CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN Khoa Ngoại tổng hợp

• Tổn thương thành bụng và tổn thương tạng bên trong ổ bụng... CT SCAN BỤNG: Độ chính xác 92,5% Cho biết vị trí, mức độ các tổn thương trong ổ bụng Theo dõi bệnh nhân trong chấn thươn

CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

Khoa Ngoại tổng hợp

TỔNG QUAN

• Cấp cứu thường gặp

• Nguyên nhân gây chết người hàng đầu (dưới 45 tuổi)

• Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào tính chất, mức độ tổn thương và khả năngcủa cơ sở y tế

• Tổn thương thành bụng và tổn thương tạng bên trong ổ bụng

5 20- 40% không có triệu chứng thực thể lâm sàng ngay sau tai nạn.

6 31-37% chấn thương tạng đặc mà không có xuất huyết nội (trẻ em).

GIẢI PHẪU

GIẢI PHẪU BỆNH

Thành bụng: bầm máu, phù nề dưới da, dập nát cân cơ thành bụng, lóc da

Tổn thương tạng: gồm tạng đặc và tạng rỗng

I Tổn thương 1 hoặc nhiều tạng kết hợp

II Tổn thương nhiều mức độ khác nhau

III Tổn thương mạch máu

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN SỚM? CHẨN ĐOÁN NHANH?

PHÙ HỢP VỚI TỪNG TÌNH TRẠNG

BỆNH?

CHẨN ĐOÁN

CHOÁNG?

Dấu hiệu sinh tồn

Có chảy máu trong? ( lâm sang, chọc dò, cận

lâm sàng)

Viêm phúc mạc?

( đề kháng thành bụng)

Tổn thương khác ngoài

ổ bụng

• Đau bụng: hay gặp, hỏi ví trí đau nhiều nhất, đau khu trú hoặc lan toả

• Nôn: tình chất nôn (có máu không…)

• Đái máu

Sờ: điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng

Gõ: mất vùng đục trước gan, gõ đục vùng thấp

Nghe mất nhu động ruột

Thăm trực tràng: găn dính máu, tiếng kêu Douglas

Chọc dò ổ bụng

CẬN LÂM SÀNG

SIÊU ÂM BỤNG XN: HUYẾT HỌC, SINH HOÁ, NƯỚC TIỂU,…

CT SCAN BỤNG X.QUANG BỤNG

CẬN LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

1 SIÊU ÂM BỤNG:

 XN đầu tay đánh giá trong chấn thương bụng kín

Không xâm nhập, có sẵn, ít tốn kém

Nhanh, thực hiện tại giường bệnh cấp cứu

Phát hiện dịch ổ bụng để chuyển mổ kịp thời

CẬN LÂM SÀNG

2 CT SCAN BỤNG:

Độ chính xác 92,5%

Cho biết vị trí, mức độ các tổn thương trong ổ bụng

Theo dõi bệnh nhân trong chấn thương tạng đặc

Nhược: thực hiện khí huyết động ổn định, phải vận chuyển tốn thời gian, người đọc phim phải có kinh nghiệm

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:

Xử lý các tình trạng cấp cứu, shock trước

Điều trị đặc hiệu theo thương tổn

ĐIỀU TRỊ

Hồi sức tích cực với tình trạng choáng chấn thương:

Đặt 2 hay nhiều đường truyền khẩu kính lớn (có thể đặt CVP)

ĐIỀU TRỊ

Chỉ định phẫu thuật khi có 1 hay nhiều tác nhân sau:

 Xuất huyết nội với huyết động không ổn định sau hồi sức hoặc truyền máu >40ml/kg

 Chấn thương lách là một cấp cứu

ngoại khoa thường gặp

 Chiếm vị trí đầu tiên trong chấn

thương bụng kín (36,59%)

 Ở người trưởng thành 50-75% do

TNGT, tử vong trung bình 3-23%

CHẤN THƯƠNG LÁCH

• Lách có hình như một hình Xoan dàihoặc hình tháp.

• Có 3 mặt, một đầu sau hay đỉnh, mộtđầu trước hay đáy, hai bờ trên vàdưới

Giải phẫu

• Mạch máu

Động mạch lách: là một trong ba nhánh củađộng mạch thân tạng

- Tĩnh mạch lách: hợp lại cùng với tĩnhmạch treo tràng trên để tạo thành tĩnh mạchcửa

Giải phẫu

Phân độ Tổn Thương

I Tụ máu dưới bao < 10% diện tích bề mặt

Rách nhu mô đường vỡ sâu < 1cm Rách bao lách

II Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích bề mặt

Tụ máu trong nhu mô < 5cm Rách nhu mô sâu 1-3cm

III Tụ máu dưới bao >50% diện tích bề mặt

Vỡ dưới bao hoặc tụ máu trong nhu mô > 5cm Rách nhu mô đường vỡ sâu > 3cm

IV Bất kỳ chấn thương nào có chấn thương mạch máu lách hay chảy máu hoạt động

được giới hạn trong bao lách Rách nhu mô liên quan đến các nhánh mạch hay rốn lách gây giảm tưới máu > 25%.

V Lách vỡ nhiều mảnh

Bất kỳ chấn thương nào có chấn thương mạch máu lách hay chảy máu hoạt động vượt qua giới hạn của lách đến khoang phúc mạc.

PHÂN ĐỘ AAST 2018

Phân độ chấn thương lách

Phân độ chấn thương lách

Phân độ chấn thương lách

Phân độ chấn thương lách

ĐIỀU TRỊ

 Điều trị nội khoa bảo tồn

 Phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại:

Cắt lách toàn bộ khi không có khả năng bảo tồn ở độ III,

CHẤN THƯƠNG GAN

GIẢI PHẪU

• Gan là tạng lớn của cơ thể: 2.3-2.5kg ở người sống

• KT 28x15x8cm

• Nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang

• Ở ô dưới hoành phải qua tận ô dưới hoành trái

GIẢI PHẪU GAN

• Chấn thương trực tiếp, hoặc chấn thương

gián tiếp (cơ chế giảm tốc) hoặc phối hợp

cả hai

PHÂN ĐỘ AAST 2018

I Tụ máu dưới bao gan< 10% diện tích bề mặt

Rách nhu mô đường vỡ sâu<1cm

II Tụ máu dưới bao gan 10-50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô

<10cm Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài <10cm III Tụ máu dưới bao gan >50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô>

10cm hay lan rộng Rách nhu mô đường vỡ sâu >3cm

IV Rách nhu mô liên quan đến 25-75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 phân thuỳ

trong 1 thuỳ gan

V Rách nhu mổ>75% trong 1 thuỳ gan hay >3 phân thuỳ trong 1 thuỳ gan

Tổn thương tĩnh mạch gan ( TM gan/ TM chủ dưới)

Độ I Tụ máu dưới bao gan< 10% diện tích bề mặt

Rách nhu mô đường vỡ sâu<1cm

Độ II Tụ máu dưới bao gan 10-50% diện tích bề mặt, tụ máu trongnhu mô <10cm

Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài <10cm

Độ III Tụ máu dưới bao gan >50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhumô> 10cm hay lan rộng

Rách nhu mô đường vỡ sâu >3cm

Độ IV Rách nhu mô liên quan đến 25-75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 phânthuỳ trong 1 thuỳ gan

Độ V Rách nhu mổ>75% trong 1 thuỳ gan hay >3 phân thuỳ trong

1 thuỳ gan

Tổn thương tĩnh mạch gan ( TM gan/ TM chủ dưới)

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

• Bệnh nhân theo dõi chặt chẽ vàchăm sóc tại khoa ICU

• Chụp CT scan kiểm tra kết hợp vớikhám lâm sàng

• Theo dõi đến 3 -4 tháng sau khi BNxuất viện để tránh biến chứng táiphát

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA PHẪU THUẬT

• Đau bụng tăng, lan rộng

• Dấu hiệu thành bụng rõ và lan rộng

• Rối loạn huyết động khi đã hồi sức tích cực

• Máu trong ổ bụng nhiều >500ml

• Chảy máu đường mật - Tràn mật phúc mạc

• Cầm máu, cắt lọc, dẫn lưu là kỹ thuật điều trị chính

VỠ RUỘT

• Là tạng dễ tổn thương

• Có thể kèm theo tổn thương mạc treo và

mạch máu mạc treo ruột

• Dễ bỏ sót tổn thương nhỏ nếu chỉ dựa vào

lâm sang

• CT scan có cản quang là phương tiện để

chẩn đoán tổn thương mạc treo và ruột

Điều trị

Phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị vỡ ruột

Tuỳ vào từng tổn thương vị trí tổn thương mà đưa ra phương pháp phẫuthuật:

Khâu lại đoạn ruột khi vết thương< 50% chu vi

Cắt nối khi tổn thương > 50% chu vi, dập nát, thiếu máu do tổnthương mạc treo

Cắt đại tràng phải nối hồi đại tràng ngang khi vỡ đại tràng ngang

Cắt đại tràng trái đưa 2 đầu làm HMNT khi vỡ đại tràng trái

Điều trị

 Đưa đoạn đại tràng có tổn thương ra làm HMNT khi:

Shock kéo dài trước phẫu thuật

Truyền máu khối lượng lớn

Đến trễ sau 4-6h

 Nếu tổn thương mạc treo:

Cắt nối tận tận đoạn ruột thiếu máu nuôi tương ứng

Nếu còn hồng tốt: buột các mạch máu tổn thương, khâu đóngcác lỗ rách mạc treo

CHĂM SÓC SAU MỔ

• Tiếp tục hồi sức bằng dịch truyền và máu

• Chú ý phát hiện các rối loạn đông máu

• Đánh giá số lượng dịch và tính chất dịch qua các ống dẫn lưu

• Siêu âm bụng kiểm tra sau 3-5 ngày sau mổ nếu không có bất thường

BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU

• Chảy máu tiếp tục

• Suy hô hấp

• Rối loạn đông máu

• Nhiễm trùng (áp xe tồn lưu, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng niệu…)

• Xì, dò tiêu hoá

KẾT LUẬN

• CTBK là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp

• Khám và chẩn đoán phân loại tổn thương sớm, chính xác → điều trị kịpthời → tăng tỉ lệ cứu sống bệnh nhân

• Điều trị nội khoa tích cực, đặt biệt hồi sức cấp cứu ban đầu đóng vai tròquan trọng và then chốt

• Phẫu thuật xử lý tổn thương cần thực hiện sớm khi có chỉ đinh, kiểm tra

kỹ, hạn chế bỏ sót tổn thương

CẢM ƠN VÌ ĐÃ LẮNG NGHE!