Bài viết mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm nhân giáp khu trú tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình và Bệnh viện K cơ sở Tân Triều. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 321 bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình và Bệnh viện K cơ sở Tân Triều có nhân giáp khu trú, phân loại theo hệ thống ACR TIRADS 2017, thời gian từ tháng 8/2017 đến 12/2019.
Trang 15 Kwak JY, et al (2011), "Thyroid imaging
reporting and data system for US features of
nodules: a step in establishing better
stratification of cancer risk", Radiology
260(3), pp 892-899
6 Moon WJ et al (2008), "Benign and
malignant thyroid nodules: US
differentiation—multicenter retrospective
study", Radiology 247(3), pp 762-770
7 Moon, Hee Jung, et al (2010), "Can
vascularity at power Doppler US help predict
thyroid malignancy?", Radiology 255(1), pp 260-269
8 Kwak, Jin Young and Kim, Eun-Kyung (2014)," "Ultrasound elastography for thyroid
nodules: recent advances"", Ultrasonography 33(2), p pp 75
9 Hwang HS and Orloff LA (2011), "Efficacy
of preoperative neck ultrasound in the detection of cervical lymph node metastasis from thyroid cancer", The Laryngoscope 121(3), pp 487-491
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM BỆNH NHÂN CÓ NHÂN GIÁP
KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH VÀ
BỆNH VIỆN K CƠ SỞ TÂN TRIỀU
Nguyễn Ngọc Trung 1 , Nguyễn Văn Hưng 1 , Vũ Duy Tùng 1 TÓM TẮT 65
Mục tiêu: Đặc điểm hình ảnh siêu âm bệnh
nhân có nhân giáp khu trú Đối tượng và
phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên
321 bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh
viện Đại học Y Thái Bình và Bệnh viện K cơ sở
Tân Triều có nhân giáp khu trú, phân loại theo hệ
thống ACR TIRADS 2017, thời gian từ tháng
8/2017 đến 12/2019 Kết quả: Vị trí nhân giáp
hay gặp ở hai thùy và phân bố khá tương đồng,
phân bố chủ yếu ở 1/3 giữa với 51,3%, kích
thước nhân giáp < 10 mm chiếm 44,5%, chiều
cao > rộng chiếm 51,1%, nhân giáp đặc chiếm
1 Đại học Y Dược Thái Bình
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Ngọc Trung
Email: Trungnn@tbump.edu.vn
Ngày nhận bài: 02/8/2022
Ngày phản biện khoa học: 16/08/2022
85,7%, giảm âm chiếm 36,8%, chấm tăng âm chiếm 28,3%, tăng sinh mạch trong nốt chiếm 29,9%, bờ viền không đều chiếm 33,6%, độ cứng
nhân giáp ≥ 66 Kpa chiếm 36,1% Kết luận:
Trong nghiên cứu nhân giáp có độ xếp loại theo ACR 2017 TIRADS 5 chiếm đa số với 46,0 %
Từ khóa: Nhân giáp khu trú, siêu âm, siêu âm
đàn hồi mô
SUMMARY
CHARACTERISTICS OF ULTRASOUND IMAGES OF PATIENTS WITH LOCALIZED THYROID NODULES AT THAI BINH MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL AND VIET NAM NATIONAL CANCER HOSPITAL Objectives: Characteristics of ultrasound images of patients with focal thyroid nodules Subjects and methods: a cross-sectional
Trang 2examination and treatment at Thai Binh medical
university hospital and Viet Nam national cancer
hospital (Tan Trieu) with localized thyroid
nodules, classified according to the ACR
TIRADS system 2017, the period from August
2017 to December 2019 Results: The location
of focal thyroid nodules was common in two
lobes and the distribution was quite similar,
mainly distributed in the middle third with
51,3%, thyroid nodule size < 10 mm accounted
for 44,5%, height > wide accounted for 51,1%,
dense thyroid nodules accounted for 85,7%,
hypoechoic accounted for 36,8%, hyperechoic
dots accounted for 28,3%, angiogenesis in
nodules accounted for 29,9%, irregular borders
accounted for 33,6%, armor core hardness ≥ 66
Kpa accounted for 36,1% Conclusion: In the
study of thyroid nodules, the rating according to
ACR 2017 TIRADS 5 accounted for the majority
with 46.0%
Keywords: Focal thyroid nodules, ultrasound,
elastography
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Các nhân giáp khu trú gặp ở 50% người
bình thường, với tỉ lệ ác tính là 7%, phát hiện
trên lâm sàng khi tổn thương có kích thước
lớn, những tổn thương dạng nốt không sờ
thấy chỉ được phát hiện qua siêu âm [1]
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối
với ung thư giáp, tuy nhiên còn nhiều biến
chứng Ở phụ nữ, bệnh thường gặp nhiều
nhất vào giai đoạn cuối của độ tuổi sinh đẻ,
còn đỉnh cao của bệnh khoảng thập niên thứ
5, 6 của cuộc đời [2] Ngày nay, với sự phát
triển của khoa học kỹ thuật, siêu âm độ phân
giải cao phát hiện tốt các tổn thương nhu mô
giáp, đặc biệt là nhân giáp khu trú, đánh giá
được các tính chất về âm, đường bờ, hình
dạng, tính chất vôi hóa Tuy nhiên, thời gian đầu chưa có sự thống nhất giữa các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, nội tiết và ngoại khoa về đánh giá và xếp loại nhân giáp Bảng phân loại ACR TI-RADS 2017 ra đời có những đặc điểm khác biệt, chi tiết hơn về các đặc tính, chấm điểm từng đặc tính [1] Vì vậy, với việc áp dụng Bảng phân loại này có thể thực hiện dễ dàng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm nhân giáp khu trú tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình và Bệnh viện K cơ sở Tân Triều
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình và Bệnh viện K cơ sở Tân Triều
có nhân giáp khu trú, phân loại theo hệ thống ACR TIRADS 2017, thời gian từ tháng 8/2017 đến 12/2019 (Trong đó số bệnh nhân tại BV Đại học Y Thái Bình là 20, tại BV K Tân Triều là 301)
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu
mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ
mẫu thuận tiện, không hạn chế về số lượng,
cỡ mẫu trong thời gian nghiên cứu thu thập được là 321
Xử lý số liệu
Xử lý số liệu thu được trong nghiên cứu bằng phần mềm SPSS 20.0
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện và tuân thủ theo các vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Trang 3III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1 Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo tuổi và giới
Giới
Trong nghiên cứu, độ tuổi hay gặp nằm
trong khoảng từ 41-60 tuổi, sau độ tuổi sinh
đẻ, với tỷ lệ 52,6%, sau đó đến độ tuổi từ
21-40 với tỷ lệ 34%, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là
9, lớn tuổi nhất là 79 tuổi, tuổi trung bình
45±13, cho cả hai giới, tuổi trung bình ở nam
là 46±15,9, ở nữ là 45±12,7, không có sự
khác biệt độ tuổi mắc bệnh ở cả hai giới Tỉ
lệ nữ trong nghiên cứu chiếm đa số với
87,5%, nam/nữ là ~1/7, trong các nhân ung
thư tỉ lệ nam/nữ ~1/7, theo Nguyễn Bá Đức (2010) tỉ lệ nam : nữ là 1/2 [2] Tại Hàn quốc (2013), tỉ lệ nam: nữ là 1/5, như vậy ung thư tuyến giáp có xu hướng tăng nhanh và rất nhanh ở nữ giới [3], điều này thể hiện rõ từ
độ tuổi 20 trở lên, dưới 20 tuổi, tỷ lệ nam/ nữ
là 1/2,5, từ 41-60, tỷ lệ nam/nữ là 1/7, kết quả nghiên cứu phù hợp với các tác giả khác
về độ tuổi và phân bố giới
Bảng 2 Vị trí và số lượng nhân giáp
Các nhân ung thư giáp nói riêng và nhân giáp nói chung phân bố chủ yếu ở hai thùy, tỉ lệ ngang nhau, và chủ yếu ở thùy giữa, trong số 321 nhân giáp có 49,6 % ở thùy trái (n=159), và 3,4 % ở eo (n=11), trong 310 nhân giáp ở thùy thì có 159 nhân ở 1/3 giữa chiếm 51,3 % Theo Wang Y năm (2017) cũng đưa ra số nhân giáp thùy phải/ trái là 117/122 [4]
Trang 4Kích thước các nhân giáp trong nghiên
cứu có kích thước nhỏ, < 10mm chiếm đa số
với 44,50%, sau đó đến các nhân giáp kích
thước từ 11-20mm chiếm 34,80%, nhân giáp
kích thước trên 40mm chiếm 3,40%, trong
các nhân giáp có kích thước <10mm, thì
nhân ung thư chiếm đa số với 118/143
Trong các nghiên cứu trước đây đều có điểm
chung kích thước nhân giáp >40mm là rất ít,
các ung thư tuyến giáp thường tỷ lệ nghịch
với kích thước: Đối với nghiên cứu của
Moon HJ năm (2012), ung thư giáp gặp ở các nốt có kích thước 10-19mm là chủ yếu và không có thống kê nhân giáp < 10mm [5] Trong nghiên cứu của chúng tôi, các ung thư giáp kích thước > 40mm, tỷ lệ di căn là 40% Điều này được giải thích do càng ngày độ phân giải của máy siêu âm càng cao, ý thức tầm soát bệnh của người dân tăng lên, vì vậy các nhân giáp nhỏ không có triệu chứng lâm sàng được phát hiện rất sớm
Bảng 3 Hình dạng nhân giáp
Đặc điểm
Trong số 321 nhân giáp thì các nhân có hình oval đứng chiếm đa số với 51,1% (164/321)
và nhân giáp hình oval nằm là 47,9% Có 3 trường hợp không xác định được hình dạng chiếm 0,9% Tác giả Moon HJ năm (2011) đã đưa ra độ đặc hiệu rất cao của đặc tính cao > rộng từ 83,4% - 94,5% [6] Tác giả Chen SP và cộng sự năm (2014) đã đưa ra độ đặc hiệu 100% với những nốt có chiều cao > rộng ở cả hai mặt phẳng ngang và dọc [7]
Biểu đồ 2 Cấu trúc nhân giáp
Trong 321 nhân giáp, thành phần âm của nốt chủ yếu là đặc với 85,7%, dạng nang hỗn hợp chiếm 11,8% và không có nang đơn thuần Có thể nhận thấy rằng các ung thư giáp đều là các nốt đặc và các nhân giáp lành cũng đa phần là đặc, như vậy một nốt đặc khi siêu âm không thể loại trừ ung thư giáp, mà cần kết hợp các đặc điểm khác để đánh giá tổn thương, trong khí
đó tổn thương dạng bọt biển thì có thể loại trừ
Trang 5Bảng 4 Đặc điểm hồi âm
Đặc điểm
hồi âm
Rất
Các nhân giáp trong nghiên cứu chủ yếu là giảm âm và rất giảm âm, trong đó giảm âm chiếm 36,8%, tỷ lệ tăng âm chỉ chiếm 4% Kết quả nghiên cứu phù hợp với Moon WJ khi tỷ
lệ nhân giảm âm là 46,1%, rất giảm âm là 41,4% [6]
Hình 1 A: nhân tăng âm; b: nhân đồng âm; c: nhân giảm âm; d: nhân rất giảm âm
(nguồn: Bệnh viện K cơ sở Tân Triều)
Bảng 5 Vôi hóa nhân giáp
Đặc điểm
siêu âm
Vôi hóa thô
Chấm tăng âm
Đuôi sao chổi
Vôi hóa thô+
chấm tăng âm
Không vôi hóa Tổng
Khái niệm vi vôi hóa hiện nay vẫn đang được diễn tả theo hai cách, các tác giả Hàn quốc vẫn dùng khái niệm vi vôi hóa, vôi hóa thô, trong khi đó các tác giả Mỹ thì gọi là chấm tăng
âm, trong nghiên cứu của chúng tôi thì chấm tăng âm là các vi vôi hóa có thể phân bố dạng viền hoặc trung tâm của nhân giáp, có bóng cản, kích thước < 1mm, còn lại là vôi hóa thô và đuôi sao chổi Trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần các nhân giáp có chấm tăng âm, với 52,7%, trong đó chấm tăng âm <1mm chiếm 28,3 % Theo Zayadeen AR cùng CS năm (2016) thì độ đặc hiệu của chấm tăng âm là 87% trong một nghiên cứu hồi cứu [8]
Bảng 6 Đặc điểm tăng sinh mạch
Đặc điểm
Trang 6Trong các nhân tuyến giáp của đề tài, các nhân tăng sinh mạch trong nốt chiếm thiểu số với 29,9% Theo tác giả Moon HJ trong 269 nốt ác tính chỉ có 45 nốt có tưới máu trong nốt
và siêu âm Doppler không có giá trị hơn siêu âm thang xám trong tiên lượng và phân biệt nguy cơ ác tính [5], điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu và các khuyến cáo trong TIRADS [1]
Bảng 7 Đặc điểm bờ viền
Bờ viền của nhân giáp đôi khi cho biết tổn
thương lành tính với độ nhậy và độ đặc hiệu
rất cao như vòng Halo, khi có dấu hiệu này
nhân giáp chắc chắn lành tính, bờ viền nhân
giáp có thể không rõ bờ, bờ đều nhẵn, bờ
không đều hoặc thùy múi, và xâm lấn bao
giáp ra xung quanh, trong kết quả nghiên cứu
thì tỷ lệ bờ đều chiếm 63,9% (n= 205), còn lại bờ không đều/ thùy múi 33,6% (n= 108), xâm lấn bao giáp 2,5% (n=8) Tỉ lệ này theo Moon WJ thì tỷ lệ bờ không đều là 48,3%, không xác định 19,2% và ở nhóm bờ không đều chiếm 8,2% [5], nghiên cứu này chưa đưa ra tính chất xâm lấn bao giáp
Bảng 8 Giá trị độ cứng nhân giáp trên Siêu âm đàn hồi mô
Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm
đàn hồi mô định lượng được thực hiện trên
máy Logiq S8, chúng tôi lấy ngưỡng 66 Kpa
và được kết quả số nhân giáp có độ cứng ≥
66 Kpa là 116, chiếm 36,1% Theo Kwak JY
trong nghiên cứu (2014) đã chỉ ra rằng
Elastography kết hợp siêu âm 2D làm tăng
độ nhậy chẩn đoán, nhưng độ đặc hiệu, độ
chính xác, giá trị dự báo dương tính lại giảm
đi [9] Có một số lượng không nhỏ 57/301 nhân giáp không xác định được độ cứng trên Elasto, nguyên nhân do có vôi hóa thô trong nốt, nốt giàu mạch và cạnh khí quản Vì vậy, siêu âm đàn hồi mô đang là một dấu hiệu hứa hẹn về kỹ thuật chẩn đoán
Hình 2 Siêu âm đàn hồi mô: nhân giáp giảm âm trên siêu âm 2d, trên đàn hồi mô biến hình, tổn thương có màu xanh đậm, biểu thị độ cứng hơn nhu mô giáp xung quanh
(Nguồn: Bệnh viện K cơ sở Tân Triều)
Trang 7Bảng 9 Vị trí hạch trên siêu âm
Siêu âm đã được công nhận là phương
pháp có nhiều ưu điểm hơn CLVT và CHT
trong phát hiện di căn hạch cổ trong ung thư
tuyến giáp với độ nhậy và độ đặc hiệu
cao[10] Việc phát hiện các hạch cổ bên khá
dễ dàng, nhóm cổ trung tâm cũng có thể phát
hiện được nhờ vào độ phân giải của máy
ngày càng cao, kỹ thuật siêu âm tốt lên, trong
nghiên cứu của chúng tôi các nhóm hạch cổ
bên được phát hiện từng nhóm hặc nhiều
nhóm, và chỉ có ở nhóm III và IV, III+IV, I lần lượt là 7, 12, 26, 1, nhóm VI phát hiện được 13 hạch, mặc dù là chặng hạch hay gặp nhất nhưng do hạn chế về mặt giải phẫu, các nhóm còn lại ít gặp một phần vì dẫn lưu cho tuyến giáp là nhóm III, IV, VI, và phát hiện bệnh ở gia đoạn sớm, theo Hwang HS năm (2011) thì tỷ lệ di căn hạch cổ nhóm II, III,
IV, V, VI, lần lượt là 18,8; 18,8; 25; 6,3; 15% [10]
Bảng 10 Đặc điểm siêu âm hạch di căn
ngang
Tăng âm hoặc nang hóa
Mất cấu trúc
Hạch trung tâm ≥4mm Không rõ Không rõ Không rõ Đặc điểm trên siêu âm di căn hạch nhóm cổ bên bao gồm tất cả các dấu hiệu đường kính ngang ≥ 5 mm, tăng âm hoặc nang hóa một phần, mất cấu trúc rốn hạch, vôi hóa hạch, đối với nhóm VI chỉ có một dấu hiệu duy nhất đường kính ngang ≥ 4mm được ghi nhận
Hình 3 Các dấu hiệu hình ảnh của hạch di căn trên siêu âm [9]
Trang 8Bảng 11 Phân độ nhân giáp theo ACR TIRADS 2017
Trong hệ thống phân loại TIRADS nói
chung, đặc biệt là hệ thống ACR 2017 giúp
chúng ta phân loại dự báo được nguy cơ ác
tính của nhân giáp khu trú, từ đó sẽ có hướng
chẩn đoán và xử trí tiếp theo khi bênh nhân
đã có siêu âm và được phân loại TIRADS
So với các hệ thống phân loại của Hàn quốc
và Châu Âu thì ACR 2017 có ưu điểm về
đánh giá xâm lấn, chấm điểm định lượng, có
khuyến cáo theo dõi, và qua nghiên cứu này
có thể dùng để dự báo nguy cơ ác tính cho
nhân giáp khu trú như một test sàng lọc
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả:
các nhân giáp có độ xếp loại theo ACR 2017
càng cao càng chiếm ưu thế, trong nghiên
cứu thì nhân giáp TIRADS 5 chiếm đa số với
46%
IV KẾT LUẬN
Sau khi tiến hành nghiên cứu 321 nốt
tuyến giáp khu trú, chúng tôi nhận thấy Đặc
điểm hình ảnh siêu âm nhân giáp khu trú như
sau:
− Các nhân giáp chủ yếu hay gặp ở nữ
giới, độ tuổi từ 41-60 Tỉ lệ nam/nữ là 1/7
− Vị trí U hay gặp ở hai thùy và phân bố
khá tương đồng, phân bố chủ yếu ở 1/3 giữa
với 51,3%, kích thước nhân giáp < 10 mm
chiếm 44,5%, chiều cao > rộng chiếm 51,1%,
nhân giáp đặc chiếm 85,7%, giảm âm chiếm
36,8%, chấm tăng âm chiếm 28,3%, tăng
sinh mạch trong nốt chiếm 29,9%, bờ viền không đều chiếm 33,6%, độ cứng nhân giáp
≥ 66 Kpa chiếm 36,1%
− Các nhân giáp có độ xếp loại theo ACR
2017 càng cao càng chiếm ưu thế, trong nghiên cứu thì nhân giáp TIRADS 5 chiếm
đa số với 46%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Tessler, Franklin N, et al (2017), "ACR
thyroid imaging, reporting and data system (RADS): white paper of the ACR TI-RADS committee", Journal of the American college of radiology 14(5), pp 587-595
2 Nguyễn Bá Đức, (2010), ""Báo cáo sơ bộ kết
quả thực hiện dự án quốc gia về phòng chống ung thư giai đoạn 2008 - 2010"", Tạp chí ung thư học Việt Nam (Số 1)
3 Oh Chang M, et al (2016), "Cancer statistics
in Korea: incidence, mortality, survival, and prevalence in 2013", Cancer research and treatment: official journal of Korean Cancer Association 48(2), p 436
4 Wang Y, et al (2017), "Ultrasound findings
for papillary thyroid carcinoma in the isthmus: a case-control study", International Journal of Clinical and Experimental Medicine 10(5), pp 8011-8017
5 Moon HJ, et al (2012), "Diagnostic
performance of gray-scale US and elastography in solid thyroid nodules", Radiology 262(3), pp 1002-1013
6 Moon HJ, et al (2011), ""A taller-than-wide
shape in thyroid nodules in transverse and