Đặc điểm chẩn đoán lâm sàng dựa vào hệ số chẩn đoán bệnh ung thư tuyến giáp

Bài viết Đặc điểm chẩn đoán lâm sàng dựa vào hệ số chẩn đoán bệnh ung thư tuyến giáp mô tả đặc điểm hệ số ung thư tuyến giáp. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 293 bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, có bệnh lý lành hoặc ác tính của tuyến giáp được điều trị tại Khoa phẫu thuật lồng ngực - mạch máu - nội tiết Bệnh viện 103 từ 2003-2007.

ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG DỰA VÀO HỆ SỐ

CHẨN ĐOÁN BỆNH UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Phạm Văn Trung 1,2 , Phạm Vinh Quang 2

Ngô Thị Mai Lan 3 , Cao Anh Vũ 3

TÓM TẮT 27

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hệ số ung thư

tuyến giáp Đối tượng nghiên cứu: Gồm 293

bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, có bệnh lý

lành hoặc ác tính của tuyến giáp được điều trị tại

Khoa phẫu thuật lồng ngực - mạch máu - nội tiết

Bệnh viện 103 từ 2003-2007 Phương pháp

nghiên cứu: Mô tả lâm sàng Kết quả nghiên

cứu: Đa số các bệnh nhân ác tính (93,4%) có

tổng hệ số chẩn đoán < 0 Đa số các bệnh nhân

lành tính (93,4%) có tổng số các hệ số chẩn đoán

>100 Chỉ có 2 bệnh nhân (3,3%) có tổng các hệ

số chẩn đoán nằm trong khoảng từ 0 – 100 Các

tính toán số học cho thấy: Se =92,50 %; Sp =

88,42% %; PV(+) = 87,06%; PV(-) = 93,33%%;

A = 90,29 % LR = 7.989 ; OR: 94.182

Từ khóa: Ung thư tuyến giáp

SUMMARY

CLINICAL DIAGNOSIS

CHARACTERISTICS ARE BASED ON

THE DIAGNOSTIC COEFFICIENT OF

THYROID CANCER

Objective: Describe the characteristics of

thyroid cancer Study subjects: 293 patients

regardless of age, gender, healthy or malignant

thyroid disease were treated at the Department of

1 Trường Đại học Y Dược Hải Phòng

2 Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

3 Bệnh viện Công an Hải Phòng

Chịu trách nhiệm chính: Phạm Văn Trung

Email: phamtrungptth@gmail.com

Ngày nhận bài: 21.2.2022

Ngày phản biện khoa học: 19.3.2022

Ngày duyệt bài: 21.6.2022

Thoracic Surgery - Vascular - Endocrinology

Hospital 103 from 2003-2007 Method: Clinical description Results: The majority of malignant

patients (93.4%) had a total diagnostic coefficient

of <0 The majority of benign patients (93.4%) had total diagnostic coefficients> 100 Only 2 patients (3.3%) had total diagnostic coefficients ranging from 0 to 100 Arithmetic calculations show: Se = 92.50%; Sp = 88.42%; PV (+) = 87.06%; PV (-) = 93.33 %%; A = 90.29% LR = 7.989; OR: 94.182

Key words: Thyroid cancer

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở Việt Nam, theo số liệu của Bệnh viện K

Hà Nội, ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 2,9% tổng số các ung thư [1], trong đó tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 1,9/100 000 dân/năm [2] Ở Pháp tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp là 1,9/100000 ở nam và 3,2/100000 ở

nữ [3] Khả năng phát hiện ung thư tuyến giáp qua các thăm khám lâm sàng là rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 1% tổng số các thương tổn ác tính của tuyến giáp [4] Tỉ lệ phát hiện được ung thư tuyến giáp trong 1 triệu người dân Mỹ là 25 - 40 trường hợp [5] Trên thực tế, có tới 60% - 90% các trường hợp ung thư tuyến giáp được phát hiện nhờ phương pháp chẩn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ Việc tìm ra những chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng đối với kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp cũng có một ý nghĩa rất quan trọng đối với việc lựa chọn chỉ định, chiến thuật và khối lượng can thiệp ngoại khoa

cũng như các liệu pháp điều trị kết hợp trước

và sau phẫu thuật nhằm nâng cao chất lượng

điều trị đối với căn bệnh này Xuất phát từ lý

do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục

tiêu:“Mô tả đặc điểm hệ số ung thư tuyến giáp”

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian

nghiên cứu

Gồm 293 bệnh nhân không phân biệt tuổi,

giới, có bệnh lý lành hoặc ác tính của tuyến

giáp được điều trị tại Khoa phẫu thuật lồng

ngực - mạch máu - nội tiết Bệnh viện 103 từ

2003-2007

*Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm

sàng, cận lâm sàng và có chẩn đoán mô bệnh

học sau mổ, bệnh nhân đồng ý tham gia

nghiên cứu

+ Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

+ Không bị các bệnh mạn tính nặng, hoặc

mắc ung thư khác

*Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Không có hồ sơ lưu trữ đầy đủ, không

có chẩn đoán mô bệnh học, bệnh nhân không

đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính nặng, hoặc mắc bệnh ung thư khác

+ Ung thư tuyến giáp thứ phát do di căn

từ nơi khác đến

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp: Sử dụng phương

pháp mô tả lâm sàng

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu: cỡ mẫu

toàn bộ, chọn theo phương pháp tiện ích

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

+ Tất cả bệnh nhân đều được nghiên cứu

kỹ về tiền sử, bệnh sử và khám xét thực thể theo trình tự của mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

+ Từ các thông tin thu được qua nghiên cứu lâm sàng, tìm ra tần xuất của từng triệu

chứng hay gặp đối với 2 nhóm lành và ác tính, tìm ra tỉ số chênh giữa hai nhóm Áp dụng lược đồ nhận dạng trong điều khiển

học vào chẩn đoán bệnh

+ Lựa chọn các dấu hiệu và triệu chứng có tần suất và OR cao, có ý nghĩa để phân biệt trong chẩn đoán phát hiện bệnh để tính điểm (hệ số nhận dạng) cho từng triệu chứng và lập bảng chẩn đoán Hệ số chẩn đoán (HSCĐ) được tính theo công thức:

f(U k / A) f(U k / Ā)

HSCĐ (U k ) = 10 x - - -

f(U k / Ā) f(U k / A)

Trong đó: f(U k / A(Ā) là tỉ lệ các phần tử

có dạng A hoặc Ā rơi vào khoảng U k trên

tổng số các phần tử dạng A hoặc Ā của mẫu

thống kê

- Áp dụng bảng các hệ số chẩn đoán vào

lâm sàng để tìm ra ngưỡng chẩn đoán bệnh

cho từng nhóm lành và ác tính (30 bệnh nhân

lấy ngẫu nhiên cho từng nhóm )

- Áp dụng ngưỡng chẩn đoán vào lâm

sàng để chẩn đoán bệnh cho các bệnh nhân

còn lại (90 bệnh nhân) Từ kết quả thu được,

đánh giá phương pháp chẩn đoán mới dựa

vào các chỉ số: độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị

dự báo dương, giá trị dự báo âm, độ chính xác và tỉ số đúng

2.2.4 Xử lý số liệu : sử dụng chương

trình EPIINFO 6.04 và kết hợp với bộ môn toán tin - Học viện Quân y để xử lý số liệu theo các phương pháp thống kê Y học So sánh hai tỷ lệ, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p <0,05 Đánh giá giá trị của phương pháp chẩn đoán bằng ma trận quyết định (decision matrix):

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Hệ số chẩn đoán

lành

n

ác tính

f lành

f

ác tính HSCĐ

1 Sờ thấy hạch và

bướu

Có 1 50 0,011 0,253 -239,5

2 Dính với mô xung

quanh

Có 5 71 0,053 0,359 -66,7

Có 17 131 0,179 0,662 -34,3

4 Khàn tiếng tăng dần Không 88 165 0,926 0,833 +2,1

Có 7 33 0,074 0,167 -18,2

D.đ kém 7 117 0,074 0,591 -78,9

Nhận xét Trong bảng 3.1: n : số bệnh nhân, f : tần suất của dấu hiệu hoặc triệu chứng

trong từng nhóm, HSCĐ: hệ số chẩn đoán tính theo công thức của lược đồ nhận dạng

Để tìm ra ngưỡng của tổng các HSCĐ trên từng bệnh nhân, chúng tôi đã áp dụng kết quả HSCĐ ở bảng 3.1 để tính HSCĐ cho 30 bệnh nhân nhóm lành tính và 30 bệnh nhân nhóm

ác tính lấy ngẫu nhiên trong tập hợp 293 bệnh nhân nghiên cứu Kết quả nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Ngưỡng của tổng các hệ số chẩn đoán lâm sàng

Nhận xét Bảng 3.2 cho thấy:

- Đa số các bệnh nhân ác tính (93,4%) có

tổng hệ số chẩn đoán < 0

- Đa số các bệnh nhân lành tính (93,4%)

có tổng số các hệ số chẩn đoán >100

- Chỉ có 2 bệnh nhân (3,3%) có tổng các

hệ số chẩn đoán trong khoảng từ 0 - 100

Từ kết quả nghiên cứu về ngưỡng của

HSCĐ ở bảng 3.2, chúng tôi đã tiến hành chẩn đoán cho 175 bệnh nhân thuộc nhóm tiến cứu (95 bệnh nhân bị các bệnh tuyến

giáp lành tính và 80 bệnh nhân bị ung thư

tuyến giáp), lần đầu tiên đến khám và điều trị

tại bệnh viện 103 bằng phương pháp tính

HSCĐ Mỗi bệnh nhân đều được chẩn đoán

dựa vào 7 tiêu chuẩn ở bảng 3.1, tính tổng hệ

số chẩn đoán ( HSCĐ) cho từng bệnh nhân

rồi so sánh với ngưỡng chẩn đoán:

- Nếu HSCĐ của bệnh nhân < 0: bệnh

nhân bị ung thư tuyến giáp

- Nếu HSCĐ của bệnh nhân > 100: bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp lành tính

- Nếu HSCĐ của bệnh nhân nằm trong khoảng từ 0 - 100: chưa kết luận được phải làm thêm các xét nghiệm hoặc sinh thiết để

xác định chẩn đoán

Bảng 3.3 So sánh kết quả chẩn đoán lâm sàng dựa vào ngưỡng của tổng các hệ số

chẩn đoán với chẩn đoán giải phẫu bệnh

Tình trạng bệnh có thật chẩn đoán GPB

Ác tính (+) Lành tính (-) Test chẩn đoán lâm

sàng theo ngưỡng

HSCĐ

(a+c) 80 (b+d) 95 (a+b+c+d) 175

Nhận xét Các tính toán số học cho thấy: Se =92,50 %; Sp = 88,42% %; PV(+) = 87,06%;

PV(-) = 93,33%%; A = 90,29 % LR = 7.989 ; OR: 94.182

IV BÀN LUẬN

Mặc dù việc đưa ra bảng các dấu hiệu và

triệu chứng lâm sàng có tỷ trọng cao trong

chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt,

tính chỉ số chênh OR giữa 2 nhóm nghiên

cứu (nhóm lành tính và nhóm ung thư tuyến

giáp) đã giúp ích rất nhiều cho thực hành lâm

sàng trong việc định hướng chẩn đoán,

nhưng các bảng này mới chỉ dừng lại ở các

dấu hiệu và triệu chứng riêng biệt, độc lập

mà chưa giúp cho thầy thuốc lâm sàng kết

hợp được các yếu tố chẩn đoán

Việc tính tỷ trọng của các dấu hiệu và

triệu chứng bằng phương pháp phân tích thụt

lùi của Brezkinni và Skrob O.S và CS cũng

có những hạn chế do phải dựa trên giả thiết

là các dấu hiệu và triệu chứng này hoàn toàn

độc lập và tuân theo luật phân phối chuẩn

Để khắc phục hạn chế của các phương pháp

nói trên, chúng tôi đã áp dụng phương pháp

tính hệ số nhận dạng của lý thuyết điều khiển học vào chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt các bệnh lý tuyến giáp Thực chất quá trình chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt của người thầy thuốc lâm sàng là quá trình "nhận dạng"

trong tập hợp các bệnh nhân có bệnh tuyến giáp (lành và ác tính) xem bệnh nhân nào thuộc nhóm lành tính (A) và bệnh nhân nào thuộc nhóm ác tính (Â) Cơ sở để đưa ra các

hệ số nhận dạng của chúng tôi dựa vào:

- Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có tần suất cao, khác nhau có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy cao, có giá trị trong việc phân biệt chẩn đoán và "nhận dạng"

- Kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước và thế giới về các chỉ số nguy cơ ung thư tuyến giáp

- Để làm giảm số lượng các chỉ số chẩn đoán và tăng chất lượng thông tin của các chỉ

số này, từ bảng 3.1 trong số 10 dấu hiệu và

triệu chứng lâm sàng có tỷ trọng cao, chúng

tôi kết hợp một số dấu hiệu và triệu chứng để

có các dấu hiệu và triệu chứng mới với tỷ

trọng lớn hơn và chỉ chọn các chỉ số khác

nhau có ý nghĩa thống kê với xác suất tin cậy

cao (p < 0,01- 0,001), có OR cao Bằng cách

lựa chọn này, chúng tôi đã đưa ra 7 chỉ số

chẩn đoán được trình bày trong bảng 3.1, từ

đó tính được hệ số chẩn đoán cho từng dấu

hiệu và triệu chứng, kết quả được trình bày ở

bảng 3.2

- Bảng này có thể giúp cho người thầy

thuốc tính được điểm cho từng dấu hiệu,

triệu chứng lâm sàng Điểm chẩn đoán lâm

sàng tổng hợp của từng bệnh nhân sẽ là tổng

số điểm của các dấu hiệu và triệu chứng

Về ngưỡng chẩn đoán bệnh theo tổng các

hệ số chẩn đoán :

Việc tính tổng hệ số chẩn đoán lâm sàng

(HSCĐ) cho từng bệnh nhân mang ý nghĩa

tổng hợp, khách quan và có độ tin cậy cao

hơn từng yếu tố riêng lẻ Áp dụng phương

pháp tính HSCĐ cho 30 bệnh nhân lành

tính và 30 bệnh nhân ác tính lấy ngẫu nhiên

trong tập hợp 293 bệnh nhân thuộc hai nhóm

nghiên cứu (95 bệnh nhân thuộc nhóm lành

tính và 198 bệnh nhân thuộc nhóm ác tính)

So sánh với chẩn đoán GPB sau mổ và dùng

phương pháp "đám mây tần suất" trong

thống kê chúng tôi đã tìm ra ngưỡng chẩn

đoán bệnh Kết quả về ngưỡng chẩn đoán

bệnh được trình bày trong bảng 3.2

Vì đa số (93,4%) bệnh nhân ung thư có

HSCĐ < 0, đa số các bệnh nhân lành tính

có HSCĐ > 100 (93,4%) Chỉ có 2 bệnh

nhân có HSCĐ nằm trong khoảng 0 - 100

nên chúng tôi đã quyết định chọn ngưỡng

chẩn đoán như sau:

- Nếu HSCĐ của bệnh nhân < 0 Có thể

kết luận, bệnh nhân bị ung thư

- Nếu HSCĐ của bệnh nhân nằm trong khoảng từ 0 - 100: cần làm thêm các xét nghiệm khác hoặc sinh thiết để xác định chẩn đoán

- Nếu HSCĐ của bệnh nhân > 100 Có thể kết luận: bệnh nhân bị bệnh lý tuyến giáp lành tính

Để đánh giá hiệu quả của phương pháp chẩn đoán lâm sàng dựa vào HSCĐ, chúng tôi đã áp dụng kết quả nghiên cứu về ngưỡng của tổng các HSCĐ để chẩn đoán cho 182 bệnh nhân lấy ngẫu nhiên trong số 293 bệnh nhân nghiên cứu Các bệnh nhân này lần đầu tiên đến khám và điều trị tại bệnh viện 103 Tất cả bệnh nhân đều được mổ và có kết quả GPB sau mổ

Mỗi bệnh nhân đều được chẩn đoán dựa vào 7 tiêu chuẩn ở bảng 3.1, tính tổng hệ số chẩn đoán (HSCĐ) cho từng bệnh nhân rồi

so sánh với ngưỡng chẩn đoán:

Tất cả các bệnh nhân đều được mổ và có kết quả chẩn đoán GPB sau mổ

+ Kết quả chẩn đoán theo HSCĐ cho thấy:

- 7 bệnh nhân (3.8%) có HSCĐ nằm trong khoảng từ 0 - 100 nên không kết luận được tình trạng bệnh là lành tính hay ác tính, phải làm thêm các biện pháp chẩn đoán khác

để xác chẩn

- 175 bệnh nhân (95 bệnh nhân bị các bệnh tuyến giáp lành tính và 80 bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp) có HSCĐ nằm trong khoảng < 0 hoặc >100 có thể sử dụng phương pháp tính tổng hệ số chẩn đoán để chẩn đoán xác định bệnh lý tuyến giáp là lành hay ác tính Kết quả so sánh giữa chẩn đoán lâm sàng theo ngưỡng của HSCĐ và chẩn đoán GPB được trình bày dưới dạng bảng ma trận Kết quả nghiên cứu thống kê rút ra từ bảng ma trận 3.3 cho thấy:

+ Chẩn đoán phù hợp (giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán GPB)

- 74 bệnh nhân có HSCĐ < 0, được chẩn

đoán lâm sàng là ung thư, cũng phù hợp với

chẩn đoán GPB (chẩn đoán dương tính thật =

74)

- 84 bệnh nhân có HSCĐ > 100 được

chẩn đoán lâm sàng là lành tính, cũng phù

hợp với chẩn đoán GPB là lành tính (chẩn

đoán âm tính thật = 84)

+ Chẩn đoán không phù hợp (giữa lâm

sàng và chẩn đoán GPB)

- Chẩn đoán dương tính giả: 11/85 = 12.9%

11 bệnh nhân có HSCĐ < 0 được chẩn

đoán lâm sàng là ung thư, nhưng chẩn đoán

GPB là lành tính

- Chẩn đoán âm tính giả: 6/90 = 6.6%

6 bệnh nhân có HSCĐ > 100 được chẩn

đoán lâm sàng là lành tính nhưng chẩn đoán

GPB là ác tính Các thông số tính được từ

bảng 3.3 sẽ giúp ta đánh giá một cách khách

quan phương pháp chẩn đoán lâm sàng theo

HSCĐ Do độ nhạy của phương pháp chẩn

đoán này khá cao (92.50%) nên tỷ lệ âm tính

giả sẽ thấp Tức là khi dùng test này để

khẳng định một bệnh nhân là lành tính thì chỉ

mắc phải một tỷ lệ sai sót (âm tính giả) khá

thấp Thực tế cho thấy trong số 90 bệnh nhân

được test HSCĐ khẳng định là lành tính, chỉ

có 6 trường hợp (6.6%) bệnh nhân bị chẩn

đoán nhầm (chẩn đoán âm tính giả) Độ đặc

hiệu của test chẩn đoán lâm sàng là 88.42%

cao hơn độ đặc hiệu của test chẩn đoán lâm

sàng cổ điển (60%) Khi dùng test này để

khẳng định một bệnh nhân bị ung thư thì có

thể mắc phải một tỷ lệ sai sót (dương tính

giả) cao hơn Thực tế cho thấy trong số 85

bệnh nhân được test HSCĐ khẳng định là

ung thư thì có tới 11 bệnh nhân (12.9%) bị

chẩn đoán nhầm so với chẩn đoán GPB

(dương tính giả) Giá trị dự báo dương tính

PV(+) của test HSCĐ là 87.06% Có nghĩa

là: nếu một người thật sự bị ung thư tuyến giáp, khi có HSCĐ < 0 (tức là khi test dương tính) thì xác suất ung thư của người

đó sẽ là 87.06% Giá trị dự báo âm tính PV (-) của test HSCĐ là 93.33%, có nghĩa là nếu một người thật sự không bị ung thư tuyến giáp thì số HSCĐ > 100 (tức là test âm tính) thì xác suất người đó không bị ung thư

là 93.33% Độ chính xác của test HSCĐ là 90.29% chính là hiệu suất chẩn đoán đúng một bệnh nhân là lành tính hay ác tính (độ tin cậy chung của phương pháp là 90.29%)

Tỷ số đúng càng lớn thì phương pháp chẩn đoán càng có giá trị Nếu LR = 1 thì phương pháp không có giá trị Tỷ số đúng của phương pháp HSCĐ là 7.989

V KẾT LUẬN

Phương pháp chẩn đoán lâm sàng nhờ sử dụng HSCĐ là một phương pháp chẩn đoán tốt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Đoàn Hữu Nghị, Chu Hoàng Hạnh, Hoàng Văn Thi, Nguyễn Bá Đức (2002), “Nhận xét

cơ cấu bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện

K qua ghi nhân năm 2001”, Tạp chí Y học thực hành, 431,tr 401 - 405

2 Nguyễn Bá Đức (1999), Ung thư tuyến giáp

trạng, hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư, NXB Y học, Hà Nội, tr 135 - 149

3 Blondeau Ph (1996) Chirurgie du corps

thyroide, le cancer thyroidien, Masson Paris

4 Rossi RL., Cady B (1991), Differentiated

carcinoma of thyroid gland In Cady, B., and Rossi, R.L (Eds): Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 3rd ed Philadelphia W.B.Saunders, p.139

5 David C., Sabiston Jr., Kimlyerly H (1997), Textbook of surgery: The biological

basis of modern surgical practice 15th ed, W.B Saunders Company