Cắm trụ implant răng tức thì trên vạt xương mác tự do trong phẫu thuật tạo hình tổn khuyết xương hàm dưới: Nhân 4 ca lâm sàng đầu tiên ở Việt Nam

Bài viết Cắm trụ implant răng tức thì trên vạt xương mác tự do trong phẫu thuật tạo hình tổn khuyết xương hàm dưới: Nhân 4 ca lâm sàng đầu tiên ở Việt Nam tiến hành nghiên cứu cắm trụ Implant trên vạt xương mác tức thì ngay trong mổ vi phẫu chuyển vạt xương mác tự do để tái tạo các tổn khuyết xương hàm dưới ở 4 trường hợp đầu tiên ở Việt Nam nhằm đánh giá kết quả bước đầu sau mổ, các ưu nhược điểm của phương pháp và nhìn lại y văn.

CẮM TRỤ IMPLANT RĂNG TỨC THÌ TRÊN VẠT XƯƠNG MÁC TỰ DO TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TỔN KHUYẾT XƯƠNG HÀM DƯỚI:

NHÂN 4 CA LÂM SÀNG ĐẦU TIÊN Ở VIỆT NAM

Đào Văn Giang 1 , Tô Tuấn Linh 1 , Nguyễn Thị Thanh 1 , Trần Thị Thanh Huyền 1 ,

Nguyễn Thị Hương Giang 1 , Thịnh Thái 1 , Nguyễn Hồng Hà 1

TÓM TẮT 43

Đặt vấn đề: Cắm trụ Implant tức thì trên

vạt xương mác tự do ngay trong phẫu thuật

vi phẫu tạo hình tổn khuyết xương hàm dưới

là kĩ thuật mới, giúp hỗ trợ lắp hàm giả cho

bệnh nhân sau mổ, nâng cao chất lượng cuộc

sống người bệnh

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, báo ca lâm sàng

trên 4 bệnh nhân được cắm trụ Implant tức

thì ngay trong mổ chuyển VXM tự do tạo

hình tổn khuyết XHD từ tháng 03/2021 –

07/2022 tại khoa phẫu thuật hàm mặt, tạo

hình, thẩm mỹ, bệnh viện Việt Đức

Kết quả: 4 vạt xương mác và 1 vạt đùi

trước ngoài vi phẫu sống hoàn toàn, 11 trụ

implant được cắm trên vạt xương mác đều

liền xương chắc sau mổ, tất cả đều được ứng

dụng kĩ thuật 3D lập kết hoạch trước mổ

Kết luận: Cắm trụ Implant tức thì trên vạt

xương mác tự do ngay trong phẫu thuật vi

phẫu là phương pháp an toàn, hiệu quả để hỗ

trợ phục hồi răng giả sau mổ Ứng dụng kĩ

thuật 3D trước mổ giúp thực hiện chính xác

quá trình tạo hình và cắm implant, giảm thời

gian mổ và chi phí điều trị

1

Bệnh viện Việt Đức

Chịu trách nhiệm chính: Đào Văn Giang

Email: dr.dzang@gamil.com

Ngày nhận bài: 19/7/2022

Ngày phản biện khoa học: 03/08/2022

Ngày duyệt bài: 21/08/2022

SUMMARY IMMEDIATE PLACEMENT OF ENDOSSEOUS IMPLANTS IN FREE

FIBULA FLAP FOR RECONSTRUCTION OF MANDIBULAR DEFECTS: 4 CASES

REPORT

Immediate placement of endosseous implants

in free fibula flap for reconstruction of mandibular defect was a new technique, supported dental rehabilitaiton, help improve the patient’s quality of life

Methor: Cross – sectional descriptive study,

4 patients were immediate placed of endosseous implant in free fibula flap for reconstruction of mandibular defects, from 3/2021 – 7/2022, at Facial , plastic & Aesthetic surgery Department, Vietduc University hospital

Result: 4 free fibula flaps and 1 free

anterolateral thigh flap were all survival, 11 Implants were survival All case had virtual surgical planning is performed

endosseous implants in free fibula flap for reconstruction of mandibular defect was a safe and effectiv method to support dental rehabilitation Virtual surgical planning allowed for accurate execution of both the bony reconstruction of mandibular defects and accurate placement of endosseous implants for dental rehabilitation, reduced the time and cost of treatment

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn khuyết (TK) lớn xương hàm dưới

(XHD) gặp sau chấn thương, cắt u hoặc loét

xạ trị gây biến dạng nghiêm trọng khuôn

mặt, ảnh hưởng lớn đến chức năng ăn, nhai

của người bệnh Tạo hình khuyết lớn XHD

bằng vạt xương mác (VXM) tự do có nối

mạch vi phẫu được Hidalgo báo cáo lần đầu

tiên năm 1987 và đến nay là phương pháp

tạo hình XHD phổ biến nhất do vạt có sức

sống tốt, giải phẫu cuống mạch hằng định,

xương đặc, khối lượng lớn [1] Cùng với đó

thì việc phục hồi lại răng trên VXM tạo hình

cũng là một yêu cầu quan trọng giúp nâng

cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

(BN) sau mổ Tuy nhiên việc phục hồi răng

giả ở các trường hợp này là một thách thức

lớn do sự thiếu hụt xương và phần mềm xung

quanh, do vậy cắm trụ Implant trên VXM là

một lựa chọn tối ưu, với kích thước và chất

lượng vỏ xương mác phù hợp với việc cắm

Implant, tạo khung vững chắc cho việc lắp

răng giả, giúp BN phục hồi tốt về mặt thẩm

mỹ cũng như chức năng ăn nhai Cắm trụ

Implant trên VXM tức thì trong phẫu thuật

được Urken (1989) báo cáo lần đầu tiên, từ

đó đến nay phương pháp này ngày càng phổ

biến trên thế giới, giúp người bệnh tránh phải

phẫu thuật cắm Implant thì 2 cũng như phẫu

thuật viên (PTV) có thể thực hiện dễ dàng

hơn trong thao tác cắm Implant vào vạt [2]

[3] Trong bài báo này, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu cắm trụ Implant trên VXM tức

thì ngay trong mổ vi phẫu chuyển VXM tự

do để tái tạo các tổn khuyết XHD ở 4 trường

hợp đầu tiên ở Việt Nam nhằm đánh giá kết

quả bước đầu sau mổ, các ưu nhược điểm

của phương pháp và nhìn lại y văn

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, ca lâm sàng

trên 4 BN được phẫu thuật cắm trụ Implant tức thì ngay trong mổ chuyển VXM tự do tạo hình tổn khuyết XHD từ tháng 03/2021 – 07/2022 tại khoa phẫu thuật hàm mặt, tạo hình, thẩm mỹ, bệnh viện Việt Đức

Phương pháp phẫu thuật:

Chuẩn bị mổ: Chụp CT scaner 64 dãy hàm mặt, đồng thời sử dụng kĩ thuật in 3D

mô hình XHD tổn thương để xác định vị trí cắt xương và kích thước tổn khuyết xương, phần mềm sau cắt tổn thương Siêu âm Doppler xác định nhánh xuyên ra da của động mạch mác Vẽ thiết kế vạt xương mác

và vạt da dựa trên nhánh xuyên và kích thước tổn khuyết trên mô hình 3D

Kíp cắt tổn thương: Cắt bỏ toàn bộ tổn thương XHD và phần mềm xung quanh đến

tổ chức lành Bộc lộ mạch nhận thường là động mạch (ĐM), tĩnh mạch (TM) mặt, giáp trạng trên… và TM cảnh ngoài dưới kính lúp

Kíp bóc vạt: Rạch da theo thiết kế, bóc tách vạt xương mác theo đường trước, cắt đoạn xương mác và phẫu tích cuống mạch đến nguyên ủy

Dựa theo mô hình 3D và kích thước tổn khuyết XHD thực tế sau cắt tổn thương tiến hành cắt rời các đoạn vạt xương mác, thiết kế vạt dựa theo hình ảnh đối chiếu bên lành đối diện Dựa trên các chỉ số đo đạc trên mô hình 3D bên lành để lựa chọn vị trí và số lượng trụ Implant cắm trên vạt xương mác

Cắt cuống mạch, chuyển vạt xương mác

tự do tạo hình tổn khuyết XHD ở tư thế khớp cắn đúng, nối mạch vạt vào mạch nhận bằng

kĩ thuật vi phẫu Tạo hình đóng kín các tổn khuyết phần mềm niêm mạc và phía ngoài với vạt da nhánh xuyên của vạt xương mác Trong trường hợp tổn khuyết trong và ngoài

ổ miệng quá rộng thì tiến hành lấy thêm vạt

đùi trước ngoài tự do ở chân bên đối diện và

sử dụng đồng thời 2 vạt vi phẫu cùng lúc để

tạo hình tổn khuyết

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Ca lâm sàng 1: BN nữ 43 tuổi, chẩn

đoán: U men lớn XHD, khối u xâm lấn từ sát

góc hàm dưới trái đến chân răng 4, sát lỗ

thần kinh cằm phải BN được phẫu thuật cắt

bỏ toàn bộ khối u men và đoạn XHD từ góc

hàm trái đến răng 4-5 phải, bảo tồn thần kinh

cằm phải BN được tạo hình bằng VXM ở

cẳng chân phải với 1 vạt da Mornitor kích

thước 3x5 cm Dựa trên mô hình in 3D của

XHD, VXM được chia 2 đoạn, tạo hình cằm

và ngành ngang xương hàm dưới bên trái,

mặt trên vạt xương được cắm 3 trụ Implant

Mạch vạt được nối vi phẫu vào động mạch

tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh ngoài bên

phải bằng chỉ Nilon 10.0 Sau mổ vạt sống

tốt, bệnh nhân ra viện sau 1 tuần Sau 3

tháng, kiểm tra liền xương tốt giữa vạt xương

mác và xương hàm dưới, trụ Implant liền

xương vững trên vạt xương mác, được niêm

mạc lợi bao bọc xung quanh, BN được phục

hồi hàm giả trên các trụ Implant Sau phục

hồi răng, bệnh nhân ăn nhai bình thường,

hàm mặt cân đối, khớp cắn đúng

Ca lâm sàng 2: BN nữ 20 tuổi, chẩn

đoán: U men lớn XHD bên phải, khối u xâm

lấn rộng toàn bộ ngành lên XHD bên phải

đến hõm Sigma, qua góc hàm và một phần ngành ngang XHD phải đến chân răng số 5

BN được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u men và đoạn XHD từ cổ lồi cầu đến răng 4-5 phải BN được tạo hình bằng VXM tự do ở cẳng chân phải với 1 vạt da Monitor kích thước 3 x4 cm Dựa trên mô hình in 3D, VXM được chia 2 đoạn tạo hình ngành lên, góc hàm và ngành ngang XHD phải, mặt trên ngành ngang của vạt được cắm 2 trụ Implant Vạt được nối vi phẫu vào ĐM, TM mặt bên phải và TM cảnh ngoài phải, sau mổ vạt sống tốt, trụ Implant liền vững trên vạt, BN được phục hồi hàm giả sau mổ 3 tháng, sau phục hồi răng giả BN mặt cân đối, ăn nhai bình thường và quay lại trường đại học tiếp tục đi học

Ca lâm sàng 3: BN nam 61 tuổi, tiền sử:

mổ ung thư sàn miệng cách 3 năm, xạ trị 33 mũi, sau xuất hiện viêm, loét hoại tử vùng góc hàm và ngành ngang XHD bên phải, đã

mổ tạo hình chuyển vạt cơ ngực lớn phải cách 2 năm Hiện tại loét, hoại tử toàn bộ XHD do xạ trị từ ngành lên sát hõm Sigma bên phải đến góc hàm trái, cứng khớp thái dương hàm hai bên BN không thể há miệng,

tổ chức phần mềm xung quanh xơ hóa viêm

dò, chảy dịch thông giữa ổ miệng và bên ngoài BN được phẫu thuật cắt toàn bộ phần

xương hàm dưới hoại tử do xạ trị đến phần

xương lành chảy máu ở cổ lồi cầu phải đến

ngành lên XHD bên trái, đồng thời phần mô

mềm niêm mạc miệng bên trong và da bên

ngoài viêm xơ cũng được cắt bỏ rộng rãi đến

phần tổ chức lành BN được tạo hình bởi

đồng thời hai vạt vi phẫu là VXM từ cẳng

chân phải và vạt đùi trước ngoài (VĐTN) từ

đùi bên trái, trong đó khuyết XHD được tạo

hình bằng 4 đoạn VXM theo mô hình in 3D:

ngành ngang bên trái, cằm và ngành lên,

ngành ngang bên phải, mặt trên vạt xương

được cắm 4 trụ implant Tổn khuyết niêm

mạc miệng được che phủ bởi vạt da nhánh

xuyên động mạch mác với kích thước 10x 22

cm, còn khuyết da bên ngoài được che phủ

bởi VĐTN có kích thước 27 x 12 cm Vạt

ĐTN được nối vi phẫu vào ĐM và TM thái

dương nông bên phải, VXM được nối vào

động mạch giáp trạng trên và tĩnh mạch cảnh

ngoài bên trái Sau mổ cả hai vạt vi phẫu

sống hoàn toàn, có một phần vết mổ của vạt

ĐTN chậm liền thì đầu sau chăm sóc vết mổ

liền hoàn toàn, trụ implant liền xương vững

trên xương mác

Ca lâm sàng 4: BN nam 58 tuổi, tiền sử

ung thư vòm được điều trị xạ trị cách 2 năm, xuất hiện viêm dò, loét hoại tử góc hàm xương hàm dưới bên trái, thông với ổ miệng

và bên ngoài, hạn chế há miệng BN được cắt

bỏ toàn bộ phần xương hàm dưới hoại tử do

xạ trị từ cổ lồi cầu XHD qua góc hàm đến răng 1-2 bên trái, phần mềm niêm mạc và tổ chức da viêm loét phía ngoài được cắt bỏ rộng rãi đến phần lành Khuyết xương hàm dưới được tạo hình bởi VXM chia 2 đoạn dựa trên mô hình in 3S, mặt trên đoạn ngang vạt xương được cắm 2 trụ Implant Niêm mạc miệng được đóng trực tiếp còn tổn khuyết da phía ngoài được tạo hình che phủ bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mác có kích thước 15 x6cm Sau mổ vạt vi phẫu sống hoàn toàn, vết mổ liền thương thì đầu, trụ Implant liền xương vững trên vạt xương

IV BÀN LUẬN

Vạt xương mác tự do tạo hình XHD được

Hidalgo (1987) báo cáo lần đầu tiên trên 12

BN, từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu

khác nhau về ứng dụng VXM trong tạo hình các tổn khuyết khác nhau của xương hàm với

tỉ lệ thành công cao VXM với ưu điểm là xương dài vỏ xương dày, có thể cung cấp đủ

xương trong tạo hình bất cứ tổn khuyết nào

của XHD, vạt có thể lấy dài đến 25 cm với

cuống mạch to hằng định Đồng thời có thể

thực hiện cắt xương ở nhiều vị trí khác nhau

mà không ảnh hưởng đến sức sống của vạt

nên có thể dễ dàng tạo được đường cong của

bờ hàm và khuôn mặt cho kết quả tuyệt vời

về mặt thẩm mỹ Vạt cũng có thể lấy kèm

thêm vạt da, cơ cho tạo hình che phủ các

khuyết phần mềm kèm theo, do vậy hiện nay

VXM luôn là chất liệu lựa chọn tối ưu trong

tạo hình các khuyết lớn của XHD [1]

Phục hồi lại răng ở các trường hợp BN

khuyết XHD được tạo hình bằng VXM là

một vấn đề rất quan trọng trong việc nâng

cao chất lượng cuộc sống người bệnh sau

mổ Datarkar (2020) cho rằng cắm trụ

Implant trên VXM hỗ trợ lắp đặt răng giả

giúp tác động tích cực đến hình dáng và chức

năng ổ miệng, cũng như khắc phục các

nhược điểm trong việc sử dụng hàm tháo lắp

đơn thuần VXM rất phù hợp trong việc cắm

trụ Implant do đặc điểm vỏ xương và xương

dày, đường kính lớn được cấp máu tốt [2]

Nghiên cứu của Ferrari (2013) cho thấy khả

năng liền xương vững chắc của trụ implant

trên vạt xương mác có tỉ lệ cao [4] Trong

nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tất cả 11

trụ Implant, tất cả đều liền xương vững chắc

trên VXM Còn trong nghiên cứu của Attia

(2018) ở 134 trụ Implant trên VXM ở 34 BN

thấy tỉ lệ liền xương vững của trụ theo dõi xa

từ 1 – 11 năm là 91,05%, nghiên cứu của

Datarkar (2020) ở 26 trụ Implant trên VXM

ở 10 BN thấy tỉ lệ thành công là 97,1% [2],

[5]

Khác với quan điểm nên cắm trụ Implant

trên VXM sau mổ 6 tháng, Urken (1989) lần

đầu tiên báo cáo về trường hợp cắm Implant tức thì trên VXM sau mổ [3] Datarkar (2020) cho rằng cắm trụ Implant trên VXM ngay trong thì mổ vạt vi phẫu có ưu điểm giúp BN tránh được phải mổ thì 2, nó cũng giúp PTV dễ dàng hơn trong các động tác phẫu thuật để căn chỉnh vị trí, hướng Implant trên xương, sự tương quan giữa các răng, đồng thời rút ngắn thời gian để phục hình răng giả cho BN, tuy nhiên nhược điểm của phương pháp là có thể gây tổn thương mạch vạt và kéo dài thời gian mổ vi phẫu [2] Cabbar (2018) cũng cho rằng cắm trụ Implants tức thì trong mổ vi phẫu giúp ngắn quá trình điều trị cho BN mà tỉ lệ thành công của vạt không bị ảnh hưởng, trong khi việc cắm trụ Implant sau 6- 12 tháng sẽ gặp nhiều khó khăn khi vạt liền chắc trên xương hàm với xương và phần mềm xung quanh xơ hóa

co kéo [6] Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các vạt đều sống hoàn toàn, do kích thước các chiều của xương mác lớn nên việc cắm trụ Implant nếu thao tác cẩn thận, đúng

kĩ thuật hoàn toàn không gây nguy hiểm tổn thương trục mạch của vạt Đặc biệt trong nghiên cứu có một BN ngoài sử dụng VXM

vi phẫu chúng tôi còn phối hợp cả vạt ĐTN

vi phẫu để tạo hình lại XHD với trụ implant được cắm tức thì và che phủ tổn khuyết phần mềm rộng cả trong và ngoài ổ miệng, hai vạt

vi phẫu đều sống hoàn toàn, trụ Implant liền xương vững

Ứng dụng công nghệ chụp CT scaner dựng hình 3D và mô hình in 3D trong tất cả các trường hợp nghiên cứu giúp chúng tôi xây dựng được kế hoạch dự kiến cắt xương hàm, thiết kế VXM tạo hình và kết hoạch cắm trụ Implant trước mổ Theo Patel

(2019), ứng dụng kĩ thuật 3D lập kế hoạch

trước mổ cho phép thực hiện chính xác quá

trình tạo hình tổn khuyết xương hàm, xác

định chính xác vị trí cấy ghép Implant để

phục hồi răng [7] Nghiên cứu của Ong

(2021) kết luận cắm Implant tức thì trong mổ

giảm các tác động tâm lý tiêu cực của BN và

cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh,

giảm thời gian và chi phí phẫu thuật, tối đa

hóa kết quả điều trị cho người bệnh [3]

V KẾT LUẬN

Cắm trụ Implant tức thì trên VXM tự do

ngay trong mổ là phương pháp phẫu thuật an

toàn, hiệu quả để hỗ trợ phục hồi răng sau

mổ, nâng cao chất lượng cuộc sống người

bệnh Ứng dụng kĩ thuật 3D lập kế hoạch

trước mổ cho phép thực hiện chính xác quá

trình tạo hình các tổn khuyết xương hàm và

cấy ghép trụ implant, giảm thời gian và chi

phí điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hidalgo D.A và Pusic A.L (2002) Free-flap

mandibular reconstruction: a 10-year

follow-up study Plast Reconstr Surg, 110(2), 438–

449; discussion 450-451

2 Datarkar A.N., Daware S., Kothe S và

cộng sự (2020) Simultaneous Placement of

Endosseous Implants in Free Fibula Flap for

Reconstruction of Mandibular Resection

Defects J Craniofac Surg, 31(5), e483–e485

3 Ong A., Williams F., Tokarz E và cộng sự (2021) Jaw in a Day: Immediate Dental

Rehabilitation during Fibula Reconstruction

of the Mandible Facial Plast Surg FPS, 37(6),

722–727

4 Ferrari S., Copelli C., Bianchi B và cộng

sự (2013) Rehabilitation with endosseous

implants in fibula free-flap mandibular reconstruction: A case series of up to 10

years J Cranio-Maxillofac Surg, 41(2), 172–

178

5 Attia S., Wiltfang J., Streckbein P và cộng

sự (2019) Functional and aesthetic treatment

outcomes after immediate jaw reconstruction using a fibula flap and dental implants J Cranio-Maxillo-fac Surg Off Publ Eur Assoc

Cranio-Maxillo-fac Surg, 47(5), 786–791

6 Cabbar F., Durmus F.N., Saçak B và cộng

sự (2018) Implant Stability Outcomes After

Immediate and Delayed Revascularized Free Fibula Flaps: A Preliminary Comparative

Study Int J Oral Maxillofac Implants, 33(6),

1368–1373

7 Patel A., Harrison P., Cheng A và cộng sự (2019) Fibular Reconstruction of the Maxilla

and Mandible with Immediate Implant-Supported Prosthetic Rehabilitation: Jaw in a

Day Oral Maxillofac Surg Clin N Am, 31(3),

369–386