tương ứng là 26,2% và 48% Kết quả

nghiên cứu phản ảnh hiệu quả ban đầu của hoạt

động quản lý kháng sinh theo Hướng dẫn của Bộ

Y tế tại bệnh viện, đồng thời cần xây dựng

Hướng dẫn sử dụng các kháng sinh UTQL để

thống nhất sử dụng trong toàn viện Ngoài ra, cần

tăng cường hoạt động làm việc nhóm giữa bác sĩ

Hồi sức tích cực/truyền nhiễm – dược sĩ lâm sàng

1

Bệnh viện Thanh Nhàn,

2

Trung tâm DI & ADR Quốc Gia, Trường Đại

học Dược Hà Nội

Chịu trách nhiệm chính: Đặng Thị Lan Anh

Email: lananh.phar@gmail.com

Ngày nhận bài: 18/5/2022

Ngày phản biện khoa học: 15/6/2022

Ngày duyệt bài: 29/6/2022

– vi sinh lâm sàng trong quá trình thực hiện can thiệp nâng cao tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh UTQL

Từ khóa: can thiệp dược lâm sàng, kháng

sinh ưu tiên quản lý, chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, Bệnh viện Thanh Nhàn

SUMMARY

ANALYSIS OF CLINICAL PHARMACIST INTERVENTIONS WITH RESTRICTED ANTIBIOTICS IN ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP AT THANH NHAN HOSPITAL

This study retrospectively analyzed clinical pharmacy interventions on restricted antibiotics

in antimicrobial stewardship program in Thanh Nhan Hospital (February 2021 to April 2021) All restricted antibiotics forms were approved by clinical pharmacists with a total of 389 interventions the study period, mainly at the ICU and meropenem The overall acceptance rate was 58.7% Of which, the acceptance rate was lowest

in the ICU and Nephrology Department (~45%) Interventions related to indications and dosing regimens had relatively low approval rates, at 26.2% and 48%, respectively The research results reflect the initial effectiveness of antibiotic stewardship according to the Guidelines of the Ministry of Health at Thanh Nhan Hospital It is necessary to develop hospital protocols for restricted antibiotics for consistent use in the hospital Moreover, collaboration between infectious disease (ID) specialists,

clinical pharmacists, and clinical microbiologists

during the implementation of interventions need

to be strengthened to improve adherence to

guidelines for restricted antibiotics

Keywords: clinical pharmacy intervention,

restricted antibiotics, antimicrobial stewardship,

Thanh Nhan Hospital

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Triển khai các can thiệp nâng cao chất

lượng sử dụng kháng sinh là một trong 06

nhiệm vụ cốt lõi của chương trình quản lý sử

dụng kháng sinh trong bệnh viện [3] Theo

đó, các can thiệp từ Hội đồng thuốc và điều

trị thông qua quy định sử dụng kháng sinh ưu

tiên quản lý, can thiệp từ dược sĩ lâm sàng

khi duyệt sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý

trên từng ca bệnh Can thiệp dược lâm sàng

được định nghĩa là “tất cả các hoạt động

chuyên môn của dược sĩ trực tiếp tác động

tới việc cải thiện chất lượng sử dụng thuốc

và đưa ra khuyến cáo để thay đổi thuốc điều

trị cho bệnh nhân, cách sử dụng hoặc hành vi

sử dụng thuốc” [6] Dược sĩ lâm sàng là

thành viên cốt lõi của nhóm quản lý kháng

sinh, có vai trò và trách nhiệm phối hợp

trong nhóm đa chuyên khoa để tối ưu hóa

điều trị cho bệnh nhân và giảm thiểu các vấn

đề liên quan đến sử dụng thuốc trên người

bệnh Năm 2017, Bệnh viện Thanh Nhàn đã

ban hành Quyết định số 26/BVTN-KHTH

hướng dẫn “Thực hiện quản lý sử dụng

kháng sinh trong Bệnh viện” [2] Trong đó,

quy định các kháng sinh cần được dược sĩ

lâm sàng duyệt trước khi sử dụng gồm có

colistin, fosfomycin, linezolid, carbapenem,

vancomycin, teicoplanin Đây cũng là các

kháng sinh ưu tiên quản lý (UTQL) Nhóm 1

trong tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý

sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” được

Bộ Y tế ban hành theo Quyết định 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 [3]

Sau Quyết định trên, bệnh viện Thanh Nhàn bắt đầu áp dụng mẫu phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh UTQL mới, cung cấp đầy

đủ thông tin hơn về can thiệp của dược sĩ, thống nhất các tiêu chí duyệt sử dụng kháng sinh UTQL và phổ biến trong buổi sinh hoạt khoa học của khoa Dược Phần quy trình duyệt và danh mục kháng sinh UTQL không thay đổi so với thời điểm trước Nghiên cứu này được thực hiện nhằm phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện trong giai đoạn 3 tháng sau khi Quyết định 5631/QĐ-BYT được áp dụng Từ đó, đề xuất một số biện pháp nhằm giúp cải thiện chương trình quản lý kháng sinh và tăng cường hiệu quả của hoạt động Dược lâm sàng tại bệnh viện

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh (YCSDKS) ưu tiên quản lý từ tháng 2/2021 – 4/2021 Lựa chọn: Phiếu có các lượt YCSDKS UTQL của bệnh nhân với ít nhất một can thiệp dược lâm sàng Loại trừ: Phiếu YCSDKS của bệnh nhân dưới 18 tuổi và bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, không can thiệp dựa trên hồi cứu bệnh án nội trú của các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Một số quy ước trong nghiên cứu

❖ Quy trình thực hiện can thiệp dược của dược sĩ lâm sàng trong quá trình duyệt phiếu YCSDKS

− Các nội dung cần xem xét khi dược sĩ

duyệt kháng sinh UTQL gồm thông tin cơ

bản của người bệnh: tuổi, giới, cân nặng;

chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn và căn nguyên

gây bệnh; chỉ định kháng sinh UTQL tương

ứng với bệnh nhiễm khuẩn, kết quả vi sinh

(nếu có), đặc điểm người bệnh, phối hợp

kháng sinh (nếu cần), thời điểm sử dụng,

xuống thang kháng sinh, tương tác thuốc

chống chỉ định/nghiêm trọng; liều dùng;

giám sát trong quá trình sử dụng như mức độ

đáp ứng của người bệnh sau 48 – 72 giờ, kết

quả phân lập vi khuẩn, dấu hiệu/triệu chứng

phản ứng có hại cần lưu ý; thời gian sử dụng

kháng sinh

− Căn cứ đánh giá sử dụng thuốc và đưa

ra các can thiệp dược của dược sĩ lâm sàng

dựa trên bộ tài liệu tham khảo dành cho dược

sĩ duyệt sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý

được xây dựng bởi dược sĩ lâm sàng tại bệnh

viện Các tài liệu này gồm có

+ Tài liệu về nguyên tắc chung khi sử

dụng kháng sinh, kháng sinh ưu tiên quản lý

như (1) Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn thực hiện

quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện,

ban hành kèm theo Quyết định số

5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020; (2) Bộ Y tế (2015),

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, ban hành

kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày

02/3/2015; (3) Bệnh viện Thanh Nhàn

(2017), Quy trình và danh mục các kháng

sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng, ban

hành theo Quyết định số 182/QĐ-BVTN

ngày 26/3/2017; (4) Hội Hồi sức Cấp cứu và

Chống độc Việt Nam (2020), Hướng dẫn

chung sử dụng kháng sinh

+ Tài liệu về thông tin và hướng dẫn sử

dụng kháng sinh ưu tiên quản lý như (1) Tờ

thông tin nhãn thuốc được Bộ Y tế phê duyệt

(ưu tiên các thuốc là biệt dược gốc) (2)

Thông tin nhãn thuốc lưu hành tại Anh và

Hoa Kỳ tại https://www.medicines.org.uk, https://dailymed.nlm.nih.gov; (3) Bệnh viện Thanh Nhàn (2018), Hướng dẫn sử dụng fosfomycin đường tĩnh mạch tại Bệnh viện Thanh Nhàn, ban hành theo Quyết định số 656/QĐ-BVTN ngày 20/6/2018; (4) Bệnh viện Bạch Mai (2019), Quy trình cập nhật bổ sung hướng dẫn sử dụng colistin theo Quyết định số 2339/QĐ-BM của Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai ngày 26/6/2019; (5) The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy (2020); (6) Các Hướng dẫn điều trị cập nhật của các bệnh lý nhiễm khuẩn tại Việt Nam và trên thế giới

− Các vấn đề liên quan đến thuốc và can thiệp của dược sĩ lâm sàng được ghi nhận theo nội dung can thiệp trên phiếu YCSDKS UTQL bao gồm các can thiệp về chỉ định như ngừng kháng sinh, đổi kháng sinh, bổ sung kháng sinh; can thiệp về liều dùng như tăng liều, giảm liều; can thiệp về giám sát điều trị như giới hạn thời gian duyệt để điều chỉnh phác đồ (nếu cần), bổ sung xét nghiệm liên quan đến vi sinh, bilan nhiễm khuẩn, theo dõi phản ứng có hại của thuốc

❖ Đánh giá mức độ chấp thuận can thiệp dược lâm sàng của bác sĩ:

− Các can thiệp dược lâm sàng trong mẫu nghiên cứu được đánh giá, loại trừ các trường hợp bệnh nhân ra viện/ tử vong trước khi áp dụng can thiệp dược

− Mức độ chấp thuận của bác sĩ với tư vấn của dược sĩ bao gồm:

+ Chấp thuận: Bác sĩ điều trị thực hiện hoàn toàn theo can thiệp của dược sĩ

+ Chấp thuận một phần: Bác sĩ điều trị chỉ thực hiện một phần theo can thiệp của dược

sĩ

+ Không chấp thuận: Bác sĩ điều trị hoàn toàn không thực hiện theo can thiệp của dược

sĩ

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân được kê đơn kháng

sinh UTQL tại bệnh viện trong giai đoạn 3

tháng khảo sát đều có phiếu YCSDKS với

tổng số 746 lượt yêu cầu sử dụng 100%

phiếu YCSDKS đều được dược sĩ lâm sàng

duyệt, trong đó, có 428 lượt can thiệp của

dược sĩ (57,4%) Loại trừ 3 phiếu YCSDKS

trên bệnh nhân dưới 18 tuổi tương ứng với 3 bệnh án, 21 bệnh án không tiếp cận được trong quá trình tìm kiếm, nhóm nghiên cứu thu thập được 206 bệnh án tương ứng với

389 can thiệp được đưa vào phân tích Quá trình lựa chọn và thu thập bệnh án nghiên cứu được trình bày trong Hình 1

Hình 1 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu

Số lượng can thiệp dược ghi nhận ở các

khoa lâm sàng và từng kháng sinh trong giai

đoạn 3 tháng khảo sát được thể hiện trong

Hình 2 Trong giai đoạn này, kháng sinh

UTQL được sử dụng khá rộng rãi ở 18/27

khoa lâm sàng của toàn bệnh viện Hồi sức

tích cực là khoa tập trung số can thiệp nhiều

nhất, với hơn 200 can thiệp (51,4%), đứng

thứ hai là Khoa Ngoại tổng hợp với 43 can

thiệp, các khoa khác có số lượng can thiệp

thấp từ 10-20 can thiệp Trong số kháng sinh

UTQL, chỉ có 6/9 kháng sinh trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện được

sử dụng do imipenem, ertapenem và doripenem không được cung ứng tại bệnh viện trong giai đoạn này Kháng sinh được can thiệp nhiều nhất trong giai đoạn khảo sát

là meropenem với 178 can thiệp (45,6%), trong khi teicoplanin là kháng sinh có số lượng can thiệp ít nhất với 16 can thiệp Các kháng sinh khác có số can thiệp dao động từ

40 – 60 can thiệp

H oi

uc ti

ch c

uc

N go

ai to

h op

H oi

uc n

go ai

N oi

to

h op Th k h

C ap

c uu n

Th ti n u

C ap

c uu

n go ai

B en

h ng

n gh

ie p

N go

ai th ti n u

N go

ai th k h

K ho

a kh

* To v n 0

10

20

30

40

50

100

200

300

400

500

Tháng 2 Tháng 3 Tháng 4

op em

om

in

0 50 100 150 200

Hình 2 Số lượt can thiệp sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý của

từng khoa lâm sàng (a) và từng kháng sinh (b) trong giai đoạn tháng 2 – 4/2021

*Khoa khác bao gồm: Nội tiết, Tim mạch,

Tiêu hóa, Ung bướu, Đơn nguyên đột quỵ,

Gây mê hồi sức, Chấn thương chỉnh hình

Các loại can thiệp theo từng kháng sinh

được trình bày trong Bảng 1 Trong đó, can

thiệp về liều dùng có tỷ lệ cao nhất (31,6%);

đứng thứ 2 là can thiệp về giới hạn thời gian

sử dụng thuốc trong 1 lần duyệt (29,3%); sau

đó là một số can thiệp chỉ định, theo dõi tác

dụng không mong muốn (TDKMM) hay bổ

sung xét nghiệm vi sinh có tỷ lệ khoảng

10% Các kháng sinh colistin, vancomycin

và teicoplanin có tỷ lệ can thiệp nhiều nhất

về chế độ liều, chiếm trên 50% tổng số can thiệp Linezolid được can thiệp nhiều nhất về theo dõi TDKMM (36,6) và chỉ định (32,3%) Fosfomycin được can thiệp chủ yếu

về theo dõi TDKMM (26,3%); thay đổi chế

độ liều và giới hạn thời gian sử dụng thuốc trong một lần duyệt, đều chiếm tỷ lệ 23,7% Meropenem được can thiệp nhiều về giới hạn thời gian sử dụng thuốc trong 1 lần duyệt (39,9%) và chế độ liều (27,5%)

Bảng 1 Đặc điểm can thiệp dược lâm sàng với từng kháng sinh ưu tiên quản lý

Chỉ tiêu can

thiệp

Meropene

m

n (%), N=178

Colist

in

n (%), N=42

Fosfomy cin

n (%), N=38

Vancom ycin n (%), N=50

Teicopla nin n (%), N=16

Linezol

id

n (%), N=65

Tổng

n (%), N=38

9

1 Can thiệp về

thay đổi điều trị 64 (36,0) 27 (64,3) 15 (39,5) 37 (74,0) 8 (50,0) 21 (32,3)

169 (43,4)

Can thiệp về chỉ

định 13 (7,3) - 6 (15,8) 3 (6,0) - 21 (32,3) 43 (10,9)

- Thay đổi thuốc 3 (1,7) - 4 (10,5) 2 (4,0) - 21 (32,3) 30 (7,7)

- Thêm thuốc 10 (5,6) - - 1 (2,0) - - 11 (2,8)

- Không duyệt sử

Thay đổi chế độ

liều 49 (27,5) 27 (64,3) 9 (23,7) 31 (62,0) 8 (50,0) -

124 (31,6) Thay đổi thời

2 Can thiệp về

theo dõi điều trị 106 (59,6) 14 (33,3) 23 (60,5) 15 (30,0) 8 (50,0) 42 (64,6)

208 (53,5)

Giới hạn thời

gian sử dụng

thuốc trong 1 lần

duyệt

71 (39,9) 8 (19,0) 9 (23,7) 8 (16,0) 4 (25,0) 15 (23,1) 115

(29,3)

Theo dõi

Theo dõi chức

năng thận 1 (0,6) 3 (7,1) - - - 1 (1,5) 5 (1,3)

Bổ sung xét

nghiệm vi sinh 29 (16,3) 3 (7,1) 3 (7,9) 6 (12,0) 4 (25,0) 1 (1,5) 46 (11,7)

- Trước khi điều

trị bằng kháng

sinh UTQL

6 (3,4) - 3 (7,9) 2 (4,0) 3 (18,8) - 14 (3,6)

- Trong quá trình

điều trị bằng

kháng sinh

UTQL

23 (12,9) 3 (7,1) - 4 (8,0) 1 (6,3) 1 (1,5) 32 (8,1)

Bổ sung xét

nghiệm bilan

nhiễm khuẩn

5 (2,8) - 1 (2,6) 1 (2,0) - 1 (1,5) 8 (2,0)

3 Bổ sung thông

tin hồ sơ bệnh

án

Tổng số can

thiệp 178 (100,0)

42 (100,0) 38 (100,0) 50 (100,0) 16 (100,0) 65 (100,0)

389 (100,0)

Mức độ chấp thuận can thiệp dược của

bác sĩ được đánh giá theo từng khoa lâm

sàng và từng kháng sinh UTQL được thể

hiện trong hình 3 Tỷ lệ chấp thuận chung

với các can thiệp sử dụng kháng sinh UTQL của dược sĩ lâm sàng trong toàn viện là 58,7% Trong đó khoa Cấp cứu nội và các khoa Ngoại như Hồi sức ngoại, Cấp cứu

ngoại, Ngoại tổng hợp có tỷ lệ chấp thuận

can thiệp cao trên 70% Bên cạnh đó, tỷ lệ

chấp thuận can thiệp thấp nhất được ghi nhận

ở các khoa Hồi sức tích cực và khoa Thận

tiết niệu (< 50%), các khoa còn lại được chấp

thuận với tỷ lệ dao động từ trên 50% – 60%

Fosfomycin và meropenem là hai kháng sinh

có tỷ lệ chấp thuận can thiệp cao nhất với trên 60% Teicoplanin là kháng sinh có tỷ lệ chấp thuận thấp nhất (42,9%) Tỷ lệ này với các kháng sinh còn lại dao động từ 50% - 60%

Hình 3 Mức độ chấp thuận can thiệp dược của bác sĩ theo từng khoa lâm sàng (a)

và theo từng kháng sinh (b)

*Khoa khác bao gồm: Nội tiết, Tim mạch, Tiêu hóa, Ung bướu, Đơn nguyên đột quỵ, Gây

mê hồi sức, Chấn thương chỉnh hình

Mức độ chấp thuận can thiệp dược theo từng loại can thiệp được biểu diễn trong Hình 4

Hình 4 Mức độ chấp thuận can thiệp dược của bác sĩ theo từng loại can thiệp dược

Loại can thiệp thường được chấp thuận

nhiều nhất là can thiệp về theo dõi TDKMM,

theo dõi chức năng thận và giới hạn thời gian

sử dụng thuốc trong một lần duyệt với tỷ

lệ lần lượt là 89,7%, 80% và 78% Can thiệp

liên quan đến chỉ định và chế độ liều có tỷ lệ

chấp thuận tương đối thấp, tương ứng là

26,2% và 48% Một tỷ lệ nhỏ các can thiệp

được chấp thuận một phần (3,1%), chủ yếu

liên quan đến can thiệp về bổ sung các xét

nghiệm liên quan đến nhiễm khuẩn

IV BÀN LUẬN

Trong giai đoạn 3 tháng từ tháng 2 –

tháng 4/2021, 746 lượt YCSDKS được ghi

nhận ở 18/27 khoa lâm sàng trong toàn viện

Tất cả các lượt YCSDKS đều được dược sĩ

lâm sàng duyệt sử dụng với khoảng 400 can

thiệp Hồi sức tích cực là khoa tập trung số

can thiệp nhiều nhất (> 50 %), đứng thứ hai

là Khoa Ngoại Tổng hợp (11,1%) Trong số

kháng sinh UTQL, meropenem là kháng sinh

có số can thiệp cao nhất với 178 can thiệp

(45,6%), teicoplanin có số can thiệp thấp

nhất 16 can thiệp (4,1%) Các kháng sinh

khác có số lượng can thiệp dao động từ

40-50 can thiệp Các can thiệp dược với kháng

sinh UTQL chủ yếu là can thiệp về liều dùng

có tỷ lệ cao nhất (31,6%); đứng thứ 2 là can

thiệp về giới hạn thời gian sử dụng thuốc

trong 1 lần duyệt (29,3%) Nghiên cứu ghi

nhận tỷ lệ chấp thuận can thiệp trong toàn

viện ở mức 58,7% Khoa lâm sàng có tỷ lệ

chấp thuận can thiệp thấp nhất là Hồi sức

tích cực và Thận – tiết niệu, với khoảng

45% Tỷ lệ chấp thuận can thiệp của các

kháng sinh dao động từ 40-60%, thấp nhất là

teicoplanin Can thiệp liên quan đến chỉ định

có tỷ lệ chấp thuận thấp nhất (26,2%)

Tỷ lệ chấp thuận can thiệp dược lâm sàng trong toàn viện chỉ ở mức độ trung bình Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Sanjeev Singh (2019) triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh dự trữ tại một bệnh viện ở Nam Ấn Độ (54%) [8] Tuy nhiên, kết quả về tỷ lệ chấp thuận can thiệp trong nghiên cứu của Morey tại một bệnh viện 164 giường bệnh ở Tây Ban Nha cao hơn chúng tôi khá nhiều (83,4%) Nghiên cứu này khảo sát can thiệp dược trên tất cả các kháng sinh, đồng thời các khoa khảo sát không bao gồm Khoa Hồi sức tích cực Đây

có thể là lý do tỷ lệ chấp thuận can thiệp dược trong nghiên cứu này tương đối cao [5]

Tỷ lệ chấp thuận có nhiều sự khác biệt giữa các khoa lâm sàng, cao nhất ở các khoa Hồi sức ngoại, Cấp cứu ngoại, Ngoại tổng hợp và Cấp cứu nội, dao động từ 70-80% Trong khi đó, Hồi sức tích cực là khoa có tỷ

lệ chấp thuận thấp nhất (46,5%) Trên thực

tế, khoa Hồi sức ngoại mới được thành lập, các khoa Cấp cứu ngoại, Ngoại tổng hợp và Cấp cứu nội có mức độ sử dụng kháng sinh UTQL tương đối thấp, các bác sĩ có ít kinh nghiệm sử dụng các kháng sinh này Do đó, các khoa lâm sàng trên có tỷ lệ chấp thuận với các can thiệp của DSLS cao hơn các khoa khác Ngược lại, Hồi sức tích cực là khoa tập trung các bệnh nhân nặng, tình trạng bệnh mắc kèm và bệnh nhiễm khuẩn phức tạp, thường xuyên phải sử dụng kháng sinh UTQL Vì vậy, các bác sĩ kê đơn sử dụng các kháng sinh này khá thường xuyên

và trong một số trường hợp quan điểm lựa chọn thuốc chưa thống nhất với DSLS Can thiệp liên quan đến chỉ định có tỷ lệ chấp thuận thấp nhất, trong đó, chủ yếu liên quan đến meropenem, fosfomycin và linezolid (46,2%, 33,3% và 5,0%) Với

meropenem, hầu hết các trường hợp dược sĩ

can thiệp liên quan đến việc bổ sung hoặc

thay đổi kháng sinh có phổ tác dụng trên vi

khuẩn Gram âm, Gram dương đa kháng do

mức độ nặng, tình trạng lâm sàng và cận lâm

sàng của bệnh nhân chưa cải thiện hoàn toàn

Tỷ lệ này tương tự nghiên cứu của Seah về

tác động của chương trình quản lý kháng

sinh carbapenem với tỷ lệ chấp thuận can

thiệp liên quan đến chỉ định của carbapenem

bao gồm ngừng sử dụng và xuống thang

kháng sinh là 34% và 40% [7] Với

fosfomycin, một số trường hợp dược sĩ có ý

kiến nên ưu tiên lựa chọn carbapenem nhằm

dự trữ fosfomycin theo Hướng dẫn sử dụng

fosfomycin tại bệnh viện năm 2018 [1] Đối

với chỉ định linezolid, dược sĩ can thiệp thay

đổi thuốc do linezolid chỉ được khuyến cáo

sử dụng khi các thuốc đầu tay khác như

vancomycin không phù hợp để sử dụng cho

bệnh nhân do dị ứng, không dung nạp hoặc

thất bại điều trị [9] Kết quả này cho thấy

việc ban hành hướng dẫn sử dụng linezolid

nhằm thắt chặt chỉ định và giới hạn những

trường hợp có thể lựa chọn linezolid thay thế

vancomycin, là biện pháp cần thiết và cần

được triển khai trong thời gian tới

Can thiệp về chế độ liều cũng có tỷ lệ

chấp thuận tương đối thấp (48,0%) Trong

đó, ghi nhận tỷ lệ chấp thuận thấp liên quan

đến meropenem, colistin, fosfomycin và

vancomycin với tỷ lệ lần lượt là 51,3%,

41,7%, 37,5%, 47,8% Tỷ lệ chấp thuận về

liều dùng của meropenem trong nghiên cứu

của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Seah

(65,0%) [7] Các trường hợp không được

chấp thuận với meropenem và colistin chủ

yếu liên quan đến chế độ liều cao trong các

nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn đa kháng

Tuy nhiên, có thể do các bác sĩ e ngại về

TDKMM khi sử dụng liều cao nên chưa đồng thuận với can thiệp dược Theo nghiên cứu của Buyle, các khuyến nghị tăng liều thường được các bác sĩ chấp thuận ít hơn so với giảm liều bởi nguy cơ tác dụng phụ và trên các bệnh nhân có chức năng thận suy giảm [4] Như vậy, có thể thấy được nhu cầu cần thiết phải xây dựng hướng dẫn sử dụng các kháng sinh này trong viện để đem lại sự thống nhất trong sử dụng thuốc giữa các bác

sĩ và DSLS

Hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện đã có ảnh hưởng nhất định đến bác sĩ trong việc sử dụng kháng sinh cho người bệnh Trong nghiên cứu này, các trường hợp can thiệp có sự thảo luận, thống nhất giữa DSLS và bác sĩ thường được chấp thuận với tỷ lệ cao hơn là các trường hợp DSLS không trao đổi trực tiếp với bác sĩ Đồng thời, các can thiệp đặc biệt hữu ích tại một số đơn vị ngoài khối hồi sức, nơi ít có kinh nghiệm sử dụng kháng sinh nhóm UTQL Tuy nhiên, với khoa Hồi sức tích cực, nơi tập trung lượng tiêu thụ kháng sinh UTQL nhiều nhất, hoạt động dược lâm sàng chưa thực sự lôi cuốn được sự tham gia của các chuyên gia lâm sàng tại khoa này Vì vậy

tỷ lệ chấp thuận các can thiệp của DSLS còn tương đối hạn chế Kết quả ghi nhận được từ nghiên cứu này cho thấy cần tăng cường hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh

đa ngành bao gồm bác sĩ truyền nhiễm – dược sĩ lâm sàng – bác sĩ vi sinh, đặc biệt tại hai khoa hồi sức Bên cạnh đó, một số trường hợp quan điểm điều trị của bác sĩ và dược sĩ chưa thống nhất vì căn cứ trên các nguồn thông tin, tài liệu khác nhau Do đó, việc thống nhất các tài liệu trong việc sử dụng các kháng sinh UTQL tại bệnh viện, cụ thể là xây dựng các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn

sử dụng thuốc Đây là một trong những

nhiệm vụ quan trọng để từ đó thống nhất

trong bệnh viện cách sử dụng các kháng sinh

này và dẫn đến tăng tỷ lệ chấp thuận can

thiệp của dược sĩ lâm sàng

V KẾT LUẬN

Tất cả các lượt YCSDKS UTQL đều dược

sĩ lâm sàng duyệt trước khi sử dụng với 389

can thiệp trong 3 tháng khảo sát, tập trung

chủ yếu tại Khoa Hồi sức tích cực và kháng

sinh meropenem Tỷ lệ chấp thuận can thiệp

dược của bác sĩ với kháng sinh UTQL trong

toàn viện tương đối thấp, chỉ ở mức 58,7%

Trong đó, Khoa Hồi sức tích cực và Thận tiết

niêu có tỷ lệ chấp thuận can thiệp thấp nhất (̴

45%) Can thiệp liên quan đến chỉ định và

chế độ liều có tỷ lệ chấp thuận tương đối

thấp, tương ứng là 26,2% và 48% Kết quả

này cho thấy cần xây dựng Hướng dẫn sử

dụng các kháng sinh UTQL khác trên kinh

nghiệm đã triển khai với fosfomycin nhằm

thống nhất sử dụng trong toàn viện Đồng

thời, tăng cường hoạt động làm việc nhóm

giữa bác sĩ Hồi sức tích cực/truyền nhiễm –

dược sĩ lâm sàng – vi sinh lâm sàng trong

quá trình thực hiện can thiệp dược lâm sàng

nhằm cải thiện sự tuân thủ hướng dẫn sử

dụng kháng sinh UTQL

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bệnh viện Thanh Nhàn (2018), "Hướng dẫn

sử dụng fosfomycin đường tĩnh mạch tại

Bệnh viện Thanh Nhàn, ban hành kèm theo

Quyết định số 125/BVTN ngày 26 tháng 6

năm 2018"

2 Bệnh viện Thanh Nhàn (2017), "Thực hiện

quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện, Ban hành kèm theo Quyết định số 26/BVTN - KHTH ngày 26/03/2017"

3 Bộ Y Tế (2020), "Hướng dẫn thực hiện quản

lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, Ban hành kèm theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020"

4 Davido B., Bouchand F., et al (2017),

"Reinforcement of an antimicrobial stewardship task force aims at a better use of antibiotics of last resort: the COLITIFOS study", Int J Antimicrob Agents, 50(2), pp 142-147

5 Mas-Morey P., Ballesteros-Fernandez A.,

et al (2018), "Impact of clinical pharmacist

intervention on antimicrobial use in a small 164-bed hospital", Eur J Hosp Pharm, 25(e1),

pp e46-e51

6 Pharmaceutical Society of Australia (2020),

"Guidelines for pharmacists performing clinical interventions", J Pharm Pract Res, 35(2), pp 122-46

7 Seah V X F., Ong R Y L., et al (2017),

"Impact of a Carbapenem Antimicrobial Stewardship Program on Patient Outcomes", Antimicrob Agents Chemother, 61(9)

8 Singh S., Menon V P., et al (2019),

"Implementation and Impact of an Antimicrobial Stewardship Program at a Tertiary Care Center in South India", Open Forum Infect Dis, 6(4), pp ofy290

9 Stanford Health Care Pharmacy Department Policies and Procedures (2015), "Stanford Antimicrobial Safety and

Sustainability Program Antimicrobial Restriction Policy"