CẬP NHẬT VỀ ĐIỀ U TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG

Since publication of the AsiaPacific consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding NVUGIB 7 years ago, there have been significant advancements in the clinical management of

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Thái Thị Hồng Nhung * , Huỳnh Hiếu Tâm, Kha Hữu Nhân

Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

*Email: tthongnhung@ctump.edu.vn

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng vẫn là một vấn đề cấp cứu thường

gặp, đưa đến tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong đáng kể Can thiệp nội soi đóng vai trò là tiêu chuẩn vàng trong trong xử trí, việc điều trị các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng được xem xét qua ba giai đoạn: điều trị trước nội soi, nội soi cầm máu và điều trị sau nội soi So với đồng thuận của Châu Á- Thái Bình Dương năm 2011 có một số thay đổi đáng lưu ý trong quản lý lâm sàng các bệnh nhân xuất huyết không do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở cả 3 giai đoạn Các thay đổi trước nội soi bao gồm thang điểm phân tầng nguy cơ trước nội soi, truyền máu và tiểu cầu và việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton; các thay đổi trong quá trình nội soi cầm máu bao gồm giới thiệu các dụng cụ cầm máu mới (hemospray và OTSC clip); và sau nội soi bao gồm nội soi lại lần 2 và các thuốc điều trị Một vấn đề mới hiện nay là việc tăng sử dụng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu kép và thuốc chống đông trực tiếp đường uống ở các bệnh nhân có bệnh mạch máu tim và não, những khuyến cáo về việc tạm ngưng và khi nào sử dụng lại các loại thuốc này trên các bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng thật sự cần thiết, và đồng thuận Châu Á Thái Bình Dương năm 2018 đã kiểm tra các chứng cứ lâm sàng gần đây và đưa ra những khuyến cáo trong thực hành lâm sàng về vấn đề này

Từ khóa: xuất huyết tiêu hóa trên, điều trị mới

ABSTRACT

UPDATE ON TREATMENT OF PEPTIC ULCER BLEEDING

Thai Thi Hong Nhung, Huynh Hieu Tam, Kha Huu Nhan

Can Tho University of medicine and pharmacy Peptic ulcer bleeding remains an important emergency condition, leading to significant morbidity and mortality As endoscopic therapy is the ’gold standard’ of management, treatment of these patients can be considered in three stages: preendoscopic treatment, endoscopic haemostasis and postendoscopic management Since publication of the AsiaPacific consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGIB) 7 years ago, there have been significant advancements in the clinical management of patients in all three stages These include pre-endoscopy risk stratification scores, blood and platelet transfusion, use of proton pump inhibitors; during endoscopy new haemostasis techniques (haemostatic powder spray and over-the-scope clips); and post-endoscopy management by second-look endoscopy and medication strategies An emerging problem is the increasing use of dual antiplatelet agents and direct oral anticoagulants in patients with cardiac and cerebrovascular diseases Guidelines on the discontinuation and then resumption of these agents in patients presenting with NVUGIB are very much needed The Asia-Pacific Working Group examined recent evidence and recommends practical management guidelines in this updated consensus statement

Keywords: Peptic ulcer bleeding, new treatment

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân hàng đầu gây biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên

(15%) Những thập niên gần đây, nhiễm Helicobacter pylori (H.pylori) ởcác nước đang phát

triển chiếm tỷ lệ 80%, các nước phát triển chiếm tỷ lệ 30-40% và việc dùng Aspirin liều thấp, dùng thuốc kháng viêm giảm đau non-steroid (NSAIDs) là những nguyên nhân hàng đầu gây loét dạ dày tá tràng Nhiều nghiên cứu báo cáo rằng tổng số các trường hợp xuất huyết tiêu hóa

do loét dạ dày tá tràng không thay đổi hoặc giảm nhẹ, điều này được lý giải là do tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng đang giảm ở những người trẻ nhưng tăng lên ở người cao tuổi Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng được báo cáo là 19,4-57 trên 100.000 dân mỗi năm, tỷ lệ tử vong được báo cáo là từ 2,5% đến 5,8% Nguy cơ tử vong phụ

thuộc phần lớn vào tuổi, bệnh phối hợp, mức độ nặng của xuất huyết và xuất huyết tái phát Việc điều trị các bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng được xem xét qua ba giai đoạn: điều trị trước nội soi, nội soi cầm máu và điều trị sau nội soi Cập nhật này của chúng tôi dựa trên đồng thuận Châu Á- Thái Bình Dương năm 2018 đề cập đến một số thay đổi ở cả ba giai đoạn điều trị

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Điều trị và đánh giá nguy cơ trước nội soi

Hồi sức trước nội soi

Các biện pháp hồi sức bao gồm: bù dịch, oxy, truyền máu khi cần thiết và điều chỉnh rối loạn đông cầm máu nếu có

Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch Dịch ưu tiên truyền là NaCl 0,9% Ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn hay đặt catheter

tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên

Duy trì khả năng vận chuyển oxy máu thỏa đáng cho bệnh nhân (nhất là các bệnh nhân lớn tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho thở oxy qua sonde mũi 3-6 lít/phút, truyền khối hồng cầu khi có chỉ định

Một số thay đổi về vấn đề hồi sức trước nội soi bao gồm:

*Vấn đề truyền máu nên được kiểm soát chặt chẽ (Đồng ý: 100%, mức chứng cứ trung

bình)

Truyền máu quá mức có thể dẫn đến tăng nguy cơ xuất huyết tái phát (cơ chế chưa rõ), vì thế khuyến cáo truyền khối hồng cầu khi Hb<7-8 g/dL Ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nền, việc truyền máu nên được đánh giá dựa trên mức độ mất máu và tình trạng tim mạch Ở các bệnh nhân xuất huyết nặng có rối loạn huyết động, việc truyền máu tự do có thể được xem xét

*Việc truyền tiểu cầu không cần thiết trên các bệnh nhân có sử dụng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu trước đó và hiện có mức tiểu cầu trong giới hạn bình thường (Đồng ý: 88,9%, mức chứng cứ thấp)

Các loại thuốc ức chế kết tập tiểu cầu như aspirin hoặc clopidogrel hiện đang được dùng phổ biến để dự phòng nguyên phát và thứ phát trên các bệnh nhân có bệnh mạch vành và bệnh mạch máu não Các loại thuốc này gây ức chế không hồi phục chức năng của tiểu cầu trong khoảng 8-10 ngày sau khi uống, vì thế dù ngưng thuốc thì tác dụng ức chế chức năng tiểu cầu vẫn còn Thế nên, các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên có dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu trước đó, vấn đề truyền tiểu cầu mặc dù bệnh nhân hiện đang có số lượng tiểu cầu bình thường được đặt ra Một nghiên cứu bệnh chứng so sánh 2 nhóm bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có và không truyền tiểu cầu đã ghi nhận việc truyền tiểu cầu không làm giảm tỉ lệ xuất huyết và thậm chí làm tăng tỉ lệ tử vong Vì không ghi nhận được sự cải thiện lâm sàng đáng kể nên nhóm làm việc Châu Á- Thái Bình dương đã đưa ra mức chứng cứ thấp cho khuyến cáo trên và nhấn mạnh rằng chỉ áp dụng trên các trường hợp bệnh nhân có số lượng tiểu cầu bình thường

Đánh giá nguy cơ

Đánh giá nguy cơ trên các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng rất quan trọng để xác định bệnh nhân có cần can thiệp y khoa như truyền máu, nội soi can thiệp, phẫu thuật Khuyến cáo mới nhất về thang điểm đánh giá nguy cơ:

Thang điểm Glasgow Blatchford nên dùng để tiên lượng cho tất cả các bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên (Đồng ý: 94,5%, mức chứng cứ cao) để đánh giá nhu cầu can thiệp y khoa như truyền máu, nội soi can thiệp, phẫu thuật

Các thang điểm có giá trị được dùng rộng rãi để dự đoán nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ tử vong như thang điểm Rockall, Glasgow Blatchford và AIMS65 Một nghiên cứu lớn thực hiện trên 3000 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa từ 6 bệnh viện lớn ở Châu Âu, Bắc Mỹ, Châu Á và Châu Đại Dương so sánh các thang điểm trước nội soi (Rockall nhập viện, AIMS65 and

Glasgow Blatchford) và sau nội soi (Rockall đầy đủ và Progetto Nazionale Emorragia Digestiva (PNED)) về giá trị đánh giá nguy cơ Thang điểm Glasgow Blatchford được đánh giá có giá trị dự đoán tốt nhất về nhu cầu can thiệp y khoa và tỉ lệ tử vong, nhu cầu can thiệp nội soi.Với những chứng cứ từ nhiều nghiên cứu, nhóm đồng thuận Châu Á- Thái Bình Dương thống nhất ý kiến dùng thang điểm này để đánh giá nguy cơ trên các bệnh nhân xuất huyết tiêu

hóa trên do loét dạ dày tá tràng

Bảng 1 Thang điểm Glasgow Blatchford

HA tâm thu (mmHg)

Ure máu (mmol/L)

Huyết sắc tố ở bệnh nhân nam

(g/L)

Những dấu hiệu khác

Nguồn: Blatchford (2000), The Lancet

GBS: 0-1: không cần can thiệp y khoa, có thể cho xuất viện

GBS (Glasgow Blatchford Score) >10-12: cần can thiệp y khoa

2.2 Điều trị nội soi

Thời gian nội soi

Thời gian nội soi ở các bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên là một vấn đề có nhiều tranh cãi Đồng thuận Châu Á- Thái Bình Dương năm 2011 khuyến cáo nên can thiệp nội soi trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát ở các bệnh nhân có nguy cơ cao Một nghiên cứu đã kết luận rằng nội soi trong vòng 12 giờ không làm cải thiện lâm sàng, và nhấn mạnh rằng các bệnh nhân có nguy cơ rất cao bao gồm huyết động không ổn định hoặc nôn ra máu nhiều nên được nội soi càng sớm càng tốt sau khi đã ổn định huyết động Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của nội soi khẩn (trong vòng 12 giờ) trong việc kiểm soát xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên 361 bệnh nhân đã chỉ ra rằng các bệnh nhân được tiến hành nội soi khẩn trong vòng 12 giờ tăng nguy cơ xuất hiện những vấn đề không mong muốn (tử vong, tái xuất huyết, cần can thiệp phẫu thuật hoặc nội soi lại lần 2) Nội soi cấp cứu, trong vòng 12 giờ kể từ lúc nhập viện và sau khi đã được hồi sức ổn huyết động được chứng minh có lợi cho các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nặng có biểu hiện sốc giảm thể tích

Từ những ý kiến trên, nhóm làm việc Châu Á- Thái Bình Dương khuyến cáo ở những bệnh nhân có sốc giảm thể tích và có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa trên nặng cần được nội soi cấp cứu sau khi được hồi sức ổn định huyết động (Đồng ý: 100%, mức chứng cứ trung bình) Tuy nhiên không cần thiết nội soi khẩn cho tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên là không cần thiết

Nội soi cầm máu

Mục đích của cầm máu qua nội soi giúp cầm máu nhanh, giảm nhu cầu truyền máu,

ngăn ngừa biến chứng do sốc mất máu

Chỉ định nội soi cầm máu: điều trị nội soi là bắt buộc đối với các ổ loét theo phân độ Forrest là FIa, FIb, FIIa Các ổ loét FIIc và FIII không có chỉ định nội soi cầm máu Ổ loét FIIb thì xem xét chỉ định nội soi cầm máu sau khi loại bỏ cục máu đông để xem hình thái tổn thương bên dưới

Cầm máu bằng tiêm tại chỗ: gồm tiêm dung dịch HSE (hypertonic saline epinephrine), các chất gây xơ hóa (cồn tuyệt đối, polidocanol) và các chất băng dính mô (keo thrombin/ fibrin)

* Tiêm dung dịch nước muối đẳng trương NSE hoặc ưu trương HSE (Hypertonic Saline

Epinephrine) gồm adrenalin 1/10.000 và Natriclorua 0,9%,3%, 3,6% hoặc 7,2% là phương pháp thường được sử dụng để cầm máu qua nội soi Ưu điểm của tiêm cầm máu là thực hiện

dễ dàng và ít đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nội soi và các trợ lý so với các phương pháp khác Tiêm HSE có hiệu quả cao trong điều trị cầm máu ban đầu vì nó có tác dụng co mạch trực tiếp và như một miếng tampon băng ép vào ổ loét đang chảy máu Tuy nhiên việc dùng biện pháp tiêm epinephrine đơn độc không có hiệu quả cao bằng các biện pháp đơn khác như đốt điện, kẹp clip và keo fibrin trong việc ngăn ngừa tái xuất huyết Hiện nay trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng nên phối hợp tiêm epinephrine với các phương thức cầm máu khác Trong thực hành lâm sàng, tiêm epinephrine thường được thực hiện đầu tiên để làm chậm hoặc ngừng chảy máu nhằm làm sạch dạ dày để dễ dàng thực hiên các biện pháp cầm máu khác tiếp theo Thường tiêm adrenaline 1/10.000 từ 0,2 đến 2 ml vào 4 góc của ổ loét

* Tiêm các chất gây xơ hóa cũng có tác dụng cầm máu tốt, tuy nhiên cồn tuyệt đối không được thường xuyên sử dụng do có thể gây hoại tử mô, thậm chí có thể gây thủng

Cầm máu bằng nhiệt: có hiệu quả đáng kể trong việc cầm máu ban đầu, giảm chảy máu tái phát, giảm nguy cơ phẫu thuật, và giảm tỉ lệ tử vong Khi dùng phương pháp đốt điện thì đòi hỏi nhà nội soi phải đốt chính xác vị trí mạch máu đang chảy, tránh đốt điện quá mức có thể gây thủng dạ dày

* Đông máu bằng Argon plasma: là thiết bị đốt điện không tiếp xúc, dòng điện tiếp xúc với mô tổn thương thông qua khí Argon ion hóa Phương pháp này thích hợp cầm máu cho các dạng xuất huyết của bề mặt, xuất huyết lan tỏa

* Cầm máu bằng đầu dò nhiệt: Đặt ngay vị trí mạch máu chảy và đốt qua đầu điện đa cực hoặc đầu đơn cực và lưỡng cực Chú ý không đốt rộng vì có thể gây thủng

Cầm máu bằng phương pháp cơ học: Kẹp clip được đánh giá là hiệu quả hơn so với tiêm

epinephrine nhưng ít hiệu quả hơn so với cầm máu bằng nhiệt Kẹp clip có ưu điểm hơn cầm máu bằng nhiệt và tiêm chất gây xơ ở chỗ nó không gây tổn thương mô và có hiệu quả cầm

máu tốt ở các bệnh nhân có sử dụng liệu pháp kháng đông Hạn chế của kẹp clip là giá thành đắt, khó thực hiện hơn tiêm cầm máu, kẹp clip kém hiệu quả trong các trường hợp ổ loét bị xơ hóa chai cứng, vị trí khó thực hiện ở bờ cong nhỏ và mặt sau hành tá tràng Ngoài ra, trong các trường hợp cần phải kẹp nhiều clip sẽ gặp khó khăn trong việc lắp thiết bị và làm kéo dài thời gian thực hiện thủ thuật

Một số phương pháp cầm máu qua nội soi được cập nhật mới:

Cầm máu qua nội soi bằng chất bột (Hemospray) là điều trị cầm máu tạm thời hữu hiệu (Đồng ý: 83,3%, mức chứng cứ thấp) Phương pháp cầm máu này mới được ứng dụng trong vài năm gần đây Cầm máu được trong nhiều loại tổn thương đang chảy máu như loét, u, giãn mao mạch…Phương pháp này được sử dụng đầu tiên ở Canada và châu Âu Cơ chế hoạt động của phương pháp này là sử dụng loại bột vô cơ được sản xuất độc quyền phun vào nơi tổn thương, khi gặp nước loại bột này sẽ hấp thu hoặc chuyển hóa vào mô tạo thành một màng phủ bám chặt vào tổn thương (có tác dụng cầm máu cơ học) cùng với nút chặn tiểu cầu và sự hoạt hóa các yếu tố đông máu Trong một nghiên cứu trên 20 bệnh nhân loét đang chảy máu, cầm máu của phương pháp này đạt được 95%

Hệ thống clip (Ovesco) hiệu quả trong việc xử trí các tổn thương thất bại với các phương pháp nội soi cầm máu thông thường (Đồng ý: 94,4%, mức chứng cứ trung bình) Trái ngược với Hemospray, phương pháp này nếu thành công sẽ cho hiệu quả cầm máu lâu dài, có hiệu quả cao hơn hemoclip thông thường, được khuyến cáo áp dụng cho các tổn thương thất bại với các phương pháp nội soi cầm máu thông thường như: tiêm cầm máu, đốt nhiệt, hemoclip

2.3 Điều trị sau nội soi

Vai trò của thuốc ức chế tiết axit trongphòng ngừa xuất huyết tái phát

Nội soi cầm máu có thể làm giảm nhưng không loại trừ được hoàn toàn nguy cơ chảy máu tái phát Người ta đã chứng minh được pH trong dạ dày có liên quan chặt chẽ với việc hình thành và phân rã cục máu đông trong chảy máu do loét dạ dày tá tràng Axit HCl trong dạ dày làm tăng phân rã nút tiểu cầu và làm giảm kết tập tiểu cầu tại các ổ loét đang chảy máu và làm tăng phân hủy cục máu đông do nó hoạt hóa pepsinogen thành pepsin dẫn tới tiêu sợi huyết ở các cục máu đông Khi pH > 6,5 sự phân hủy tiểu cầu và sợi fibrin trở nên không đáng kể

do vậy khả năng tái xuất huyết giảm Cùng với việc cầm máu qua nội soi, việc ức chế tiết axit nhằm nâng pH> 6 được khuyến cáo như một biện pháp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát, giảm nhu cầu phẫu thuật và giảm chi phí điều trị Trong các thuốc ức chế bài tiết axit, nhóm ức chế bơm proton được coi là có hiệu quả nhất đặc biệt là các ức chế bơm proton thế hệ mới Đối với các trường hợp xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng có can thiệp nội soi cầm máu (FIa, FIb, FIIa, FIIb) thì liều dùng ức chế bơm proton là 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ, sau đó chuyển sang dạng uống liều chuẩn 40mg/ngày trong 28 ngày tiếp theo Đối với các trường hợp xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng không can thiệp nội soi cầm máu (FIIc, FIII) thì dùng thuốc ức chế bơm proton đường uống theo liều chuẩn

Một số cập nhật mới về thuốc ức chế bơm proton

Dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao đường uống phối hợp với nội soi cầm máu có thể phòng xuất huyết tái phát (Đồng ý: 88,9%, mức chứng cứ trung bình)

Khuyến cáo có thể dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao đường uống kết hợp với nội soi cầm máu để phòng xuất huyết tái phát và chỉ dùng sau khi nội soi cầm máu thành công Định nghĩa liều cao thuốc ức chế bơm proton là ít nhất 80mg đối với esomeprazol (hoặc liều tương đương đối với các thuốc ức chế bơm proton khác) Liều cao đường uống nên duy trì ít nhất 3 ngày, nếu bệnh nhân ổn định thì tiếp tục liều chuẩn của thuốc ức chế bơm proton đến ngày 28

Không có khuyến cáo đặc biệt về loại thuốc ức chế bơm proton nào dùng chung với clopidogrel (Đồng ý: 94%, mức chứng cứ trung bình)

Nghiên cứu COGENT là nghiên cứu lớn đánh giá hiệu quả của PPI trên các bệnh nhân dùng liệu pháp ức chế kết tập tiểu cầu kép chứng minh độ an toàn của PPIs ở các bệnh nhân có

nguy cơ tim mạch cao Vì thế hội Châu Á- Thái Bình Dương thống nhất có thể dùng bất kì loại PPI nào chung với Clopidogrel

Vai trò của tiệt trừ Helicobacter pylori: sau khi xuất huyết tạm ổn tiến hành các phác

đồ tiệt trừ H.pylori cho bệnh nhân, có thể dùng phác đồ 3 thuốc nếu bệnh nhân chưa từng điều trị phác đồ diệt H.pylori nào, phác đồ 4 thuốc có hoặc không có Bismuth, phác đồ cứu vãn, thời gian điều trị thường là 14 ngày, sau đó hướng dẫn bệnh nhân ngưng các loại ức chế tiết acid 2 tuần, ngưng kháng sinh và bismuth 4 tuần để nội soi kiểm tra lại đánh giá hiệu quả diệt

H.pylori Điều trị tiệt trừ H.pylori làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát về lâu dài

Điều trị loét do dùng các loại NSAIDs và aspirin: dùng thuốc ức chế bơm proton liều

chuẩn điều trị trong 6-8 tuần, đồng thời khuyên bệnh nhân ngưng các thuốc NSAIDS, nếu bệnh nhân có các bệnh lý khớp không ngưng được thì khuyên bệnh nhân dùng các nhóm giảm đau ức chế chọn lọc trên COX-2 và dùng phối hợp thêm thuốc ức chế bơm proton cho bệnh nhân Loét do dùng aspirin: nếu bệnh nhân dùng các thuốc aspirin để dự phòng các biến cố tim mạch,

tư vấn bệnh nhân chuyển sang dùng các nhóm thuốc như clopidogrel, ticargelor, prasugrel 2.4 Một số khuyến cáo về việc dùng các loại thuốc ức chế kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông trên các bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

2.4.1 Các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao cần dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, những thuốc này nên được dùng lại càng sớm càng tốt sau khi cầm máu thành công (Đồng ý: 100%, mức chứng cứ cao)

Có thể xem xét dùng lại thuốc ức chế kết tập tiểu cầu vào ngày 1 nếu kết quả nội soi ổ loét đáy sạch Ở các bệnh nhân cần nội soi cầm máu, thuốc ức chế kết tập tiểu cầu có thể dùng lại 72 giờ sau điều trị

2.4.2 Ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên đang dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu kép, ít nhất một loại thuốc ức chế kết tập tiểu cầu nên được dùng lại sớm (Đồng ý: 94,4%, mức chứng cứ thấp)

Aspirin được khuyến cáo dùng lại sớm vì ít gây chảy máu tiêu hóa tái phát Ở những bệnh nhân có can thiệp mạch vành trước đó, clopidogrel không nên ngưng quá 5 ngày

2.4.3 Các bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông trực tiếp đường uống hoặc warfarin có nguy cơ thuyên tắc mạch cao nên được dùng lại các thuốc này càng sớm càng tốt sau khi đã cầm máu thành công (Đồng ý: 83,3%, mức chứng cứ thấp)

Dùng phức hợp prothrombin (hiệu quả nhanh và ít gây quá tải so với huyết tương tươi đông lạnh) và vitamin K để điều trị các trường hợp xuất huyết tiêu hóa đang dùng warfarin Dùng thang điểm CHA2DS2-VASC và HAS-BLED để đánh giá việc tiếp tục dùng kháng đông, ở các bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao, việc dùng lại thuốc kháng đông không nên trì hoãn quá lâu Nên dùng warfarin lại sớm sau khi đã cầm máu thành công

III KẾT LUẬN

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu thường gặp trong lâm sàng tiêu hóa Tỉ lệ biến chứng và tử vong còn cao nên tiên lượng còn nặng Đồng thuận Châu Á-Thái Bình Dương 2018 đã đưa ra một số thay đổi về điều trị trước nội soi như thang điểm đánh giá nguy cơ, vấn đề truyền máu và tiểu cầu), sự phát triển của nội soi cầm máu, trong đó cầm máu bằng chất bột và hệ thống clip OTSC đạt hiệu quả cao nhưng giá thành còn đắt, và việc dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao đường uống sau nội soi cầm máu được khuyến cáo Vấn đề liên quan đến khi nào dùng lại và dùng lại loại thuốc ức chế kết tập tiểu cầu hay thuốc kháng đông nào trên các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có nguy cơ tim mạch cao được quan tâm nhiều và đưa ra một vài khuyến cáo với mức chứng cứ thấp nên cần thêm nhiều nghiên cứu để chứng minh vấn đề này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Fujishiro M et al (2016), “Guidelines for endoscopicmanagement of non-variceal upper

gastrointestinal bleeding”, Digestive Endoscopy,28: 363-378

2 Ghassemi K A(2015), “Approach to the patient with gastrointestinal bleeding”, Yamada Textbook of Gastroenterology, p.797-816

3 Gralnek I M, Dumonceau J M, Kuiper E J et al (2015), “Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal

Endoscopy (ESGE) Guideline”, ESGE guideline Endoscopy, 47: a1- a46

4 Indonesian Society of Gastroenterology (2014), “National Consensus on Management of Non-

Variceal Upper Gastrointestinal Tract Bleeding in Indonesia”, Acta Medica Indonesia- The Indonesian Journal of Internal Medicine, 46(2): 163- 171

5 Joseph JY Sung et al (2018), “Asia-Pacific working group consensus on non-variceal upper

gastrointestinal bleeding: an update 2018”, Gut, 67, p.1757–1768

6 Kim J Set al (2015), “Endoscopic Management of Peptic Ulcer Bleeding”, Clin Endosc, 48(2):

106-111

7 Rockey D.C (2014), “To Transfuse or not to Transfuse in Upper Gastrointestinal Hemorrhage?

That is the Question”, Hepatology, 60(1): 422-424

8 Taylor A A (2014), “The management of acute upper gastrointestinal bleeding: a comparision

of current guidelines and best practice”, EMJ Gastroenterol, 3: 73-82

(Ngày nhận bài: 20/9/2019 - Ngày duyệt đăng: 05/11/2019)