Kết quả phương pháp thăm dò chức năng đo áp lực hậu môn trực tràng của bệnh nhân sau phẫu thuật bệnh Hirschsprung so sánh với dân số tham chiếu

Bài viết Kết quả phương pháp thăm dò chức năng đo áp lực hậu môn trực tràng của bệnh nhân sau phẫu thuật bệnh Hirschsprung so sánh với dân số tham chiếu trình bày khảo sát các đặc điểm của phương pháp đo áp lực hậu môn trực tràng và mối liên quan với chức năng đại tiện của bệnh nhân sau phẫu thuật bệnh Hirschsprung.

KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG ĐO ÁP LỰC HẬU MÔN

TRỰC TRÀNG CỦA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT BỆNH

HIRSCHSPRUNG SO SÁNH VỚI DÂN SỐ THAM CHIẾU

Trịnh Hữu Tùng 1 , Trần Quốc Việt 1 , Nguyễn Minh Ngọc 1 , Lâm Thiên Kim 1 , Vũ Trường Nhân 1 , Trương Nguyễn Uy Linh 2 ,

Phạm Ngọc Thạch 1 TÓM TẮT 6

Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm của phương

pháp đo áp lực hậu môn trực tràng (ALHMTT)

và mối liên quan với chức năng đại tiện của bệnh

nhân (BN) sau phẫu thuật (PT) bệnh

Hirschsprung

Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả

được thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Các

BN được PT Hirschsprung tại Bệnh viện Nhi

Đồng 2 từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 1 năm

2020 được liên lạc mời tham gia nghiên cứu và

thực hiện đo ALHMTT Các đặc điểm đo

ALHMTT, lâm sàng và chức năng đại tiện của

BN tham gia nghiên cứu được ghi nhận và phân

tích Nhóm dân số tham chiếu cũng được thực

hiện để so sánh về chức năng đại tiện và kết quả

đo ALHMTT với nhóm dân số PT

Kết quả: Tổng cộng 95 bệnh nhân PT và 95

tham chiếu đã tham gia với 68% nam giới; và

tuổi trung bình lần lượt là 6,6 ± 2,2 tuổi và 7,2 ±

2,9 tuổi Trong nhóm PT, tỷ lệ són phân và tiêu

bón lần lượt là 25,2% và 13,7%, nhóm tham

chiếu lần lượt là 2,1% và 4,2 (P <0,05) Giá trị

trung bình của áp lực HM lúc nghỉ của bệnh nhân

PT thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm

1

Bệnh viện Nhi Đồng 2;

Chịu trách nhiệm chính: Trịnh Hữu Tùng

Email: trinhhuutung@gmail.com

Ngày nhận bài: 25.8.2022

Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022

Ngày duyệt bài: 10.10.2022

tham chiếu (53,2 ± 16,1 mmHg so với 62,2 ± 14,0 mmHg; p <0,05) Trong nhóm PT, BN són phân nặng có áp lực HM lúc nghỉ trrung bình thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với các trường hợp không són phân (46,0 ± 10,6 mmHg so với 55,6 ± 16,9 mmHg; p <0,05) Khi thực hiện nghiệm pháp cảm giác, thể tích dung nạp tối đa (Vmax) của nhóm PT thấp hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm tham chiếu (P> 0,05) Tuy nhiên, trong nhóm PT, những BN són phân có Vmax trung bình thấp hơn có ý nghĩa thống kê so

với nhóm không són phân (p <0,05)

Kết luận: Đo ALHMTT là phương pháp

khách quan cung cấp thông tin hữu ích giúp hướng dẫn phương pháp xử trí thích hợp hơn ở những BN RLĐT nặng sau PT bệnh

Hirschsprung

Từ khóa: Bệnh Hirschsprung, đo áp lực hậu

môn trực tràng, kết quả lâu dài, tiêu bón, són phân

SUMMARY ANORECTAL MANOMETRY FINDINGS WITH LONG-TERM FUNCTIONAL OUTCOMES OF THE PATIENTS OPERATED ON FOR HIRSCHSPRUNG'S DISEASE COMPARED TO THE

REFERENCE-BASED POPULATION Objectives: To investigate anorectal manometry (AM) findings and functional

outcomes of patients operated on for

Hirschsprung’s disease (HD)

Methods: A cross-sectional study was

conducted at Children’s Hospital 2 Patients

operated on for HD from January 2015 to

January 2020 were reviewed and recontacted to

investigate their bowel function and to undergo

an AM We studied their clinical characteristics

and bowel function as a long-term outcome and

its relationship with manometric findings A

reference-based population was recruited for

comparisons regarding bowel function and AM

results with the operated patients

Results: In total, 95 operated patients and 95

references were enrolled, with 68% males, and

the mean ages at follow-up were 6.6 ± 2.2 years

and 7.2 ± 2.9 years, respectively The rates of

fecal incontinence and constipation were 25.2%

and 13.7%, respectively, for the cases; the

references were 2.1% and 4.2, respectively

(P<0.05) The anal resting pressure means of

operated patients were significantly lower than

those of the references (53.2 ± 16.1 mmHg

versus 62.2 ± 14.0 mmHg; p<0.05) Within the

cases, the incontinents had shown significantly

lower anal resting pressure than the continents

(46.0 ± 10.6 mmHg versus 55.6 ± 16.9 mmHg;

p<0.05) When the sensation test, the mean value

of maximum tolerated volume was

non-significant different from that of the references

(P>0.05) However, within the operated group,

the incontinents had shown a significantly lower

mean value of Vmax than the continents

(p<0.05)

Conclusions: AM is an objective method

providing helpful information that could guide to

a more adapted management in patients with

defecation disorders after HD operation

Keywords: Hirschsprung’s disease, anorectal

manometry, long-term outcomes, constipation,

fecal incontinence

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Hirschsprung là dị tật bẩm sinh thường gặp của hệ thần kinh ruột ở trẻ em RLĐT được ghi nhận ở nhiều BN sau PT với hai triệu chứng chính là són phân và tiêu bón

[1]. RLĐT sau PT có thể do rối loạn vận động nguyên phát hoặc do di chứng sau phẫu thuật

[6]. Cắt bỏ một phần đại tràng và/ hoặc các tổn thương cơ thắt trong PT có thể là nguyên nhân dẫn đến RLĐT Mặt khác, chức năng HMTT ở BN sau PT Hirschsprung vẫn chưa được nghiên cứu nhiều [2] Vấn đề này cần được nghiên cứu để làm rõ và hiểu tầm quan trọng của các cơ chế và nguyên nhân cụ thể của RLĐT

Phương pháp thăm dò chức năng đo ALHMTT có thể giúp phân biệt khách quan giữa các rối loạn chức năng và mắc phải ở những BN sau PT [2, 3]. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả lâu dài về mặt chức năng đại tiện sau PT và kết quả đo ALHMTT ở những BN Hirschsprung tại bệnh viện Nhi Đồng 2, thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Hội đồng đạo đức nghiên cứu của bệnh viện đã phê duyệt nghiên cứu này (IRB số 747 / NĐ2-CĐT)

Nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật Hirschsprung

Dữ liệu các hồ sơ của BN Hirschsprung tại bệnh viện từ tháng 1 năm 2015 đến tháng

1 năm 2020 đã được truy xuất BN trên bốn

tuổi đã được liên hệ và mời tham gia vào

nghiên cứu này Nghiên cứu viên phỏng vấn

BN và cha mẹ của BN để hoàn thành bảng

câu hỏi về chức năng đại tiện [6] Trong cuộc

phỏng vấn, nghiên cứu viên thăm khám lâm

sàng để loại trừ khả năng hẹp HMTT hoặc có

các bất thường giải phẫu khác BN được yêu

cầu và đồng thuận thực hiện đo ALHMTT

Dữ liệu về đặc điểm dịch tễ học, PT và biến

chứng sau PT từ hồ sơ bệnh án lưu trữ và kết

quả đo ALHMTT được thu thập để phân

tích Những BN có rối loạn tâm thần kinh

hoặc không đồng ý tham gia được loại khỏi

nghiên cứu này

Nhóm dân số tham chiếu

Dân số tham chiếu phải thỏa tiêu chí

không có bất kỳ can thiệp PT nào ở đường

tiêu hóa và cùng giới tính và năm sinh với

nhóm bệnh, với tỷ lệ 1 bệnh: 1 tham chiếu

Các trường hợp tham chiếu được yêu cầu và

đồng thuận thực hiện đo ALHMTT để so

sánh các với kết quả của bệnh nhân PT

Chức năng đại tiện

Khả năng kiểm soát phân (fecal

continence) dựa trên phân loại Wingspread,

có bốn mức độ: (1) rất tốt: sạch (hoàn toàn

không són phân, không dùng thuốc); (2) tốt:

són phân ít, thỉnh thoảng (khi vận động, tập

thể dục, căng thẳng); (3) trung bình: són

phân ngắt quãng, không tự chủ; (4) kém: són

phân liên tục mỗi ngày [8]. Trong nghiên cứu

này, BN được phân loại là “trung bình”

hoặc “kém” được coi là nhóm són phân

(incontinence); ngoài ra được coi là nhóm

không són phân (continence)

Tiêu bón (constipation): BN được khảo

sát về tần suất đi tiêu, thuốc nhuận tràng và

thụt tháo trong ít nhất hai tháng trước thời điểm tham gia nghiên cứu BN được coi là bị tiêu bón nếu chỉ đại tiện được với thuốc nhuận tràng, thụt tháo hoặc ít hơn ba lần mỗi tuần [4].

Kỹ thuật đo áp lực HMTT [2]

Nghiên cứu sử dụng hệ thống MMS GI-Solar, ống thông 8 kênh kích thước 14 Fr Kết quả đo ALHMTT ghi nhận: áp lực HM lúc nghỉ, khi thực hiện phản xạ ho, khi co thắt HM chủ động, phản xạ ức chế trực tràng

- hậu môn (rectoanal inhibitor reflex - RAIR) Nghiệm pháp đánh giá cảm giác ghi nhận: cảm giác thấy bóng đầu tiên (first sensation), cảm giác muốn đại tiện (urge sensation), và thể tích dung nạp tối đa (maximal tolerated volume – Vmax) Cuối cùng, ghi nhận tăng áp lực cơ thắt hậu môn nghịch thường khi thực hiện nghiệm pháp tống bóng (increased abnormally anal sphincters pressures - IAAP)

Phân tích và xử lý số liệu

Dữ liệu được báo cáo dưới dạng giá trị trung bình (TB) và độ lệch chuẩn (SD) Phép kiểm Chi bình phương hoặc Fisher exact được sử dụng để so sánh các biến số định tính Phép kiểm t (t-test) và ANOVA được

sử dụng để so sánh trung bình giữa hai và nhiều hơn hai nhóm, tương ứng Tất cả các phép kiểm đều hai đuôi và giá trị p <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê Phần mềm IBM SPSS Statistics phiên bản 20 (SPSS Chicago, IL) được sử dụng để phân tích thống kê

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng cộng 766 hồ sơ BN Hirschsprung được lưu trữ trong cơ sở dữ liệu của bệnh

viện từ năm 2015 – 2020 đã được trích lục

Trong đó, 95 BN đáp ứng các tiêu chí đã

được đưa vào nghiên cứu Tất cả các trường

hợp đều có xác nhận mô bệnh học bệnh

Hirschsprung sau mổ Mặt khác, 95 trường

hợp trong nhóm tham chiếu cũng được thu

thập số liệu

Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm dịch tễ học, chức năng đại tiện của BN Hirschsprung so với nhóm tham chiếu tại thời điểm nghiên cứu được mô tả trong bảng 1 Trong nhóm PT, tỷ lệ són phân (phân loại Wingspread 3 và 4) là 25,3% Tỷ

lệ tiêu bón là 13,7%

Bảng 1 Đặc điểm của bệnh nhân và chức năng đại tiện của những BN Hirschsprung

so với nhóm tham chiếu

(n=95)

Nhóm tham

Nhóm tuổi, (n, %)

▪ 4 - <10 năm

▪ 10 - 16 năm

69 (72,6)

26 (27,4)

69 (72,6)

26 (27,4)

-

Giới, (n, %)

49 (68,0)

46 (32,0)

49 (68,0)

46 (32,0)

-

Khả năng kiểm soát phân *, (n, %)

▪ Rất tốt

▪ Trung bình

37 (38,9)

34 (35,8)

6 (6,4)

18 (18,9)

85 (89,5)

8 (8,4)

2 (2,1)

0

<0,001

* Khả năng kiểm soát phân được phân loại

theo “Wingspread’s classification”

Các đặc điểm lâm sàng và mối liên quan

với các triệu chứng són phân và tiêu bón

trong nhóm PT Hirschsprung, được nghiên

cứu viên ghi nhận tại thời điểm nghiên cứu

được mô tả trong bảng 2 Xét về triệu chứng

són phân, tỷ lệ tăng có ý nghĩa thông kê có liên quan đến nhóm tuổi dưới 10 tuổi, phương pháp phẫu thuật (P<0.05) Xét về triệu chứng tiêu bón, tỷ lệ tăng có ý nghĩa thống kê liên quan đến nhóm tuổi <10 tuổi (P<0.05)

Bảng 2 Đặc điểm lâm sàng và mối liên quan với triệu chứng són phân hoặc táo bón (n = 95)

Tiêu bón

Tuổi, (năm)

Nhóm tuổi, (n, %)

▪ 4 - <10 năm

▪ 10 - 16 năm

85

10

23 (27,1)

1 (10,0)

0,005

6 (7,1)

2 (2,0)

0,005

Tuổi lúc PT, (Năm)

Giới, (n, %)

46

49

10 (21,7)

14 (28,6)

>0.99 3 (6,5)

6 (12,2)

0,07

Phương pháp PT, (n, %)

66

13

16

16 (24,2)

5 (38,5)

3 (18,8)

<0,001 3 (4,5)

3 (23,1)

2 (12,5)

0,12

Số lần nhập viện lại, c (n,

%)

▪ Nhiều lần

74

14

7

18 (24,3)

4 (28,6)

2 (28,6)

0,92 7 (9,5)

0

1 (14,3)

0,38

Biến chứng, (n, %)

▪ Xì miệng nối

▪ Tắc ruột

▪ Tồn tại đoạn vô

hạch

5

0

2

7

3 (60,0)

0

0

3 (42,9) 0,36

0

0

2 (100)

2 (28,6) 0,64

(a) LATEP: laparoscopically assisted

trans-anal endo-rectal pull-through procedure

(PT hạ đại tràng qua ngả HM có nội soi hỗ

trợ), (b) TEPRT: transanal endorectal

pull-through (PT hạ đại tràng qua ngả HM), (c)

Nhập viện lại do các nguyên nhân liên quan

đến vấn đề RLĐT

Kết quả đo áp lực hậu môn trực tràng

Kết quả đo ALHMTT của nhóm PT so

với nhóm tham chiếu được mô tả trong Bảng

3 Giá trị trung bình của áp lực HM lúc nghỉ của nhóm PT thấp hơn có ý nghĩa thống kê

so với nhóm tham chiếu (53,2 ± 16,1 mmHg

so với 62,2 ± 14,0 mmHg; p <0,05) Trong nhóm PT, những BN són phân có áp lực HM trung bình thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không són phân (46,0 ± 10,6 mmHg so với 55,6 ± 16,9 mmHg; p <0,05)

Nhận xét tương tự cho các giá trị trung bình

của áp lực HM khi thực hiện các nghiệm

pháp gắng sức như ho và co thắt HM chủ

động (Bảng 3)

Khi thực hiện nghiệm pháp đánh giá cảm

giác trực tràng, trong nhóm PT, các thể tích

trung bình ở các mức cảm giác (cảm giác đầu tiên, cảm giác mắc đại tiện, và Vmax) của những BN són phân thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không són phân (p

<0,05, t-test)

Bảng 3 Kết quả đo áp suất theo tình trạng phân liên tục của bệnh nhân được phẫu thuật (n = 95) so với dân số cơ sở tham chiếu (n = 95)

Kết quả

tham chiếu

(n=95)

P * Tổng

(n=95)

Không són phân (n=71)

Són phân

#

Áp lực hậu môn (TB ± SD, mmHg)

16,1

55,6 ± 16,9

46,0 ± 10,6

0,00

4

62,2 ±

▪ Nghiệm pháp

ho

126.4 ± 34.5

123.7 ± 34.1

134.3 ± 35.1 0.20

139.8 ±

▪ Nghiệm pháp

co thắt HM chủ động

111.8 ± 38.7

115.2 ± 39.8

101.5 ± 34.3 0.13

126.7 ±

Chiều dài ống hậu môn

▪ TB ± SD, cm 2,2 ± 0,3 2,2 ± 0,3 2,2 ± 0,2 0,54 2,1 ± 0,2 0,02

Co thắt chủ động kéo dài (thời gian hoàn thành)

▪ TB ± SD, giây 21,2 ± 7,2 21,4 ± 7,4 20,5 ± 6,8 0,6 24,1 ± 6,5 0,005

Phản xạ ức chế trực tràng hậu môn (Recto-anal inhibitory reflex – RAIR) (n, %)

▪ RAIR (+) 50 (52,6) 38 (53,5) 12 (50,0) 0,77 95 (100) -

Nghiệm pháp đánh giá cảm giác (trung bình ± SD, mL)

▪ Cảm giác đầu

tiên

93,5 ± 44,8

100,3 ± 45,5

71,8 ± 93,5

0,00

9

100,9 ±

▪ Cảm giác mắc

rặn

128,5 ± 54,5

138,2 ± 53,5

97,7 ± 46,4

0,00

2

143,5 ±

▪ Thể tích dung

nạp tối đa (Vmax) 159,4 ±

57,3

166,6 ± 58,3

135,9 ± 47,9 0,02

172,7 ±

Tăng áp lực cơ thắt hậu môn nghịch thường (IAAP), (n, %)

(*) P: so sánh giữa hai nhóm PT và tham chiếu; (#) P: so sánh giữa hai nhóm són phân và không són phân trong nhóm PT

IV BÀN LUẬN

Rối loạn đại tiện sau PT bệnh

Hirschsprung luôn là thách thức và rất khó

điều trị trên thực tế lâm sàng [2] Kết quả của

nghiên cứu: tỷ lệ són phân ở nhóm PT là

25,3%, so với nhóm tham chiếu là 2,1%

Theo nghiên cứu của Neuvonen et al ở Phần

Lan, 25% bệnh nhân có biểu hiện són phân

so với 2% ở nhóm chứng (p <0,001) [6] Tỷ lệ

tiêu bón là 13,7% đối với nhóm PT và 4,2%

đối với tham chiếu, thấp hơn so với 59%

được báo cáo bởi Gosemann và cộng sự

Ngược lại, theo Neuvonen và cộng sự, tỷ lệ

tiêu bón là 5% ở bệnh nhân so với 4% ở

nhóm chứng

Sự không đồng nhất kết quả giữa các

nghiên cứu có thể được giải thích bởi sự

khác biệt về tiêu chuẩn chẩn đoán RLĐT và

thời gian theo dõi sau PT Nghiên cứu của

chúng tôi đánh giá kết quả tương đối dài hạn

sau PT (Bảng 1) BN trong nghiên cứu này

đều trên 4 tuổi và đây được coi là giai đoạn

hoàn thiện về mặt thần kinh của phản xạ đại

tiện Nguyên nhân của RLĐT có thể do rối

loạn chức năng của HMTT sau PT như tổn

thương cơ thắt, rối loạn vận động, rối loạn

cảm giác của vùng HMTT [6].

Nghiên cứu sử dụng phương pháp đo

ALHMTT như một công cụ hỗ trợ để đánh

giá khách quan chức năng HMTT của BN

sau PT và có so sánh với nhóm tham chiếu

không PT [2, 6] Kết quả áp lực HM lúc nghỉ

trung bình của nhóm PT thấp hơn có ý nghĩa

thống kê so với nhóm tham chiếu Hơn nữa,

trong nhóm PT, những BN són phân có áp

lực HM lúc nghỉ thấp hơn có ý nghĩa thống

kê so với những BN không són phân (Bảng

3) Báo cáo của chúng tôi cho thấy, cũng như mô tả trong y văn, rằng những BN són phân sau PT thực sự có áp lực HM lúc nghỉ,

và thậm chí áp lực HM lúc thực hiện các nghiệm pháp gắng sức như khi ho khi co thắt chủ động, giảm hơn đáng kể so với nhóm tham chiếu không PT Nguyên nhân có thể

do cơ vòng HM bị tổn thương một phần hoặc hoàn toàn trong quá trình PT [5, 6]

Bảng 3 mô tả liên quan giữa biểu hiện són phân với các ngưỡng cảm giác HMTT đặc biệt là chỉ số Vmax Mặc dù, chúng tôi không thể đo lường trực tiếp chỉ số sức đàn trực tràng, giá trị Vmax gián tiếp cung cấp thông tin hữu ích về độ đàn hồi và cảm giác

“bóng trực tràng mới” Đây có thể là nguyên nhân các trường hợp BN són phân nặng, đặc biệt những trường hợp giảm Vmax đáng kể (giảm sức đàn quá mức hoặc tăng cảm giác quá mức) Ngược lại, có nhiều trường hợp

BN bị ứ phân kéo dài gây ra tình trạng dãn lớn bóng trực tràng, hay còn gọi là tăng sức đàn quá mức hoặc giảm cảm giác [6]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận 22,1% có IAAP khi thực hiện phản xạ tống bóng (Bảng 3) Mặc dù, hệ thống đo ALHMTT sử dụng trong nghiên cứu này không thể đo chính xác sự chênh lệch áp lực giữa các cơ vòng HM và nội lòng trực tràng khi thực hiện phản xạ tống bóng, nhưng sự hiện diện của IAAP cho thấy có sự tang rối loạn hiệp đồng (dạng I hoặc II) Những BN này cần được hướng dẫn thực hiện các bài tập phản hồi sinh học sàn chậu giúp cải thiện các rối loạn vận động chức năng này [2] Cuối cùng, ưu điểm của nghiên cứu này là

có nhóm tham chiếu giúp xây dựng cơ sở dữ

liệu cho các giá trị trung bình của đo

ALHMTT ở trẻ em Việt Nam và giúp lượng

giá cũng như so sánh các thông số này với

những BN sau PT Trong tương lai, cần thu

thập thêm dữ liệu tham chiếu để làm cơ sở so

sánh với các kết quả nghiên cứu khác

V KẾT LUẬN

Nghiên cứu cho thấy đo ALHMTT là

phương pháp thăm dò khách quan để đánh

giá chức năng của HMTT; nhằm cung cấp

thông tin hữu ích có thể hướng dẫn chọn

cách điều trị hoặc chiến lược quản lý ruột

thích hợp nhất cho từng trường hợp BN cụ

thể có biểu hiện RLĐT nặng và kéo dài sau

PT Hirschsprung

VI LỜI CẢM ƠN

Nghiên cứu này được thực hiện trong

khuôn khổ dự án hợp tác giữa bệnh viện Nhi

Đồng 2 và Sở Khoa học Công nghệ Thành

phố Hồ Chí Minh, hợp đồng số

03/2021/HĐ-QKHCN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Diseth, T H., et al (1997), "Bowel function,

mental health, and psychosocial function in

adolescents with Hirschsprung's disease",

Arch Dis Child 76(2), pp 100-6

2 Meinds, R J., et al (2014), "Dyssynergic

defecation may play an important role in

postoperative Hirschsprung's disease patients

with severe persistent constipation: analysis

of a case series", J Pediatr Surg 49(10), pp 1488-92

3 Moore, S W., Millar, A J., and Cywes, S (1994), "Long-term clinical, manometric, and

histological evaluation of obstructive symptoms in the postoperative Hirschsprung's patient", J Pediatr Surg 29(1), pp 106-11

4 Tabbers, M M., et al (2014), "Evaluation

and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN", J Pediatr Gastroenterol Nutr 58(2), pp 258-74

5 Till, H., et al (2006), "Is the anorectal

sphincter damaged during a transanal endorectal pull-through (TERPT) for Hirschsprung's disease? A 3-dimensional, vector manometric investigation", Eur J Pediatr Surg 16(3), pp 188-91

6 Tran, Q.V., et al (2016), "Quality of Life

and Continence After Pull Through Procedure for Hirschsprung’s Disease: a retrospective observational study", submitted in Eur J Pediatr Surg

7 Powers, M K., et al (2015), "Trends in

Toilet Training and Voiding Habits among Children with Down Syndrome", J Urol 194(3), pp 783-7

8 Rajindrajith, S., Devanarayana, N M., and Benninga, M A (2013), "Review article:

faecal incontinence in children: epidemiology, pathophysiology, clinical evaluation and management", Aliment Pharmacol Ther 37(1), pp 37-48