Luận án nghiên cứu thay đổi nồng độ một số cytokine trong máu và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng cyclosporine a

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi nồng độ một số cytokine trong máu và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng Cyclosporin A” nhằm mục tiêu:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

Vào hồi: giờ ngày tháng năm 202

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia Việt Nam

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

Cyclosporin A có tác dụng ức chế hoạt hoá tế bào TCD4+, ức chế hoá ứng động bạch cầu đa nhân trung tính, từ đó tác động lên các rối loạn miễn dịch trong bệnh vảy nến Trong đó, có vai trò của một số cytokine như IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào xác định thay đổi các cytokine trước và sau điều trị và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng Cyclosporin A Vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi nồng độ một số cytokine trong máu

và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng Cyclosporin A” nhằm

mục tiêu:

1 Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường điều trị ngoại trú tại phòng khám chuyên đề bệnh vảy nến tại Bệnh viện Da liễu trung ương

2 Xác định sự thay đổi nồng độ IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17,

TNF-𝛼, IFN-𝛾 trong huyết thanh của bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng trước và sau điều trị bằng Cyclosporin A

3 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ nặng bằng Cyclosporin A

NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA LUẬN ÁN

- Định lượng nồng độ IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ huyết thanh trước và sau điều trị bằng Cyclosporine A:

+ Trước điều trị: nồng độ IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ huyết thanh đều cao hơn nhóm đối chứng Có mối liên quan giữa IL-6 với IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, giữa IL-8 với IL-12, TNF-α, giữa IL-10 với TNF-α, và giữa IL-12 với IFN-γ

+ Sau điều trị: chỉ có nồng độ IFN-γ huyết thanh giảm rõ rệt, còn nồng độ IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17 huyết thanh đều chưa giảm so với trước điều trị

- Cyclosporine A có hiệu quả trong điều trị vảy nến thông thường mức nặng:

+ PASI từ 25,377±4,202 sau 10 tuần điều trị giảm còn 5,497±3,741 (giảm 78,34%) Trong đó, tốt 74,28%, khá 22,86% và 2,86% kết quả kém

+ Tác dụng không mong muốn ít (đau đầu 5,71%, tăng huyết áp 2,86%, mệt mỏi 11,43%) và xét nghiệm chức năng gan, thận, nhóm mỡ trước và sau điều trị đều trong giới hạn bình thường

+ Tuy nhiên, ngừng điều trị thì tỷ lệ tái phát khá cao (sau 1 tháng 29,41%,

2 tháng 58,82% và sau 3 tháng 82,35%) đã góp thêm kinh nghiệm cho các bác

sĩ chuyên khoa khi điều trị bệnh vảy nên bằng Cyclosporine A

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh vảy nến

Hà Nội bệnh vảy nến chiếm 2,2 % tổng số bệnh nhân đến khám trong năm 2010

ở Bệnh viện Da liễu trung ương

Phân bố giới tính: theo các tác giả nước ngoài tỉ lệ nam nữ của bệnh vảy nến

là gần tương đương nhau

Tuổi trong bệnh vảy nến: bệnh vảy nến thông thường có thể bắt đầu ở mọi lứa tuổi, hay gặp ở lứa tuổi 55-60

Thể bệnh vảy nến: Vảy nến thông thường chiếm khoãng 85-90% tổng số bệnh nhân vảy nến và vảy nến thể đặc biệt (vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến mụn mủ và viêm khớp vảy nến) chiếm 10-15%

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường

Tổn thương cơ bản là các mảng đám đỏ da, dày, ranh giới rõ, bề mặt nhiều vảy, thường khu trú ở da những vùng tỳ đè, thường đối xứng Bệnh nhân vảy

nến thường ngứa ít hoặc nhiều, tùy từng người, từng thể, từng giai đoạn bệnh

Thể vảy nến thông thường gồm: Thể mảng, thể đồng tiền, thể chấm giọt

Theo Gudjonsson J và cs (2007) đã chia bệnh vảy nến thông thường thành 2 týp: Týp 1: Tuổi khởi phát sớm (trước 40 tuổi), có yếu tố di truyền, có tiền sử gia đình, có mang HLA-Cw6 và DR7, tuổi khởi phát dưới 40 tuổi Týp 2: Tuổi khởi phát muộn (sau 40 tuổi), không có yếu tố di truyền, không có tiền

sử gia đình, không mang HLA-Cw6 và DR7

Mô bệnh học: tăng sừng, á sừng, tăng gai, vi áp xe Munro, tăng nhú, thâm nhiễm các tế bào viêm, giãn rộng các mao mạch cửa số dưới nhú bì

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến thông thường

Bệnh sinh của bệnh vảy nến còn nhiều điểm chưa sáng tỏ, nhưng đến nay

đa số các tác giả đã thống nhất cho bệnh vảy nến là bệnh da có yếu tố di truyền, bệnh da do gen, có cơ chế tự miễn, có hiện tượng tăng sinh quá mức tế bào thượng bì và được khởi động bởi một số yếu tố (stress, nhiễm khuẩn, chấn thương cơ học, vật lý, thời tiết, vai trò của thuốc, thức ăn…) Có nhiều cytokine tham gia vào cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến nhưng trục IL-23/Th17 đóng vai trò trung tâm

Yếu tố di truyền trong bệnh vảy nến gồm tiền sử gia đình; HLA giữ vai trò chủ đạo trong việc khởi phát, điều hòa và thực hiện đáp ứng miễn dịch, nó được truyền cho thế hệ sau; gen liên quan đến vảy nến (PSORS-1: 6p21.3, PSORS-2: 17q25, PSORS-3: 4q, )

Các yếu tố khởi phát bệnh, làm tái phát hay trầm trọng thêm bệnh vảy nến: stress, nhiễm khuẩn khu trú, chấn thương thượng bì, thuốc, các chất kích thích, khí hậu thời tiết, chế độ ăn…

Rối loạn miễn dịch liên quan đến cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến hết sức phức tạp Dưới tác động của nhiều yếu tố, đầu tiên là tế bào Langerhans ở da bắt giữ, xử lý thông tin về KN (cho đến nay KN chính xác chưa được xác định) và trở thành tế bào trình diện KN mẫn cảm Các tế bào Langerhans xuyên qua màng đáy, đến trình diện với các tế bào lympho T ở hạch bạch huyết, tế bào

lympho T được hoạt hóa Các tế bào lympho T được hoạt hóa chủ yếu là CD4+, CD8+ Khi được hoạt hóa các tế bào lympho T đi vào hệ thống tuần hoàn, tương tác cùng các tế bào nội mạch, di chuyển đến vùng da viêm, tập trung quanh các mạch máu trung bì và tạo ra các đáp ứng miễn dịch thông qua các cytokine, chemokine Có nhiều cytokine do tế bào lympho T và các tế bào khác tiết ra Dưới tác động của các cytokine, làm tăng sản các tế bào thượng bì, gây viêm, tăng sinh mạch Trong bệnh sinh bệnh vảy nến có ba mắc xích quan trọng

là tế bào đuôi gai, tế bào keratine và tế bào lympho, mà vai trò chính là tế bào lympho T (Th1 và Th17), hoạt hoá sản xuất ra các cytokine tương ứng như IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, IL- 23, TNF-𝛼, IFN-𝛾

Hình 1.4 Sinh bệnh học bệnh vảy nến theo thời gian (Nguồn: J Am Acad Dermatol 2014., 71(1): 141 – 150) [69]

1.1.4 Các phương pháp điều trị

Đến nay chưa điều trị khỏi được bệnh vảy nến Vì vậy, mục tiêu điều trị

là nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh ở các mức độ khác nhau, nhằm trả lại cuộc sống bình thường hoặc gần như bình thường cho họ Việc điều trị cần có một chiến lược cụ thể và hợp lý, thích hợp với từng giai đoạn bệnh (tấn công và duy trì) Trong đó mục tiêu của giai đoạn tấn công là làm sạch tổn thương và hạn chế tối đa tác dụng không mong muốn của liệu pháp điều trị Mục tiêu giai đoạn duy trì: ngăn cản tái phát, loại trừ, khống chế các yếu tố khởi động và điều trị sớm những tổn thương xuất hiện lại

Các thuốc điều trị bệnh vảy nến hiện nay bao gồm: các thuốc dùng tại chỗ

(bôi, đắp và tắm) và các thuốc dùng đường toàn thân và các thuốc sinh học, liệu pháp quang và quang hoá

1.2 Vai trò của cytokine trong bệnh sinh bệnh vảy nến thông thường

Cytokine là những protein sinh học, trọng lượng phân tử thấp, do các tế bào miễn dịch tạo ra, tham gia vào quá trình biệt hoá tế bào, điều hoà đáp ứng miễn dịch và viêm Đáp ứng qua trung gian cytokine là một quá trình phức tạp,

có sự tham gia của nhiều thành phần, sự cần thiết của cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể, nhưng khi sản xuất quá mức các cytokine trong da và huyết thanh đã dẫn đến tăng sinh, biệt hoá các tế bào keratine cũng như các tế bào miễn dịch gây nên tổn thương bệnh vảy nến Cytokine được nhiều tế bào sản xuất (tế bào đuôi gai, Langerhans, Th1, Th2, Th17…) bao gồm IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-15, IL-17, IL-18, IL-22, IL-23, TNF-𝛼, IFN-𝛾 Các cytokine này tác động qua lại với nhau gây tình trạng tăng sừng, viêm thượng bì và trung

bì, tạo nên các đặc trưng lâm sàng bệnh vảy nến

1.3 Điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng CyA (Cyclosporin A)

CyA tác động lên nhiều loại tế bào nhưng tác dụng mạnh nhất của nó là

trên chức năng tế bào lympho T (TCD4 +): Ức chế hoạt hoá các tế bào lympho

T (chủ yếu TCD4 +), ức chế hoá ứng động bạch cầu đa nhân trung tính, tác dụng trên tế bào keratin, ức chế trình diễn KN của tế bào Langerhans ở nuôi cấy

Liều khởi đầu: 2,5-3 mg/kg/ngày, chia 2 lần sáng tối

Tác dụng không mong muốn: Rối loạn chức năng thận, tăng huyết áp, nhiễm khuẩn, tăng men gan, thiếu máu đẳng sắc, tăng mỡ máu, mệt mỏi, sút cân, đau đầu…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

130 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh vảy nến thông thường điều

trị ngoại trú tại phòng khám chuyên đề bệnh vảy nến - Bệnh viện da liễu Trung ương từ tháng 10/2016-10/2019 Trong đó:

- Mục tiêu 1: 130 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh vảy nến thông thường, để nghiên cứu một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng

- Mục tiêu 2: 35 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng (nhóm nghiên cứu) và 44 người bình thường (nhóm đối chứng) tương đồng về tuổi, giới với nhóm nghiên cứu để nghiên cứu thay đổi nồng độ một số cytokine trước và sau điều trị bằng CyA

- Mục tiêu 3: 35 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng được điều trị bằng CyA

- Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Lâm sàng: Vảy nến thể mảng, đồng tiền, chấm giọt (có các triệu chứng:

dát đỏ, bong vảy, giới hạn rõ với da lành

- Mô bệnh học: dày sừng, á sừng, mất lớp hạt, tăng gai, thâm nhiễm, có các

ổ áp xe Munro và thay đổi mao mạch ở nhú bì Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ làm mô bệnh học những bệnh nhân lâm sàng chưa rõ ràng

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Mục tiêu 1: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh vảy nến thông thường

điều trị ngoại trú tại phòng khám chuyên đề bệnh vảy nến - Bệnh viện da liễu Trung ương từ tháng 10/2016-10/2019 Đồng ý tham gia nghiên cứu

Mục tiêu 2:

+ BN vảy nến thông thường mức độ nặng trên 18 tuổi (cùng với nhóm nghiên cứu của mục tiêu 3) Không có chống chỉ định dùng CyA, đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Nhóm đối chứng: Tương đồng về tuổi, giới và không có bệnh lý rối loạn chuyển hoá, ung thư, bệnh lý tự miễn, nhiễm trùng Lấy tại Bệnh viện đa khoa 16A, qua khám sức khoẻ định kỳ Người tham gia được giải thích rõ về mục đích của việc tham gia nhóm đối chứng, và đồng ý tham gia

Mục tiêu 3: BN vảy nến thể thông thường mức độ nặng trên 18 tuổi Không có chống chỉ định dùng CyA Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

Mục tiêu 1: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Mục tiêu 2,3:

+ BN vảy nến thể thông thường mức độ nhẹ, vừa; < 18 tuổi

+ Có chống chỉ định dùng CyA

+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc đường toàn thân khác: MTX, retinoid, thuốc chế phẩm sinh học trong vòng 1 tháng trở lại đây

+ Bệnh nhân đang mắc các bệnh nhiễm trùng cấp và mạn tính

2.2 Vật liệu nghiên cứu

- Viên nén Neoral 25 mg, 100 mg do Novartis sản xuất

- Kem dưỡng ẩm Cetaphil do Gelderma sản xuất, phân phối bởi DSKH Việt Nam

- Bộ kit và hoá chất xét nghiệm các cytokine (2, 6, 8, 10,

IL-12, IL-17, TNF-𝛼, IFN-𝛾) do hãng Invitrogen (Mỹ) sản xuất

- Hệ thống máy Luminex

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tiến cứu

- Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

- Bước tiến hành:

+ Khám chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu, đánh giá mức độ bệnh theo chỉ số PASI

+ Thu thập số liệu (theo mẫu bệnh án nghiên cứu):

∙ Mã bệnh nhân, thông tin về đặc điểm đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, thời gian khởi phát, thời gian bị bệnh…

∙ Đặc điểm lâm sàng: Lý do vào viện, vị trí tổn thương đầu tiên, vị trí tổn thương hiện tại, tổn thương phối hợp Thể lâm sàng: vảy nến thể thông thường

∙ Các yếu tố liên quan: tiền sử gia đình, stress, thuốc, thức ăn, liên quan đến mùa trong năm, bệnh kết hợp

+ Tổng hợp kết quả

2.3.2 Đánh giá thay đổi IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-𝛂,

IFN-𝛄 của bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng trước và sau điều trị bằng Cyclosporin A

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tiến cứu, có đối chứng so sánh

- Cỡ mẫu: được tính theo công thức của Tổ chức Y tế Thế giới [125]:
 Kết quả tính toán cỡ mẫu nhóm n1 = n2 ≥ 30 bệnh nhân Như

vậy, mỗi nhóm ít nhất phải là ≥ 30 bệnh nhân

- Các bước tiến hành:

* Nhóm nghiên cứu (NNC):

+ Tuyển chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn Thu thập số liệu

+ Lấy máu xét nghiệm lần 1: 5 ml máu tĩnh mạch làm xét nghiệm thường quy (CTM, AST, ALT, ure, creatinine, cholesteron, triglycerid); ly tâm, lưu huyết thanh để xét nghiệm định lượng IL-2, IL-6, IL-10, IL-12, IL-17, IFN-γ, TNF-α (để tủ đông -80 độ C liên tục cho đến khi làm xét nghiệm) và mã hoá số bệnh nhân ghi lên mẫu và lưu sổ sách

+ Tiến hành điều trị theo phác đồ

+ Lấy máu xét nghiệm lần 2: Sau 10 tuần điều trị lấy 5 ml máu tĩnh mạch làm xét nghiệm như lần 1

* Nhóm đối chứng (NĐC):

+ Tương đồng về tuổi, giới với nhóm nghiên cứu

+ Lấy máu xét nghiệm miễn dịch 1 lần: 5 ml máu tĩnh mạch, ly tâm và lưu huyết thanh để làm xét nghiệm định lượng IL-2, IL-6, IL-10, IL-12, IL-17, IFN-

γ, TNF-α Mã hoá mẫu và ghi chép lưu lại

* Đánh giá kết quả:

+ Nồng độ các cytokine trước và sau điều trị

+ So sánh nồng độ các cytokine nhóm nghiên cứu với nhóm đối chứng

2.3.3 Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ nặng bằng CyA

- Thiết kế NC: Thử nghiệm lâm sàng so sánh trước – sau điều trị

- Cỡ mẫu: Như cỡ mẫu nhóm nghiên cứu của mục tiêu 2 là ≥30 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng

- Các bước tiến hành:

+ Tuyển chọn bệnh nhân là nhóm nghiên cứu của mục tiêu 2

+ Điều trị CyA

Tiến hành điều trị với liều: 2,5-3mg/kg/ngày Chia uống 2 lần sáng và tối trước bữa ăn Điều trị 10 tuần

+ Bôi tổn thương bằng kem Cetaphil ngày 1 lần vào buổi sáng

+ Đánh giá hiệu quả điều trị sau 5 tuần, 10 tuần điều trị bằng chỉ số PASI (PASI giảm sau điều trị)

+ Đánh giá tác dụng không mong muốn: triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chức năng gan, thận, lipid máu sau 5 tuần, 10 tuần điều trị

∙ Lâm sàng: tăng huyết áp, mệt mỏi, đau đầu, sút cân …

∙ Thay đổi về xét nghiệm: AST, ALT, creatinine, cholesterol, Triglyceride + Đánh giá tái phát sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng sau khi kết thúc điều trị

10 tuần Bệnh nhân được đánh giá tái phát khi chỉ số PASI >20% so với PASI thời điểm ngừng điều trị [5]

2.3.4 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

- Đánh giá mức độ bệnh dựa theo chỉ số PASI: Mức độ nhẹ: PASI<10, Mức độ vừa: PASI từ 10 đến dưới 20, mức độ nặng: PASI>=20

PASI= 0,1(E+I+D) Ah+0,2(E+I+D) Au+0,3(E+I+D) At+0,4(E+I+D) Al

- Đánh giá kết quả điều trị: hiệu quả lâm sàng được tính bằng phần trăm giảm PASI theo công thức:

(PASI trước điều trị - PASI sau điều trị)/ PASI trước điều trị ´100

Dựa vào PASI giảm chia ra các mức độ:

Rất tốt: PASI giảm 100%

Tốt: PASI giảm 75%-<99%

Khá: PASI giảm từ 50-< 75%

Trung bình: PASI giảm từ 25-<50%

Kém, không hiệu quả: PASI giảm <25%

- Nguyên lý kỹ thuật xét nghiệm phát hiện cytokine:

Sử dụng hệ thống máy Luminex Cytokine được phát hiện bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang kiểu sandwich trên bề mặt của các vi hạt nhựa Lấy 3ml máu ly tâm tách huyết thanh ở 4oC, tốc độ 4.000 vòng/phút trong 30 phút rồi chia đều vào 2 ống eppendof loại 1,5 ml và bảo quản liên tục ở -80oC cho đến khi xét nghiệm

Quy trình xét nghiệm định lượng các cytokine theo quy trình của nhà sản xuất bộ kít xét nghiệm 13 cytokine của hãng Invitrogen (Mỹ) và được tiến hành

ở Bộ môn Miễn dịch-Học viện Quân Y

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được thu thập, nhập vào máy tính, quản lý và xử lý theo chương trình SPSS 20.0, Microsoft Excel 2010

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường

3.1.1 Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến thông thường

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến thông thường (VNTT) theo

Bảng 3.4 Một số yếu tố khởi động gặp trong bệnh VNTT (n=130)

Chấn thương da (vết xước, chấn thương) 27 20,77

Thức ăn (thịt chó, gà, hải sản) bia, rượu 35 26,93

Nhận xét: Stress chiếm tỷ lệ cao nhất 38,46%, tiếp theo là do thức ăn,

uống 26,93%, chấn thương da 20,77%

3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường

Biểu đồ 3.7 Vị trí tổn thương hiện tại bệnh VNTT (n=130)

Nhận xét: Vị trí tổn thương hiện tại ở thân mình là nhiều nhất 91,54%, tiếp

đến là tổn thương ở chi dưới 86,92%, đầu 80,77%, chi trên 72,31%, thấp nhất là tổn thương ở móng 3,08%

Biểu đồ 3.8 Các thể lâm sàng bệnh VNTT (n=130) Nhận xét: Trong vảy nến

thông thường thì vảy nến mảng chiếm tỷ lệ cao nhất 95,38%, ít gặp nhất là vảy