Luận án nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy và kết quả cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy

Cắt lớp vi tính CLVT đa dãy đã có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán sớm và chính xác ung thư vùng đầu tụy từ đó chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp, dù vậy, giá trị trong chẩn đoán

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

-

HỒ VĂN LINH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY

VÀ KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH CHUẨN

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY

Ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2022

Công trình được hoàn thành tại:

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Triệu Triều Dương

2 PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2022

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia Việt Nam

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1 Hồ Văn Linh, Triệu Triều Dương, Nguyễn Anh Tuấn (2021),

“Kết quả cắt khối tá tụy, vét hạch điều trị ung thư vùng đầu tụy”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 16, số 4 tr 59 – 66

2 Hồ Văn Linh, Triệu Triều Dương, Nguyễn Anh Tuấn (2021), “Giá

trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật

triệt căn điều trị ung thư vùng đầu tụy”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108,

tập 16, số 4 tr 83 – 90

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết của đề tài

Ung thư vùng đầu tụy chiếm khoảng 5% các tổn thương ác tính của đường tiêu hóa, bao gồm bệnh lý của đầu tụy, bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ và tá tràng Chẩn đoán nhóm bệnh này thường khó khăn vì tụy nằm sâu trong ổ bụng, khó khảo sát qua siêu âm, mặt khác việc xác định một tổn thương là lành tính hay ác tính trước mổ còn là một thử thách rất lớn Cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đã có những tiến

bộ đáng kể trong chẩn đoán sớm và chính xác ung thư vùng đầu tụy từ

đó chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp, dù vậy, giá trị trong chẩn đoán di căn hạch vẫn còn nhiều hạn chế Điều trị ung thư vùng đầu tụy theo đa mô thức, trong đó phẫu thuật triệt căn (phẫu thuật Whipple) có vai trò trung tâm Hội nghị đồng thuận của Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy quốc tế (International Study Group on Pancreatic Surgery - ISGPS) đã thống nhất “vét hạch chuẩn là kỹ thuật được khuyến cáo trong điều trị nhóm bệnh này Tại Việt Nam chưa có nhiều công trình được công bố nghiên cứu về vai trò của CLVT đa dãy trong chẩn đoán cũng như kết quả cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị nhóm bệnh ung thư vùng đầu tụy Vì vậy đề tài có tính thời sự, có ý nghĩa khoa học và ý nghĩa thực tiễn trong thực hành lâm sàng

2 Đóng góp mới của luận án

- Luận án cho thấy CLVT 320 lát cắt có ý nghĩa lớn trong phát hiện khối u, dựng hình mạch máu phát hiện biến đổi giải phẫu cũng như sự xâm lấn mạch máu của khối u Tuy nhiên vai trò trong chẩn đoán di căn hạch còn hạn chế

- Luận án cũng cho thấy cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn là kỹ thuật

an toàn, khả thi và có hiệu quả trong điều trị ung thư vùng đầu tụy

2

3 Mục tiêu nghiên cứu

- Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính 320 lát cắt chẩn đoán giai đoạn ung thư vùng đầu tụy ở bệnh nhân được cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn

- Đánh giá kết quả cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy

4 Bố cục của luận án

Bố cục của luận án: Luận án 123 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (32 trang), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (23 trang), chương 3: Kết quả nghiên cứu (30 trang), chương 4: Bàn luận (34 trang), kết luận (2 trang) Trong luận án có:

42 bảng, 15 biểu đồ, 1 sơ đồ, 27 hình Luận án có 121 tài liệu tham khảo, trong đó 15 tiếng Việt, 106 tiếng Anh

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vùng đầu tụy

1.1.1 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh ung thư vùng đầu tụy có nhiều điểm tương đồng, thường không đặc hiệu Triệu thường gặp đau bụng thượng vị, vàng da và gầy sút cân Đôi khi gặp nôn, thiếu máu hay đại tiện phân đen

1.1.2 Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm máu không đặc hiệu, thường thấy tăng men gan kèm theo tăng Bilirubin biểu hiện của tình trạng tắc mật

- CA 19.9: Có nhiều marker được sử dụng trong chẩn đoán ung

thư vùng đầu tụy, tuy nhiên CA 19.9 là xét nghiệm được sử dụng phổ biến và tỏ ra có hiệu quả nhất Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy, độ

3

đặc hiệu của CA19.9 trong chẩn đoán ung thư tụy khoảng từ 70 - 92%

và 68 - 92%

- Siêu âm ổ bụng: Siêu âm ổ bụng thường là xét nghiệm đầu tay

và có giá trị cao trong khảo sát sự giãn của đường mật, ống tụy

- Siêu âm nội soi: Siêu âm nội soi có ưu điểm là tiếp cận tụy gần

nhất qua thành dạ dày hoặc tá tràng Vì vậy, nó cho hình ảnh rõ hơn siêu âm ổ bụng qua thành bụng đặc biệt trong chẩn đoán các tổn thương có kích thước nhỏ

- CLVT ổ bụng: Với sự phát triển của kỹ thuật CLVT đã cho

phép khảo sát chính xác hơn hình ảnh khối phát triển quanh tụy Hình ảnh ung thư vùng đầu tụy trên CLVT ổ bụng phổ biến là khối phát triển trong nhu mô tụy, đôi khi gặp hình ảnh tụy to CLVT 320 lát cắt

đã giúp chẩn đoán chính xác các bệnh lý mạch máu như mạch vành, mạch não Với ưu điểm có thể cho hình ảnh chính xác của một cơ quan

có kích thước tới 16cm trong 1 thời điểm với lát cắt mỏng 0,5mm đã giúp chẩn đoán chính xác bệnh lý mạch vành và tưới máu cơ tim từ đó giúp bác sĩ lâm sàng có kế hoạch điều trị kịp thời và phù hợp hơn Tuy nhiên, ứng dụng của CLVT 320 lát cắt trong chẩn đoán bệnh lý tụy chưa được nhiều tác giả đề cập đến

- Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP): Cộng hưởng từ tốt hơn

CLVT trong xác định giải phẫu đường mật, ống tụy, giúp khảo sát đường mật trên và dưới chỗ tắc

- Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP): Đây là biện pháp chẩn đoán

hình ảnh có độ nhạy cao trong khảo sát đường mật và hệ thống ống tụy ERCP có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 96% trong chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy

- Chọc hút tế bào, sinh thiết trước mổ: Với các khối u vùng đầu

tụy có chỉ định phẫu thuật, không cần thiết phải chờ chẩn đoán xác

4

định của mô bệnh học mới tiến hành phẫu thuật Sinh thiết chỉ đặt ra khi chẩn đoán hình ảnh chưa rõ ràng, nghi ngờ viêm tụy mạn hoặc hoặc các bệnh lý lành tính khác

1.1.3 Giai đoạn bệnh theo TNM

Chẩn đoán giai đoạn theo Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC 2018) được chấp thuận và ứng dụng rộng trên toàn thế giới Ở nhóm bệnh ung thư vùng đầu tụy có những sự khác nhau trong đánh giá giai đoạn của ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn thấp ống mật chủ và ung thư tá tràng

1.2 Cắt khối tá tụy, vét hạch điều trị ung thư vùng đầu tụy

1.2.1 Chỉ định

- Ung thư tụy: khối u khu trú ở đầu tụy

- Ung thư bóng Vater

- Ung thư đường mật: u đoạn thấp ống mật chủ

- Ung thư tá tràng

- U thần kinh nội tiết ở đầu tụy

- U tuyến bóng Vater hoặc tá tràng không thể cắt tại chỗ

- U nhầy nhú nội ống tuyến vùng đầu tụy

1.2.2 Vét hạch trong cắt khối tá tụy

Năm 2014, Hội nghị đồng thuận của Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy Quốc tế (ISGPS) đã vận dụng cách đặt tên hạch của Hội Tụy học

Nhật Bản và đưa ra định nghĩa “vét hạch chuẩn” trong cắt khối tá tụy

là lấy bỏ các nhóm hạch 5, 6, 8a, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b, 14a, 14b

ở bờ phải, 17a, 17b

“Vét hạch mở rộng” gồm vét hạch chuẩn cộng thêm vét toàn bộ

nhóm 8, 9, 12, 14, 16a2, 16b1 (vét hạch vùng thêm vào đó vét hạch cạnh động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới cùng tổ chức mỡ quanh thận (cân Gerota))

5

Sau khi nghiên cứu y văn và lấy ý kiến đồng thuận của Hội nghị, ISGPS (2014) đã khuyến cáo không nên vét hạch mở rộng trong cắt khối tá tụy vì không đem lại lợi ích về thời gian sống sau mổ Thêm vào đó việc lấy hạch nhóm 8p và 16b1 cũng không được khuyến cáo tiến hành thường qui

1.3 Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán giai đoạn ung thư vùng đầu tụy

1.3.1 Khối u nguyên phát (T)

Cắt lớp vi tính đa dãy có thể phát hiện các khối u vùng đầu tụy với độ nhạy từ 75 - 100% và độ đặc hiệu từ 70 - 100%, tuy nhiên với những khối u kích thước nhỏ hơn 2 cm độ nhạy chỉ từ 68 - 77% và mức độ chẩn đoán phù hợp đạt 77%, với khối u kích thước trên 2cm

độ nhạy có thể đạt cao hơn 98%

6

- Độ I: khối u tiếp xúc với mạch máu ≤ 90o

- Độ II: khối u tiếp xúc với mạch máu > 90o và ≤ 180o

- Độ III: khối u tiếp xúc với mạch máu > 180o

1.4 Kết quả cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy

1.4.1 Kết quả sớm

Trong vài thập niên trở lại đây, kỹ thuật phẫu thuật đã có nhiều bước tiến lớn, tỷ lệ tử vong phẫu thuật đã giảm từ 30% xuống dưới 5%, nhiều báo cáo không có tử vong trong thời gian hậu phẫu Tuy nhiên, các biến chứng sau mổ còn cao, khoảng từ 25% đến 55% ở các trung tâm phẫu thuật lớn Các biến chứng hay gặp nhất liên quan đến

kỹ thuật được mô tả bao gồm: chảy máu, rò tụy và chậm lưu thông dạ dày – ruột

1.4.2 Kết quả xa

Ung thư tụy có tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 20% và nhóm bệnh nhân được điều trị hóa chất bổ trợ có thời gian sống tốt hơn là không điều trị Ung thư bóng Vater có thời gian sống sau mổ dài hơn,

tỷ lệ sống sau 5 năm từ 18 – 67,7% Tương tự vậy, ung thư đoạn thấp ống mật chủ có tỷ lệ sống sau 5 năm từ 26-40% Các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống sau mổ là kích thước khối u, tế bào kém biệt hóa, di căn hạch, diện cắt R1 và tế bào ung thư xâm lấn mạch máu, thần kinh

7

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy được điều trị bằng phẫu thuật cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn tại Bệnh viện Trung ương Quân đội

108, trong thời gian từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Người bệnh có độ tuổi từ 18 đến 75 tuổi với chỉ số ASA ≤ 3

- Bệnh nhân được xác định u vùng đầu tụy trên chẩn đoán hình ảnh

- Được đánh giá giai đoạn trước mổ bằng chụp CLVT 320 lát cắt, kết quả hình ảnh khối u ở giai đoạn có thể cắt bỏ theo NCCN

- Bệnh nhân đồng ý mổ và tham gia vào nghiên cứu

- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn với qui trình phẫu thuật thống nhất

- Kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư vùng đầu tụy

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Khi bệnh nhân không đủ một trong các tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Hệ thống máy xét nghiệm trang bị tại các Khoa thuộc Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108

- Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilion ONE của hãng Toshiba (Nhật Bản); Bơm tiêm tự động; Thuốc cản quang loại không ion hóa (Xenetix 350mg/100ml)

- Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật và vật tư tiêu hao tại Phòng mổ Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108

- Quá trình tái tạo hình ảnh: tái tạo bề dày mỗi lát cắt dưới 0,25mm

- Phân tích và xử lý kết quả: Hình ảnh lát cắt axial và dựng lại coronal hoặc sagittal với khoảng cách lát cắt dựng lại 2-3mm Dựng hình 3D mạch máu để đánh giá xâm lấn và biến đổi giải phẫu

- Hình ảnh CLVT 320 lát cắt được đọc bởi các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, kết quả đọc theo biểu mẫu thống nhất

2.2.3.2 Cắt khối tá tụy, vét hạch tiêu chuẩn

* Vét hạch tiêu chuẩn theo định nghĩa của Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy Quốc tế (ISGPS 2014):

- Nhóm 5 - hạch trên môn vị

- Nhóm 6 - hạch dưới môn vị

- Nhóm 8a - hạch trước ĐM gan chung

- Nhóm 12b1, 12b2, 12c - hạch dọc ống mật chủ, cổ túi mật

- Nhóm 13a - hạch sau trên đầu tụy; 13b - hạch sau dưới đầu tụy

- Nhóm 14a, 14b: hạch bờ phải đầu gần ĐM mạc treo tràng trên

- Nhóm 17a - hạch trước trên đầu tụy; 17b - trước dưới đầu tụy

9

quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) – đã được ISGPS khuyến cáo áp dụng

- Tình trạng toàn thân bệnh nhân cho phép tiến hành phẫu thuật (thang điểm ASA từ I đến III)

* Chống chỉ định phẫu thuật:

- Khối u đã có di căn xa

- Khối u xâm lấn tại chỗ mà không thể cắt và tái tạo mạch máu bị xâm lấn (xâm lấn động mạch mạc treo tràng trên)

- Bệnh kết hợp nặng không cho phép phẫu thuật (ASA > III)

- Người bệnh từ chối phẫu thuật

* Các bước phẫu thuật:

- Bước 1: Mở bụng, kiểm tra tổn thương

- Bước 2: Thủ thuật Kocher, bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên bờ dưới tụy

- Bước 3: Phẫu tích cuống gan, động mạch gan, ống gan

- Bước 4: Cắt hang vị

- Bước 5: Cắt quai đầu hỗng tràng

- Bước 6: Cắt tụy ngang cổ tụy

- Bước 7: Giải phóng mỏm móc khỏi bó mạch mạc treo tràng trên

- Bước 8: Phục hồi lưu thông tiêu hóa sau cắt khối tá tụy

- Bước 9: Kiểm tra cầm máu, dẫn lưu, đóng bụng

2.2.4 Các nội dung nghiên cứu

* Lâm sàng: Đau bụng, chán ăn, gầy sút cân, da vàng

* Cận lâm sàng: Bilirubin TP (µmol/l), CA 19.9

10

* Giải phẫu bệnh lý: đánh giá giai đoạn bệnh TNM theo AJCC (2018)

2.2.4.3 Giá trị chẩn đoán giai đoạn của CLVT 320 lát cắt

- Đánh giá giá trị của CLVT trong chẩn đoán di căn hạch

- Đánh giá giá trị của CLVT trong phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 2018 với tiêu chuẩn vàng là GPBL sau mổ

2.2.4.4 Kết quả cắt khối tá tụy vét hạch

* Đặc điểm kỹ thuật

* Kết quả trong mổ

* Kết quả gần

- Thời gian nằm viện sau mổ (tính bằng ngày)

- Biến chứng chung sau mổ được thống kê theo phân độ của Dindo

và cộng sự (2004) gồm 5 độ

- Phân loại kết quả chung theo Phạm Thế Anh (2013) sử dụng

* Kết quả xa:

- Biến chứng xa

- Tái phát được tính là khi người bệnh xuất hiện tái phát tại chỗ hoặc

di căn hạch, di căn xa sau mổ

- Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với tái phát sau mổ

- Thời gian sống không bệnh: tính bằng tháng từ sau khi phẫu thuật tới thời điểm phát hiện tái phát

- Thời gian sống thêm toàn bộ: tính bằng tháng từ sau khi phẫu thuật

11

tới thời điểm kết thúc theo dõi

- Kết cục theo dõi gồm: còn sống; bỏ theo dõi; tử vong

- Kiểm định các mối liên quan giữa thời gian sống sau mổ với vị trí khối u, biến chứng sau mổ, di căn hạch và mức độ triệt căn phẫu thuật

- Sử dụng T test kiểm định 2 giá trị trung bình, χ2 test kiểm định 2

tỷ lệ, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05

- Xác suất sống thêm và thời gian tái phát được ước tính gián tiếp theo phương pháp Kaplan-Meier

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đạo đức

- Toàn bộ số liệu được thu thập trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác theo trình tự các bước kể trên

- Các bệnh nhân trong nghiên cứu được giải thích cụ thể về bệnh lý, phương pháp phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đích điều trị không nhằm mục đích cá nhân nào khác, không gây nguy hại cho đối tượng nghiên cứu

- Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đảm bảo bí mật

12

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2019, có 61 bệnh nhân ung

thư vùng đầu tụy được cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Tuổi trung bình là 60,2 ± 7,7 tuổi Bệnh nhân nam chiếm tỷ

lệ 52%, bệnh nhân nữ 48%, BMI trung bình là 21,6 ± 2,5

3.2 GIÁ TRỊ CỦA CLVT 320 LÁT CẮT CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY

3.2.1 Chẩn đoán khối u

* CLVT 320 lát cắt phát hiện khối u với tỷ lệ 95,1%

Bảng 3.1 Giá trị chẩn đoán vị trí u đầu tụy

OMC có độ nhạy 66,7%, độ đặc hiệu 95,6%, và độ chính xác 72,1%

Bảng 3.4 Giá trị chẩn đoán xâm lấn tĩnh mạch

Nhận xét: CLVT chẩn đoán di căn hạch có độ nhạy 54,2%, độ

đặc hiệu 62,2%, giá trị tiên đoán dương tính 48,1%, giá trị tiên đoán

âm tính 67,6%, và độ chính xác 59%