Kết quả nút mạch cầm máu ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Bài viết Kết quả nút mạch cầm máu ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tại Bệnh viện Thanh Nhàn trình bày đánh giá đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính, chụp mạch và kết quả nút mạch điều trị ung thư biểu mô tế bào gan vỡ cấp cứu.

KẾT QUẢ NÚT MẠCH CẦM MÁU UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN VỠ

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

Đào Quang Minh*, Vũ Duy Lâm*, Nguyễn Thành Vinh*

Trần Quyết Thắng*, Nguyễn Duy Thịnh* TÓM TẮT 1

Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm hình ảnh cắt lớp

vi tính, chụp mạch và kết quả nút mạch điều trị

ung thư biểu mô tế bào gan vỡ cấp cứu

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang đánh giá kết

quả chụp và nút mạch cấp cứu trên 14 bệnh nhân

ung thư biểu mô tế bào gan vỡ từ tháng 1/2018

đến tháng 5 năm 2022 tại bệnh viện Thanh Nhàn

Kết quả: Nhận xét về 14 bệnh nhân ung thư

biểu mô tế bào gan vỡ được nút mạch cầm máu

chúng tôi thấy: Đường kính lớn nhất u là 106.5±

30.2mm Trên phim chụp mạch có 10/14 (71.4%)

có ổ chảy máu hoạt động, 2/14 trường hợp có ổ

giả phình (14.3%), 2/14 (14.3%) không thấy tổn

thương mạch Vật liệu nút mạch được sử dụng

chủ yếu là Lipiodol/Doxorubicin có hoặc không

kết hợp với Spongel 10/14 (71.4%) trường hợp,

4/14 (28.6%) trường hợp dùng Spongel đơn

thuần Cả 14/14 (100%) bệnh nhân đều cầm máu

thành công, không có trường hợp nào chảy máu

lại và phải can thiệp lần 2 Một bệnh nhân tử

vong trong vòng 1 tháng sau can thiệp do suy gan

phối hợp với viêm phổi nặng

Kết luận: Nút mạch cầm máu cấp cứu ung

thư biểu mô tế bào gan vỡ là một trong những lựa

chọn an toàn và hiệu quả

*Bệnh viện Thanh Nhàn

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Duy Thịnh

Email: saithanhvagabond2008@gmail.com

ĐT: 0977259241

Ngày nhận bài: 16/05/2022

Ngày phản biện khoa học: 15/06/2022

Ngày duyệt bài: 25/06/2022

Từ khóa: Chụp mạch, nút mạch, ung thư biểu

mô tế bào gan, u gan vỡ

SUMMARY RESULT OF EMBOLIZATION FOR CONTROLLING HEMORRHAGE OF RUPTURED HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN THE THANH NHAN

HOSPITAL

Objectives: Evaluate the imaging characteristics of hepatocellular carcinoma (HCC) ruptured and the effectiveness of transcatheter arterial embolization for controlling hemorrhage

Subjects and Methods: Analyze retrospectively the outcomes of 14 patients who underwent abdominal CTscanner and urgent transarterial embolization for spontaneous ruptured HCC during the period from 01/2018 to 05/2022 in Thanh Nhan hospital

Results: Mean tumor size: 106.5mm (longest

diameter) 10/14 patients (71.4%) exhibited contrast extravasation on angiography, 2/14 patients (14.3%) exhibited pseudoaneurysm, 2/14 (14.3%) showed no vascular injury The embolization materials we used mostly was Lipiodol/Doxorubicin with Spongel in 10/14 patients (71.4%), only Spongel 4/14 (28.6%) The success rate of embolization in angiography

is 14/14 (100%) 1 patient die in one months after the procedure due to liver failure and pneumonia (7.2%)

Conclusion: Transarterial embolization is a

safe and effective method for controlling

spontaneous rupture of HCC

Key words: angiography, embolization,

hepatocellular carcinoma, large tumors

spontaneous rupture

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan là bệnh lý thường gặp và có

tỷ lệ tử vong cao, theo thống kê từ Globocan,

năm 2020 thế giới ghi nhận 905677 bệnh

nhân bị ung thư gan, đứng thứ 6 (4.7%) trong

số các bệnh ung thư với tỷ lệ tử vong đứng

thứ 2 (8.3%) sau ung thư phổi (18%) Tại

Việt Nam, ung thư gan đứng hàng đầu trong

số các bệnh ung thư về tỷ lệ mắc (14.5%)

cũng như tử vong (20.5%) [1]

Ung thư gan có nhiều biến chứng như: suy

gan, chảy máu tiêu hóa, vỡ u gan Trong đó

vỡ u gan là biến chứng cấp tính đòi hỏi xử trí

cấp cứu và có tỷ lệ tử vong cao

Điều trị u gan vỡ gồm các phương pháp:

điều trị bảo tồn, phẫu thuật và nút mạch

đường động mạch Điều trị bảo tồn áp dụng

trong trường hợp huyết động ổn định, tuy

nhiên nguy cơ chảy máu tái phát hoặc tử

vong còn cao Phẫu thuật có thể cầm máu

ngay lập tức thành công (70-100%) nhưng tỷ

lệ tử vong còn cao (40-75%) [2]

Nút mạch đường động mạch là phương

pháp hiệu quả, áp dụng trong cả trường hợp

huyết động không ổn định Phần lớn các

bệnh nhân ung thư gan vỡ thường có kích

thước lớn, trong tình trạng nặng Trong

trường hợp bệnh nhân không thể phẫu thuật

được, nút mạch là phương pháp thích hợp và

tỷ lệ tử vong trong 30 ngày thấp hơn so với

phẫu thuật [3]

Tại bệnh viện Thanh Nhàn, ung thư biểu

mô tế bào gan rất thường gặp Tại đây, bệnh

nhân được điều trị theo nhiều phương pháp

như phẫu thuật, đốt sóng cao tần, can thiệp

nút mạch và điều trị đích Trong đó can thiệp

nút mạch điều trị ung thư gan vỡ được triển khai đồng thời với điều trị ung thư biểu mô

tế bào gan từ cuối năm 2017 Tuy nhiên chưa

có báo cáo đánh giá về hiệu quả điều trị can thiệp nút mạch ung thư gan vỡ Mục tiêu

nghiên cứu của đề tài là: “Đánh giá về tính hiệu quả và an toàn của nút mạch điều trị ung thư gan vỡ tại bệnh viện Thanh Nhàn”

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 14 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan dựa theo các tiêu chuẩn của Bộ Y Tế năm 2012 bao gồm: hình ảnh u gan vỡ chảy máu ổ bụng trên phim chụp cắt lớp vi tính ổ bụng hoặc chụp mạch

số hóa xóa nền Các bệnh nhân này đã được can thiệp và nút mạch điều trị từ tháng 1/2018 đến tháng 5/2022

2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống

kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0

3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền J 630 của hãng GE

- Máy chụp cắt lớp vi tính 128 dãy Revolution của GE

- Các loại ống thông Yashiro 5F, Simmon 5F

- Các loại vi ống thông từ 1.98F đến 2.7F

- Các vật liệu can thiệp tắc mạch Gelfoam (Spongel), Lipiodol/Doxorubicin, keo sinh học, hạt PVA, hạt Embozene đa kích cỡ

4 Quy trình chụp và can thiệp nút mạch ung thư gan vỡ

4.1 Quy trình chụp cắt lớp vi tính

Chụp gan ba pha, pha trước tiêm đánh giá máu tụ, chảy máu ổ bụng Pha động mạch

đánh giá tính chất ngấm thuốc của khối u,

bản đồ mạch máu và các hình thái tổn

thương mạch máu: ổ chảy máu hoạt động,

giả phình hoặc các thông động tĩnh mạch

Pha tĩnh mạch đánh giá sự thải thuốc và

huyết khối tĩnh mạch cửa

4.2 Quy trình chụp và can thiệp nút

mạch:

Bước 1: Gây tê tại chỗ và mở đường vào

động mạch đùi với dụng cụ mở đường vào

động mạch đùi 5F hoặc 6F bằng kỹ thuật

Seldinger

Bước 2: Chụp động mạch thân tạng, động

mạch mạc treo tràng trên xác định các nhánh

mạch cấp máu trong gan và ngoài gan cho

khối u, vị trí ổ chảy máu thể hoạt động hoặc

giả phình mạch

Bước 3: Dùng vi ống thông 1.98-2.7F

tiếp cận siêu chọn lọc nhánh động mạch có ổ

giả phình hoặc ổ chảy máu thể hoạt động

Bước 4: Bơm vật liệu tắc mạch, tùy

thương tổn cụ thể có thể chọn Gelfoam, keo

sinh học hoặc Lipiodol gây tắc mạch

Bước 5: Rút vi ống thông Đánh giá hiệu

quả tắc gây tắc mạch gan bằng ống thông 5F

Bước 6 Rút ống thông, rút dụng cụ mở

vào động mạch đùi, tiến hành băng ép cố

định vị trí mở động mạch đùi

5 Các chỉ số nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu:

Tuổi, giới, đặc điểm cận lâm sàng: công thức

máu, huyết sắc tố, lượng máu truyền

Đặc điểm hình ảnh tổn thương: Kích

thước khối u, ổ giả phình, ổ thoát thuốc,

thông động tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch

cửa

Đánh giá hiệu quả can thiệp: Vật liệu nút

mạch, tỷ lệ cầm máu thành công, số lượng

máu truyền, tỷ lệ tử vong Biến chứng: tỷ lệ

tử vong sau 1 tháng

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 1 năm 2018 đến hết tháng 5/2022 chúng tôi có 14 bệnh nhân ung thư biểu mô gan vỡ, được chụp và nút mạch cầm máu

Đặc điểm về tuổi: Trung bình 63.4 ±14.2 tuổi, lớn nhất 87 tuổi, nhỏ nhất 42 tuổi Đặc điểm về giới: Tất cả bệnh nhân đều là nam giới

3.2 Đặc điểm xét nghiệm Công thức

máu

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Số lượng hồng cầu (T/l) 3.2 ± 0.87 3.7 ± 0.35 Hemoglobin

máu (g/dl)

101.4 ± 29.6

116.5 ± 13.2

3.3 Đặc điểm huyết động

Có 04/14 BN (28.6%) có biểu hiện sốc mất máu nhập viện trong tình trạng mạch nhanh (>100 lần/phút), huyết áp thấp (<90/60 mmHg) và 10/14 BN (71.4%) có huyết động ổn định

3.4 Các phương pháp can thiệp trước

đó

Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu chưa được điều trị bằng phương pháp nào trước đó với 10/14 bệnh nhân (71.4%), vào viện lần đầu phát hiện ung thư gan vỡ, chỉ có

4 BN (28.6%) đã được điều trị TACE tại bệnh viện Thanh Nhàn trong đó có 01 bệnh nhân kháng TACE và 03 BN bỏ điều trị giữa chừng

3.5 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính

Đường kính trung bình lớn nhất của các khối u 106.5± 30.2 mm, u có kích thước lớn nhất là 121x161mm, nhỏ nhất là 77x60mm

Có 3 bệnh nhân (21.4%) có huyết khối tĩnh mạch cửa, 2 bệnh nhân huyết khối hoàn toàn nhánh phải và 1 bệnh nhân huyết khối nhánh

nhánh phân thùy sau

Đặc điểm tổn thương mạch máu trên

CLVT: 2 trường hợp (14.3%) có ổ giả phình,

3 trường hợp có ổ thoát thuốc hoạt động (21.4%) và 9 trường hợp (64.3%) không phát hiện tổn thương mạch trên CLVT

Hình 1 Khối ung thư biểu mô tế bào gan vỡ có thoát thuốc trên phim CLVT (BN Quách

Đình T, 53 tuổi, mã bệnh án BNG00621016401)

3.6 Đặc điểm hình ảnh chụp mạch số

hóa xóa nền

Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh DSA

có 2 trường hợp (14.3%) có ổ giả phình, 10

trường hợp (71.4%) có hình ảnh ổ chảy máu

hoạt động, có 2 trường hợp (14.3%) không

thấy tổn thương mạch và không có trường

hợp nào có thông động tĩnh mạch

3.7 Vật liệu can thiệp

Vật liệu nút mạch chủ yếu là dùng

Lipiodol/Doxoubicin có hoặc không kết hợp

với Spongel 10/14 trường hợp (71.4%) Sử

dụng Spongel đơn thuần 4 trường hợp

(28.6%)

3.8 Hiệu quả sau can thiệp

Tỷ lệ nút mạch thành công về kỹ thuật là

100% (14/14 trường hợp), không có trường

hợp nào nút mạch lần 2 Cả 14/14 bệnh nhân

có huyết động ổn sau can thiệp, không có

chảy máu tái phát Số lượng máu truyền

trung bình là 408 ml

Trong số các bệnh nhân nghiên cứu: có

1/14 (7.2%) bệnh nhân tử vong trong vòng 1

tháng sau can thiệp do suy gan phối hợp với viêm phổi nặng, 2/14 (14.3%) bệnh nhân tử vong trong vòng sáu tháng sau can thiệp trong đó 1 bệnh nhân có huyết khối hoàn toàn nhánh phải tĩnh mạch cửa, 1 bệnh nhân

u kích thước lớn (122x161mm) kèm theo huyết khối nhánh phân thùy sau

3.9 Biến chứng sau can thiệp

Không gặp các biến chứng sớm như tụ máu tại vị trí chọc mạch đùi, lóc tách thành động mạch chủ

Hội chứng sau nút mạch: đau bụng, sốt, tăng men gan gặp 14/14 bệnh nhân

Không gặp biến chứng thuyên tắc động mạch phổi do dùng lipiodol sau nút mạch Không gặp biến chứng chảy máu tái phát hoặc áp xe gan sau nút mạch

3.10 Ca lâm sàng

Bệnh nhân Trần Đức T, 42 tuổi, vào viện ngày 13/12/2020 với lý do đau tức hạ sườn phải Bệnh nhân có tiền sử viêm gan virus B không điều trị, bệnh nhân vào viện trong tình trạng huyết động ổn định, huyết áp 100/60

mmHg, mạch 95 lần/phút, số lượng hồng cầu

4.5 T/l, Hb 125 g/dl Bệnh nhân được chụp

CLVT phát hiện khối u gan phải kích thước

40x90 mm vỡ thông ra ngoài bao gan, máu tụ

dưới bao và trong khoang phúc mạc Bệnh nhân được sử dụng vật liệu Lipiodol/Doxorubicin để nút tắc

Hình 2 Khối ung thư gan vỡ chảy máu (BN Trần Đức T, 42 tuổi, mã bệnh án

BNG00620043749)

Hình 3 Hình chụp DSA và sau can thiệp (BN Trần Đức T, 42 tuổi, mã bệnh án

BNG00620043749)

IV BÀN LUẬN

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn

đoán hình ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán

ung thư biểu mô tế bào gan vỡ Đặc điểm

khối ung thư biểu mô tế bào gan điển hình là

khối bắt thuốc sớm thì động mạch, thải thuốc

thì tĩnh mạch cửa và thì muộn Khi khối u vỡ

có thể dễ dàng phát hiện máu cục hoặc dịch

máu ổ bụng Tỷ lệ thấy được thoát thuốc trên

chụp cắt lớp vi tính (21.4%) là khá thấp

Trên phim chụp mạch thấy được tỷ lệ thoát

thuốc là 71.4% Các trường hợp không thấy

thoát thuốc trên phim chụp mạch cần dựa vào

phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò có

dựng hình mạch máu để xác định nhánh mạch máu thương tổn

Biến chứng vỡ của ung thư biểu mô tế bào gan không thường gặp, việc lựa chọn vật liệu nút mạch cầm máu chưa có sự thống nhất Theo Kung vật liệu nút mạch gồm Spongel, Lipiodol và Coil dùng trong các trường hợp

có thông động tĩnh mạch [4]

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 71.4% trường hợp chúng tôi sử dụng Lipiodol/Doxorubicin có hoặc không kết hợp với Spongel vừa cầm máu và kết hợp điều trị khối u cho bệnh nhân Phương pháp này chỉ

áp dụng cho bệnh nhân có chức năng gan còn

tốt Có 4 trường hợp (28.6%) chúng tôi sử

dụng Spongel đơn thuần cho bệnh nhân có

khối u lớn kèm huyết khối tĩnh mạch cửa để

hạn chế biến chứng suy gan sau nút mạch

Trong các bệnh nhân can thiệp có 14/14

bệnh nhân được nút tắc hoàn toàn các nhánh

mạch tổn thương Tình trạng huyết động của

các bệnh nhân đều ổn định trong thời gian

nằm viện 4 bệnh nhân có biểu hiện sốc mất

máu khi nhập viện đều có huyết động ổn

định sau can thiệp, không có bệnh nhân nào

chảy máu thì 2 Số lượng hồng cầu trước can

thiệp trung bình là 3.2T/l và 3.7T/l, nồng độ

Hb trung bình trước và sau can thiệp là 101.4

g/dl và 116.5 g/dl sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p<0,05) Tỷ lệ cầm máu cao cho

thấy hiệu quả của nút mạch kiểm soát chảy

máu u gan vỡ trong cấp cứu, điều này cũng

được chứng minh trong nhiều nghiên cứu của

các tác giả nước ngoài

Các biến chứng sau nút mạch u gan hay

gặp như suy gan, chảy máu tái phát Suy gan

là biến chứng nặng, là nguyên nhân hàng đầu

gây tử vong ở các bệnh nhân vỡ u gan Huyết

khối tĩnh mạch cửa là yếu tố thuận lợi làm

tăng tỷ lệ suy gan sau nút mạch Trong

nghiên cứu có 21.4% bệnh nhân bị huyết

khối tĩnh mạch cửa, trong đó có 14.3 % bệnh

nhân có huyết khối nhánh phải hoàn toàn

Mặc dù huyết khối tĩnh mạch cửa là chống

chỉ định của nút mạch nhưng cần căn cứ vào

tình trạng lâm sàng và vị trí huyết khối để

lựa chọn chiến lược điều trị

Huyết khối tĩnh mạch cửa trong ung thư

biểu mô tế bào gan vỡ là yếu tố tiên lượng

xấu Theo nghiên cứu của Kung có 6 bệnh

nhân ung thư biểu mô tế bào gan vỡ có huyết

khối hoàn toàn thân chung tĩnh mạch cửa và

được điều trị bảo tồn Cả 6 bệnh nhân này

đều tử vong (100%) trong vòng 30 ngày [4]

Vì vậy với các bệnh nhân ung thư biểu mô tế

bào gan vỡ có huyết khối tĩnh mạch cửa chúng tôi vẫn tiến hành nút mạch cấp cứu và tiên lượng có biến chứng suy gan sau can thiệp Có 1 trường hợp (7.3%) có suy gan và

tử vong trong 30 ngày vì biến chứng suy gan

và phối hợp với viêm phổi Đây là bệnh nhân

có khối u lớn kích thước 120 x 90mm, có huyết khối hoàn toàn nhánh phải tĩnh mạch cửa được tiên lượng nặng từ trước can thiệp

Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng trong nghiên cứu chúng tôi là 3/14 trường hợp (21.4%), đều là các bệnh nhân có khối u kích thước lớn, 2 trường hợp huyết khối hoàn toàn nhánh phải

và một trường hợp có huyết khối nhánh phân thùy sau của tĩnh mạch cửa Tỷ lệ này cao hơn một vài nghiên cứu, có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn và các bệnh nhân đến viện khi giai đoạn muộn, khối u kích thước lớn và có huyết khối tĩnh mạch cửa

V KẾT LUẬN

Nút mạch cầm máu là 1 trong những lựa chọn an toàn và hiệu quả trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan vỡ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Global Cancer Observatory Globocan

[Online] 2020 [Cited: 5 10, 2021.] https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/popula tions/704-viet-nam-fact-sheets.pdf

2 Redvanly M P and Fernandez R D 1998

"Primary hepatic malignant neoplasms", Radiol Clin North Am 1998, Vol 43 pp 191-8

3 Ngan H, Tso W K, Lai C L 1998, "The role

of hepatic arterial embolization in the treatment of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma" Clinical Radiology, Vol 53, pp 338-41

4 Kung C T, Liu B M, 2008, "Transcatheter

arterial embolization in the emergency department for hemodynamic instability due

to ruptured hepatocellular carcinoma: analysis

of 167 cases" American Journal of Roentgenology, Vol 191, pp 231-9