Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến quả điều trị ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não

Bài viết Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến quả điều trị ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục xấu sau 6 tháng ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN

QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN

DO VỠ PHÌNH MẠCH NÃO

Tạ Đức Thao*, Nguyễn Văn Tuyến*, Đinh Thị Hải Hà*, Nguyễn Thị Cúc*, Nguyễn Thúy Linh*, Phạm Tiến Tuyên*

TÓM TẮT 31

Đặt vấn đề: Chảy máu dưới nhện (CMDN)

do vỡ phình mạch não có tỷ lệ kết cục xấu cao và

có nhiều yếu tố liên quan đến kết cục xấu ở bệnh

nhân (BN) Hiểu được các yếu tố nguy cơ và tiên

lượng có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến kết

quả điều trị Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và các yếu tố ảnh hưởng đến

kết cục xấu sau 6 tháng ở BN CMDN do vỡ

phình mạch não Đối tượng và phương pháp:

100 BN CMDN do vỡ phình mạch não tại Khoa

Đột quỵ BVTWQĐ 108 từ 01/2021 - 01/2022

Thu nhập dữ liệu về lâm sàng, cận lâm sàng

trong quá trình điều trị, so sánh các dữ liệu này

giữa hai nhóm kết quả tốt (mRS 0-3) và kết quả

kém (mRS 4-6) sau 6 tháng Các yếu tố được

phân tích hồi quy logistic Kết quả: Khởi phát

đột ngột 87 %, Đau đầu 90% Có 67% kết cục tốt

và 33% kết cục kém Các yếu tố liên quan đến

cục kém: Tiền sử đái tháo đường (OR: 0.128;

95% CI: 0.026-0.731), co giật (OR: 0.082; 95%

CI: 0.017-0.407), rối loạn cơ tròn (OR: 0.098;

95% CI: 0.029-0.334), rối loạn ý thức khi khởi

phát (OR: 0.043; 95% CI: 0.012-0.156) Điểm

Glasgow (OR: 0.230; 95% CI: 0.132-0.401),

Hunt-Hess (OR: 25,13; 95% CI: 7,62-82,84),

WFNS (OR: 3,092; 95% CI: 2,011-4,74) khi

*Bệnh viện TƯQĐ108

Chịu trách nhiệm chính: Tạ Đức Thao

Email: drthaotroke108@gmail.com

Ngày nhận bài: 14.8.2022

Ngày phản biện khoa học: 20.8.2022

nhập viện Mức độ chảy máu: điểm Fisher (OR: 35; 95% CI: 4,51-271,13), máu tụ nhu mô (OR: 0.161; 95% CI: 0.05-0.516), máu trong não thất (điểm Graeb) (OR:2,95; 95% CI: 1,39-6,25), nhiệt độ cao nhất (OR:3,18; 95% CI: 1,91-5,29), viêm phổi, (OR: 0.054; 95% CI: 0.011-0.26), thiếu máu não muộn (DCI) (OR: 0.068; 95% CI:

0.024-0.191) Kết luận: Khởi phát đột ngột và

đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất, các yếu

tố liên quan đến kết quả điều trị gồm: Đái tháo đường, co giật, rối loạn cơ tròn, rối loạn ý thức khi khởi phát, điểm Glasgow, Hunt-Hess, WFNS Fisher, có máu tụ, mức độ máu trong não thất, điểm Graeb, nhiệt độ cao, viêm phổi, thiếu máu não muộn

Từ khóa: Chảy máu dưới nhện, vỡ phình

mạch não

SUMMARY CLINICAL CHARACTERISTICS AND FACTORS RELATED TO RESULTS OF TREATMENT IN PATIENTS WITH ANEURYSMAL SUBARACHNOID

HEMORRHAGE

Subarachnoid hemorrhage (SAH) due to ruptured cerebral aneurysm has a high rate of poor outcome and has many factors associated with poor outcome in patients (patients) Understanding the risk factors and prognosis plays an important role in influencing treatment

outcomes Objectives: to evaluate the clinical

and laboratory characteristics and factors affecting the poor outcome after 6 months in

patients with CKD due to ruptured cerebral

aneurysm Subjects and methods: 100 patients

with cerebral palsy due to ruptured brain

aneurysm at the Stroke Department, National

Hospital 108 from 01/2021 - 01/2022 Collect

clinical, laboratory data during treatment,

compare these data between two groups with

good outcome (mRS 0-3) and poor outcome

(mRS 4-6) after 6 months The factors were

analyzed by logistic regression Results: Sudden

onset 87%, Headache 90% There were 67%

good outcomes and 33% poor outcomes Factors

associated with poor clots: History of diabetes

(OR: 0.128; 95% CI: 0.026-0.731), seizures (OR:

0.082; 95% CI: 0.017-0.407), circular muscle

disorder (OR: 0.082; 95% CI: 0.017-0.407)

0.098; 95% CI: 0.029-0.334), disturbance of

consciousness at onset (OR: 0.043; 95% CI:

0.012-0.156) Glasgow score (OR: 0.230; 95%

CI: 0.132-0.401), Hunt-Hess (OR: 25.13; 95%

CI: 7.62-82.84), WFNS (OR: 3.092; 95% CI:

2.011) -4.74) on admission Degree of bleeding:

Fisher score (OR: 35; 95% CI: 4.51-271.13),

parenchymal hematoma (OR: 0.161; 95% CI:

0.05-0.516), intraventricular blood (Graeb score)

(OR: 2.95; 95% CI: 1.39-6.25), highest

temperature (OR: 3.18; 95% CI: 1.91-5.29),

pneumonia, (OR: 0.054; 95% CI: 0.011-0.26),

late cerebral ischemia (DCI) (OR: 0.068; 95%

CI: 0.024-0.191) Conclusion: Sudden onset and

headache are the most common symptoms,

factors related to treatment outcome include:

Diabetes mellitus, convulsions, circular muscle

disorder, disturbance of consciousness at onset,

score Glasgow, Hunt-Hess, WFNS Fisher,

hematoma, intraventricular blood level, Graeb

score, high temperature, pneumonia, late cerebral

ischemia

ruptured brain aneurysm

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não có đặc điểm lâm sàng rất đa dạng về khởi phát, hình ảnh tổn thương, các biến chứng diễn biến đa dạng, thường tăng nặng trong quá trình điều trị Trong thực hành lâm sàng, có nhiều đặc điểm và hình ảnh khi nhập viện cũng như trong quá trình điều trị ảnh hưởng đến kết quả điều trị Việc tìm hiểu

về các yếu tố liên quan không chỉ giúp tiên lượng mà còn cải thiện kết quả điều trị Vì vậy, chúng thôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: “Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục xấu sau 6 tháng ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng

Tiêu chuẩn lựa chọn: Gồm 100 BN

CMDN do vỡ phình mạch não tại Khoa Đột quỵ BVTWQĐ 108 từ 01/2021 đến 01/2022

Tiêu chuẩn loại trừ: CMDN không do vỡ

phình động mạch não, có các biến chứng của

kỹ thuật can thiệp phình động mạch não

2.2 Phương pháp

Nghiên cứu tiến cứu, kết hợp hồi cứu, mô

tả cắt ngang, kết quả được đánh giá theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS), khi BN quay trở lại phòng khám ngoại trú sau 6 tháng Kết quả tốt được xác định là mRS từ (0 - 3), kết quả kém từ (4 - 6)

- Thu thập dữ liệu về tiền sử, đặc điểm lâm sàng khi nhập viện và trong quá trình điều trị, hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy (CT), chụp mạch số hóa xóa nền sọ não (DSA), chức năng đông máu, công thức máu

- Sử dụng phần mềm IBM SPSS 22.0 để phân tích dữ liệu Sự khác biệt ở p <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1 Đặc điểm khởi phát

Nhận xét: Khởi phát đột ngột chiếm 87%

Bảng 2 Triệu chứng khởi phát

Nhận xét: Đau đầu chiếm 90%, buồn nôn-nôn 77%, thay đổi ý thức khởi phát 50% Bảng 3 Vị trí túi phình động mạch não

Nhận xét: Phình mạch ở động mạch cảnh trong và thông trước chiếm 32% và 33% Bảng 4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả hồi phục sau 3 tháng

Yếu tố kèm theo

Tuổi, mean SD 55,91(13,58) 62,52(14,41) 0,335 Giới (nữ) 49 (49%) 33 (49,3%) 16(48,5%) 0,942

Tăng huyết áp 42(42%) 24(35,8%) 18(54,5) 0,074 Đái tháo đường 8(8%) 2(3%) 6(18,2%) 0,008

Hút thuốc lá 10(10%) 8(11,9%) 2(6,1%) 0,357

Thuốc kháng đông- tiểu cầu 2(2%) 1(1,5%) 1(3%) 0,606

Triệu chứng khởi phát

Rối loạn cơ tròn 17(17%) 4(6,0%) 13(39,4%) 0,00

Rối loạn ý thức 50(50%) 20(29,9%) 30(90,9%) 0,00

Co giật khi khởi phát 11(11%) 2(3%) 9(27,3%) 0,00

Đặc điểm khi nhập viện

Glasgow

3-6 7-12 13-14

15

16(16%) 28(28%) 9(9%) 47(47%)

4(6%) 11(16,4%) 7(10,4%) 45(67,2)

12(36,4%) 17(51,5%) 2(6,1%) 2(6,1)

0,00

Hunt-hess

1-3 4-5

56(56%) 44(44%)

52(77,6%) 15(22,4%)

4(12,1%) 29(87,9)

0,00

WFNS

1-3 4-5

56(56%) 44(44%)

52(77,6%) 15(22,4%)

4(12,1%) 29(87,9

0,00

Đặc điểm hình ảnh

Vị trí

Tuần hoàn trước

Tuần hoàn sau

82(82%) 18(18%)

58(86,6%) 9(13,4%)

24(72,7%) 9(27,3%)

0,09

Fisher

1-3

4

36(36%) 64(64%)

35(52,2%) 32(47,8%)

1(3%) 32(97,0%)

0,00

Máu tụ 16(16%) 5(7,5%) 11(33,3%) 0,001

Giãn não thất 34(34%) 11(16,4%) 23(69,7%) 0,00

Máu vào não thất 62 ( 62%) 30(44,8%) 32 (97%) 0,00

Xét ngiệm

Hồng cầu, mean (SD) 4,5(0,58) 4,59(0,6) 0,95

Bạch cầu, mean (SD) 16,02(29,9) 16,6(5,9) 0,48 Tiểu cầu, mean (SD) 246(66,5) 249(70,66) 0,51 Prothrombin, mean (SD) 102(14,1) 99(15,1) 0,39 Fibrinogen, mean (SD) 3,38(0,64) 3,42(1,02) 0,7 Aptt, mean (SD) 29,75(7,15) 29,03(5,20) 0,38 Kali, mean (SD) 3,59(0,38) 3,43(0,45) 0,48

Quá trình nằm viện

Nhiệt độ cao nhất 37,7(1,13) 39,1(1,04) 0,037

Viêm phổi 14 (14%) 2(3%) 12(36,4%) 0,00

Can thiệp

Dùng stent 12 (12%) 7(10,4%) 5(16,7%) 0,39

Phẫu thuật

Nhận xét: Các yếu tố liên quan đến kết cục giữa hai nhóm mRS (0-3) và mRS (4-6) gồm:

Đái tháo đường, đột quỵ cũ, thay đổi ý thức, rối loạn cơ tròn và co giật khi khởi phát, điểm Glasgow, Hunt Hess, WFNS, FISHER, có ổ máu tụ, giãn não thất, máu vào não thất, nhiệt độ cao khi nằm viện, viêm phổi, thiếu máu não muộn, các trường hợp phải dẫn lưu não thất kín

và não thất mở với (P<0,05)

Bảng 5 Liên quan giữa mức độ máu vào não thất (điểm graeb) tới kết quả hồi phục

1-4 32 (50,8%) 21 (67,7%) 11 (34,4%)

0,012 5-8 19 (30,2%) 8 (25,8%) 11 (34,4%)

Nhận xét: Trong nhóm kết cục tốt (mRS 0-3) Chỉ có 6,5 % BN có điểm Graeb ≥9, số BN

có điểm Graeb từ (1-4) chiếm tỷ lệ cao nhất với 67,7% với (P,)<0,05)

6 Các yếu tố liên quan đến kết cục sau 6 tháng bằng phân tích hồi quy đơn biến

Điểm Glasgow

3-6

7-12

13-14

15

Điểm HuntHess

1-3

4-5

Fisher

1-3

4

Có Máu tụ trong nhu mô

Điểm Graeb

1-4

5-8

≥9

Nhiệt độ cao nhất khi

IV BÀN LUẬN

Các triệu chứng khởi phát có 90% BN đau

đầu, còn lại đều khởi phát hôn mê; Nôn,

buồn nôn 77%, thay đổi về ý thức 50% số

bệnh nhân, tương đương với nghiên cứu của

Nguyễn Minh Hiện [1] Theo Eric

M.Deshaies [2] khởi phát đột ngột, đau đầu

dữ dội chiếm 97% và được mô tả là “đau đầu

sét đánh” Dấu hiệu cảnh báo “waring leak”

chiếm tỷ lệ 11 % thấp hơn của Nguyễn Minh

Hiện [1] 48,4% Đây là dấu hiệu lâm sàng rất

quan trọng, thực chất là phình mạch đã vỡ,

chỉ có ít máu thấm qua thành phình mạch, thường xảy ra trước khi vỡ phình mạch nghiêm trọng từ 1 đến 2 tuần, là dấu hiệu sớm của vỡ phình mạch não, BN chỉ đau đầu đột ngột, buồn nôn, vẫn đi lại sinh hoạt bình thường, CTscan sọ không thấy bất thường nên hay bị bỏ sót

Vị trí túi phình ở động mạch thông trước

và cảnh trong chiếm tỷ lệ cao nhất với lần lượt là 33 % và 32% Kết quả này khác với của Luoma and Reddly [3] là phình thông trước chiếm 40% Mức độ chảy máu theo

thang điểm Fisher độ IV với máu vào não

thất hoặc có ổ máu tụ chiếm tỷ lệ cao nhất

(64%), có thể do BN được chuyển đến từ các

bệnh viện tuyến trước đa số là BN nặng có

điểm Hunt hess 4-5 (44%), cao hơn của

Nguyễn Minh Hiện và cộng sự 19% [1]

Các yếu tố liên quan đến kết quả hồi phục

sau 6 tháng ở nhóm kết quả tốt mRS (0-3) và

kết quả kém mRS (4-6) theo bảng 5 và 6;

Tiền sử đái tháo đường (OR: 0.128; 95% CI:

0.026-0.731); Co giật (OR: 0.082; 95% CI:

0.017-0.407); Rối loạn cơ tròn (OR: 0.098;

95% CI: 0.029-0.334); Rối loạn ý thức khi

khởi phát (OR: 0.043; 95% CI: 0.012-0.156)

đều có sự khác biệt với P<0,05 BN khi nhập

viện được đánh giá theo thang điểm Glasgow

(3-6): Nhóm kết quả tốt 6%, tương tự với

Hunt-Hess (4-5) và WFNS (4-5) là 22,4%

Khi phân tích hồi quy, các thang điểm trên

đều có giá trị tiên lượng với P< 0,05 Điểm

Glasgow (OR: 0.230; 95% CI: 0.132-0.401),

Hunt- Hess từ 1-3 và 4-5 (OR: 25,13; 95%

CI: 7,62-82,84) , WFNS từ 1-3 và 4-5 (OR:

3,092; 95% CI: 2,011-4,74).Các kết quả này

phù hợp với nghiên cứu của Rosengart A.J

[4] Về mức độ CMDN theo Fisher: Độ 4

chiếm 97%, Fisher 1-3 chỉ có 1 (3%) do có

biến chứng viêm phổi bệnh viện Khi phân

tích hồi quy Fisher 1-3 và Fisher độ 4 (OR:

35; 95% CI: 4,51-271,13), mức độ nặng của

BN phụ thuộc vào số lượng máu trong não

thất và tình trạng giãn não thất theo thang

điểm Graeb (Bảng 5, 6) có 63 (63%) BN có

máu vào não thất, điểm Graeb ≥ 9 chỉ chiếm

6,5%, Graeb từ 1-4 chiếm tới 67,7% Khi

phân tích hồi quy chia điểm Graeb 1-4 và 5-8

và ≥ 9 (OR:2,95; 95% CI: 1,39–6,25) thấy điểm Graeb có giá trị tiên lượng đến kết quả với P< 0,05 Trong (Bảng 4 và 6) có máu tụ chiếm 7,5%, giãn não thất 16,4% ở nhóm bệnh nhân nhẹ (P<0,05) khi phân tích hồi quy thấy giá trị tiên lượng có máu tụ (OR: 0.161; 95% CI: 0.05–0.516), giãn não thất (OR: 0.085; 95% CI: 0.032–0.229), kết quả phù hợp với nghiên cứu của Rosengat [4], Lương Quốc Chính và cộng sự [5]

Các yếu tố liên quan đến kết quả trong quá trình nằm viện (bảng 4) gồm: nhiệt độ, biến chứng viêm phổi, thiếu máu não muộn (DCI) Trong đó nhóm kết quả tốt mRS (0-3)

có nhiệt độ trung bình 37⁰7, thấp hơn đáng

kể nhóm kết cục kém mRS (4-6) có nhiệt độ trung bình 39⁰1 Khi phân tích hồi quy nhiệt

độ cao nhất (OR:3,18; 95% CI: 1,91-5,29) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P <0,05) Nhiệt độ tăng cao trong CMDN là do lượng máu trong khoang dưới nhện và các sản phẩm thoái giáng của máu, việc kiểm soát nhiệt độ có ý nghĩa quan trọng đặc biệt ở các

BN CMDN nặng Viêm phổi bệnh viện gặp ở

14 BN (2 kết cục tốt, 12 kết cục kém với P

<0,05) phù hợp với nghiên cứu của Lương Quốc Chính và cống sự [5] BN thiếu máu não muộn (DCI) được xác định khi có thiếu hụt thần kinh khu trú và tổn thương trên CT scan não (loại trừ do can thiệp nút túi phình mạch) Số liệu nghiên cứu cho thấy có 30

BN (kết quả tốt 8, kết quả kém 22) với P< 0,05 khi phân tích hồi quy tuyến tính (OR: 0.068; 95% CI: 0.024-0.191), phù hợp với nghiên cứu của Lương Quốc Chính và cộng

sự [5] Bảng 4 cho thấy việc đặt stent hỗ trợ

khi can thiệp nút túi phình ở BN phình mạch

cổ rộng không ảnh hưởng đến kết quả

V KẾT LUẬN

Khởi phát đột ngột và đau đầu nặng nề là

triệu chứng tiền triệu thường gặp nhất Nếu

lâm sàng nghi ngờ chảy máu dưới nhện, cần

chọc ống sống thắt lưng nếu phim CTscan sọ

chưa thấy máu trong khoang dưới nhện hoặc

chụp DSA để xác định phình mạch chưa vỡ

và có thấm máu qua thành phình mạch

Trong điều trị, cần quan tâm đến các yếu

tố liên quan đến kết quả điều trị như: Đái

tháo đường, co giật, rối loạn cơ tròn, rối loạn

ý thức khi khởi phá, điểm Glasgow, Hunt-

Hess, WFNS, Fisher, máu tụ nhu mô, mức

độ máu trong não thất, nhiệt độ cao,viêm

phổi, thiếu máu não muộn (DCI)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Minh Hiện (2014) Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, hình ảnh, kết quả điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não vỡ ở Bệnh viện 103, Hội đột quỵ Việt Nam

2 Eric M Deshaies (2012), Handbook of

neuroendovascular surgery Thieme, New York Stuttgart

3 Luoma A, Reddy U (2013) Acute

management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage Continuing Education in

Anaesthesia, Critical Care and Pain, 13(2),

52–58

4 Rosengart A.J., Schultheiss K.E., Tolentino

J và cộng sự (2007) Prognostic Factors for

Outcome in Patients With Aneurysmal

Subarachnoid Hemorrhage Stroke, 38(8),

2315–2321

5 Lương Quốc Chính, Ngo H.M, Hoang H.B

et al (2021) Clinical characteristics and

factors relating to poor outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Vietnam: A multicenter prospective cohort

study PLOS ONE, 16(8), e0256150