Nhân hai case lâm sàng nhồi máu hành não bên: Nguy hiểm và dễ bỏ sót

Bài viết Nhân hai case lâm sàng nhồi máu hành não bên: Nguy hiểm và dễ bỏ sót đưa ra hai ca lâm sàng nhồi máu hành não bên với các triệu chứng không điển hình của hội chứng Wallenberg, để góp phần chứng minh các triệu chứng của nhồi máu hành não bên là rất đa dạng, nguy hiểm và dễ bị bỏ sót chẩn đoán

NHÂN HAI CASE LÂM SÀNG NHỒI MÁU HÀNH NÃO BÊN:

NGUY HIỂM VÀ DỄ BỎ SÓT?

Nguyễn Tuấn Anh 1 , Nguyễn Duy Mạnh 1 , Nguyễn Thị Thu Huyền 1 TÓM TẮT 11

Nhồi máu hành não bên (hội chứng

Wallenberg) là một tình trạng nhồi máu não hiếm

gặp gây ra bởi thiếu máu cục bộ vùng chi phối

của động mạch hố nhỏ bên hành - một nhánh của

động mạch tiểu não sau dưới (PICA) Nguyên

nhân dẫn tới tắc động mạch hố nhỏ bên hành có

thể do bệnh lý mạch máu nhỏ, hoặc tắc động

mạch tiểu não sau dưới hoặc động mạch đốt sống

do xơ vữa, huyết khối từ tim hoặc do phình tách

Chúng tôi đưa ra hai ca lâm sàng nhồi máu hành

não bên với các triệu chứng không điển hình của

hội chứng Wallenberg, để góp phần chứng minh

các triệu chứng của nhồi máu hành não bên là rất

đa dạng, nguy hiểm và dễ bị bỏ sót chẩn đoán

Từ khoá: Nhồi máu hành não bên, hội chứng

Wallenberg, triệu chứng không điển hình, nguy

hiểm, bỏ sót chẩn đoán

SUMMARY

DUAL CASE CLINICAL INFARCTION

OF THE LATERAL BRAIN:

DANGEROUS AND EASE OF

MISSING?

Lateral medullary infarction (Wallenberg

syndrome) is a rare cerebral infarction caused by

ischemia in the innervation of the lateral

medullary fossa artery - a branch of the posterior

1

Khoa Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp,

Hải Phòng

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Duy Mạnh

Email: nguyenduymanh

Ngày nhận bài: 4.7.2022

inferior cerebellar artery (PICA) The cause of occlusion of the lateral small fossa artery may be microvascular disease, or occlusion of the posterior inferior cerebellar artery or vertebral artery due to atherosclerosis, thrombosis from the heart, or aneurysm separation We present two clinical cases of lateral medullary infarction with atypical symptoms of Wallenberg's syndrome, to contribute to demonstrate that the symptoms of lateral medullary infarction are diverse, dangerous, and easily missed diagnostic error

Keywords: Lateral medullary infarction,

Wallenberg syndrome, atypical symptoms, danger, missed diagnosis

I THÔNG TIN HAI CA LÂM SÀNG 1.1 Trường hợp thứ nhất:

Bệnh nhân nam, 60 tuổi, vào viện giờ thứ

6 của bệnh vì đau đầu đột ngột sau khi uống một chút rượu tại một bữa tiệc, với tiền sử chưa phát hiện bất cứ bệnh lý mạn tính nào,

có sử dụng rượu nhưng không lạm dụng, và hút thuốc lào nhiều năm nay

Theo lời bệnh nhân mô tả bệnh nhân đau đầu đột ngột vùng chẩm, kèm theo có chóng mặt nhẹ sau khi uống một vài ly rượu trắng Sau bữa tiệc bệnh nhân về nhà nhưng không

đỡ đau đầu, quyết định đến bệnh viện khám Tại khoa cấp cứu ghi nhận tình trạng bệnh nhân tỉnh táo, huyết động ổn định, huyết áp 110/70 mmHg, mức độ đau đầu 8/10 theo thang điểm VAS, đồng tử 2 bên đều 2,5mm

dấu hiệu thần kinh khu trú, không rối loạn cơ

tròn Vì nghi ngại bệnh nhân đau đầu do

phình động mạch não, các bác sĩ trực cấp cứu

đã cho bệnh nhân chụp phim cắt lớp vi tính

mạch máu não (hình 1) và không phát hiện

bất cứ tổn thương mạch máu nào trên phim dựng mạch Bệnh nhân được chuyển lên Khoa Thần kinh để tiếp tục theo dõi và điều trị Tại Khoa Thần kinh, bệnh nhân được sử dụng giảm đau bằng paracetamol

Sáng sớm hôm sau bệnh nhân hết đau đầu

hoàn toàn, nhưng xuất hiện chóng mặt quay

tròn nhẹ, không có rung giật nhãn cầu và đặc

biệt có khe mi bên trái hẹp hơn so với bên

phải (hình 2) với đồng tử trái kích thước nhỏ

hơn (hội chứng Horner), màn hầu và lưỡi gà

cân đối hai bên, không có rối loạn nuốt Bệnh

nhân nhất quyết xin về vì triệu chứng đã đỡ,

nhưng vì nghi ngại bệnh nhân có đột quỵ

vùng hố sau, với hội chứng Wallenberg

không điển hình, chúng tôi đã thuyết phục

bệnh nhân ở lại và chụp thêm một phim cộng

hưởng từ sọ não Và kết quả thật sự đã khiến

cho bệnh nhân cảm thấy đúng khi quyết định

ở lại Một tổn thương nhồi máu dạng ổ khuyết hành não trái (hình 3), thuộc vùng chi phối của động mạch hố nhỏ bên hành (một nhánh của động mạch tiểu não sau dưới - PICA) Qua tầm soát, bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ huyết khối từ tim và động mạch cảnh Bệnh nhân đã được điều trị dự phòng nhồi máu não tái phát bằng aspirin 100mg/ngày + clopidogrel 75mg/ngày trong

21 ngày, kết hợp với atorvastatin 40mg/ngày, sau đó chuyển sang đơn trị liệu aspirin 100mg/ngày và statin Sau ra viện bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, không để lại di chứng

Hình 1 Phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu não của bệnh nhân: Trên phim chụp

không thuốc cản quang không phát hiện thấy tổn thương Phim dựng mạch não hoàn toàn bình thường, không hẹp, tắc các mạch lớn, không có phình mạch não

1.2 Trường hợp lâm sàng thứ hai:

Bệnh nhân nam, 54 tuổi, vào viện khám vì

tê bì chân phải đột ngột trong khi đang làm

việc với mức độ thể lực trung bình tại thời

điểm ngày thứ hai của bệnh, với tiền sử hút

thuốc lào nhiều năm và không có bất cứ bệnh

lý mạn tính nào khác Qua thăm khám thấy

bệnh nhân này không có hội chứng cột sống

thắt lưng, cũng không có dấu hiệu chèn ép rễ

thắt lưng-cùng, cảm giác đau giảm ở chân

không có ranh giới cảm giác cũng không có rối loạn cơ tròn Nhưng khi quan sát khuôn mặt bệnh nhân thấy khe mi trái hẹp hơn xuất hiện mới, và đồng tử bên trái có nhỏ hơn một chút so với bên phải, không có dấu hiệu giảm tiết mồ hôi nửa mặt trái (hình 4) Ngoài ra bệnh nhân không có bất cứ dấu hiệu bất thường nào khác Chúng tôi đã quyết định cho bệnh nhân chụp phim cộng hưởng từ não

- mạch não vì nghi ngờ một tổn thương ở

Hình 3 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não: Hình ảnh nhồi máu hành não:

tăng tín hiệu trên xung T2 (mũi tên ngắn), Diffusion (mũi tên dài) ở hành não bên,

vùng cấp máu của động mạch hố nhỏ bên hành

Hình 2 Hình ảnh khuôn mặt bệnh nhân: Hình ảnh

hẹp khe mi mắt trái (mũi tên) với đồng tử kích thước nhỏ hơn bên còn lại: biểu hiện của hội chứng Horner

bên trái

Kết quả chụp cộng hưởng từ cho thấy

bệnh nhân có nhồi máu ổ khuyết hành não

trái (hình 5) Giống như trường hợp thứ nhất

bệnh nhân cũng đã được tầm soát các nguy

cơ huyết khối từ tim cũng như động mạch

cảnh nhưng không có Sau đó bệnh nhân đã

được điều trị dự phòng nhồi máu não tái phát

bằng aspirin 100mg/ngày + clopidogrel 75mg/ngày trong 21 ngày, kết hợp với atorvastatin 40mg/ngày, sau đó chuyển sang đơn trị liệu aspirin 100mg/ngày và statin Tại thời điểm ra viện bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, không để lại di chứng

Hình 4 Hội chứng Horner trái ở bệnh nhân: Hình ảnh hẹp khe mi mắt trái (hình

bên trái), co đồng tử (hình bên phải)

Hình 5 Hình ảnh nhồi máu hành não bên, bên trái: Hình ảnh tăng tín hiệu vùng

bên của hành não trái trên các xung FLAIR (mũi tên dài), T2 (mũi tên ngắn) và

Diffusion (đầu mũi tên)

II BÀN LUẬN

Nhồi máu hành não bên (hội chứng

Wallenberg) là một tình trạng nhồi máu não

hiếm gặp gây ra bởi thiếu máu cục bộ vùng

chi phối của động mạch hố nhỏ bên hành –

một nhánh của động mạch tiểu não sau dưới

(PICA)[2] (Hình 6) Nguyên nhân dẫn tới tắc

động mạch hố nhỏ bên hành có thể do bệnh

lý mạch máu nhỏ, hoặc tắc động mạch tiểu

não sau dưới hoặc động mạch đốt sống do xơ

vữa, huyết khối từ tim hoặc do phình tách

[3-5] Ở cả hai ca lâm sàng mà chúng tôi đưa ra

bệnh nhân đều gặp tình trạng nhồi máu não ổ

khuyết và đều có yếu tố nguy cơ liên quan

đến hút thuốc lào nhiều năm mà không có bất

cứ yếu tố nguy cơ nào khác như béo phì, tăng

huyết áp, đái tháo đường hay các bệnh lý tim

mạch có thể dẫn tới các huyết khối từ tim

Nhồi máu hành não bên đã được báo cáo

ở nhiều nghiên cứu với biểu hiện lâm sàng đa

dạng[6-10] Biểu hiện điển hình của nhồi máu

hành não bên là chóng mặt, rối loạn cảm giác

bên, hội chứng Horner cùng bên, thất điều nửa người cùng bên, liệt lưỡi gà, màn hầu và thanh quản cùng bên tổn thương[5] Tuy nhiên trên lâm sàng có nhiều kiểu rối loạn cảm giác khác nhau, hay thất điều chi không kèm theo các triệu chứng của hệ thống tiền đình (chóng mặt, rung giật nhãn cầu một chiều ngang, hoặc ngang và xoay)[11] Trong một nghiên cứu quan sát 46 bệnh nhân nhồi máu hành não bên tại Nhật Bản của tác giả Katsuhiko Ogawa, biểu hiện lâm sàng của 46 bệnh nhân này là hoàn toàn khác nhau và đôi khi rất kín đáo, dễ bỏ sót, phụ thuộc vào vị trí tổn thương (vùng 1/3 trên, giữa hay dưới của hành não), hình dạng và kích thước của tổn thương nhồi máu[8] Ở ca lâm sàng thứ nhất của chúng tôi, bệnh nhân có chóng mặt, đau đầu mà không có triệu chứng thất điều chi, kèm theo hội chứng Horner cùng bên Trong khi bệnh nhân thứ hai có giảm cảm giác nông

ở một chi đối bên, kèm theo có hội chứng

Hình 6 Động mạch cấp máu cho hành não [1] 1A: Động mạch cấp máu cho

1/3 giữa hành não 1B: Động mạch cấp máu cho 1/3 dưới hành não

A

B

cộng hưởng từ của hai bệnh nhân này so sánh

với lâm sàng khá tương đồng với biểu hiện

của các bệnh nhân quan sát được trong

nghiên cứu của Katsuhiko Ogawa, và đều là

những trường hợp triệu chứng kín đáo, có thể

nhầm lẫn với các chẩn đoán khác khi các yếu

tố nguy cơ mạch máu não đều không rõ ràng,

và đương nhiên việc dự phòng nhồi máu não

tái phát sẽ không được khởi động ở những

bệnh nhân này, thâm chí có thể dẫn tới kết

cục xấu hơn sau này[12-15]

Cũng trong báo cáo của tác giả Ogawa, có

tới 2/46 bệnh nhân nhồi máu hành não bên

có biểu hiện suy hô hấp, và một trong hai

chết vì viêm phổi, 17/46 bệnh nhân có biểu

hiện nuốt khó[8] Về mặt giải phẫu hành não

là nơi có hệ thống lưới hoạt hoá hướng

xuống, giúp điều khiển trung tâm hô hấp, tim

mạch, thân nhiệt và một số chức năng thuộc

hệ thần kinh tự động của cơ thể Tổn thương

ở vùng hành não nếu không được phát hiện

sớm và điều trị có thể sẽ dẫn tới những rối

loạn về hô hấp, tim mạch thậm chí tử vong[5,

11] Mặc dù tỉ lệ hồi phục về mặt chức năng

thần kinh là khá tốt ở những bệnh nhân nhồi

máu hành não bên, nhưng đã có báo cáo về

trường hợp ngừng xoang sau nhồi máu ở

vùng này cũng như khuyến nghị nên kiểm tra

Holter ECG trong thời gian nằm viện ngay

sau nhồi máu hành não[16] Có trường hợp đã

được báo cáo để lại di chứng lâu dài về các

rối loạn nuốt – nguy cơ dẫn tới viêm

phổi/suy hô hấp[17, 18] Ở cả hai trường hợp

của chúng tôi báo cáo, thật may mắn bệnh

nhân được phát hiện sớm, hồi phục hoàn toàn

và không để lại bất cứ di chứng nào, cũng

như đã được tầm soát đầy đủ các yếu tố nguy

cơ tim mạch trước khi xuất viện

III KẾT LUẬN

Nhồi máu hành não bên có triệu chứng lâm sàng rất đa dạng và dễ bỏ sót chẩn đoán

Đã có những báo cáo về các trường hợp diễn biến nặng và tử vong ở những bệnh nhân nhồi máu hành não bên Chúng tôi đã đưa ra hai trường hợp khó chẩn đoán về nhồi máu hành não với các triệu chứng không điển hình, đóng góp dữ liệu cho các nghiên cứu sâu hơn trong tương lai

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Noboru GoTo và Chen ZHANG (1994),

Brainstem Blood Supply and Clinical Manifestations in Brainstem Vascular Lesions, The Showa University Journal of Medical Sciences, số 6(1), tr 1-16

2 P Vuilleumier, J Bogousslavsky, và F Regli (1995), Infarction of the lower

brainstem: Clinical, aetiological and MRI-topographical correlations, Brain, số 118(4),

tr 1013-1025

3 H P Adams, B H Bendixen, L J Kappelle, J Biller, B B Love, D L Gordon, và E E Marsh (1993), Classification of subtype of

acute ischemic stroke Definitions for use in a multicenter clinical trial TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, Stroke,

số 24(1), tr 35-41

4 D Alfaraj, M A Alhamoud, và F M Alotaibi (2022), Late Diagnosis of a Patient

With Gradual Onset of Lateral Medullary Syndrome Secondary to Spontaneous Vertebral Artery Dissection: A Case Report, Cureus, số 14(5), tr e24934

5 F Lui, P Tadi, và A C Anilkumar (2022),

Wallenberg Syndrome, in StatPearlsStatPearls

Publishing - Copyright © 2022, StatPearls

Publishing LLC.: Treasure Island (FL)

6 K Hanada, K Yokoi, N Kashida, R

Shimomura, D Murata, và K Hirayama

presenting with isolated thermoanaesthesia: a

case report, BMC Neurol, số 22(1), tr 268

7 A Mesquita, P Ferreira, M Carvalho, và

M Martins (2022), Acute stroke presenting

as syncope: Wallenberg syndrome, BMJ Case

Rep, số 15(7)

8 Katsuhiko Ogawa, Yutaka Suzuki, Minoru

Oishi, và Satoshi Kamei (2015), Clinical

Study of 46 Patients with Lateral Medullary

Infarction, Journal of Stroke and

Cerebrovascular Diseases, số 24(5), tr

1065-1074

9 M M Prokopiv, S V Rohoza, và O Y

infarction: a prospective hospital-based cohort

study of clinical and imaging features and a

case report in a white adult, Wiad Lek, số

75(4 pt 2), tr 938-943

10 P N Renjen, R Krishnan, D Chaudhari,

Presentation of Left Lateral Medullary

Syndrome - A Case Report, Neurol India, số

69(6), tr 1831-1834

11 D A Nowak và H R Topka (2006), The

clinical variability of Wallenberg's syndrome,

Journal of Neurology, số 253(4), tr 507-511

12 AJi Coull, JK Lovett, và PM Rothwell

(2004), Population based study of early risk of

stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services, Bmj,

số 328(7435), tr 326

13 S Claiborne Johnston, Daryl R Gress,

Warren S Browner, và Stephen Sidney (2000), Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA, Jama, số 284(22), tr 2901-2906

14 Dawn Kleindorfer, Peter Panagos, Arthur

Pancioli, Jane Khoury, Brett Kissela, Daniel Woo, Alexander Schneider, Kathleen Alwell, Edward Jauch, và Rosie Miller (2005), Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study, Stroke, số 36(4), tr 720-723

15 JK Lovett, AJ Coull, và PM Rothwell (2004), Early risk of recurrence by subtype of

ischemic stroke in population-based incidence studies, Neurology, số 62(4), tr 569-573

16 T K Alloush, A T Alloush, M Sami, và H

M Shokri (2022), Sinus arrest following acute lateral medullary infarction, Neurol Sci

17 D Jakobsen, R Seidl, I Poulsen, và D J Curtis (2021), Treatment of Dysphagia with

Biofeedback and Functional Electrical Stimulation in a Patient with Wallenberg Syndrome: A Prospective Case Report, Case Rep Neurol, số 13(3), tr 789-796

18 S Na, D E Jung, E Hwang, và T Kim (2022), Area Postrema Syndrome Caused by

Medullary Infarction, J Stroke Cerebrovasc Dis, số 31(9), tr 106633