KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI MỚI AFB (+) VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2019 - 2020 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị lao phổi mới AFB + tại bệnh viện 71 Trung Ương .... Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị lao phổi mới AFB + tại bệnh viện 71 Trung

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DUY HƯNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI MỚI AFB (+) VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG

GIAI ĐOẠN 2019 - 2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2021

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DUY HƯNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI MỚI AFB (+) VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG

GIAI ĐOẠN 2019 - 2020

Chuyên ngành : Quản lý y tế

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Thị Hoài Thu

HÀ NỘI - 2021

LỜI CẢM ƠN

Để có được luận văn này tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo viện đào tạo Y Học Dự Phòng và Y tế công cộng, Phòng Đào tạo và QLKH, Phân hiệu Đại học Y Hà Nội tại Thanh Hóa quí thầy cô, những người đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, dìu dắt, giúp đỡ Chính nhờ sự quan tâm và chỉ bảo hướng dẫn quí giá đó mà hôm nay nghiên cứu này đã được hoàn thành

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, các Phòng, Khoa của Bệnh Viện 71 Trung Ương Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Thị Hoài Thu, Cô giáo hướng dẫn trực tiếp và tạo mọi điều kiện thuận lợi, động viên, giúp đỡ, đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã chia

sẻ công việc, quan tâm, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học này Tôi xin ghi nhận tất cả những tình cảm và công lao ấy

Mặc dù đã cố gắng, song đề tài không thể tránh khỏi những hạn chế, thiếu sót rất mong nhận được sự góp ý của quí thầy cô, đồng nghiệp và bạn đọc

Hà Nội, ngày 12 tháng 6 năm 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Duy Hưng, học viên lớp Bác sĩ chuyên khoa II khoá 2018-2021 chuyên ngành Quản Lý Y Tế, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị Hoài Thu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2021

Tác giả luận văn

Lê Duy Hưng

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về bệnh lao 3

1.1.1 Bệnh lao 3

1.1.2 Vi khuẩn lao 3

1.1.3 Dịch tễ học bệnh lao 4

1.1.4 Các yếu tố có liên quan đến sức đề kháng của cơ thể với bệnh lao 5

1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới 6

1.2.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới 6

1.2.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam 8

1.3 Tình hình điều trị bệnh lao trên thế giới và Việt Nam 10

1.3.1 Tình hình điều trị lao trên thế giới 10

1.3.2 Tình hình điều trị lao ở Việt Nam 11

1.4 Chương trình chống lao quốc gia 16

1.4.1 Mục tiêu của chương trình chống lao 16

1.4.2 Đường lối chiến lược 17

1.4.3 Phương hướng và giải pháp 17

1.4.4 Các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị của người bệnh 19

1.5 Những nghiên cứu về yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 19

1.6 Bệnh viện 71 Trung ương 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Thiết kế nghiên cứu 29

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 29

2.4.1 Mẫu nghiên cứu định lượng 29

2.4.2 Mẫu nghiên cứu định tính 29

2.5 Biến số nghiên cứu 29

2.5.1 Đánh giá kết quả sau 6 tháng điều trị lao phổi 29

2.5.2 Với mục tiêu 2 32

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.6.1 Thu thập số liệu định lượng 34

2.6.2 Thu thập số liệu định tính 34

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 35

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 35

2.9 Sai số và cách khắc phục 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Mô tả kết quả sau 6 tháng điều trị tấn công duy trì lao phổi 38

3.2.1 Diễn biến lâm sàng sau 6 tháng điều trị 38

3.2.2 Xquang phổi sau 6 tháng điều trị 41

3.2.3 Xét nghiệm AFB trong đờm sau 6 tháng điều trị 41

3.2.4 Xét nghiệm máu sau 6 tháng điều trị lao phổi 42

3.2.5 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao 44

3.2.6 Phân loại kết quả điều trị 45

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị lao phổi mới AFB (+) tại bệnh viện 71 Trung Ương 46

3.3.1 Yếu tố liên quan đến cung cấp dịch vụ 46

3.3.2 Về phía bệnh nhân 53

3.3.3 Về phía gia đình và xã hội 55

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 57

4.2 Đánh giá kết quả sau 6 tháng điều trị tấn công duy trì lao phổi 58

4.2.1 Triệu chứng toàn thân trước và sau điều trị 58

4.2.2 Thay đổi tổn thương trên phim Xquang phổi 61

4.2.3 Sự âm hóa AFB trong đờm sau 6 tháng điều trị 62

4.2.4 Về xét nghiệm máu sau điều trị 64

4.2.5 Tác dụng không mong muốn của thuốc 66

4.2.6 Kết quả điều trị 67

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị lao phổi mới AFB (+) tại bệnh viện 71 Trung ương 68

4.3.1 Về phía cung cấp dịch vụ 68

4.3.2 Về phía bệnh nhân 71

4.3.3 Về phía gia đình và xã hội 72

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(Directly Observed Treament Short Cours)

(Human Immuno Dificiency Virus)

(Multi Drug Resistant Tuberculosis)

(Patient Support Foundation To End Tuberculosis)

diện vị khuẩn lao kể cả vi khuẩn kháng Rifam

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2018 5

Bảng 1.2 Xếp loại thuốc chống lao theo cơ chế tác dụng 12

Bảng 1.3 Kết quả điều trị bệnh nhân lao có bằng chứng vi khuẩn học mới và tái phát năm 2019 theo khu vực 14

Bảng 1.4 Tỷ lệ âm hóa đờm sau 2(3) tháng điều trị theo các khu vực năm 2018 6 15

Bảng 1.5 Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi có bằng chứng vi khuần học mới và tái phát trên toàn quốc 15

Bảng 1.6 Tình hình quản lý điều trị bệnh nhân lao phổi các thể tại Bệnh viện 71 Trung Ương năm 2016-2019 26

Bảng 1.7 Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Bệnh viện 71 Trung Ương năm 2016-2019 26

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1 30

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp và trình độ học vấn 37

Bảng 3.2 Kết quả triệu chứng toàn thân trước và sau điều trị 38

Bảng 3.3 Kết quả triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị 39

Bảng 3.4 Kết quả triệu chứng thực thể trước và sau điều trị 6 tháng 40

Bảng 3.5 Sự thay đổi tổn thương Xquang sau điều trị 6 tháng 41

Bảng 3.6 So sánh tỷ lệ âm hoá AFB đờm trước và sau điều trị 41

Bảng 3.7 So sánh số lượng hồng cầu trước và sau điều trị 42

Bảng 3.8 So sánh số lượng bạch cầu trước và sau điều trị 42

Bảng 3.9 So sánh chỉ số SGOT, SGPT trước và sau điều trị 43

Bảng 3.10 So sánh chỉ số Ure, Creatinin máu trước và sau điều trị 44

Bảng 3.11: Kết quả điều trị 45

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị 45

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1 Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ 33

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao hiện đang là gánh nặng của toàn cầu nói chung và Việt Nam nói riêng Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính năm 2019 trên toàn cầu có khoảng 10 triệu người mới mắc lao, 8,2% trong số ca mắc lao có đồng nhiễm HIV Mặc dù tỷ lệ tử vong đã giảm khoảng 22% trong vòng 15 năm trở lại đây, bệnh lao vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,2 triệu người tử vong do lao mỗi năm Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia, năm 2019 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,3% trong số bệnh nhân mới và 17,7% trong số bệnh nhân điều trị lại 1 Trong năm 2015, ước tính có 580.000 người mới mắc lao kháng đa thuốc nhưng chỉ có 125.000 bệnh nhân (20%) được đăng ký điều trị Trên

toàn cầu, tỷ lệ điều trị khỏi bệnh nhân kháng đa thuốc đạt 52% năm 2013

Theo các nghiên cứu dịch tễ học, Việt Nam có tần suất mắc bệnh lao thuộc loại trung bình cao đứng thứ ba trong khu vực châu Á và đứng thứ 11 trong

30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới 2

Bệnh lao ảnh hưởng tới đời sống kinh tế xã hội của cộng đồng các quốc gia trên thế giới bởi có tới 60-70% số người mắc lao trong độ tuổi lao động 3,4 Lao phổi là thể lao chủ yếu chiếm 85% các thể bệnh lao Trong đó lao phổi AFB (+) là nguồn lây chính truyền bệnh cho người lành 5 phát hiện sớm điều trị khỏi triệt để cho những trường hợp lao phổi có vi khuẩn lao trong đờm nhằm cắt đứt nguồn lây là biện pháp tốt nhất để khống chế và thanh toán bệnh lao đó cũng là mục tiêu chính của chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) cả nước Ở Việt Nam mặc dù chương trình chống lao quốc gia đã

có nhiều cố gắng trong kiểm soát và khống chế bệnh lao nhưng tỷ lệ mắc lao không giảm Một trong những nguyên nhân làm cho bệnh lao khó kiểm soát

2

đó là sự gia tăng các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc nhất là đa kháng thuốc

Thanh hóa đã triển khai chiến lược chống lao (DOTS) trong những năm qua và đã đạt được những kết quả khá tốt, theo báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao quốc gia năm 2018 số bệnh nhân mới phát hiện là 1,153 bệnh nhân; trong đó có 12,74% bệnh nhân tái phát và điều trị lại là 0,34%; tỷ lệ điều trị khỏi, hoàn thành điều trị là trên 90% 6 Mặc dù bệnh lao

có thể chữa khỏi nhưng việc không tuân thủ điều trị vẫn là thách thức chính đối với công tác phòng, chống lao Bệnh nhân không tuân thủ điều trị hay tuân thủ không tốt không chỉ góp phần làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lao của họ mà còn mở đường cho tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng làm cho mục tiêu của chương trình chống lao khó đạt được thậm chí là thất bại, đây là vấn đề đặt ra cho chương trình chống lao quốc gia cần phải làm tốt công tác quản lý bệnh lao, có như vậy mới phát hiện sớm bệnh nhân, hạn chế được bỏ điều trị và thành công trong điều trị cao hơn

Tại Thanh Hóa chưa có đề tài nào nghiên cứu vấn đề này, việc nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) để qua đó tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị góp thêm hiệu quả trong công tác chống lao của chương trình, do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) và một số yếu tố liên quan tại

Bệnh Viện 71 Trung ương giai đoạn 2019-2020” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại Bệnh Viện

71 Trung ương giai đoạn 2019-2020

2 Phân tích một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại Bệnh Viện 71 Trung ương giai đoạn 2019-2020

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về bệnh lao

Lao phổi AFB(+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ

dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia

Lao phổi mới: Bệnh nhân chưa bao giờ được điều trị thuốc chống lao

hoặc đã dùng thuốc chống lao nhưng chưa quá 1 tháng

1.1.2 Vi khuẩn lao

Vi khuẩn lao là trực khuẩn kháng acid (Acid- Fast Bacille viết tắt là AFB) Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 3 - 4 tháng, trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm, dưới ánh sáng mặt trời vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ Khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại được 2 - 3 phút Ở 42oC vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút

ở 80oC Đờm của người bệnh lao phổi AFB (+) để trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực, nhưng khi đun đờm 5 phút chúng sẽ bị chết, với cồn 90oC vi khuẩn tồn tại 3 phút, trong acid phenic 5%

vi khuẩn chết sau 1 phút 7

4

Lao phổi AFB (+) là nguồn lây chính trong cộng đồng, những bệnh nhân lao phổi không soi thấy vi khuẩn lao trong đờm như lao phổi AFB (-), lao ngoài phổi ít có khả năng lây bệnh cho người khác Khi những bệnh nhân lao phổi AFB (+) ho khạc, hắt hơi sẽ tạo ra những hạt nước bọt nhỏ li ti chứa đầy vi khuẩn lao bay lơ lững trong không khí Một bệnh nhân lao phổi ho khạc ra vi khuẩn nếu không được phát hiện để điều trị, một năm làm lây bệnh

Phản ứng Mantoux có thể đánh giá tình hình nhiễm lao và mắc lao trong cộng đồng qua chỉ số nhiễm lao hàng năm [chỉ số nguy cơ R (Risk)] Theo chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) Tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện trong năm 2019 là 103.819 bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện lao các thể trên 100.000 dân là 108,2/100.000 dân Trong đó có 58.956 bệnh nhân lao phổi có bằng chứng vi khuẩn, chiếm 56,8%, tỷ lệ phát hiện lao phổi

có bằng chứng vi khuẩn là 61,4/100.000 dân Tỷ lệ lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn là 23,57%, lao ngoài phổi là 19,57%

Theo báo cáo của TCYTTG năm 2019, ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam như sau 2

5

Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2018

Ước tính gánh nặng bệnh lao năm

2018

Số lượng (nghìn người)

Tỷ lệ (trên 100.000 dân)

% HIV dương tính trong số người xét

Số bệnh nhân lao phổi có bằng chứng vi khuẩn mới phát hiện trong năm 2019 tăng 2800 trường hợp so với năm 2018 (5,64%) Số bệnh nhân lao phổi có bằng chứng vi khuẩn tái phát và điều trị lại có xu hướng giảm 520 và

181 ca so với năm 2018 (khoảng 10%) Tuy nhiên, số bệnh nhân lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn giảm 441 trường hợp so với năm 2018 (tương đương 1,8%) Số bệnh nhân lao ngoài phổi và không rõ tiền sử hầu như không thay đổi Nhìn chung, tỷ lệ phát hiện các thể/100.000 dân năm 2019 có tăng nhẹ so với năm 2018 (108,19 so với 107,51/100.000 dân) 2

1.1.4 Các yếu tố có liên quan đến sức đề kháng của cơ thể với bệnh lao

Theo J M Haln, cho rằng những yếu tố thuận lợi và những yếu tố làm giảm sức đề kháng, như bệnh đái tháo đường, nghiện rượu, dùng thuốc giảm miễn dịch, tuổi cao, dinh dưỡng kém, bệnh bụi phổi, bệnh ác tính (bạch cầu cấp, u lympho ác tính ), nhiễm HIV dễ mắc lao

Theo Richard Long, nhiều trường hợp bệnh lao được tìm thấy trong nhóm có nguy cơ cao mang vi khuẩn lao dưới dạng "ngủ"; đó là những người

6

sinh ra ở nơi có tỷ lệ mắc lao cao, người vô gia cư, người nghèo và người cao tuổi Ngoài ra bệnh lao có thể được tìm thấy trong những người tiếp xúc gần gũi với người mắc bệnh lao

- Điều kiện sinh hoạt và lao động thiếu ăn, suy dinh dưỡng dễ mắc

bệnh hơn Nhà chật chội, vệ sinh kém dễ tạo điều kiện lây nhiễm

Bệnh lao phổ biến trong những người nghiện rượu, mối liên quan giữa nghiện rượu và lao còn chặt chẽ hơn so với nghiện thuốc lá và lao 11

Hút thuốc lá và lao phổi có mối liên quan với nhau Hai nghiên cứu ở Thượng Hải và Anh cho thấy tỷ lệ lao ở người có hút thuốc lá cao hơn

- Dân tộc có một số dân tộc dễ bị mắc lao, ví dụ: những người ở vùng

núi xứ Scotlen ở Anh trước kia và một số người ở một số nước Trung Phi hoặc sống lâu trên triền núi Hymalaya (Crofton, 1988)

- Sinh đẻ những vất vả, khó khăn của người mẹ khi nuôi dưỡng bào

thai, chăm sóc trẻ nhỏ sau sinh dễ tạo điều kiện cho bệnh lao phát triển

- Ảnh hưởng của các bệnh và các yếu tố khác loét dạ dày-tá tràng,

đái tháo đường, suy thận mạn, người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như corticoid, hoá chất điều trị ung thư rất dễ mắc lao 6

1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới

1.2.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong công tác chống lao trong thời gian qua, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng chính trên toàn cầu TCYTTG ước tính năm 2017 trên toàn cầu có khoảng 10 triệu người mới mắc lao hàng năm (khoảng 9 – 11 triệu); 9% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu người tử vong do lao, và có thêm khoảng 300.000 ca tử vong do đồng nhiễm lao/HIV Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia Năm