Kết quả điều trị nhồi máu não cấp do tắc mạch máu lớn đến muộn bằng can thiệp nội mạch kết hợp trí tuệ nhân tạo (Rapid) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Bài viết đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn đến muộn bằng can thiệp nội mạch kết hợp với phần mềm trí tuệ nhân tạo (Rapid). Đối tượng và phương pháp: Can thiệp lâm sàng, tự chứng, so sánh kết quả trước và sau điều trị. Bệnh nhân được theo dõi chức năng thần kinh 90 ngày sau can thiệp.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC MẠCH MÁU LỚN ĐẾN MUỘN BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH KẾT HỢP TRÍ TUỆ NHÂN TẠO

(RAPID) TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

Phan Ngọc Nhu 1 , Bùi Thị Thu Hà 1 , Nguyễn Anh Minh 1 ,

Nguyễn Huy Ngọc 2 , Nguyễn Quang Ân 3

TÓM TẮT 5

Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị bệnh

nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn đến

muộn bằng can thiệp nội mạch kết hợp với phần

mềm trí tuệ nhân tạo (Rapid) Đối tượng và

phương pháp: Can thiệp lâm sàng, tự chứng, so

sánh kết quả trước và sau điều trị Bệnh nhân

được theo dõi chức năng thần kinh 90 ngày sau

can thiệp Nghiên cứu trên 69 bệnh nhân nhồi

máu não cấp do tắc động mạch não lớn (động

mạch cảnh trong và động mạch não giữa) nhập

viện sau 6 giờ chụp tưới máu não (CT Perfusion,

MRI Perfusion) kết hợp với phần mền trí tuệ

nhân tạo (Rapid) được can thiệp lấy huyết khối

nội mạch trong thời gian từ tháng 1/ 2020- 3/

2022 tại Bệnh viên Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Kết quả: Tỷ lệ nam trong nhóm nghiên cứu

gấp 1,2 lần nữ Tuổi trung bình 64 (51-87) tuổi

Điểm NIHSS trung bình là 16, Tỷ lệ tắc động

mạch cảnh trong: 31,9%, tắc động mạch não

giữa: 68,1% Thể tích vùng lõi nhồi máu trung

bình 13,2 ml (0-41ml) Thể tích vùng mismatch

67ml (21-148ml) Kết quả can thiệp tái thông

mạch não (TICI 2b-3): 73,9%, thất bại (TICI 0):

7,2% Tỷ lệ phục hồi lâm sàng tốt (mRS 0-2) sau

1

Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú thọ

2

Sở y tế Phú Thọ

3 Trường Cao đẳng y Phú Thọ

Chịu trách nhiệm chính: Phan Ngọc Nhu

Email: Drnhu86bvpt@gmail.com

Ngày nhận bài: 8.8.2022

Ngày phản biện khoa học: 10.8.2022

90 ngày: 45,7%, tử vong: 4,3%, chảy máu nội sọ

có triệu chứng: 8,7% Kết luận: Kết hợp trí tuệ

nhân tạo (Rapid) với can thiệp lấy huyết khối nội mạch là an toàn và đem lại hiệu quả phục hồi chức năng thần kinh tốt: 45,7% cho những bệnh nhân nhồi máu cấp do tắc mạch máu lớn đến viện muộn (6-24 giờ)

Từ khóa: Nhồi máu não câp, tắc mạch lớn

SUMMARY RESULTS OF TREATMENT FOR ACUTE INFARCTION DUE TO LARGE VESSEL OCCLUSION IN LATE COMING PATIENTS BY INTRAVASCULAR INTERVENTION COMBINED WITH ARTIFICIAL INTELLIGENCE (RAPID) AT PHU THO PROVINCIAL GENERAL

HOSPITAL

Objectives: Evaluation of the results of

treatment for late coming patients with acute cerebral infarction due to large vessel occlusion

by endovascular intervention combined with

artificial intelligence software (Rapid) Objects and methods: Methods included clinical

intervention, self-control, and comparison of results before and after treatment Patients were monitored for neurological function in 90 days after the intervention The study was carried out

on 69 patients with acute cerebral infarction caused by large cerebral artery occlusion (internal carotid artery and middle cerebral artery) hospitalized after 6 hours of cerebral

perfusion imaging (CT Perfusion, MRI

Perfusion) treated in combination with artificial

intelligence software (RAPID) to remove

intravascular thrombus during the period from

January 2020 to March 2022 at Phu Tho

Provincial General Hospital Results: The

proportion of males in the study group was 1.2

times as much as that of females Mean age was

64 (51-87) The average NIHSS score was 16,

the rate of occlusion of the internal carotid artery

accounted for 31.9%, the rate of occlusion of the

middle cerebral artery was 68.1% The mean

infarct core volume was 13.2 ml (0-41ml)

Mismatch area volume was 67ml (21-148ml)

Good results of revascularization intervention

(TICI 2b-3) accounted for 73.9%, the rate of

failure (TICI 0) was 7.2% The rate of good

clinical recovery (mRS 0-2) after 90 days

accounted was 45.7%, mortality accounted for

4.3% The rate of symptomatic intracranial

bleeding was 8.7% Conclusion: The

combination between artificial intelligence

(Rapid) with endovascular thrombectomy was

safe and brought good results for recovery in

neurological function (45,7%) for late coming

patients with acute cerebral infarction due to

large vessel occlusion (6-24 hours)

Từ khóa: large vessel occlusion, acute

cerebral infarction

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Với khẩu hiệu “thời gian là não”, điều trị

đột quỵ thiếu máu não cục bộ (ĐQTMNCB)

cấp cần nhanh chóng tái thông mạch bị tắc -

nghẽn do huyết khối, nhằm cứu nhu mô não

vùng đang bị tổn thương thiếu máu [1] Các

biện pháp can thiệp tái thông mạch não hiện

nay có hiệu quả cao nhất gồm: Tiêu huyết

khối bằng thuốc rtPA và can thiệp lấy huyết

khối bằng dụng cụ cơ học Tuy nhiên cửa sổ

điều trị của 2 biện pháp này rất hạn hẹp, kể

từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên là 4,5 giờ với tiêu huyết khối và 6 giờ với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Vì vậy, chỉ khoảng 5% số lượng bệnh nhân ĐQNMN cấp được tiêu huyết khối và 10% được can thiệp lấy huyết khối [2] [3], [4], [6] Đối với các bệnh nhân (BN) đến ngoài cửa sổ điều trị

“giờ vàng”, đa phần đều để lại di chứng khuyết tật nặng nề, thậm chí tử vong

Việc sử dụng phần mềm trí tuệ nhân tạo (RAPID) trong chẩn đoán và điều trị đột quỵ não qua kết quả nghiên cứu DAWN và Defuse 3 [6],[7] đã được Hiệp hội tim mạch

và đột quỵ Hoa Kỳ (Heart Association/American Stroke Association) khuyến cáo năm 2018 về áp dụng các tiêu chuẩn mở rộng cửa sổ điều trị đối với can thiệp nội mạch lên tới 24 giờ kể từ khi khởi phát đột qụy [8] đã mở ra cơ hội được can thiệp cho nhiều bệnh nhân

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị theo các tiêu chuẩn của Châu Âu, của Hoa Kỳ và giảm thiểu tỷ lệ tử vong, khuyết tật cho bệnh nhân ĐQNMN cấp, đặc biệt những BN đến viện muộn ngoài khung giờ vàng Trung tâm đột quỵ Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ đã áp dụng thành công phần mềm trí tuệ nhân tạo RAPID trong chẩn đoán và mở rộng cửa sổ can thiệp cấp cứu cho nhiều bệnh nhân ĐQNMN cấp từ tháng 9/2019 đến nay Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm “Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não lớn đến muộn bằng can thiệp nội mạch kết hợp với phần mềm trí tuệ nhân tạo (Rapid)”

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng

Nghiên cứu trên 69 BN nhồi máu não cấp

do tắc động mạch não lớn (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa) nhập viện sau 6

giờ, được chụp tưới máu não (CT Perfusion,

MRI Perfusion) kết hợp với phần mềm trí tuệ

nhân tạo (Rapid) và được can thiệp lấy huyết

khối nội mạch trong thời gian từ tháng

1/2020 - 3/2022 tại Bệnh viên Đa khoa tỉnh

Phú Thọ

2.2 Tiêu chuẩn chọn và loại trừ

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán NMN cấp tính

do tắc mạch não lớn, được điều trị can thiệp

nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ

học

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN được chẩn đoán NMN cấp, được

điều trị can thiệp mạch bằng dụng cụ cơ học

trong khung giờ vàng (trước 6 giờ từ khi

khởi phát triệu chứng)

- BN vào viện muộn sau 6 giờ được can

thiệp nội mạch nhưng không sử dụng trí tuệ

nhân tạo (RAPID)

- Những BN không đồng ý tham gia

nghiên cứu hoặc không thu thập được đầy đủ

các thông tin trong quá trình điều trị và tình

trạng lâm sàng tại thời điểm 3 tháng sau khi

ra viện

2.2.3 Tiêu chuẩn chỉ định can thiệp nội

mạch kết hợp với phần mềm Rapid

Tiêu chuẩn theo nghiên cứu DAWN

[6]

- Thời gian khởi phát đến điều trị từ 6 - 24

giờ; mRS trước đột quỵ 0-1

- Tắc động mạch cảnh trong hoặc động

mạch não giữa trên phim chụp (CTA, MRA);

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi

- Bất tương hợp giữa lâm sàng và thể tích

lõi nhồi máu hiệu chỉnh theo tuổi (DWI MRI

hoặc CT perfusion + Phần mềm RAPID*):

❖ Tuổi ≥ 80 + NIHSS ≥ 10 + thể tích lõi

nhồi máu < 21 ml

❖ Tuổi < 80:

➢ NIHSS ≥ 10 + thể tích lõi nhồi máu <

31 ml

➢ NIHSS ≥ 20 + thể tích lõi nhồi máu

31 - < 51 ml

Tiêu chuẩn theo nghiên cứu DEFUSE 3 [7]

- Thời gian khởi phát đến điều trị từ 6 - 16 giờ; mRS trước đột quỵ 0-2

- Tắc động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa trên phim chụp (CTA, MRA);

- Đánh giá vùng thiếu máu và hoại tử trên

CT tưới máu, MRI khuếch tán/ tưới máu và phần mềm RAPID):

❖ Thể tích lõi nhồi máu < 70ml (tỷ lệ thể tích mô thiếu máu / thể tích mô nhồi máu ≥ 1.8)

❖ Thể tích vùng thiếu máu ≥ 15ml

2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Can thiệp lâm sàng, tự chứng, so sánh kết quả trước và sau điều trị Theo dõi dọc (bệnh nhân sau can thiệp được theo dõi chức năng thần kinh 90 ngày)

2.3.2 Cỡ mẫu

Nghiên cứu gồm 69 bệnh nhân

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

- BN đột quỵ thiếu máu não nhập viện trong 3 trường hợp: Sau 6h từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, đột quỵ lúc ngủ và những trường hợp đột quỵ không rõ thời điểm (không có người chứng kiến) Được khám lâm sàng, chỉ định chụp CT não và mạch máu não có tiêm thuốc cản quang (CTA) hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não nếu: + Chảy máu não hoặc không có tắc mạch máu lớn (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa đoạn M1 hoặc động mạch thân nền) chuyển điều trị nội khoa

+ Nếu có tắc mạch máu lớn, chụp tưới máu máu kết hợp với phần mềm Rapid

- Kết quả thỏa mãn với tiêu chuẩn can

thiệp lấy huyết khối theo nghiên cứu DAWN

hoặc nghiên cứu Defuse 3 [6], [7], chuyển

phòng can thiệp lấy huyết khối cơ học

- Sau can thiệp người bệnh được điều trị

hồi sức và phục hồi chứng năng tại Trung

tâm đột quỵ đến khi ra viện

- Tiếp tục theo dõi và đánh giá lại chức

nặng thần kinh sau 90 ngày

- Ghi chép thông tin đầy đủ vào mẫu bệnh

án nghiên cứu

- Nhập, phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học:

2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập và sử lý bằng phần mềm thống kê y học

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm nhóm Nghiên cứu

3.2 Các mốc thời gian

Thời gian từ khởi phát- nhập viện 9h47 (6-23h)

Thời gian từ khởi phát- can thiệp 10h51 ( 6,5- 24h)

Thời gian can thiệp 1h42 (25 phút-2h45)

3.3 Thể tích thiếu máu

Thể tích lõi nhồi máu (Vcore) 13,2 ml (0-41)

Thể tích tranh tối tranh sáng (Vmitsmach) 67 ml (21-148)

3.4 Vị trí động mạch tắc

3.5 Thay đổi thang điểm NIHSS ở các thời điểm điều trị

3.6 Hiệu quả tái thông mạch sau can thiệp

Mức độ tái thông mạch theo TICI Số trường hợp (n=69) Tỷ lệ (%)

3.7 Biến chứng chảy máu não

3.8 Kết quả phục hồi thần kinh theo Rankin sửa đổi (mRS) sau 3 tháng

3.9 Kết quả phục hồi chức năng thần kinh sau 3 tháng theo thời gian từ lúc khởi phát đến khi được can thiệp

Thời gian khởi

phát đến can thiệp

Số BN (n= 43) Tỷ lệ (%) Số BN (n= 26) Tỷ lệ (%)

IV BÀN LUẬN

- Trong 69 BN nghiên cứu, gồm 31

(44,9%) nữ và 38 (55,1%) nam Kết quả này

cũng gần giống với các nghiên cứu khác,

nghiên cứu DAWN tỷ lệ nam là 39,3%,

Nghiên cứu Defuse 3 là 50%, trong SWIFT,

tỉ lệ Nam là 42%, IMS III là 50% và

SYNTHESIS là 59% [6], [7], [9], [10]

- Tuổi trung bình là 64,2 (51-87), kết quả

tương đương nghiên cứu DAWN là 72,

Nghiên cứu Defuse 3 là 70, SWIFT 65,4 ±

14 [6], [7], [9], [10]

- Thời gian từ khởi phát - can thiệp trung

bình là 10 giờ 51 phút, kết quả này tương

đương với DAWN là 12 giờ 12 phút, Nghiên

cứu Defuse 3 là 10 giờ 53 phút [6],[7]

- Vị trí động mạch tắc: Có 47 trường hợp

là tắc động mạch não giữa M1 chiếm (68,1%), 32 trường hợp động mạch cảnh trong (31,9%) Kết quả này cũng cũng tương

tự với các nghiên cứu trên thế giới về đột quỵ não khi tỉ lệ tắc động mạch não giữa đoạn M1 luôn chiếm số lượng lớn, nghiên cứu DAWN là 76,6%, Nghiên cứu Defuse 3 là 65%, TREVO 2: 60%, SWIFT: 61%) [6],[7],[9],[11]

- Thể tích lõi nhồi máu (VCore) là 13.2ml (0-41) và thể tích tranh tối tranh sáng (Vmitsmach) là 67ml (21-148) Kết quả này gần tương tự kết quả với nghiên cứu DAWN

là 7.6 ml (2.0-18.0) và 67ml (62.6), Nghiên

cứu Defuse 3 là 9.4 ml (2.3-25.6) và 114.7

ml (79.3-146.3) [6], [7]

- Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện

trong nghiên cứu của chúng tôi là 16,33±

4,93, tương tự nghiên cứu DAWN 17

(13-21), nghiên cứu Defuse 3 là 16 (10-20),

nghiên cứu của Paolo Machi và cộng sự là

15, và nghiên cứu Muti MERCI là [9] Điểm

NIHSS giảm rõ rệt sau can thiệp 24 giờ

(16,33± 4,93) giảm (8,16 ± 7,69) điểm, trong

đó BN có điểm NIHSS giảm trên 4 điểm

chiếm tỷ lệ cao là 78,2% [6], [7], [11], [12]

- Hiệu quả tái thông mạch máu sau can

thiệp được đánh giá dựa trên thang điểm

TICI với tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) là

51/69 (73,9%) trường hợp, tái thông kém

(TICI 0-2a) chiếm 26,1% Tỉ lệ tái thông tốt

trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương

tự kết quả của 1 số nghiên cứu khác: nghiên

cứu DAWN là 84%, nghiên cứu Defuse 3 là

76%, TREVO 2 (68%) và IMS III (75%) [6],

[7], [11]

- Tỉ lệ biến chứng chảy máu có triệu

chứng sau can thiệp chiếm 8,7%, tương tự

nghiên cứu DAWN là 6%, nghiên cứu

Defuse 3 là 9%, SWIFT (2%), TREVO (7%),

IMS III (6.2%), hay nghiên cứu của Machi (

8,9% ) [6],[7],[11]

- Đánh giá phục hồi lâm sàng sau 90 ngày

dựa trên thang điểm Rankin cải biên cho thấy

có 32 (46,4%) phục hồi tốt (mRS 0-2); 34

(49,3%) BN phục hồi chậm (mRS 3-5) và 3

(4,3%) tử vong Tỉ lệ phục hồi lâm sàng

tương đương với nghiên cứu DAWN là 49%,

nghiên cứu Defuse 3 là 45%, nhưng tỉ lệ tử

vong thấp hơn nghiên cứu DAWN là 19%,

nghiên cứu Defuse là 14%, SWIFT là 17,2%

[6], [7], [9]

- Nhóm BN đến viện trong 6-12 giờ có kết

quả phục hồi tốt (mRS 0-2) khá cao là 51,2%

trong khi nhóm đến viện sau 12 giờ tỷ lệ này

chỉ là 38,5% Tương tự kết quả nghiên cứu DAWN [6]

V KẾT LUẬN

- Qua đánh giá trên 69 bệnh nhân nhồi máu não do tắc mạch máu lớn đến viện muộn sau 6 giờ được áp dụng trí tuệ nhân tạo (RAPID) và can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học cho thấy hiệu quả tái thông

và phục hồi lâm sàng tốt (45,7%) Tỉ lệ chảy máu có triệu chứng sau can thiệp ở mức độ chấp nhận được và tỷ lệ tử vong thấp

- Kết hợp trí tuệ nhân tạo (Rapid) với can thiệp lấy huyết khối nội mạch là an toàn, đem lại hiệu quả phục hồi chức năng thần kinh tốt cho những bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch máu lớn đến viện muộn

(6-24 giờ)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Vũ Anh Nhị (2005) Mạch máu não và Tai

biến mạch máu não .Thần kinh học Nhà xuất bản Y học TP HồChí Minh

2 Abou-Chebl A (2010) Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke May Be Safely Performed With No Time Window Limit in Appropriately Selected Patients

Stroke, 41(9), 1996–2000

3 Reasons Why Few Patients With Acute Stroke Receive Tissue Plasminogen Activator | May 01, 2006 | JAMA Neurology | JAMA Network

4 Samaniego E.A., Linfante I., và Dabus G (2012) Intra-arterial Thrombolysis: Tissue

Plasminogen Activator and Other Thrombolytic Agents Tech Vasc Interv

Radiol, 15(1), 41–46

5 Mistry E.A., Mistry A.M., Nakawah M.O

và cộng sự (2017) Mechanical Thrombectomy Outcomes With and Without Intravenous Thrombolysis in Stroke Patients: