Bài viết Đặc điểm viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hậu nhiễm ở trẻ em nhập khoa Hô hấp 1 Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2021 mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (VTPQTN) hậu nhiễm nhập khoa Hô Hấp 1 - Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2021.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN HẬU NHIỄM
Ở TRẺ EM NHẬP KHOA HÔ HẤP 1 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
TỪ THÁNG 05/2018 ĐẾN THÁNG 05/2021
Nguyễn Hoàng Phong 1 , Phạm Xuân Tín 2 , Huỳnh Minh Thiện 1 , Lê Thanh Tuyền 1 , Đỗ Thị Thúy Hằng 1
TÓM TẮT 35
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng,
cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân viêm tiểu
phế quản tắc nghẽn (VTPQTN) hậu nhiễm nhập
khoa Hô Hấp 1- Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng
05/2018 đến tháng 05/2021
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt
ca tiền cứu và hồi cứu
Kết quả: Trong khoảng thời gian từ tháng
05/2018 đến tháng 05/2021, chúng tôi có 13 ca
bệnh thỏa tiêu chí đưa vào nghiên cứu Trong đó
có 11 nam, 2 nữ Tuổi trung bình của trẻ khi
được chẩn đoán là 14.26 tháng 100% các trẻ
thuộc dân tộc Kinh và đến từ các tỉnh miền Đông
Nam Bộ
Chúng tôi ghi nhận 100% trẻ có tiền căn
nhiễm trùng hô hấp dưới nặng cần hỗ trợ hô hấp
Trong đó, viêm phổi do sởi chiếm 46,2%, viêm
phổi do Adenovirus chiếm 15,4%, viêm phổi do
Parainfluenza virus chiếm 7,7%, viêm phổi
không xác định tác nhân chiếm 30,8% Biểu hiện
thường gặp nhất của bệnh là ho, khò khè, khó thở
với trên 80% các trường hợp Ran ngáy là dấu
hiệu hằng định nhất, ghi nhận ở 100% các trẻ
Về hình ảnh học, HRCT ghi nhận ứ khí và
kiểu hình thể khảm là hai hình ảnh hằng định
1
Bệnh viện Nhi Đồng 2
2 Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hoàng Phong
Email: nguyenhoangphong@gmail.com
Ngày nhận bài: 25.8.2022
Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022
Ngày duyệt bài: 10.10.2022
nhất với 100% các trường hợp Các hình ảnh khác bao gồm dày thành phế quản (92,3%), xẹp phổi (69,2%), đông đặc (46,2%), dãn phế quản (23,1%)
Biện pháp điều trị chính trong nghiên cứu của chúng tôi là Corticoid kết hợp Azithromycin giúp cải thiện điểm số độ nặng của bệnh trên 92,3% các trường hợp Có 1 trường hợp ghi nhận tác dụng phụ tăng men gan do Azithromycin
Kết luận: Tất cả các trẻ VTPQTN hậu nhiễm
trong nghiên cứu đều có đợt nhiễm trùng hô hấp dưới nặng trước đó cần hỗ trợ hô hấp Triệu chứng ho, khò khè, thở mệt là biểu hiện thường gặp nhất Ran ngáy được ghi nhận ở tất cả các trẻ Hình ảnh ứ khí và thể khảm trên CT scan ngực có ở 100% các trường hợp Phác đồ Corticoid kết hợp Azithromycin an toàn và giúp cải thiện điểm số độ nặng của bệnh trên 92,3% các trường hợp
Từ khóa: Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hậu
nhiễm
SUMMARY CLINICAL FEATURES OF CHILDREN WITH POST-INFECTIOUS
BRONCHIOLITIS OBLITERANS ADMITTED TO RESPIRATORY DEPARTMENT 1 - NHI DONG 2 HOSPITAL FROM MAY 2018
TO MAY 2021
Objectives: Describe the epidemiological,
clinical, subclinical and therapeutic characteristics of children with post-infectious
Trang 2bronchiolitis obliterans admitted to the
Respiratory Department 1- Nhi Dong 2 Hospital
from May 2018 to May 2021
Method: Prospective and retrospective study
of case series
Results:During the period from May 2018 to
May 2021, we recorded 13 cases that met the
diagnostic criteria and were included in the
study, including 11 boys and 2 girls The mean
age of children at diagnosis was 14.26 months
100% of the children are Kinh ethnic group and
most of them come from the Southeast provinces
Regarding the medical history, we recorded
that 100% of children had a history of severe
lower respiratory tract infection requiring
respiratory support In which, pneumonia caused
by measles accounted for 46.2%, pneumonia
with unknown agent accounted for 30.8%,
pneumonia caused by Adenovirus accounted for
15.4% and pneumonia caused by Parainfluenza
virus accounted for 7.7% The most common
manifestations of the disease are cough,
wheezing, shortness of breath in over 80% of
cases Wheezing is the most consistent sign
observed in 100% of children
On chest HRCT, air retention and mosaic are
the two most consistent images with 100% of
cases Other images include bronchial wall
thickening (92.3%), atelectasis (69.2%),
consolidation (46.2%), bronchiectasis (23.1%)
The main treatment in our study was
Corticosteroid combined with Azithromycin,
which improved the disease severity score in
92.3% of cases There was 1 case reported side
effect of increasing liver enzymes due to
Azithromycin
Conclusion: All children with post-infectious
bronchiolitis obliterans in our study had a
previous episode of severe lower respiratory tract
infection requiring respiratory support Cough,
wheezing, and shortness of breath are the most
common symptoms Wheezing was noted in all children The image of air retention and mosaic
on chest CT scan was present in 100% of the cases studied Corticosteroid regimen combined with Azithromycin is safe and helps to improve disease severity score in 92.3% of cases
Key word: Post-infectious bronchiolitis obliterans
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn được báo cáo lần đầu vào năm 1901, là hội chứng tắc nghẽn mạn tính đường dẫn khí nhỏ do viêm
Có nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng này
Ở trẻ em thì hậu nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất, do đó thể bệnh này có tên
là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hậu nhiễm Sinh bệnh học của bệnh đến nay vẫn chưa được hiểu cặn kẽ, dẫn đến chẩn đoán thường
ở giai đoạn trễ và điều trị chưa đạt được hiệu quả tối ưu Bệnh diễn tiến dần thành bệnh phổi mạn, gây ảnh hưởng lâu dài đến chức năng hô hấp và chất lượng cuộc sống của trẻ, tăng chi phí chăm sóc y tế Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mô tả những đặc điểm của bệnh về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị; góp phần giúp chẩn đoán bệnh sớm, tìm kiếm các phương pháp điều trị để giảm thiểu tác động của bệnh lên chức năng hô hấp của trẻ
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu:
Mô tả hàng loạt ca tiền cứu và hồi cứu
Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả các trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập khoa Hô Hấp 1 Bệnh viện Nhi Đồng 2 được chẩn đoán VTPQTN hậu nhiễm trong khoảng thời gian từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2021
Trang 3Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán
VTPQTN hậu nhiễm và hoàn tất liệu trình
điều trị từ 3 đến 6 tháng
Thân nhân bệnh nhi đồng ý tham gia
nghiên cứu
VTPQTN hậu nhiễm được chẩn đoán khi
thỏa tất cả 4 tiêu chuẩn sau:
- Tiền căn nhiễm khuẩn hô hấp dưới
nặng (viêm phổi, viêm tiểu phế quản) ở trẻ
trước đó hoàn toàn khỏe mạnh
- Khò khè kéo dài do tắc nghẽn đường
dẫn khí nhỏ sau tổn thương ban đầu nói trên
ít nhất 6 tuần và không đáp ứng với điều trị
steroid và dãn phế quản
- Hình ảnh CT ngực phù hợp với ứ khí
và/hoặc kiểu hình thể khảm, có thể kèm các
hình ảnh khác như dày thành phế quản, dãn
phế quản, xẹp phổi
- Loại trừ các bệnh phổi mạn tính khác:
Lao, hen nặng, loạn sản phổi, dị vật đường
thở, suy giảm miễn dịch
Tiêu chuẩn loại trừ: không
Thu thập số liệu:
Thu thập dữ liệu bằng cách ghi nhận tình trạng bệnh, khám lâm sàng, các kết quả xét nghiệm, các biện pháp điều trị theo bệnh án mẫu
Xử lý số liệu:
Số liệu thu thập được sẽ được mã hoá và nhập vào chương trình quản lý dữ liệu của phần mềm SPSS phiên bản 26
Phân tích số liệu: Thống kê sẽ được thực hiện bởi phần mềm SPSS
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 13 trẻ thỏa tiêu chuẩn và được đưa vào
nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ
Giới tính: Giới nam chiếm đa số Nam: 11 trẻ (84,6%) Nữ: 2 trẻ (15,4%)
Dân tộc: 100% các ca thuộc dân tộc kinh
Độ tuổi: Trẻ có độ tuổi trung bình là 14,26 tháng, ca bệnh nhỏ nhất 9,73 tháng, ca bệnh lớn nhất 21,67 tháng
Tiền căn nhiễm trùng hô hấp dưới
Bảng 1: Tác nhân nhiễm trùng hô hấp dưới
Tất cả các ca bệnh đều có đợt nhiễm trùng hô hấp dưới nặng trước đó và cần hỗ trợ hô hấp Trong đó có 5 ca nặng phải đặt nội khí quản và thở máy
Bảng 2: Các biện pháp hỗ trợ hô hấp trong giai đoạn nhiễm khuẩn cấp
Đặc điểm lâm sàng lúc chẩn đoán
Ran ngáy là triệu chứng hằng định ở tất cả các ca VTPQTN hậu nhiễm Xếp sau đó là khò khè, thở nhanh, thở co lõm ngực, chiếm 84.6% các trường hợp
Trang 4Bảng 3: Phân bố triệu chứng lâm sàng lúc chẩn đoán
Trong 13 trẻ thì có 7 trẻ phụ thuộc các phương pháp hỗ trợ hô hấp (oxy canula, CPAP, thở máy) và không cai được 6 trẻ còn lại thở khí trời nhưng có dấu hiệu thở co lõm ngực, thở nhanh, mệt khi vận động và có những đợt khó thở kịch phát cần điều trị với hỗ trợ hô hấp, khí dung dãn phế quản, không thể xuất viện được
Bảng 4: Phương pháp hỗ trợ hô hấp lúc chẩn đoán
Điểm số độ nặng của bệnh được đánh giá theo thang điểm FAN, sau đó phân chia thành nhóm nguy cơ tử vong thấp khi điểm số là 1,2,3 Nhóm nguy cơ tử vong cao khi điểm số là 4,5 (p=0.03)
Bảng 5: Đánh giá độ nặng của bệnh theo thang điểm FAN
2 Có triệu chứng, SpO2 khí trời ≥ 90% trong mọi điều kiện
3 Có triệu chứng, SpO2 khí trời ≥ 90% khi thức, nhưng < 90% khi ngủ/gắng sức
4 Có triệu chứng, SpO2 khí trời < 90% trong mọi điều kiện
Khi đánh giá độ nặng của bệnh theo FAN, chúng tôi có 7 ca điểm 4 trong số 13 ca Đây là những ca phụ thuộc các phương pháp hỗ trợ hô hấp (oxy canula, CPAP, máy thở) và có nguy
cơ tử vong cao, chiếm 53,8%
Bảng 6: Phân bố điểm số độ nặng
Trang 5Bảng 7: Nguy cơ tử vong theo FAN lúc chẩn đoán viêm tiểu phế quản tắc nghẽn
Đặc điểm hình ảnh CT scan ngực lúc chẩn đoán
Hình ảnh hằng định nhất của tất cả bệnh nhân là ứ khí và kiểu hình thể khảm, 100% các ca đều có hình ảnh này Các hình ảnh khác gồm: dày thành phế quản, xẹp phổi, đông đặc, dãn phế quản
Bảng 8: Phân bố các đặc điểm trên CT scan ngực
Đặc điểm điều trị
Phác đồ điều trị VTPQTN hậu nhiễm tại
Bệnh viện Nhi Đồng 2 Dùng trong 6 tháng:
▪ Mức độ 1: Chỉ khò khè hoặc ran phổi
Không thở nhanh, không co lõm:
Azithromycin 10mg/kg x 3 ngày mỗi tuần +
ICS liều cao
▪ Mức độ 2: Thở nhanh/ co lõm/ co kéo
cơ hô hấp phụ Không cần hỗ trợ hô hấp:
Azithromycin + Truyền Methylprednisolone
10 mg/kg/ngày x 3 ngày mỗi tháng
▪ Mức độ 3: Thở nhanh/ co lõm/ co kéo
cơ hô hấp phụ Cần hỗ trợ hô hấp:
Azithromycin + Truyền Methylprednisolone
30 mg/kg/ngày x 3 ngày mỗi tháng
Bảng 9: Phân bố mức độ điều trị viêm
tiểu phế quản tắc nghẽn
Mức độ điều trị
Tỉ lệ (%)
Kết quả điều trị sau 6 tháng
Điểm số độ nặng của bệnh được đánh giá lại sau đợt điều trị Có 6 ca điểm 1 và 7 ca điểm 2 Ghi nhận 12 ca trong số 13 ca bệnh cải thiện điểm số độ nặng Tất cả các trẻ đều
có nguy cơ tử vong thấp sau điều trị Điều đáng chú ý là tất cả cả các ca phụ thuộc oxy, CPAP hay máy thở đều cai được các phương tiện hỗ trợ hô hấp, chuyển sang thở khí trời
Bảng 10: Phân bố điểm số độ nặng sau điều trị
Điểm số độ nặng của
bệnh
Tần
số
Tỉ lệ (%)
Bảng 11: Tỉ lệ cải thiện điểm số độ nặng
Kết quả điều trị Tần
số
Tỉ lệ (%)
Cải thiện thang điểm độ
Về tác dụng phụ của thuốc chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp tăng men gan (chiếm tỉ lệ
Trang 67.7%) ở tháng điều trị thứ 6 do sử dụng
Azithromycin kéo dài Chỉ số AST 111 U/L,
ALT 130 U/L Sau khi ngưng thuốc thì men
gan sau đó trở lại bình thường
IV BÀN LUẬN
Chúng tôi có 13 ca bệnh thỏa các tiêu chí
để đưa vào nghiên cứu
Về đặc điểm dịch tễ chúng tôi ghi nhận có
11 nam, 2 nữ (tỉ lệ nam/nữ là 5,5: 1), so với
nghiên cứu của V.Aguerre và cộng sự thì tỉ
lệ nam/nữ là 3,4:1, của tác giả Ya-Nan-Li là
2,2:1 [8,7] Điều này phù hợp với các tổng
quan về VTPQTN hậu nhiễm, tỉ lệ mắc bệnh
ở trẻ nam cao hơn so với nữ Tuổi mắc bệnh
trung bình là 14,26 tháng (nhỏ nhất là 9,73
tháng và lớn nhất là 21,67 tháng), so với tác
giả Ya-Nan-Li với tuổi trung bình là 2,32
tuổi Điều này cho thấy các trẻ VTPQTN hậu
nhiễm thường mắc bệnh trong vòng 2 đến 3
năm đầu đời
Về đặc điểm lâm sàng, chúng tôi ghi nhận
92,3 % các trẻ sinh đủ tháng, đủ cân Chỉ có
1 ca tiền sử sinh non 30 tuần, nặng 1500
gram Ca này sau sinh trẻ không thở máy,
không bơm Surfactant, nằm viện 6 tuần, sau
đó khỏe cho đến khi bị viêm phổi lúc 7,2
tháng Ghi nhận 1 trẻ bị thông liên thất đã
phẫu thuật, sau đó trẻ ổn định cho đến trước
khi bị viêm phổi nặng do sởi lúc 6,3 tháng
11 trẻ còn lại khỏe mạnh không có tiền căn
bệnh lý
Trong đợt nhiễm khuẩn hô hấp dưới trước
đó, chúng tôi ghi nhận 30,8% ca viêm phổi
không xác định tác nhân gây bệnh, 46,2%
viêm phổi do sởi, 15,4% viêm phổi do
Adenovirus, 7,7% viêm phổi do
Parainfluenza virus So với nghiên cứu của
tác giả Ya-Nan-Li, VTPQTN hậu nhiễm do
Adenovirus chiếm đến 50% các trường hợp Theo tác giả Fei Huang, VTPQTN hậu nhiễm do Adenovirus chiếm đến gần 66%
Sự khác biệt trên do nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trong thời gian có dịch sởi, kéo theo tình trạng VTPQTN hậu sởi cũng tăng theo Thứ hai là do hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi, chưa xét nghiệm chẩn đoán tác nhân siêu vi cho tất cả các ca bệnh, nên số ca không xác định tác nhân lên đến 30,8% Chúng tôi ghi nhận tất cả các bệnh nhân đều có đợt nhiễm trùng hô hấp dưới nặng cần hỗ trợ hô hấp Trong đó 38,5% các trường hợp thở máy, 23,1% thở NCPAP và 38,5% thở oxy canula
Về đặc điểm cận lâm sàng lúc chẩn đoán, trên CT ngực chúng tôi ghi nhận 100% các trường hợp có ứ khí, 100% có kiểu hình thể khảm, so với nghiên cứu của Giberto lần lượt
là 92% có ứ khí và 88% có kiểu hình thể khảm[6], trong nghiên cứu của Ya - Nan - Li kiểu hình thể khảm chiếm 97,6% các trường hợp[7] Đây là hai hình ảnh tương đối hằng định cũng như phù hợp với đặc điểm sinh lý bệnh Tất cả bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi đều dưới 3 tuổi nên không thể thực hiện đo chức năng hô hấp
Về đặc điểm điều trị, chúng tôi ghi nhận
có 15,4% các trường hợp phải thở máy lúc chẩn đoán (2/13 ca), 23,1% bệnh nhân thở NCPAP (2/13 ca), 15,4% thở oxy cannula (2/13 ca) Các trường hợp này phụ thuộc hỗ trợ hô hấp, không cai được Các ca còn lại thở khí trời lúc chẩn đoán nhưng trẻ thở co lõm ngực, khò khè, mệt khi vận động và có những cơn khó thở kịch phát, không thể xuất viện Về điều trị đặc hiệu, có 46,2% ca được điều trị ở mức độ 2, 53,8% ca được điều trị ở
Trang 7mức độ 3 và không có trường hợp nào được
điều trị ở mức độ 1 Sau 6 tháng điều trị,
chúng tôi ghi nhận 92,3% trường hợp (12/13
ca) cải thiện điểm số độ nặng của bệnh, 7,7%
không thay đổi (1/13 ca) 100% các trường
hợp sau điều trị đều thuộc nhóm nguy cơ tử
vong thấp (53,8% điểm số 2, 46,2% điểm số
1) Tất cả trẻ phụ thuộc hỗ trợ hô hấp đều cai
được dụng cụ hỗ trợ, thở khí trời Nhóm trẻ
không phụ thuộc hỗ trợ hô hấp có thể xuất
viện, chăm sóc tại nhà
Về tác dụng phụ của điều trị, chúng tôi
ghi nhận 1 trường hợp tăng men gan vào
tháng thứ 5 của quá trình điều trị, AST 111
U/L, ALT 130 U/L Sau khi tầm soát nguyên
nhân, chúng tôi nghĩ nhiều đây là tác dụng
phụ của Azithromycin, bệnh nhân được kết
thúc liệu trình sớm một tháng Sau khi ngưng
thuốc thì men gan trở lại bình thường
V KẾT LUẬN
VTPQTN hậu nhiễm là bệnh lý tương đối
hiếm ở trẻ em Bệnh thường gặp ở nam nhiều
hơn nữ Tất cả các bệnh nhân đều có tiền căn
nhiễm khuẩn hô hấp dưới nặng trong vòng 2
năm đầu đời Biểu hiện lâm sàng thường gặp
là ho, khò khè, khó thở kéo dài Trên CT
ngực, hai hình ảnh tương đối hằng định nhất
là ứ khí và kiểu hình thể khảm, trong đó kiểu
hình thể khảm có tính gợi ý cao trong chẩn
đoán thể bệnh này Việc điều trị với 2 liệu
pháp chính là Corticoid và Azithromycin
giúp cải thiện điểm số độ nặng ở gần như tất
cả các bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Castro-Rodriguez JA, Daszenies C, Garcia
M (2006) ‘‘ Adenovirus pneumonia in
infants and factors for developing bronchiolitis obliterans: a 5-year follow-up’’, Pediatric Pulmonology, 41(10): pp 947 - 953
2 Ema Kavaliunaite, Paul Aurora (2019)
‘‘Diagnosing and managing bronchiolitis obliterans in children ’’, Expert Review of Respiratory Medicine, 13(5): pp 481-488
3 Fei Huang, Yu-Cong Ma, Fang Wang (2021) ‘‘Clinical analysis of adenovirus
postinfectious bronchiolitis obliterans and non-adenovirus postinfectious bronchiolitis obliterans in children’’, Lung India, 38(2): pp.117 - 121
4 Gilberto B Fischer, Edgar E Sarria, Rita Mattiello (2010) ‘‘Post Infectious Bronchiolitis Obliterans in Children’’, Paediatric Respiratory Reviews, 11: pp.233 -
239
5 Leland L.Fan (1997) ‘‘Factors Influencing
Survival in Children with Chronic Interstitial Lung Disease’’, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,156:pp939-942
6 Steven R Boas (2016) ‘‘Bronchiolitis
Obliterans’’, in Nelson Text book of pediatrics Elsevier, 20th ed, pp.2053 - 2055
7 V Aguerre, C Castanos, H Gonzalez Pena (2010) ‘‘Postinfectious Bronchiolitis Obliterans in Children: Clinical and Pulmonary Function Findings’’, Pediatric Pulmonology, 45: pp 1180 - 1185
8 Ya-Nan-Li, Li -Liu, Hong-Mei-Qiao (2014)
‘‘Post-infectious bronchiolitis obliterans in children: a review of 42 cases’’, BMC Pediatrics, 14: pp.238