Bài viết Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bướu máu hạ thanh môn ở trẻ nhũ nhi tại khoa Hô hấp 1 Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2016 đến tháng 02/2022 đưa ra cái nhìn tổng quát về tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán bướu máu hạ thanh môn nhằm giúp phát hiện sớm và điều trị bướu máu hạ thanh môn kịp thời, tránh các biến chứng đáng tiếc như suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản thở máy hoặc nặng nề hơn là mở khí quản.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA
BƯỚU MÁU HẠ THANH MÔN Ở TRẺ NHŨ NHI TẠI KHOA HÔ HẤP 1 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/2016 ĐẾN THÁNG 02/2022
Nguyễn Thị Kim Anh 1 , Lê Thị Thanh Thảo 1 , Đoàn Thị Thanh Hồng 1
Lê Thị Mỹ Phượng 1 , Lê Thị Thanh Thủy 1 TÓM TẮT 22
Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng, và điều trị của trẻ nhũ nhi được chẩn
đoán xác định bướu máu hạ thanh môn tại khoa
Hô Hấp 1 Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2016
đến tháng 02/2022
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: mô tả
13 trẻ nhũ nhi được chẩn đoán bướu máu hạ
thanh môn tại khoa Hô Hấp 1 Bệnh viện Nhi
Đồng 2
Kết quả: Trong 13 bệnh nhân: nữ/nam: 1,2/1
Tuổi nhập viện: nhiều nhất là 2 tháng (38,4%)
Thời gian khởi phát triệu chứng đa số là lúc trẻ
được 1-2 tháng tuổi, thở rít là triệu chứng thường
gặp nhất (92,3%) Có 30,7 % bệnh nhân có bướu
máu da ở các vị trí cằm, hàm dưới, tai hai bên có
bướu máu hạ thanh môn Bướu máu hạ thanh
môn được ghi nhận trên nội soi phế quản đều gây
hẹp ở độ 2 và độ 3 CT ngực có cản quang chỉ
ghi nhận được bướu máu hạ thanh môn ở 57%
bệnh nhân được chụp Tất cả bệnh nhân đều đáp
ứng tốt với điều trị propranolol đơn độc, liều điều
trị trung bình là 2-3 mg/kg/ngày, với thời gian
điều trị trên 12 tháng và thường chấm dứt khi
bệnh nhân ≥ 15 tháng tuổi Trong suốt quá trình
điều trị không ghi nhận bất kì tác dụng phụ
1
Bệnh viện Nhi Đồng 2
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Kim Anh
Email: kimanhnguyen2286@gmail.com
Ngày nhận bài: 25.8.2022
Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022
Ngày duyệt bài: 10.10.2022
nghiêm trọng nào Hiện tại chưa ghi nhận ca nào tái phát sau ngưng điều trị
Kết luận: Bướu máu hạ thanh môn ở trẻ nhũ
nhi có biểu hiện đặc trưng là thở rít, thường khởi phát sớm lúc trẻ 1-2 tháng tuổi và có thể phát hiện sớm nhờ nội soi phế quản và CT ngực có cản quang Propranolol nên được xem xét như là biện pháp điều trị chính của bướu máu hạ thanh môn do hiệu quả cao và ít tác dụng phụ
Từ khóa: bướu máu hạ thanh môn, CT ngực
có cản quang, nội soi phế quản, propranolol
SUMMARY CLINICAL, SUBCLINICAL AND TREATMENT CHARACTERISTIC OF SUBGLOTTIC HEMANGIOMA IN INFANTS AT RESPIRATORY DEPARTMENT 1 IN CHILDREN HOSPITAL 2 FROM 01/2016 TO 02/2022 Objective: to describe the clinical, subclinical
and treatment characteristics of pediatric patients from 1 moth to 12 months of age who were diagnosed with subglottic hemangioma at Respiratory
Department 1 in Children Hospital 2 from
January 2016 to February 2022 Subjects and method of study: 13 infants with diagnosed subglottic hemangioma from 1 month to 12 moths of age at Respiratory Department 1 in Children Hospital 2 from January 2016 To February 2022 Results: in 13 patients: female/male: 1,2/1; age of admission: at most 2 months (38,4%) The most common symtom
Trang 2onset time is 1- 2 months of age with stridor is
the most clinical features (92,3%) There were
30.7% patients with sublottic hemangioma had
skin hemangioma in in beard distribution: chin,
madibular, preauricular Subglottic hemangioma
recorded in bronchoscopy caused obstruction in
grade 2 and grade 3 (myer cotton classification)
Chest contrast CT detected 57,1 % subglottic
hemangioma, that reveals subglottic hemangioma
can be missed in chest contrast CT All patients
respond well with propranolol alone with a mean
dose of 2-3 mg/kg/day Duration of treatment is
more than 12 months and ending when patients
were more than 15 moths of age During the
course of treatment, no serious side effects were
noted Until now, no cases of recurrence after
discontinuation of treatment
Key words: subglottic hemangioma, contrast
chest CT, bronchoscopy, propranolol
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu máu là bướu lành tính thường hay
gặp nhất ở trẻ nhũ nhi Tuy nhiên bướu máu
hạ thanh môn lại khá hiếm gặp và chỉ chiếm
khoảng 1,5%[2] các tổn thương thanh quản
thường gặp ở trẻ em Trẻ nhũ nhi có kích
thước đường thở nhỏ nên sự phát triển của
bướu máu có thể dẫn đến những tắc nghẽn
hô hấp đe dọa tính mạng, đặc biệt khi bướu
máu ở vị trí hạ thanh môn, nơi hẹp nhất của
đường thở, tỉ lệ tử vong lên đến 50 %[6] nếu
không được phát hiện và điều trị kịp thời Do
tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm bướu
máu hạ thanh môn, chúng tôi làm đề tài này
để xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, và điều trị của trẻ nhũ nhi được chẩn
đoán xác định bướu máu hạ thanh môn tại
khoa hô hấp 1 Bệnh viện Nhi Đồng 2 Từ đó
có thể đưa ra cái nhìn tổng quát về tỉ lệ các
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng quan trọng
trong chẩn đoán bướu máu hạ thanh môn
nhằm giúp phát hiện sớm và điều trị bướu máu hạ thanh môn kịp thời, tránh các biến chứng đáng tiếc như suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản thở máy hoặc nặng nề hơn
là mở khí quản
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trẻ nhũ nhi được chẩn đoán xác định BMHTM tại khoa Hô hấp 1 bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2016 đến tháng 02/2022 Tiêu chí chọn vào:
1 Bệnh nhi từ 1-12 tháng tuổi thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán bướu máu hạ thanh môn tại khoa hô hấp 1 bệnh viện Nhi Đồng 2
❖ Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bướu máu hạ thanh môn dựa vào nội soi phế quản
và /hoặc CT ngực:
Nội soi phế quản: ghi nhận khối bướu màu hồng trơn láng, kèm theo hình ảnh dãn mao mạch trên bề mặt, ở vị trí hạ thanh môn, phân độ mức độ gây hẹp hạ thanh môn dựa theo Myer Cotton
CT ngực có cản quang: tổn thương bắt thuốc cản quang mạnh ở vùng hạ thanh môn
2 Đã có kết quả nội soi phế quản kiểm tra sau điều trị bướu máu hạ thanh môn Tiêu chí loại ra:
• Bệnh nhân bỏ tái khám hoặc không
có kết quả nội soi kiểm tra sau điều trị
Phương pháp nghiên cứu: mô tả loạt ca Các bước tiến hành: Lập danh sách các
trẻ nhũ nhi nhập Khoa Hô Hấp 1 có chẩn đoán xác định bướu máu hạ thanh môn với
mã ICD là U18.0 từ tháng 1/2016 đến tháng 2/2020 thỏa tiêu chí chọn mẫu và thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trước khi điều trị và sau khi điều trị, phương pháp điều trị, liều điều trị, thời gian điều trị, tác dụng phụ, thời gian chấm dứt điều trị, kết quả nội soi kiểm tra và
ghi vào phiếu thu thập thông tin
Trang 3III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 01/2016 đến
02/2022 chúng tôi có 13 ca được chẩn đoán
xác định bướu máu hạ thanh môn Tất cả
bệnh nhân đều không có tiền căn sản khoa
bình thường, tỉ lệ nữ/nam là 1,2 Lứa tuổi
khởi phát triệu chứng đa số là 1 đến 2 tháng
tuổi chiếm 38,4% Tuổi nhập viện nhiều nhất
khi bệnh nhân được 2 tháng tuổi (38,4%)
Triệu chứng lâm sàng nổi bật là thở rít
(92,3%), co kéo cơ hô hấp phụ (61,5%), suy
hô hấp (30,8%) (bảng 1) Chúng tôi có 4 trường hợp có bướu máu da phân bố ở các vị trí có liên quan đặc biệt đến bướu máu hạ thanh môn như: môi dưới, hai bên tai, cằm,
má 7 bệnh nhân được chụp CT ngực có cản quang, trong đó chỉ 57,1% bệnh nhân cho kết quả nghi ngờ bướu máu (bảng 2) Nội soi phế quản ghi nhận bướu máu hạ thanh môn khu trú vùng hạ thanh môn 53,8 % và 46,1% bệnh nhân có bướu máu ở hạ thanh môn kèm
vị trí khác (bảng 3)
Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm lâm sàng và điều trị:
Bệnh
nhân
Giới
tính Tuổi NV
t/g khởi phát
Triệu chứng
Bướu máu da
Thời gian điều trị
Liều điều trị
Thời gian kết thúc điều trị
1 nữ 2 tháng
tuổi
1 tháng tuổi
Thở rít, khàn tiếng không 24 tháng
3 mg/kg/ngày
25 tháng
2 nữ 2 tháng
tuổi
1 tháng tuổi Thở rít
môi dưới, cằm 9 tháng
2.5 mg/kg/ngày
12 tháng
3 nữ 4 tháng
1/2 ngực trái, bàn táy trái
6 tháng 2.5
mg/kg/ngày
12 tháng
4 nam 5 tháng
tuổi
1 tháng tuổi Thở rít không 13 tháng
2.5 mg/kg/ngày
16 tháng (chưa kt đt)
5 nữ 2 tháng
tuổi
2 tháng tuổi Thở rít
bướu máu tay phải,
cổ ngực, tai phải
12 tháng 3 mg/kg/ngày 14
tháng
6 nam 1 tháng
tuổi
1 tháng tuổi Thở rít không 12 tháng 2 mg/kg/ngày
13 tháng
7 nam 3 tháng
tuổi
2 tháng tuổi
Thở rít, khàn tiếng không 12 tháng 2 mg/kg/ngày
15 tháng
8 nữ 4 tháng
tuổi
3 tháng tuổi Thở rít
môi dưới, mép tai trái
12 tháng 2 mg/kg/ngày 16
tháng
9 nam 2 tháng
tuổi
1 tháng tuổi Thở rít không 11 tháng
3,7 mg/kg/ngày
13 tháng
Trang 410 nam 3 tháng
tuổi
2 tháng tuổi
Thở rít, khàn tiếng không 8 tháng 3 mg/kg/ngày
12 tháng
11 nữ 4 tháng
tuổi
3 tháng tuổi Thở rít không 13 tháng 2 mg/kg/ngày
16 tháng
12 nữ 2 tháng
tuổi
2 tháng tuổi
Thở rít, khàn tiếng
má bên trái 12 tháng 2 mg/kg/ngày
14 tháng
13 nam 5 tháng
tuổi
4 tháng tuổi Thở rít không 9 tháng
2,5 mg/kg/ngày
18 tháng
Hình 1: CT Ngực có cản quang Bảng 2: Kết quả CT ngực có cản quang
Bệnh
02 Viêm thùy dưới trái, không ghi nhận hẹp khí quản 1/2 dưới và PQ (Bn đặt nkq)
04
Tổn thương mô cạnh phải khí quản mức c5 bắt thuốc mạnh, kích thước khoảng 5x6x8 mm, đè vào thành phải gây hẹp lòng khí quản #1,5 mm, đoạn trên và
dưới khoảng 6 mm, theo dõi u máu hạ thanh môn
05 Vùng hạ thanh môn bên trái có vùng ngấm thuốc dài khoảng 5mm, dày 1 mm,
chèn ép nhẹ đường thở -> td u máu hạ thanh môn
06 U máu hạ thanh môn lan xuống trung thất trên tới cung động mạch chủ, d 22
,47,40 mm, chèn ép 1/3 trên và 1/3 giữa khí quản, nơi hẹp nhất 2 mm
10 Tổn thương bắt thuốc cản quang mạnh, kích thước 7x8 mm, thanh môn và hạ
thanh môn Mềm sụn khí quản
11 Không dị dạng, ko hạch, không bất thường khí phế quản
13 Không dị dạng, ko hạch, không bất thường khí phế quản
Trang 5Hình 2: Nội soi phế quản trước và sau điều trị propranolol Bảng 3: Kết quả nội soi phế quản trước và sau khi điều trị
Bệnh
nhân Vị trí, hình dạng, tính chất
Mức độ bướu máu trước điều trị
Mức độ bướu máu sau điều trị
1
Bướu màu hồng ở hai dây
thanh và thành bên phải hạ
thanh môn
Hẹp # 80% đường kính
hạ thanh môn, hẹp độ 3
Chưa ghi nhận bất thường
2 Bướu màu hồng thành bên trái
hạ thanh môn
Hẹp # 50% đường kính
hạ thanh môn, hẹp độ 2
Bướu máu làm hẹp #
10 %
3
Bướu màu hồng thành bên phải
hạ thanh môn, kèm bướu máu
ở 1/3 trên khí quản
Hẹp # 80% hạ thanh môn và khí quản, hẹp độ
3
Bướu máu làm hẹp #
20%
4 Bướu máu thành bên trái hạ
thanh môn
Hẹp # 80% đường kính
hạ thanh môn, hẹp độ 3
Bướu máu làm hẹp # 30%, từ vị trí 3g đến 7g, thành bên phải
5
Bướu máu thành bên phải hạ
thanh môn, thượng thanh môn,
xoang lê
Hẹp # 80% đường kính
hạ thanh môn, hẹp độ 3
Bướu máu làm hẹp #
20%
6
Bướu máu màu hồng thành bên
phải hạ thanh môn kéo dài đến
sụn nhẫn
Hẹp # 50 % đường kính
hạ thanh môn, hẹp độ 2
Bướu máu hạ thanh môn làm hẹp # 10%
7 Bướu máu thành bên trái hạ
thanh môn và dây thanh phải
Hẹp # 50%, đường kính
hạ thanh môn, hẹp độ 2
Bướu máu thành sau trái và hạ thanh môn, hẹp # 20%, bướu máu
Trang 6dây thanh phải
8
Bướu máu thượng thanh môn
và thành bên phải hạ thanh
môn
Hẹp # 50 % đường kính
hạ thanh môn, hẹp độ 2
Bướu máu thượng và
hạ thanh môn còn 3 vệt phẳng, giảm nhiều
9 Bướu máu thành bên phải hạ
thanh môn
Hẹp # 60% đường kính
hạ thanh môn, hẹp độ 2
Không ghi nhận bướu
máu
10
Bướu máu thành bên trái hạ
hạ thanh môn, hẹp độ 3
Không ghi nhận bướu
máu
11 Bướu màu hồng thành bên phải
hạ thanh môn
Hẹp # 90% đường kính
hạ thanh môn, hẹp độ 3
Không ghi nhận bướu
máu
12
Bướu máu từ hai dây thanh đến
hạ thanh môn, dạng vòng tròn
bao xung quanh hạ thanh môn
Hẹp #50% đường kính
hạ thanh môn, hẹp độ 2
Thanh quản còn những vết mạch máu
ở thành trước, phải, trái, không gây hẹp
13
Bướu máu hạ thanh môn dạng
vòng tròn bao xung quanh hạ
thanh môn
Hẹp # 80-90 % đường kính hạ thanh môn, hẹp
độ 3
Bướu máu hạ thanh môn làm hẹp # 20%
Tất cả bệnh nhân đều đáp ứng tốt với điều
trị với propranolol Liều điều trị trung bình là
2-3 mg/kg/ngày, tổng thời gian điều trị trung
bình là hơn 12 tháng, thời gian chấm dứt
điều trị đa số là khi bệnh nhân được khoảng
15 tháng tuổi Chúng tôi không ghi nhận
bệnh nhân nào tái phát sau ngưng thuốc
IV BÀN LUẬN
Bướu máu hạ thanh môn có thể gây
những biến chứng nặng đe dọa tính mạng
nếu không được phát hiện sớm và can thiệp
kịp thời Có nhiều nghiên cứu đã cho thấy có
sự liên quan giữa bướu máu da phân bố ở các
vị trí đặc biệt và bướu máu hạ thanh môn
như môi dưới, cằm, hàm dưới, má, hai bên
tai [7] Tuy nhiên trong những trường hợp
bệnh nhân không có gợi ý từ bướu máu da thì lứa tuổi triệu chứng lâm sàng rất quan trọng Tuổi khởi phát triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận trung bình
là 1,8 tháng, ghi nhận này sớm hơn nhiều so với các tác giả là Shikhani 3,6 tháng[8] và tác giả Mohamed Bitar 2,7 tháng[2].Tuổi trung bình khi được chẩn đoán trong nghiên cứu của chúng tôi là 2 tháng tuổi tương tự nghiên cứu của tác giả Huges[4] Về mặt hình ảnh học, trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nội soi có giá trị chẩn đoán chính xác bướu máu hạ thanh môn trong khi đó CT ngực có cản quang có thể bỏ sót chẩn đoán, điều này trái ngược với tác giả Koplewit và các cộng sự khi cho rằng nội soi phế quản có thể không chính xác vì không thể chứng
Trang 7minh bản chất của bướu máu thông qua bắt
thuốc cản quang như CT ngực [5]
Propranolol là lựa chọn hàng đầu trong điều
trị bướu máu hạ thanh môn, trong khi đó
corticoid chỉ nên sử dung trong thời gian
ngắn để làm giảm nhanh kích thước bướu
nhằm tránh tác dụng phụ như hội chứng
cushing hay hạn chế trong chích ngừa Trong
nghiên cứu của chúng tôi 13 bệnh nhân đều
đáp ứng tốt với điều trị propranolol, 12/13
bệnh nhân điều trị propranolol với liều từ
2-2,5 mg/kg/ngày, chỉ có 1 bệnh nhân phải
tăng liều trên 3 mg/kg/ngày do bệnh nhân
vẫn còn thở rít Propranolol nên được điều trị
càng sớm càng tốt, thậm chí khi bệnh nhân
trước 5 tuần tuổi[3] chia từ 2-3 cữ, uống ngay
trong khi bú để giảm tác dụng phụ hạ đường
huyết Tổng thời gian điều trị của chúng tôi
là 12 đến 15 tháng, bệnh nhân kết thúc điều
trị khi được 15 đến 18 tháng tuổi Có 1 bệnh
nhân có phối hợp giữa propranolol và
methylprednisolon trong 2 tuần vì bệnh nhân
suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản thở
máy Một số nghiên cứu về propranolol kết
hợp corticoid như nghiên cứu của tác giả
Mohamed Aly cho thấy nhóm sử dụng
propranolol liều 2 mg/kg/ngày chia 3 lần
phối hợp trong 6 tháng với prednisolone liều
2 mg/kg/ngày chia 2 lần trong 2 tuần sau đó
giảm liều và ngưng sau 1 tuần cho thấy làm
giảm kích thước bướu máu nhanh hơn so với
propranolol đơn độc và nên được sử dụng
trong những trường hợp bướu máu ở các vị
trí đe dọa tính mạng như mắt, đường thở,
bướu máu bị loét[1] Tất cả bệnh nhân đều
được nội soi phế quản trước khi chấm dứt
điều trị và chúng tôi ngưng thuốc khi bệnh
nhân chỉ còn bướu máu gây tắc nghẽn khoảng 10 đến 20 % đường kính hạ thanh môn Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào không đáp ứng với điều trị propranolol tuy nhiên các nghiên cứu khác thì có ghi nhận tỉ lệ thất bại điều trị với propranolol từ 9-22%[3] Chúng tôi cũng không ghi nhận bệnh nhân nào tái phát sau ngưng điều trị Tỉ
lệ tái phát trong các nghiên cứu khác có thể liên quan đến các yếu tố như: điều trị trễ, thời gian điều trị ngắn, ngưng thuốc sớm
Điểm hạn chế: Nghiên cứu của chúng tôi
do có cỡ mẫu nhỏ nên tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị chưa phản ánh đúng thực chất của vấn đề, cần thực hiện nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn
V KẾT LUẬN
Bướu máu hạ thanh môn nên được nghĩ đến khi bệnh nhân có thở rít kéo dài hoặc tái
đi tái lại, kèm theo bướu máu da ở các vị trí đặc biệt Chẩn đoán xác định bướu máu hạ thanh môn nên dựa vào nội soi phế quản Propranolol là điều trị đầu tay và corticoid chỉ nên xem xét trong những trường hợp đặc biệt
KIẾN NGHỊ:
• Tất cả trẻ sơ sinh có bướu máu da ở các
vị trí đặc biệt liên quan đến bướu máu hạ thanh môn nên được đưa vào chương trình theo dõi và tầm soát thường qui khi bệnh nhân được 1 tháng tuổi
• Tất cả bệnh nhân trước 6 tháng tuổi khi
bị viêm thanh quản cấp tái phát hoặc kéo dài nên được tầm soát bướu máu hạ thanh môn
Trang 8TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aly MMD, Hamza AF, Abdel Kader HM,
Saafan HA, Ghazy MS, Ragab IA
Therapeutic superiority of combined
propranolol with short steroids course over
propranolol monotherapy in infantile
hemangioma Eur J Pediatr
2015;174(11):1503-1509
doi:10.1007/s00431-015-2561-1
2 Bitar MA, Moukarbel RV, Zalzal GH
Management of congenital subglottic
hemangioma: Trends and success over the
past 17 years Otolaryngol Head Neck Surg
2005;132(2):226-231
doi:10.1016/j.otohns.2004.09.136
3 El Hachem M, Gesualdo F, Diociaiuti A, et
al Safety and effectiveness of oral
propranolol for infantile hemangiomas started
before 5 weeks and after 5 months of age: an
Italian multicenter experience Italian Journal
of Pediatrics 2017;43(1):40
doi:10.1186/s13052-017-0357-9
4 Hughes CA, Rezaee A, Ludemann JP,
Holinger LD Management of congenital
subglottic hemangioma J Otolaryngol 1999;28(4):223-228
5 Koplewitz BZ, Springer C, Slasky BS, et al
CT of Hemangiomas of the Upper Airways in Children American Journal of Roentgenology 2005;184(2):663-670 doi:10.2214/ajr.184.2.01840663
6 Lockman JL, Schwartz AJ Infantile
Hemangioma in the Airway Anesthesiology 2015;123(6):1449-1449
doi:10.1097/ALN.0000000000000734
7 Piram M, Hadj-Rabia S, Boccara O, Couloigner V, Hamel-Teillac D, Bodemer
C Beard infantile hemangioma and subglottic
involvement: are median pattern and telangiectatic aspect the clue? J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30(12):2056-2059 doi:10.1111/jdv.13812
8 Shikhani AH, Marsh BR, Jones MM, Holliday MJ Infantile Subglottic Hemangiomas an Update Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95(4):336-347 doi:10.1177/000348948609500404