Phẫu thuật nội soi trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm: Báo cáo nhân một trường hợp

Bài viết Phẫu thuật nội soi trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm: Báo cáo nhân một trường hợp trình bày một trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm được điều trị tại khoa Sản của Bệnh viện Thanh Nhàn bằng kỹ thuật nội soi cắt tử cung và vét hạch chậu.

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022

PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM:

BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP

Nguyễn Thị Ngọc Bích*, Kiều Tiến Quyết*, Đặng Thuỳ Trang* TÓM TẮT 14

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đang trở thành

một lựa chọn phổi biến hơn cho nhiều ca phẫu

thuật phụ khoa, nó giảm mất máu trong phẫu

thuật và thời gian nằm viện sau phẫu thuật cũng

như thời gian phục hồi nhanh hơn Điều đó thôi

thúc các nhà ung thư phụ khoa tìm cách thực hiện

các ca mổ mở truyền thống thông qua nội soi Vì

những lợi ích trên mà phẫu thuật cắt tử cung nội

soi ngày càng được nhiều nhà ung thư phụ khoa

sử dụng

Từ khoá: ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm,

phẫu thuật nội soi, cắt tử cung, phẫu thuật mổ

mở,…

SUMMARY

LAPAROSCOPIC RADICAL

HYSTERECTOMY FOR EARLY

STAGE CERVICAL CANCER:

A CASE REPORT

Minimally invasive surgery is becoming a

more popular option for many gynecological

surgeries, because of its decrease in operative

blood loss and length of stay after surgery as well

as faster recovery time Gynecologic oncologists

have sought to perform traditionally open cases

through laparoscopy Because of benefits like

these, laparoscopic radical hysterectomy is

*Bệnh viện Thanh Nhàn

Chịu trách nhiệm chính: Kiều Tiến Quyết

Email: quyet.hmu@gmail.com

ĐT: 0981468129

Ngày nhận bài: 20/05//2022

Ngày phản biện khoa học: 14/06/2022

Ngày duyệt bài:28/06/2022

becoming a more popular option in treatment early stage cervical cancer by Gynecologic oncologists because of its advantages

Keyword: early stage cervical cancer, laparoscopic, hysterectomy, laparotomy,…

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là ung thư phổ biến thứ 3 trong các ung thư phụ khoa và thứ 8 trong các loại ung thư tại Mỹ Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung là một trong năm ung thư thường gặp ở phụ nữ và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Hiện nay nhờ sự phát triển của khoa học, kinh tế, trình độ dân trí, các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung như: PAP smear, tế bào nhúng dịch, thin – prep, đặc biệt là kết hợp sàng lọc HPV – DNA, soi cổ tử cung ngày càng được sử dụng phổ biến đã giúp phát hiện và chẩn đoán ra rất nhiều ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Vào đầu những năm 90, phương pháp mổ mở cắt tử cung triệt để kết hợp với nạo vét hạch vùng chậu đã được phát triển để điều trị ung thư cổ tử cung nhưng vì còn nhiều biến chứng nên chưa được áp dụng phổ biến Cùng với sự phát triển của kháng sinh, truyền máu, và gây mê, phẫu thuật đã trở lên phổ biến trong ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu và được sử dụng phổ biến ở 115 quốc gia trên thế giới Đến những năm 1990 các nhà ung thư phụ khoa bắt đầu đưa kỹ thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn và vét hạch chậu vào trong điều trị ung thư, phải

HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022

đến năm 2004 với nhưng phát triển của kỹ

thuật nội soi và công nghệ cho thấy sự khả

thi và an toàn thì phẫu thuật nội trong điều trị

ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm mới được

áp dụng và đưa vào các khuyến cáo Từ đó

đến nay qua tổng kết người ta đã thấy rằng

việc phẫu thuật nội soi cắt tử cung triệt để

kèm nạo vét hạch chậu trong giai đoạn sớm

của UTCTC mang lại nhiều ưu điểm vượt

trội như thời gian phẫu thuật, lượng máu mất

ít hơn, thời gian hồi phục nhanh hơn, nằm

viện ngắn hơn, ít tai biến hơn phẫu thuật mổ

mở ngày càng được áp dụng rộng dãi

Tại Việt Nam khi mà các bệnh viện

chuyên khoa đầu ngành đã áp dụng nội soi

trong điều trị ung thư phụ khoa và có các báo

cáo chất lượng thì các khoa sản trong bệnh

viện đa khoa như khoa sản bệnh viện Thanh

Nhàn mới từng bước áp dụng và nắm vững

kỹ thuật nội soi để điều trị cho các bênh nhân

ung thư phụ khoa giai đoạn sớm Đặc biệt

với phẫu thuật nội soi cắt tử cung và vét hạch

chậu không nhiều khoa sản trong các viện đa

khoa có thể làm được Nhân đây chúng tôi

xin trình bày một trường hợp ung thư cổ tử

cung giai đoạn sớm được điều trị tại khoa

Sản của Bệnh viện Thanh Nhàn bằng kỹ

thuật nội soi cắt tử cung và vét hạch chậu

II MÔ TẢ CA BỆNH

Bệnh nhân 65 tuổi, PARA 2022, mãn kinh

10 năm, BMI 22.6 Tiền sử: tăng huyết áp

phát hiện 6 năm, điều trị thường xuyên bằng

amlordipin 5mg/ng Bệnh nhân ra máu âm

đạo 1 ngày đi khám

Khám bằng mỏ vịt: âm đạo nhẵn, không

có khối Cổ tử cung kích thước bình thường,

cứng, vị trí 12 giờ có hình ảnh tăng sinh

mạch kt 0.5x1cm, tử cung kích thước bình

thường, di động tốt 2 phần phụ không có khối bất thường Cùng đồ mềm, không thâm nhiễm

Bệnh nhân được làm PAP smear: kết quả tổn thương tế bào vảy mức độ cao ( HSIL) Bệnh nhân được soi cổ tử cung và sinh thiết

cổ tử cung kết quả: ung thư biểu mô vảy kém biệt hoá

Siêu âm vùng chậu: tử cung kích thước bình thường, phần phụ 2 bên bình thường, niêm mạc tử cung dày 3mm, cổ tử cung dài 34mm, không có khối bất thường MRI tiểu khung: Thành trước cổ tử cung có nốt giảm tín hiệu trên T1W kích thước 10x20mm, ngấm mạnh thuốc đối quang từ sau tiêm, không xâm lấn dây chẳng rộng, không xâm lấn 1/3 trên âm đạo, cùng đồ, bàng quang, trực tràng bình thường, không thấy hình ảnh hạch tiểu khung

Chẩn đoán trước phẫu thuật: Ung thư cổ

tử cung giai đoạn IB1/ Tăng huyết áp

Bệnh nhân được chỉ định cắt tử cung hoàn toàn, 2 phần phụ và vét hạch chậu 2 bên Thực hiện phẫu thuật: Đầu tiên, cắt dây chằng tròn bên phải tại vị trí sát thành chậu, bóc tách phúc mạc bộc lộ niệu quản bên phải, bóc tách bạch huyết bên phải theo thứ tự: hạch quanh động mạch chậu chung, quanh động mạch chậu ngoài, hạch hố bịt, hạch quanh mạch chậu trong, thắt động mạch

tử cung phải Quy trình được lặp lại tương tự với bên trái tử cung Bóc tách bàng quang và trực tràng Cắt tử cung, lấy bệnh phẩm qua đường âm đạo, đóng mỏm cắt qua nội soi Tổng lượng máu mất 100ml

Tổng thời gian phẫu thuật 195 phút Kết quả giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô

tế bào vảy xâm nhập ½ lớp cơ cổ tử cung,

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022

bên phải có 1/8 hạch có ung thư biểu mô tế

bào vảy di căn, bên trái có 7/7 hạch không có

tế bào ác tính

Bệnh nhân được theo dõi và điều trị kháng

sinh tại viện 5 ngày, và khám lại sau 30 ngày

không có biến chứng

IV BÀN LUẬN

Cắt tử cung triểt để vẫn là phương pháp

được lựa chọn trong điều trị ung thư cổ tử

cung giai đoạn đầu [1] trong đó phương pháp

xâm lấn tối thiểu để cắt tử cung triệt để trở

thành lựa chọn ngày càng phổ biến hơn vì

giảm mất máu trong phẫu thuật và thời gian

lưu lại sau phẫu thuật cũng như thời gian

phục hồi nhanh hơn[2]

Khi đánh giá số lượng hạch vét được qua

nội soi người ta thấy rằng không có sự khác

biệt về số lượng hạch vét được ở hai hố chậu

và di căn hạch vi thể Thật vậy trong nghiên

cứu của Michael Frumovitz và cộng sự báo

cáo so sánh giữa mổ nội soi và mở bụng ở

bệnh nhân UTCTC giai đoạn sớm thì số hạch

vét được qua nội soi trung bình là 15.3 hạch,

trung bình hạch bên phải là 6.3 hạch, bên trái

7.2 hạch thì không thấy sự khác biệt về số

lượng hạch vét được ở hai hố chậu và tỉ lệ di

căn trên vi thể ( 14%) Trong nghiên cứu này

cũng cho thấy không có sự khác biệt trong

các mẫu bệnh phẩm thu được từ tổ chức lấy

giữa hai nhóm phẫu thuật mổ mở và mổ nội

soi, thêm vào đó cũng không có sự khác biệt

tỉ lệ phát hiện ung thư ở hạch vét được[3]

Hiện nay khi với sự xuất hiện của công nghệ

ICG ( Indocyanine Green) trong phẫu thuật

ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm giúp xác

định hạch tiền tiêu ( hạch cửa), qua sinh thiết

hạch cửa chúng ta đánh giá được mức độ, giai đoạn ung thư từ đó giúp giảm thời gian phẫu thuật, giảm biến cố, giảm can thiệp không cần thiết cho bệnh nhân

Tổng thời gian phẫu thuật nội soi trong nhiều nghiên cứu thấp hơn nhiều hoặc ngang bằng thời giai mổ mở [4] điều này rất có ý nghĩa đặc biệt ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi Theo ghi nhận từ các kết quả nghiên cứu, mất máu trong phẫu thuật nội soi xu hướng ít hơn so với mở bụng truyền thống Đây cũng

là lý do khiến nhiều bác sỹ phẫu thuật bắt đầu chuyển sang sử dụng mổ nội soi, nó cũng cho thấy phẫu thuật nội soi ổ bụng là phương pháp thay thế an toàn Khi đánh giá lượng máu mất, Taylor và CS thấy rằng trung bình trong mổ nội soi mất khoảng 161,11ml thấp hơn nhiều so với 394 ml của

mở bụng, không có trường hợp nào phải truyền máu[4], trong nghiên cứu của Frumovitz, Yan X cũng cho kết quả tương tự[5][6]

Các nghiên cứu cũng không ghi nhận các trường hợp xuất hiện di căn tại chân trocart Các biến chứng sau phẫu thuật thường được nhắc đến như sốt, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường niệu, viêm phổi, abcess ổ bụng đều thấp hơn ở nhóm mổ nội soi

Phương pháp nội soi giúp giảm thời gian nằm viện, mức độ đau giảm, cải thiện kiểm soát đau sau mổ tốt hơn so với mở bụng truyền thống[7]

V KẾT LUẬN

Kết quả của nhiều nghiên cứu và kinh nghiệm của các nhà ung thư phụ khoa đã chỉ

HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022

ra rằng nội soi ổ bụng là phương pháp thay

thế khả thi cho phẫu thuật mở bụng cắt tử

cung triệt để, vét hạch chậu trong điều trị ung

thư cổ tử cung giai đoạn sớm Phương pháp

này nên được xem xét để điều trị cho bất kỳ

phụ nữ nào bị ung thư cổ tử cung giai đoạn

sớm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Wright JD, Herzog TJ, Neugut AI, et al

Comparative effectiveness of minimally

invasive and abdominal radical hysterectomy

for cervical cancer Gynecologic oncology

2012;127(1):11−17

2 Nam JH, Park JY, Kim DY, et al

Laparoscopic versus open radical

hysterectomy in early-stage cervical cancer:

long-term survival outcomes in a matched

cohort study Ann Oncol 2012;23(4):903–

911

3 Taylor SE, McBee WC Jr, Richard SD, et

al Radical hysterectomy for early stage

cervical cancer: laparoscopy versus laparotomy JSLS 2011;15(2):213−217

4 Vũ Bá Quyết et al Phẫu thuật nội soi trong

ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, Tạp chí phụ sản – 15(02), 152-157, 2017

5 Frumovitz M, dos Reis R, Sun CC, et

al Comparison of total laparoscopic and

abdominal radical hysterectomy for patients with early-stage cervical cancer Obstet Gynecol 2007;110:96–102

6 Yan X, Li G, Shang H, Wang G, Chen L, Han Y Complications of laparoscopic radical

hysterectomy and pelvic lymphadenectomy– experience of 117 patients Int J Gynecol Cancer 2009 July;19(5):963–967

7 Wright JD, Herzog TJ, Neugut AI, et al

Comparative effectiveness of minimally invasive and abdominal radical hysterectomy for cervical cancer Gynecologic oncology 2012;127(1):11−17