TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ MAI PHƯƠNG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC BỆNH NHI SAU PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NINH BÌNH NĂM 2022 BÁO
Cơ sở lý luận
1.1.1 Sơ lược giải phẫu và chức năng sinh lý của ruột thừa
Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, có hình chóp lộn ngược, dài trung bình 8-
Ban đầu, ruột thừa nằm ở đáy manh tràng dài 10 cm, nhưng do sự phát triển không đều của manh tràng, ruột thừa bắt đầu xoay dần ra và di chuyển lên trên Quá trình này dẫn đến vị trí của ruột thừa thay đổi từ ban đầu và cuối cùng nằm ở hố chậu phải, ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan.
Vị trí của ruột thừa so với manh tràng thường cố định, nằm ở hố chậu phải Tuy nhiên, đầu tự do của ruột thừa có tính di động và có thể xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau như trong tiểu khung, sau manh tràng hoặc sau hồi tràng Ngoài ra, tỷ lệ bất thường về vị trí của ruột thừa cũng khá phổ biến, như không nằm ở hố chậu phải mà ở dưới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái trong trường hợp ngược phủ tạng Điểm gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng là nơi nối liền manh tràng với ruột thừa, cách góc hồi manh tràng khoảng 2-2,5 cm Chính điểm hợp lại của 3 dải cơ dọc này giúp xác định gốc ruột thừa trong quá trình phẫu thuật cắt ruột thừa, đảm bảo kỹ thuật chính xác và an toàn.
Hình 1 1 Giải phẫu ruột thừa
Ruột thừa được cấu tạo gồm 4 lớp [14]:
+ Lớp niêm mạc: Liên tục với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ ruột thừa
+ Lớp dưới niêm mạc: Có nhiều nang lympho
+ Lớp cơ: Gồm có lớp cơ vòng ởtrong và lớp cơ dọc ởngoài
+ Lớp thanh mạc: Mỏng và dính vào lớp cơ
Mạc treo ruột thừa có hình tam giác chạy xuống sau hồi manh tràng, gồm hai lá phúc mạc liên kết Động mạch ruột thừa nằm chính giữa mạc treo, là nhánh của động mạch hồi tràng, đảm bảo cung cấp máu cho ruột thừa.
Trước đây, ruột thừa được xem là một cơ quan vết tích không có chức năng rõ ràng, nhưng các nghiên cứu mới nhất đã phát hiện rằng ruột thừa thực sự đóng vai trò quan trọng trong hệ miễn dịch Cơ quan này tham gia vào quá trình sản xuất các globulin miễn dịch, đặc biệt là IgA, giúp tăng cường khả năng phòng vệ của cơ thể Nhờ những bằng chứng mới, nhận thức về chức năng của ruột thừa đã được thay đổi, khẳng định vai trò sinh học quan trọng của nó trong hệ thống miễn dịch đường tiêu hóa.
Các tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh trong độ tuổi 20-30, sau đó dần thoái triển theo thời gian Đến tuổi trên 60, ruột thừa gần như xơ teo, không còn các hạch lympho, khiến lòng ruột thừa bị thu hẹp đáng kể.
1.1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
Viêm ruột thừa là do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc, chủ yếu do sự quá sản tổ chức limpho ở thành ruột thừa gây tắc nghẽn Ngoài ra, các nguyên nhân tắc nghẽn khác như sỏi phân, ký sinh trùng (giun đũa chui vào ruột thừa) và các dị vật (hạt quả) cũng có thể gây ra tình trạng này Khi lòng ruột thừa bị tắc, dịch tiết tích tụ gây tăng áp lực, ứ đọng tuần hoàn và tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, chuyển đổi chất tiết thành mủ, dẫn đến viêm nhiễm nghiêm trọng.
Hình 1 2 Hình ảnh ruột thừa viêm Viêm ruột thừa thể xuất tiết
Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù hơi dài hơn bình thường, với màu sắc bình thường, là những dấu hiệu cần chú ý khi kiểm tra Mạch máu to ngoằn ngoèo có thể đề cập đến tình trạng viêm hoặc tăng tuần hoàn tại khu vực này Vi thể, thành ruột thừa cho thấy ngấm tế bào viêm, cho thấy dấu hiệu viêm nhiễm nhưng không có hiện tượng áp xe, giúp chẩn đoán chính xác và hướng điều trị phù hợp.
- Không có dịch phản ứng trong phúc mạc nếu có là dịch trong, vô trùng
Ruột thừa căng mọng, thành mất bóng, có thể dính giả mạc, đầu tù và dài, cho thấy dấu hiệu viêm nhiễm nặng Trong lòng ruột thừa chứa mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, cùng với ổ áp xe ở thành ruột thừa, cảnh báo tình trạng viêm nhiễm nghiêm trọng cần được điều trị sớm.
- Khi áp lực trong lòng ruột thừa căng, dịch thoát ra ngoài ổ bụng màu đục không thối, cấy không có vi khuẩn
Viêm ruột thừa hoại tử
- Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc Vi thể thấy phá huỷ hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa
- Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng
- Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột thừa
- Thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú [2]
Khi lòng của ruột thừa bị tắc nghẽn gây ra trạng thái ứ đọng các chất dịch tiết dẫn tới làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa, gây ra hiện tượng ứ trệ tuần hoàn, các vi khuẩn trong này phát triển các chất tiết gây thành mủ cho bệnh nhi Giai đoạn đầu của quá trình này gây ra viêm, hay phù thành của ruột thừa và có những ổ loét ở niêm mạc của ruột thừa Khi mổ ra thì thấy trong bụng có các chất dịch tiết trong, vô khuẩn tại vùng hố chậu phải, ruột thừa của bệnh nhi sưng to lên, mất bóng, các mạch máu giãn to trên thành mạch của ruột thừa Đây là trường hợp viêm ruột thừa xung huyết Nếu bệnh tiếp tục tiến triển thêm, quá trình viêm càng ngày càng làm tăng thêm áp lực dẫn tới hiện tượng trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu đi nuôi dưỡng Các vi khuẩn phát triển ra thành của ruột thừa Khi mổ trong bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ Giai đoạn này là viêm ruột thừa có mủ [2]
Trong trường hợp mạch máu của ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn yếm khí, dẫn đến hoại tử ruột thừa, bệnh nhân thường xuất hiện các nốt hoại tử trên ruột thừa hoặc toàn bộ ruột thừa bị màu cỏ lúa, mủn, nát Đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán và xử lý kịp thời tình trạng viêm ruột thừa hoại tử do nhiễm trùng yếm khí.
Trong giai đoạn cuối của viêm ruột thừa, ruột thừa bị thủng gây chảy mủ ra ngoài, có thể dẫn đến hình thành các ổ áp xe do các tổ chức xung quanh như ruột, mạc nối và phúc mạc dính lại với nhau Nếu mủ không được các tổ chức xung quanh khu trú lại, nó sẽ chảy vào ổ phúc mạc một cách tự do, gây viêm phúc mạc toàn thể ở bệnh nhân Ngoài ra, trong một số trường hợp như viêm ruột thừa chưa vỡ hoặc các tổn thương xung quanh phản ứng bảo vệ, sẽ tạo ra các đám quánh ruột thừa.
Cơ chế bệnh sinh chính xác của viêm ruột thừa cấp tính vẫn chưa rõ ràng, nhưng tắc nghẽn lòng mạch là hiện tượng thường gặp Trong đó, tắc nghẽn do tăng sản bạch huyết, đặc biệt ở trẻ em mẫu giáo, chiếm ưu thế do lớp dưới niêm mạc chứa nhiều mô bạch huyết phát triển theo tuổi, tăng nguy cơ viêm cấp Tăng sản bạch huyết còn liên quan đến các rối loạn viêm nhiễm khác như viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng đường hô hấp, bệnh sởi và tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng Fae-coliths hình thành do quá nhiều muối canxi và phân vụn tích tụ trong lòng ruột thừa, gây tắc nghẽn đường tiêu hóa Sự tắc nghẽn này làm ứ đọng chất nhầy và dịch tiết, tăng áp lực trong ruột thừa, thúc đẩy vi khuẩn phát triển, gây phù nề thành ruột và xâm nhập vi khuẩn Hậu quả là giảm lưu thông máu, dẫn đến huyết khối mạch máu ruột thừa, suy giảm cung cấp oxy, hoại tử và thủng, làm trầm trọng thêm quá trình viêm, gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ và tổn thương mô nặng nề.
Thủng ruột thừa có thể dẫn đến viêm phúc mạc lan tỏa hoặc hình thành áp xe ruột thừa khu trú, gây ra các biến chứng nguy hiểm Viêm phúc mạc lan tỏa thường gặp ở trẻ nhỏ do màng bụng chưa phát triển đầy đủ, trong khi trẻ lớn hơn có khả năng bảo vệ tốt hơn nhờ màng bụng phát triển hoàn thiện Các vi khuẩn hiếu khí phổ biến nhất gây ra viêm ruột thừa cấp tính gồm Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peptostreptococcus, các loài Pseudomonas và Bacteroides fragilis, đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển bệnh.
Các nhà khoa học đã nghiên cứu và cho rằng nguyên nhân gây tình trạng đau ruột thừa đó là:
Tắc nghẽn trong lòng ruột thừa có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân như sự hiện diện của giun, các nang lympho trong lòng ruột thừa bị sưng to gây bít tắc, hoặc các chất dịch lâu ngày trong ruột thừa bị cô đặc khiến nghẽn đường dẫn lưu Ngoài ra, ruột thừa bị gấp hoặc dính lại với nhau cũng là các yếu tố góp phần gây tắc nghẽn trong lòng ruột thừa, dẫn đến viêm ruột thừa cấp tính.
Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn và ký sinh trùng phát triển, dẫn đến viêm và nhiễm trùng Tình trạng này gây ra đau bụng dữ dội và cần được chẩn đoán, điều trị kịp thời để tránh biến chứng nghiêm trọng Việc tắc nghẽn lòng ruột thừa là yếu tố chính thúc đẩy quá trình viêm nhiễm, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh.
Cơ sở thực tiễn
Viêm ruột thừa để lâu có thể gây vỡ hoặc hình thành áp xe, khiến mủ tràn vào bụng và làm quá trình điều trị trở nên phức tạp hơn, đồng thời có nguy cơ nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng Chính vì vậy, khi xuất hiện các dấu hiệu của viêm ruột thừa, người bệnh không nên tự ý điều trị tại nhà mà cần đến bệnh viện khám và điều trị sớm Phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật cấp cứu để loại bỏ phần ruột thừa viêm, với hai phương pháp chính là mổ mở hoặc mổ nội soi.
Mổ mở là phương pháp điều trị truyền thống cho bệnh viêm ruột thừa, trong đó bác sĩ thực hiện một vết rạch khoảng 5cm ở vùng bụng dưới bên phải để tiếp cận và loại bỏ ruột thừa bị viêm Quá trình phẫu thuật bao gồm mở khoang bụng, xác định vị trí của ruột thừa, cắt bỏ ruột thừa và kiểm tra kỹ lưỡng các mô xung quanh để đảm bảo không có dấu hiệu tổn thương hay nhiễm trùng Sau khi đã đảm bảo vùng điều trị ổn định, bác sĩ sẽ đóng vết mổ và kết thúc quá trình điều trị.
Hình 2 1 Mổ mở viêm phúc mạc ruột thừa
Mổ nội soi là phương pháp điều trị hiện đại, được ưa chuộng nhờ ưu điểm ít xâm lấn và kết quả chính xác Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ sẽ tạo các vết rạch nhỏ khoảng 0,5-1cm trên bụng để đặt các kênh thao tác Để thực hiện cắt ruột thừa, bác sĩ sẽ bơm khí carbonic vào ổ bụng để tạo khoang làm việc và sử dụng camera chuyên dụng để truyền hình ảnh rõ nét lên màn hình, giúp quan sát chi tiết bên trong ổ bụng và thực hiện các bước mổ chính xác.
Hình 2 2 Mổ nội soi viêm ruột thừa cấp
Cả 2 phương pháp là những thủ thuật tốt nhưng hiện nay phẫu thuật nội soi được áp dụng nhiều hơn vì thời gian phục hồi nhanh, bệnh nhi ít đau, thẩm mỹ hơn Tuy nhiên có những trường hợp như khi ruột thừa đã vỡ, bệnh tiến triển nặng hơn thì phẫu thuật nội soi không có tác dụng gì, phẫu thuật mở lại là phương pháp phù hợp nhất Ở cả 2 phương pháp phẫu thuật, ruột thừa bị cắt bỏ sẽ được chuyển tới khoa Giải phẫu bệnh để kiểm tra xem có dấu hiệu của ung thư hay không Đây là một biện pháp phòng ngừa mặc dù rất hiếm khi xảy ra
1.2.2 Nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của M Hafid và cộng sự tại Pháp năm 2008 tập trung vào viêm ruột thừa cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi, thực hiện tại Bệnh viện Nhi Ibn Sina từ năm 2001 đến 2004 với 17 ca phẫu thuật Trong đó, 65% trẻ đến khám sau 3 ngày xuất hiện triệu chứng, chủ yếu biểu hiện bằng đau bụng (100%) và nôn mửa (80%) Chụp X quang bụng cho thấy tiêu chảy ở 13,3% và tắc ruột toàn bộ ở 33,3%, trong khi siêu âm xác định chính xác chẩn đoán viêm ruột thừa ở 88,2% các trường hợp Một số trẻ có số lượng bạch cầu bất thường (60%), tất cả đều được phẫu thuật, trong đó có 3 trường hợp phát hiện áp xe ruột thừa và 8 trường hợp bị viêm phúc mạc.
Nghiên cứu của Obinwa và cộng sự (2013) cho thấy vi khuẩn E coli và hỗn hợp vi khuẩn kỵ khí là chủ yếu trong viêm phúc mạc thứ phát do viêm ruột thừa ở trẻ em Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm không phù hợp, đặc biệt là E coli kháng amoxicillin – clavulanate, có thể tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng về việc lựa chọn liệu pháp phối hợp phù hợp trong điều trị viêm phúc mạc do vi khuẩn liên quan đến viêm ruột thừa ở trẻ em.
Nghiên cứu của Hye Kyung Chang và cộng sự cho thấy phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa (LA) phù hợp và an toàn để điều trị viêm phúc mạc tổng quát do viêm ruột thừa đục ở trẻ em, với tỉ lệ biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở (OA) Nghiên cứu ghi nhận nhiễm trùng vết mổ cao hơn ở nhóm phẫu thuật mở (12,6%) so với nhóm nội soi (4,0%; p = 0,032), đồng thời tỉ lệ tắc ruột trong dài hạn cũng cao hơn rõ rệt ở nhóm phẫu thuật mở (4,6% so với 0,0%; p = 0,046) Phẫu thuật nội soi có khả năng chuyển đổi sang mở với tỷ lệ 10,8%, và quá trình này phụ thuộc vào thời gian xuất hiện triệu chứng trước phẫu thuật cũng như các biến chứng trong quá trình mổ.
1.2.3 Nghiên cứu tại Việt Nam
Năm 2013, nghiên cứu “Khảo sát công tác chăm sóc sau mổ nội soi ruột thừa viêm tại khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Huế” đã theo dõi 35 bệnh nhân và phát hiện rằng đa số là nam giới, chiếm 57,1%, chủ yếu ở độ tuổi dưới 30, chiếm 42,8%, và tập trung nhiều trong nhóm CBCNV và sinh viên, chiếm 68,6% Theo dõi các chỉ số sinh tồn sau phẫu thuật cho thấy tất cả 35 bệnh nhân (100%) có chỉ số mạch bình thường từ 72h sau mổ, giúp phát hiện sớm các tai biến và biến chứng Tình trạng da và niêm mạc của bệnh nhân trong quá trình hậu phẫu đều ổn định, góp phần đánh giá cao công tác chăm sóc hậu mổ nội soi ruột thừa viêm tại bệnh viện.
Trong tổng số 35 trường hợp, toàn bộ đều có da niêm mạc hồng, thể hiện tình trạng lành tính sau phẫu thuật Hướng dẫn bệnh nhi về chế độ ăn trong 12-24 giờ sau mổ được thực hiện cho đa số bệnh nhân (71,4%), trong khi chế độ vận động trước 12 giờ chiếm tỷ lệ cao hơn (57,1%) Về thay băng vết mổ, đa số bệnh nhân (91,4%) thay băng 01 lần/ngày, chỉ có 3 trường hợp (8,6%) không thay băng; toàn bộ các vết mổ đều được cắt chỉ trong vòng 5 ngày sau phẫu thuật Tình trạng vết mổ cho thấy chỉ 1 trường hợp (2,9%) nhiễm trùng, còn lại 97,1% không bị nhiễm trùng Về đau sau mổ, trong vòng 24 giờ có 100% bệnh nhân, với 51,4% trong số đó đau nhiều, còn sau 72 giờ, số bệnh nhân không còn đau chiếm 85,7%, không có trường hợp nào đau nhiều Thời gian trung tiện sau mổ trung bình là 2 ngày, còn thời gian nằm viện trung bình là 4,1 ngày Đa số nhân viên y tế (74,3%) chăm sóc nhiệt tình, tuy nhiên, mức độ hài lòng của bệnh nhi vẫn còn thấp với 28,6% không hài lòng và 71,4% hài lòng.
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
Có 47.44% bệnh nhi đặt dẫn lưu sau mổ, trong đó 100% nhóm viêm ruột thừa có biến chứng được đặt dẫn lưu theo dõi Có 3.2% trường hợp có nhiễm trùng vết mổ, 0.64% có áp xe tồn dư, 3.2% có tụ máu thành bụng Đa số (53.85%) bệnh nhi nằm viện 4-6 ngày Đa số bệnh nhi đánh giá quá trình chăm sóc ở mức rất hài lòng Bệnh nhi vào viện muộn có thời gian hồi phục muộn hơn so với nhóm bệnh nhi vào viện sớm