Hiệu quả phương pháp đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 2

Bài viết Hiệu quả phương pháp đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 2 trình bày việc so sánh hiệu quả của phương pháp đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm so với phương pháp mốc giải phẫu.

HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH TRONG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Văn Thị Cẩm Thanh 1 , Nguyễn Huy Luân 2 , Hồ Thị Quỳnh Nga 1

Trương Thanh Toàn 1 , Phạm Ngọc Trâm 1

TÓM TẮT 19

Đặt vấn đề - Mục tiêu: Kỹ thuật đặt catheter

tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm có

nhiều ưu thế so với kỹ thuật dựa trên mốc giải

phẫu Tuy nhiên, kĩ thuật này vẫn chưa được ứng

dụng rộng rãi Nghiên cứu này so sánh hiệu quả

của phương pháp đặt catheter tĩnh mạch cảnh

trong dưới hướng dẫn siêu âm so với phương

pháp mốc giải phẫu

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt

ngang mô tả, tiến cứu được thực hiện tại khoa

Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 2 trong khoảng thời

gian từ 04/2021 – 05/2022

Kết quả: Có 131 bệnh nhân với 87 bệnh nhân

trong nhóm siêu âm và 44 bệnh nhân trong nhóm

mốc giải phẫu Không có sự khác biệt về tỉ lệ

thành công chung (94,3% so với 88,6%, p =

0,253), biến chứng (9,2% và 15,9%, p = 0,254)

và thời gian từ lúc đâm kim đến khi luồn

guidewire (28 giây so với 30 giây, p = 0,822)

giữa 2 nhóm siêu âm và mốc giải phẫu Đối với

bệnh nhân < 3 kg, nhóm siêu âm có tỉ lệ thành

công cao hơn (100% so với 42,9%, p = 0,049)

Ứng dụng siêu âm làm tăng tỉ lệ thành công ở lần

đâm kim đầu tiên ở nhóm siêu âm so với nhóm

1 Bệnh viện Nhi đồng 2

2 Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Chịu trách nhiệm chính: Văn Thị Cẩm Thanh

Email: camthanh151990@gmail.com

Ngày nhận bài: 25.8.2022

Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022

mốc giải phẫu (81,7% so với 59%, p = 0,007, OR

= 3,1 với 95% CI 1,33 – 7,26) Tỉ lệ BN có < 3 lần đâm kim là 96,3% ở nhóm siêu âm và 84,6%

ở nhóm mốc giải phẫu (p = 0,022, OR = 4,78 với 95% CI 1,13 – 20,29) Tỉ lệ biến chứng tràn khí màng phổi ở nhóm siêu âm thấp hơn nhóm mốc giải phẫu (0% và 2,3%, p = 0,036, OR = 0,32 với 95% CI 0,249 – 0,412) Không có sự khác biệt về

tỉ lệ thành công và biến chứng theo kinh nghiệm người thực hiện Bác sĩ có kinh nghiệm ít đến trung bình có tỉ lệ thành công ở lần đâm kim đầu tiên là 83,3% ở nhóm siêu âm so với 44,4% ở nhóm mốc giải phẫu (p = 0,006, OR = 6,2 với 95% CI = 1,46 – 26,46)

Kết luận: Ứng dụng siêu âm khi đặt catheter

tĩnh mạch cảnh trong làm tăng tỉ lệ thành công ở lần đâm kim đầu tiên, đặc biệt ở nhóm bác sĩ không có nhiều kinh nghiệm, tăng tỉ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân có cân nặng thấp, giảm

số lần đâm kim, giảm tỉ lệ biến chứng tràn khí màng phổi so với phương pháp mốc giải phẫu

Từ khóa: Đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong,

hướng dẫn siêu âm

SUMMARY

THE EFFECTIVENESS OF ULTRASOUND-GUIDED CATHETERIZATION OF THE INTERNAL JUGULAR VEIN AT EMERGENCY DEPARTMENT IN CHILDREN’S HOSPITAL 2

Background - Objectives: Central venous

catheterization with ultrasound-guided shows

many advantages compare with traditional

procedure However, this procedure with

ultrasound has not broadly applied This study

aims to evaluate the effectiveness of real-time

ultrasound guidance over landmark technique for

the internal jugular vein catheterization

Methods: A prospective cross-sectional study

in pediatric patients, performed

ultrasound-guided catheterization of the internal jugular vein

at the Emergency department in Children’s

hospital 2 from 04/2021 to 05/2022

Results: There were 131 patients enrolled

with 87 patients into ultrasound (US) group and

44 patients into landmark (LM) group There was

no difference in overall success rates (94.3% US

vs 88.6% LM, p = 0.253), overall complications

(9.2% US vs 15.9% LM, p = 0.254), and the

median canulation time (28 seconds US vs 30

seconds LM, p = 0.822) To patients with a

weight below 3 kg, we found a higher success

rate in the ultrasound guidance than in the LM

group (100% vs 42.9%, p = 0.049) Ultrasound

was associated with an increase in the

first-attempt success rate (81.7% vs 59%, p = 0.007,

OR = 3.1 95% CI 1.33 to 7.26) Fewer than three

attempts were required to achieve success in

96.3% of patients in the US guidance group but

84.6% in the LM group (p = 0.022, OR = 4.78,

95% CI 1.13 to 20.29) Ultrasoud guidance also

significantly reduced the incidence of

pneumothorax (0% và 2.3%, p = 0.036, OR =

0.32, 95% CI 0.249 to 0.412) There was no

difference in overall success rates and

complications according to operator’s

experience Success on the first attempt

performed by operators with limited experience

was seen in 83.3% and 44.4% of venous

punctures in the US guidance and LM groups,

respectively (p = 0.006, OR = 6.2 95% CI = 1.46

– 26.46)

Conclusion: Compared with the landmark

technique, ultrasound guidance for internal jugular vein cannulation in children was associated with an increased first-attempt success rate, especially performed by operators with limited experience, an increased success rate in patients with low weight, a reduced number of puncture attempts, and a fewer incidence of pneumothorax during central venous catheter placement in children

Key words: Central venous catheterization,

Ultrasound guidance

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT)

là một trong những kĩ thuật thường được thực hiện trong các khoa lâm sàng, đóng vai trò quan trọng trong việc cấp cứu và hồi sức những bệnh nhân nặng Trước đây, việc đặt catheter được thực hiện thông qua việc xác định các mốc giải phẫu ngoài da Tuy nhiên, phương pháp này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện và giải phẫu học của từng bệnh nhân Gần đây, việc ứng dụng siêu âm vào kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đã giúp tăng tỷ lệ thành công, giảm biến chứng, giảm thời gian thực hiện thủ thuật khi tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong [6] Tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 2, việc ứng dụng siêu âm khi tiếp cận đường truyền TMTT vẫn chưa được thực hiện đồng

bộ, bên cạnh đó chưa có 1 nghiên cứu nào được thực hiện để tổng kết hiệu quả của phương pháp này Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để thấy rõ hiệu quả và biến chứng của phương pháp này so với phương pháp dựa theo mốc giải phẫu Từ đó, làm nền tảng để thực hiện áp dụng kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm một cách rộng rãi và đồng bộ hơn

Mục tiêu nghiên cứu

So sánh hiệu quả của phương pháp đặt

catheter tĩnh mạch cảnh trong (TMCT) dưới

hướng dẫn siêu âm so với phương pháp mốc

giải phẫu

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được đặt catheter tĩnh mạch

cảnh trong tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi

đồng 2 từ tháng 04/2021 đến tháng 05/2022,

có sự đồng ý của thân nhân và kí cam kết

đồng ý làm thủ thuật

Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính dựa vào công thức so

sánh 2 tỉ lệ:

n1 ≥

Với p = ; n2 = n1 x r

Dựa vào nghiên cứu của Leung [6], tỉ lệ

thành công của phương pháp siêu âm và mốc

giải phẫu p1 = 93,9%, p2 = 78,5%, sai lầm

loại 1 (α) là 0,1; sai lầm loại 2 (β) là 0,2; r =

0,5, ta tính được cỡ mẫu là n1 ≥ 87, n2 ≥ 44

Vậy cỡ mẫu là ít nhất là 131 bệnh nhân

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu

Kĩ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Bác sĩ lâm sàng sẽ

quyết định chọn tĩnh mạch muốn tiếp cận và

phương pháp đặt theo mốc giải phẫu hay

dưới hướng dẫn siêu âm, tùy thuộc vào kinh

nghiệm và tình trạng lâm sàng của BN

Phương pháp tiến hành

Dụng cụ: Máy siêu âm Hitachi Arietta

V60 với đầu dò mạch máu

Chuẩn bị tư thế BN: BN nằm ngửa, xoay

đầu sang bên đối diện khoảng 450 để bộc lộ

TMCT

Cách đi kim:

Theo mốc giải phẫu: Tìm vị trí giữa hai

bó cơ ức đòn chũm, ngang mức sụn nhẫn (tam giác Sedillot) Đi kim từ vị trí này, thân kim tạo với mặt phẳng da góc 30-40 độ, hướng kim về hướng núm vú cùng bên Vừa chích vừa rút bơm tiêm tạo áp lực âm, hút cho đến khi có máu trong bơm tiêm thì ngưng, gỡ bơm tiêm ra xác định máu chảy ra

có phải máu tĩnh mạch không, nếu đúng thì dùng ngón tay cái bịt chạt đốc kim, luồn guide wire vào, sau đó luồn catheter

Dưới hướng dẫn siêu âm: Đặt đầu dò siêu

âm để xác định vị trí tĩnh mạch, tương quan động tĩnh mạch và tiến hành chọc tĩnh mạch bằng kim Điều chỉnh đầu dò để thấy đường

đi của kim cho đến khi thấy đầu kim trong lòng mạch Sau đó rút máu, rút nòng kim, luồn guidewire, luồn catheter TMTT

Chụp X quang ngực để kiểm tra vị trí catheter cũng như biến chứng tràn khí, tràn máu màng phổi

Phương pháp thu thập số liệu

Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0

Định nghĩa biến số

Thành công: Thủ thuật được gọi là thành công khi sau khi kết thúc thủ thuật catheter nằm trong lòng tĩnh mạch cảnh trong, bất kể

số lần đâm kim [7] Thất bại: Khi người thực hiện không thể đặt được catheter, cần phải thay đổi người thực hiện hoặc thay đổi phương pháp (từ theo mốc giải phẫu sang siêu âm và ngược lại) [7] Nguy cơ chảy máu: khi số lượng tiểu cầu < 50 k, hoặc PT, aPTT

> 1.5 lần giá trị bình thường [7] Thời gian từ lúc đâm kim lần đầu tiên đến lúc luồn được guide wire vào lòng mạch (canula time): được đo bằng đồng hồ bấm giờ và bấm bởi điều dưỡng [1], [7] Số lần đâm kim: 1 lần đâm

kim được tính từ lúc đâm kim qua da đến lúc

rút kim khỏi bề mặt da [4], [8] Kinh nghiệm

người thực hiện: dựa trên số lần đặt catheter

TMTT theo phương pháp hướng dẫn siêu âm hoặc theo mốc giải phẫu đã thực hiện được thành công [7]

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu

Đặc điểm dịch tễ

Siêu âm (n = 87)

Mốc giải phẫu

Tuổi

0,244

Trung vị (tứ phân vị 25 và 75)

Cân

nặng

0,224

Trung vị (tứ phân vị 25 và 75)

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu

Giá trị

2 nhóm

(n = 131)

Siêu âm

(n = 87)

Mốc giải phẫu

Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%)

Bệnh

cảnh

lâm

sàng

nổi bật

Tình trạng sốc 80 (61,1) 60 (69) 20 (45,5)

0,065

Bệnh lý tiêu hóa 12 (9,2) 5 (5,7) 7 (15,9)

Chỉ

định

đặt

catheter

TMCT

Truyền thuốc vận mạch 91 (69,5) 68 (78,2) 23 (52,3)

0,01

Khó tiếp cận TM ngoại

Thở

máy

10 - < 20 kg 18 (100) 5 (100)

Sử dụng an thần 128 (97,7) 85 (97,7) 43 (97,7) 0.992

Tiền sử đặt catheter cùng bên 3 (2,3) 0 (0) 3 (6,8) 0,014

Bảng 3: Kết quả đặt catheter TMCT của dân số nghiên cứu

Giá trị

2 nhóm (n = 131)

Siêu âm (n = 87)

Mốc giải phẫu

Tỉ lệ

thành

công

3 – < 10 kg 68 (93,2) 43 (91,5) 25 (96,2) 0,649

10 - < 20 kg 23 (100) 18 (100) 5 (100)

Biến

chứng

Tràn khí màng

Chọc vào động

Bảng 4: Số lần đâm kim trên BN thành công ở 2 nhóm

Số lần đâm kim

Siêu âm

(n = 82)

Mốc giải phẫu

OR

[95% CI]

Số BN (%) Số BN (%)

0,885]

< 3 lần 79 (96,3) 33 (84,6) 0,022 4,78 [1,13 – 20,29] Trung vị (tứ phân

Thời gian trung vị từ lúc đâm kim đến lúc

luồn guidewire ở nhóm siêu âm là 28 giây,

(khoảng tứ phân vị 25 và 75 là 20 và 60

giây), ở nhóm mốc giải phẫu là 30 giây

(khoảng tứ phân vị 25 và 75 là 20 và 50 giây)

(p = 0,822)

Tỉ lệ biến chứng chung là 11,5%, các biến

chứng như chảy máu, hematoma, rối loạn

nhịp hay chọc vào động mạch giữa 2 nhóm siêu âm và mốc giải phẫu không khác nhau

có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Ở nhóm mốc giải phẫu có 3 bệnh nhân bị tràn khí màng phổi, trong khi ở nhóm siêu âm không có ca nào bị tràn khí màng phổi (0% so với 6,8%,

p < 0,05; OR = 0,32, 95% CI 0,249 – 0,412)

Bảng 5: Tỉ lệ thành công theo kinh nghiệm người thực hiện

Giá trị Kinh nghiệm người thực

hiện

Siêu âm

Số BN (%)

Mốc giải phẫu

Số BN (%)

p

Tỉ lệ thành công

< 20 catheter 37 (90,2) 6 (100) 0,568

> 50 catheter 4 (100) 30 (88.2) 0,628

Tỉ lệ biến chứng

Tỉ lệ thành công

ở lần đâm kim

đầu tiên

< 50 catheter 65 (83,3) 4 (44,4) 0,006

IV BÀN LUẬN

Trong thời gian thực hiện nghiên cứu,

chúng tôi có 131 BN được chia làm 2 nhóm:

nhóm đặt catheter TMCT dưới hướng dẫn

siêu âm (n = 87) và nhóm đặt catheter TMCT

theo mốc giải phẫu (n = 44) Tỉ lệ thành công

là 94,3% ở nhóm siêu âm và 88,6% ở nhóm

mốc giải phẫu (p > 0,05) Tỉ lệ này trong

nhóm siêu âm và nhóm mốc giải phẫu của

chúng tôi tương đương với nghiên cứu của

tác giả Curt D Froehlich (90,8% và 88,2%, p

= 0,54) [5] Tỉ lệ thành công trong nhóm mốc

giải phẫu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu

của Tiago Henrique de Souza (61%) [4] Điều

này có thể do khác biệt về kinh nghiệm người thực hiện

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ thành công của nhóm siêu âm và nhóm mốc giải phẫu tương đương nhau Kết quả tương

tự như trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của Curt D Froehlich [5] Tuy nhiên, nghiên cứu cộng gộp năm 2018 từ 23 nghiên cứu ở trẻ em trên 3995 lần làm thủ thuật đã kết luận siêu âm giảm tỉ lệ thất bại khi đặt catheter TMTT so với mốc giải phẫu (OR = 0,34; 95% CI: 0,21 – 0,55) [3] Điều này có thể do sự không tương đồng giữa người thực hiện trong 2 nhóm BN trong nghiên cứu của

chúng tôi; nhóm siêu âm đa số là bác sĩ có

kinh nghiệm ít đến trung bình (chiếm

95,4%); trong khi đó nhóm mốc giải phẫu đa

số là bác sĩ có nhiều kinh nghiệm (chiếm

77,3%)

Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi,

nhóm BN có cân nặng < 3 kg có tỉ lệ thành

công cao hơn hẳn so với mốc giải phẫu

(100% so với 42,9%, p < 0,05) Nghiên cứu

của Tiago Henrique cũng ghi nhận ở nhóm

BN có cân nặng < 6 kg, phương pháp siêu

âm có tỉ lệ thành công cao hơn so với

phương pháp mốc giải phẫu (60% so với

8,7%, p < 0,001) Dữ liệu này cho thấy sử

dụng phương pháp siêu âm để đặt catheter

TMTT đặc biệt quan trọng ở trẻ có cân nặng

thấp [4]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở lần

đâm kim đầu tiên, tỉ lệ thành công ở nhóm

siêu âm cao hơn so với nhóm mốc giải phẫu

(81,7% so với 59%, OR = 3,1 với 95% CI

1,33 – 7,26) Kết quả cũng tương tự như

trong nghiên cứu của Tiago Henrique de

Souza [4] Điều này chứng tỏ rằng, sử dụng

phương pháp siêu âm khi đặt catheter TMCT

làm tăng tỉ lệ thành công ở lần đâm kim đầu

tiên so với phương pháp mốc giải phẫu

Tỉ lệ BN có số lần đâm kim < 3 lần trong

nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm siêu âm là

96,3% cao hơn so với nhóm mốc giải phẫu là

84,6% (p = 0,022, OR = 4,78; 95% CI 1,13 –

20,29) Nghiên cứu của Tiago Henrique de

Souza và cộng sự [4] cũng ghi nhận tỉ lệ này

là 100% ở nhóm siêu âm và 44% ở mốc giải

phẫu với OR = 0,46 [95% CI 0,32 – 0,66]

Tỉ lệ thành công và biến chứng theo kinh nghiệm trong nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt ở 2 nhóm siêu âm và mốc giải phẫu Tuy nhiên, tỉ lệ thành công ở lần đâm kim đầu tiên được thực hiện bởi bác sĩ

có kinh nghiệm ít và trung bình là 83,3%, cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Neeta

và cộng sự là 52,6% [2] Bên cạnh đó, nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy tỉ lệ này ở nhóm siêu âm cao so với nhóm mốc giải phẫu (83,3% so với 44,4%, p = 0,006, OR = 6,2, 95% CI 1,46 – 26,46) Nghiên cứu của tác giả Ignacio Oulego-Erroz cũng chỉ ra những bác sĩ có ít hơn 5 năm kinh nghiệm dùng siêu âm thực hiện thành công đặt catheter TMCT ở lần đâm kim đầu tiên cao hơn so với theo mốc giải phẫu (48% so với 23%, p < 0,001) [7]

Hạn chế của đề tài

Cỡ mẫu nhỏ, cách chọn mẫu thuận tiện Cách tốt nhất là chọn mẫu xác xuất, có bắt cặp theo các yếu tố về lứa tuổi, cân nặng, bệnh lý

BN ở 2 nhóm siêu âm và mốc giải phẫu không tương đồng về một số đặc điểm dịch

tễ và lâm sàng Kinh nghiệm người thực hiện thủ thuật trong 2 nhóm nghiên cứu không tương đồng nhau

V KẾT LUẬN

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đặt catheter TMCT dưới hướng dẫn siêu

âm làm tăng tỉ lệ thành công ở lần đâm kim đầu tiên, đặc biệt trên nhóm bác sĩ không có nhiều kinh nghiệm, tăng tỉ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân có cân nặng thấp, giảm số

lần đâm kim, giảm tỉ lệ biến chứng tràn khí

màng phổi so với phương pháp mốc giải

phẫu truyền thống Từ đó, chúng tôi kiến

nghị nên ứng dụng siêu âm rộng rãi cho tất

cả các thủ thuật đặt catheter TMCT, đặc biệt

với các bác sĩ không có nhiều kinh nghiệm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Curt D Froehlich, Mark R Rigby, Eli S

Rosenberg, et al (2009) "Ultrasound-guided

central venous catheter placement decreases

complications and decreases placement

attempts compared with the landmark

technique in patients in a pediatric intensive

care unit" 37 (3), pp 1090-1096

2 Ignacio Oulego-Erroz, Rafael

González-Cortes, Patricia García-Soler, et al (2018)

"Ultrasound-guided or landmark techniques

for central venous catheter placement in

critically ill children" 44 (1), pp tr.61-72

3 Julie Leung, Martin Duffy, Andrew

Finckh (2006) "Real-time

ultrasonographically-guided internal jugular

vein catheterization in the emergency

department increases success rates and

reduces complications: a randomized,

prospective study" Annals of emergency

medicine, 48 (5), pp tr.540-547

4 Marie T Aouad, Ghassan E Kanazi, Faraj

W Abdallah (2010) "Femoral vein

cannulation performed by residents: a comparison between ultrasound-guided and landmark technique in infants and children undergoing cardiac surgery" 111 (3), pp tr.724-728

5 Neeta Bose, Hasmukh Patel, Hemlata Kamat (2014) "Evaluation of ultrasound for

central venous access in ICU by an in experienced trainee" Indian Journal of Critical Care Medicine: Peer-reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 18 (1), pp 26

6 Susan T Verghese, Willis A McGill, Ramesh I Patel, et al (1999)

"Ultrasound-guided internal jugular venous cannulation in infants: a prospective comparison with the traditional palpation method" 91 (1), pp tr 71-77

7 Tiago Henrique de Souza, Marcelo Barciela Brandao, José Antonio Hersan Nadal, et al (2018) "Ultrasound guidance

for pediatric central venous catheterization: a meta-analysis" 142 (5)

8 Tiago Henrique de Souza, Marcelo Barciela Brandão, Thiago Martins Santos,

et al (2018) "Ultrasound guidance for

internal jugular vein cannulation in PICU: a randomised controlled trial" 103 (10), pp tr.952-956