Kiểm soát đau ở bệnh nhân đợt cấp gút mạn có một số bệnh lý nền phối hợp

Bài viết Kiểm soát đau ở bệnh nhân đợt cấp gút mạn có một số bệnh lý nền phối hợp trình bày một số bệnh lý liên quan đến gút mạn; Quản lý đau ở bệnh nhân đợt cấp gút mạn có bệnh lý nền phối hợp.

KIỂM SOÁT ĐAU Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP GÚT MẠN

CÓ MỘT SỐ BỆNH LÝ NỀN PHỐI HỢP

Nguyễn Vĩnh Ngọc 1 , Phùng Đức Tâm 1 , Nguyễn Thị Minh Thu 1

Vũ Văn Minh 1 , Trần Thị Anh 1

TÓM TẮT 2

Bệnh gút là một bệnh khá phổ biến ở Việt

Nam Các cơn đau do viêm khớp ở bệnh nhân

gút ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sinh hoạt

và làm việc của người bệnh, vì vậy việc sử dụng

các biện pháp kiểm soát đau do các đợt cấp của

bệnh là rất quan trọng Hội thấp khớp học Hoa

Kỳ năm 2020 (ACR 2020) khuyến cáo lựa chọn

đầu tay trong kiểm soát đau trong các đợt cấp của

bệnh là colchicin đường uống liều thấp, thuốc

chống viêm không steroid (NSAIDs) hoặc

glucocorticoid 1 Việc lựa chọn thuốc ưu tiên để

kiểm soát đau cần phải dựa trên nhiều yếu tố như

mức độ nặng của bệnh, thời gian khởi phát, tiền

sử dị ứng, các bệnh nền phối hợp… Đánh giá

bệnh nền phối hợp giúp cho người thầy thuốc cân

bằng được giữa lợi ích và nguy cơ khi chọn

thuốc, từ đó có thể lựa chọn được thuốc kiểm

soát đau phù hợp mà ít ảnh hưởng đến bệnh lý

nền của người bệnh

SUMMARY

PAIN CONTROL IN FLARE OF

CHRONIC GOUT IN PATIENTS WITH

SOME COMBINATION DISEASE

Gout is a common disease in Vietnam Pain in

gout patients greatly affects the patient's quality

of life and work, so the use of pain control

1 Trường Đại học Y Hà Nội

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Vĩnh Ngọc

Email: ngochanhbm309@yahoo.com

Ngày nhận bài: 3.6.2022

Ngày phản biện khoa học: 15.6.2022

measures due to exacerbations of the disease is very important The American College of Rheumatology 2020 (ACR 2020) recommends that first-line options for pain control during exacerbations of the disease are low-dose oral colchicine, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), or glucocorticoids The selection of the preferred drug for pain control should be based on many factors such as severity of the disease, time of onset, history of allergies, comorbidities, etc The combined assessment helps the physician balance the benefits and risks when choosing a drug, thereby choosing the right drug to relieve the pain without affecting the patient's underlying disease

I MỘT SỐ BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÚT MẠN

1.1 Gút mạn và bệnh tim mạch

Nghiên cứu của Andrés M và cộng sự (2017) cho thấy 67,9% số bệnh nhân gút có yếu tố "nguy cơ rất cao" đối với bệnh tim mạch2 Tăng huyết áp là một trong những bệnh đi kèm phổ biến nhất của bệnh gút Theo ước tính (2007-2008), 74% bệnh nhân gút bị tăng huyết áp

1.2 Gút mạn và bệnh thận mạn tính

Bệnh thận làm cho chức năng lọc và đào thải axit uric ra khỏi cơ thể bị suy giảm, gây tăng nồng độ axit uric trong máu, tạo điều kiện cho axit uric tích tụ và có thể gây ra các đợt cấp của gút

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng so

với những người không bị bệnh gút, những

người bị bệnh gút có nguy cơ mắc bệnh thận

mạn tính tiến triển cao hơn 29% và nguy cơ

suy thận cao hơn 200%

1.3 Gút mạn và bệnh lý dạ dày (xuất

huyêt tiêu hóa do loét dạ dày)

Xuất huyêt tiêu hóa do loét dạ dày ở bệnh

nhân gút khá thường gặp trên lâm sàng, chủ

yếu do sử dụng thuốc chống viêm không

steroid (NSAID) hay glucocorticoid (GC)

trong điều trị kiểm soát đau Trong công bố

của Reinau D và cộng sự năm 2018 cho thấy:

những bệnh nhân trước đó đã điều trị với cả

GC và NSAID có nguy cơ xuất huyết tiêu

hóa cao gấp 5 lần so nhóm chứng; nguy cơ

xuất huyết tiêu hóa ở những bệnh nhân sử

dụng NSAID đơn thuần tăng gấp 3 lần nhóm

chứng; nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tăng gấp

1,63 lần ở bệnh nhân dùng GC so nhóm

chứng3

1.4 Gút mạn và đái tháo đường

Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Zhao

R và cộng sự công bố năm 2020 trên 575 284

bệnh nhân gút cho thấy bệnh nhân gút có tỷ

lệ mắc bệnh đái tháo đường là 16% [1]

1.5 Gút mạn và bệnh lý nhiễm trùng

Nghiên cứu của Singh JA và Cleveland

JD trên 114.008.5 bệnh nhân gút giai đoạn

1998 – 2016 ở Mỹ công bố năm 2021 cho

thấy tỷ lệ nhập viện vì nhiễm trùng nặng tăng

từ 8,9% giai đoạn 1998 – 2000 lên 14,5% ở

giai đoạn 2015-2016 Các nhiễm trùng

thường được ghi nhận là nhiễm khuẩn huyết,

viêm phổi, nhiễm trùng da và mô mềm,

nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm trùng phổ biến

nhất trong giai đoạn 1998 – 2000 là viêm

phổi (52%), giai đoạn 2015 – 2016 là nhiễm

trùng huyết (52%)

1.6 Gút mạn và loãng xương

Cơ chế gây loãng xương ở bệnh nhân gút

có thể kể đến vai trò của các cytokin viêm sản sinh trong các đợt viêm khớp cấp và lạm dụng corticoid trong kiểm soát, phòng ngừa cơn gút cấp Nghiên cứu thuần tập ở Đài Loan trên 183.729 bệnh nhân gút và 359.900 người không mắc gút công bố năm 2018 cho thấy bệnh nhân bị bệnh gút tăng 20% nguy

cơ phát triển bệnh loãng xương trong thời gian theo dõi 8 năm

II QUẢN LÝ ĐAU Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP GÚT MẠN CÓ BỆNH LÝ NỀN PHỐI HỢP 2.1 Quản lý đau do viêm khớp gút cấp

Việc điều trị cơn gút cấp cần thực hiện càng sớm càng tốt, dựa trên từng trường hợp bệnh nhân cụ thể và xem xét các yếu tố sau

để có sự lựa chọn và phối hợp thuốc điều trị một cách hợp lý:

- Mức độ nặng của bệnh

- Số lượng khớp tổn thương

- Thời gian đau

- Tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân

- Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ của thuốc

- Đánh giá nguy cơ bệnh kèm theo của bệnh nhân để lựa chọn thuốc cho phù hợp Các loại thuốc có thể được lựa chọn trong quản lý điều trị viêm khớp gút cấp là NSAIDs, colchicin, steroid, ức chế IL-1¹

2.2 Quản lý đau do đợt cấp của bệnh gút ở bệnh nhân có bệnh lý nền:

Khuyến cáo của hội thấp khớp học Hoa

Kỳ năm 2012 trong lựa chọn ưu tiên thuốc kiểm soát cơn gút cấp ở bệnh nhân có một số bệnh lý nền phối hợp4:

Bảng 1 Lựa chọn thuốc ưu tiên ở bệnh nhân gút cấp có bệnh lý nền

Bệnh thận mạn từ giai đoạn 3 đến 5 x x

- Ở bệnh nhân gút có bệnh thận mạn tính từ giai đoạn 3 trở lên thì ưu tiên lựa chọn nhóm steroids để cắt cơn hơn là colchicin và NSAIDs

Bảng 2: Lựa chọn thuốc và liều điều trị cắt cơn ở bệnh nhân có giai đoạn bệnh thận mạn khác nhau

Chức năng thận bình

thường

Bệnh thận mạn

Colchicin

- Uống 1,2 mg khi có dấu

hiệu bùng phát bệnh gút

đầu tiên, sau đó 1 giờ uống

0,6 mg; và tiếp tục uống 0,6

mg mỗi 12 giờ

- Không khuyến cáo ở những bệnh nhân đã dùng colchicine để điều trị dự phòng

- Mức lọc cầu thận (CLcr):

30-59 mL/phút: không cần điều chỉnh liều

- CLcr <30 mL/phút: giảm liều lượng; không điều trị kéo dài hơn 14 ngày

0,6 mg dưới dạng liều duy nhất; liệu trình điều trị không được lặp lại sau

ít nhất 14 ngày

NSAID Bất kỳ NSAID nào với liều

lượng bình thường

- CLcr: 30-59mL/phút: tránh hoặc sử dụng thận trọng tùy theo bệnh thận

- CLcr < 30 mL/phút: chống chỉ định tương đối

Có thể sử dụng

Steroids

- Khởi đầu uống 0,5

mg/kg/ngày Prednisolon,

tiếp theo giảm dần liều 5

mg sau mỗi 2 ngày

Không cần chỉnh liều Không cần chỉnh

liều

- Bệnh nhân gút có tăng huyết áp kèm

theo: ưu tiên colchicin hơn

+ Nhóm NSAID: cả hai loại NSAID: ức

chế không chọn lọc men COX và thuốc chọn

lọc COX-2 đều có thể gây tăng huyết áp Do

vậy, việc lựa chọn NSAID để cắt cơn gút cần

phải thận trọng và theo dõi huyết áp thường xuyên

+ Colchicine: an toàn trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp

+ Steroids:

• Đường uống: sử dụng glucocorticoid đường uống có liên quan đến việc tăng tần

suất tăng huyết áp, nhất là với liều > 7,5 mg

prednisolon/ngày Do vậy, huyết áp nên được

theo dõi chặt chẽ ở những bệnh nhân được

điều trị thuốc này

• Đường tiêm tại chỗ: ít có tác dụng phụ

ảnh hưởng đến huyết áp

- Bệnh nhân gút có suy tim: ưu tiên

colchicin hơn:

+ NSAID: Trong một phân tích gộp năm

2013 trên 300.000 bệnh nhân cho thấy nguy

cơ suy tim tăng gấp đôi với tất cả các

NSAID, trong đó các NSAID không chọn lọc

có nguy cơ thấp hơn khi so sánh với nhóm

coxibs

+ Colchicine: an toàn trên nhóm bệnh

nhân suy tim

+ Nhóm steroids: Việc sử dụng

glucocorticoid có liên quan đến việc tăng

nguy cơ suy tim 2,66 lần Do vậy, khi sử

dụng nhóm thuốc này trên bệnh nhân suy tim

cần thật thận trọng, nhất là suy tim ứ huyết

- Bệnh nhân gút có bệnh mạch vành: ưu

tiên colchicin:

+ NSAID: nghiên cứu ở Hàn Quốc (2020)

trên 108.232 bệnh nhân bệnh mạch vành cho

thấy:

• Sử dụng NSAID làm tăng nguy cơ biến

cố tim mạch huyết khối gấp 9,96 lần người

không dùng NSAIDs: bao gồm bệnh mạch

vành tái phát, đột quỵ do thiếu máu cục bộ

hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, hoặc

thuyên tắc động mạch hệ thống

• Sử dụng NSAID làm tăng nguy cơ biến

cố chảy máu gấp 4,08 lần người không dùng

NSAIDs

Do vậy, nên hạn chế tối đa sử dụng nhóm

NSAID cho nhóm bệnh mạch vành

+ Colchicine: đã được chứng minh an

toàn với liều 0,5-1,0 mg mỗi ngày

+ Nhóm Steroid: không có mối liên quan

rõ rệt giữa sử dụng glucocorticoid ngắn ngày

và gia tăng nguy cơ tim mạch

- Bệnh nhân gút có loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa:

+ Với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa chưa

ổn định thì chống chỉ định với cả NSAID, colchicin và steroids đường toàn thân Việc điều trị kiểm soát đau ở những bệnh nhân này chủ yếu là chườm đá và sử dụng thuốc giảm đau hoặc tiêm steroid tại chỗ

+ Với bệnh nhân đã ổn định xuất huyết tiêu hóa: nguy cơ gây xuất huyết dạ dày của NSAID cao hơn nhóm steroid và colchicin Trong khi đó, colchicin lại làm tăng nhu động dạ dày ruột ảnh hưởng đến ổn định cục máu đông ở ổ loét Do vậy, trong trường hợp thật sự cần thiết thì ưu tiên lựa chọn nhóm steroid để kiểm soát viêm khớp ở nhóm bệnh nhân này

- Bệnh nhân gút có đái tháo đường: ưu tiên lựa chọn NSAID và colchicin hơn glucocorticoid do nguy cơ làm tăng đường huyết của glucocorticoid khi sử dụng cho bệnh nhân tiểu đường

- Bệnh nhân gút có nhiễm trùng: ưu tiên lựa chọn NSAIDs và colchicin hơn glucocorticoid do việc sử dụng glucocorticoid có thể làm cho nhiễm trùng khó kiểm soát hơn

- Bệnh nhân gút có loãng xương: không

có bằng chứng về mối liên quan giữa loãng xương và glucocorticoid ngắn ngày Do vậy,

để kiểm soát cơn gút ở bệnh nhân loãng xương không có chống chỉ định hay chỉ định

ưu tiên với NSAID, colchicin và Steroid

V KẾT LUẬN

Quản lý đau ở bệnh nhân gút nên bắt đầu càng sớm càng tốt Lựa chọn thuốc chỉ định

cắt cơn đầu tay là NSAID hay colchicin hay

nhóm Steroid không có chống chỉ định tuyệt

đối mà phụ thuộc vào việc cá thể hóa bệnh

nhân, đặc biệt là cần phải căn cứ vào bệnh lý

nền phối hợp của người bệnh để cân nhắc lợi

ích và nguy cơ trước khi đưa ra quyết định

lựa chọn thuốc để cắt cơn viêm khớp gút cấp

cho bệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 John D FitzGerald, Nicola Dalbeth, Ted

Mikuls et al (2020); American College of

Rheumatology: “2020 American College of

Rheumatology Guideline for the Management

of Gout”, Arthritis Care & Research pp 1–17

DOI 10.1002/acr.24180 © 2020

2 Andrés M, et al Cardiovascular risk of

patients with gout seen at rheumatology

clinics following a structured assessment

Annals of the Rheumatic Diseases 2017 doi:

https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-210357

3 Reinau, D., Schwenkglenks, M., Früh, M

et al Glucocorticoids and the Risk of Peptic

Ulcer Bleeding: Case–Control Analysis Based

on Swiss Claims Data Drug Saf 41, 725–730

(2018)

https://doi.org/10.1007/s40264-018-0645-3

4 Khanna, D, et al (2012), 2012 American

College of Rheumatology guidelines for management of gout Part 2: Therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis Arthritis Care Res, 64: 1447-1461 https://doi.org/10.1002/acr.21773

5 Ana Beatriz Vargas-Santos and Tuhina

Hyperuricemia in CKD,” American Journal of Kidney Diseases 70, no 3 (September 1,

https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2017.01.055

6 Gunnar H Gislason et al., “Increased

Mortality and Cardiovascular Morbidity Associated with Use of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in Chronic Heart Failure,” Archives of Internal Medicine 169,

no 2 (January 26, 2009): 141–49, https://doi.org/10.1001/archinternmed.2008.5

25

7 Souverein, Berard, Van Staa, et al Heart

2004;90:859–865 doi: 10.1136/ hrt.2003.020180

8 Dong Oh Kang et al., “Cardiovascular and

Bleeding Risks Associated With Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs After Myocardial Infarction,” Journal of the American College

of Cardiology 76, no 5 (August 4, 2020): 518–29,

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.06.017