BẢN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC- THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

- Bệnh nhân bị đái tháo đường II + Tăng huyết áp: phát hiện bệnh khoảng 5 năm nhưng không điều trị do tình trạng kinh tế khó khăn.. Tiền căn: + Cá nhân: cao huyết áp, đái tháo đường II,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG TRUNG CẤP KỸ THUẬT VÀ NGHIỆP VỤ

NAM SÀI GÒN

BẢN KẾ HOẠCH

CHĂM SÓC

KHOA: Khám Bệnh Sinh viên thực tập: Nguyễn Trọng Nghĩa

NĂM: 2017

THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN I:THU THẬP DỮ KIỆN

1 Hành chánh:

Họ, tên bệnh nhân: VÕ KIM HOA Tuổi: 1958 Phái: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: Số 2 Nguyễn Sỉ Lô, Phường 15, Quận 8, TPHCM

Ngày vào viện: 20 giờ 10, ngày 18/8/2017

2 Lý do nhập viện:

Ho đàm, đau tức ngực, sốt 2 ngày

3 Chẩn đoán:

+ Ban đầu: Tại khoa Cấp cứu: nhiễm trùng bàn chân (P), viêm phổi, đái tháo đường (II), tăng huyếp áp

+ Các khoa:

+ Hiện tại: Khoa hô hấp: COPD, nhiễm trùng bàn chân (P), đái tháo đường (II), tăng huyết áp

4 Bệnh sử:

- 2 ngày nay : bệnh nhân ho, lạnh run, ho có đàm đục

- 1 tuần nay: Bệnh nhân đau nhức, yếu chân  Nhập viện tại Bệnh viện An Bình: khoa cấp cứu (20h10 ngày 18/8/2017)  khoa hô hấp (9h 19/08/2017)

- Bệnh nhân bị đái tháo đường (II) + Tăng huyết áp: phát hiện bệnh khoảng 5 năm nhưng không điều trị do tình trạng kinh tế khó khăn

5 Tiền căn:

+ Cá nhân: cao huyết áp, đái tháo đường (II), có thói quen hút thuốc nhiều

(1gói/ngày), ăn mặn, uống càphê (3ly/ngày)

+ Gia đình: chưa ghi nhận

6 Tình trạng hiện tại:

Ngày 22/8/2017 19h15

BMI: 20.5, M: 95 lần/phút, to: 39.5oC, nhịp thở: 37 lần/phút, huyết áp: 150/90 mmHg

- Hô hấp: phổi ran

- Ăn uống, dinh dưỡng

- Sự bài tiết: tiêu, tiểu phụ thuộc người nhà

- Vận động: vận động kém do nhiễm trùng bàn chân (P)

- Nhu cầu ngủ và nghỉ ngơi: ngủ ít, khó ngủ do lo lắng

- Vệ sinh cá nhân: Cần có sự giúp đở của người nhà

- Thân nhiệt: sốt 39o C

- Tiếp xúc: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

- Tuần hoàn: tim đều T1 – T2 rõ.

- Tiêu hoá: bụng mềm, gan lách không sờ chạm

- Thận – tiết niệu: chưa ghi nhận bất thường

- Thần kinh: chưa ghi nhận bất thường

- Cơ xương khớp, tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt: chưa ghi nhận bất thường

7 Hướng điều trị :

Điều trị nội khoa: + Dùng kháng sinh

+ Dãn phế quản + Điều trị triệu chứng

8 Các y lệnh và chăm sóc:

- Fudcime 200mg 1viên x 2 9h – 20h

- Vacomuc 200mg 1 gói x 3 (u) 9h – 16h – 22h

- My Para 500mg 1 viên x 3 (u) 9h

- Kaldyum 600mg 1 viên x 3 (u) 9h – 16h- 22h

- Adalat 10mg 1 viên x 2(u) 9h- 20h

9 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp III

PHẦN II

A CƠ CHẾ SINH BỆNH

- Đái tháo đường type II: Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 là bệnh về rối loạn chuyển hóa

chất đường (glucose) mạn tính Khoảng thời gian từ khi rối loạn dung nạp glucose (tiền ĐTĐ) cho đến khi chuyển thành bệnh ĐTĐ thực sự, thường kéo dài từ 5 – 10 năm ĐTĐ type 2 chiếm tới khoảng 90% các trường hợp mắc bệnh và liên quan đến tình trạng đề kháng insu lin (ISL) Nguyên nhân chủ yếu là do lối sống thiếu lành mạnh: ăn uống không điều độ,

ít vận động, cộng với áp lực của công việc, căng thẳng (stress) thường xuyên…

Người trên 45 tuổi - Thừa cân hay béo phì (nguyên nhân hàng đầu dẫn tới ĐTĐ type 2 ở người lớn và trẻ em)

- Phụ nữ sinh con > 4kg hoặc từng mắc ĐTĐ thai kỳ

- Tiền sử trong gia đình có người bị ĐTĐ type 2

- Bị tiền ĐTĐ (đường huyết tăng cao hơn so với mức bình thường, nhưng chưa đủ cao để được chẩn đoán bệnh)

- Ít vận động

- Có chỉ số xét nghiệm HDL-cholesterol thấp (< 35 mg/dl) hoặc triglycerides máu cao (> 250 mg/dl)

- Bị cao huyết áp (huyết áp ≥ 140/90 mmHg)

Các triệu chứng của ĐTĐ type 2 không rầm rộ như ĐTĐ typ1, nên ở giai đoạn khởi phát, bệnh khó nhận biết Một số dấu hiệu dưới đây có thể là những dấu hiệu gợi ý của bệnh ĐTĐ:

- Khát nước nhiều

- Sút cân nhanh

- Cảm thấy đói nhiều (đặc biệt là sau khi ăn)

- Đi tiểu nhiều

- Khô miệng

- Cảm giác luôn mệt mỏi

- Nhìn mờ

- Tê bì, châm chích hoặc ngứa ran ở tay, chân

- Thường xuyên bị nhiễm trùng ở da, đường tiết niệu hoặc âm đạo

- Các vết thương khó lành

- Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thường thấy ở đái tháo đường type 2 kháng insulin Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở người tiền đái tháo đường, tăng huyết áp rôcăn, người mắc hội chứng chuyển hoá Người đái tháo đường type 2 bên cạch kháng insulin còn thiếu insulin – đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi

đó trên 10.0 mmol/L

Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng Tình trạng của bệnh nhân

Buồn nôn và nôn Khát nước, uống nhiều và tiểu nhiều x

Đau bụng Nhịn mỡ Triệu chứng ý thức: ngủ gà, mơ màng

Hạ huyết áp Mất nước

Thở kiểu Kusmaul Hơi thở có mùi ceton

- Cao huyết áp: Cao HA ở người già do thành động mạch bị lão hoá, giảm tính đàn hồi, động mạch trở nên cứng hơn, tăng tích luỷ mỡ dẫn đến xơ mỡ động mạch, ngoài ra còn

do nhiều nguyên nhân khác như môi trường xung quanh, chế độ ăn uống, trạng thái thần kinh, các bệnh kết hợp (tiều đường, gout, )

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng bởi tình trạng hạn chế lưu thông khí trên đường thở mạn tính, được thể hiện bằng giảm luồng khí thở ra tối đa

+ Tình trạng hạn chế lưu thông khí trên đường thở (tắc nghẽn) không hồi phục hoặc hồi phục không hoàn toàn

+ Các biểu hiện bất thường nhận thấy khi đo chức năng hô hấp thường có trước khi bệnh nhân cảm thấy có triệu chứng khó thở khi gắng sức do bệnh tiến triển dần dần và bệnh nhân thích nghi dần ở những mức độ khác nhau

+ Quá trình viêm mạn tính ở phổi có liên quan đến các đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, lympho T Quá trình viêm gây phá hủy cấu trúc nhu mô phổi, tăng tiết nhầy, dần dần làm hạn chế lưu thông khí trên đường thở

Triệu chứng Tình trạng của bệnh nhân

Đờm trắng loãng, không đau ngực x

Đau bụng

Nghe khó do nặng tai

B CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm và CLS Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét

- Sinh hoá máu:

Urc: 7.41 mmol/l (2.5-7.5)

Creatinim: 94.8 mmol/l (53-120)

eGFR (MDRD): 55.64 l (>60ml/ph/173m2)

Na+: 138.0 mmol/l (135.145)

Cl-: 2.77 mmol/l (3.5-5.0)

K+: 103.5 mmol/l (98-106)

AST (SGOT): 68.9 U/L (<= 37)

ALT (SGPT): 992 U/L (<= 40)

CRP: 13.1 mg/l

pH máu đông < 7.2

Bicabonat (huyết tương) < 15mEq/L hoặc 15mmol/L

Giucose máu > 13.9 mmol/L

- Miễn dịch:

Anti HCV (test nhanh) âm tính

HbsAg (test nhanh) âm tính

- Siêu âm

Gan: cấu trúc dày đồng dạng, bờ đều, không giãn đường mật trong và ngoài gan Túi mật: co nhỏ

Tuỵ: không to, cấu trúc đồng dạng, không giãn ống Wirsung

Lách: không to, đồng dạng

Hai thận: + Thận trái: không sỏi, không nước tiểu

+ Thận phải: không sỏi, không nước tiểu Bàng quang: không nước tiểu

Ổ bụng: không dịch

Động mạch chủ: không phình

Không tràn dịch màng phổi 2 bên

C ĐIỀU DƯỠNG THUỐC ĐIỀU TRỊ

Acetate Ringer 500ml

1chai

- Điều chỉnh cân bằng nước, điện giảm và cân bằng axit – base

Còn được dùng trong tình trạng giảm thể tích dịch thể do mất máu (phẫu thuật, chấn thương, bỏng nặng), sốc giảm thể tích do mất nước trầm trọng và sốt xuất huyết

Khi dùg sẽ làm tăg Kali, dẫn đến mạch nhanh, do

đó nên theo dõi mạch của bệnh nhân sau khi dùg thuốc

Paracetamol

(acetaminophen

)

1000mg - Giảm đau và hạ sốt, điều trị

nhiều bệnh như đau đầu, đau cơ, viêm khớp, đau lưng, đau răng, cảm lạnh và sốt Paracetamol còn làm giảm đau trong viêm khớp nhẹ nhưng không có tác dụng trên các nền tảng và viêm sưng khớp

Nên cho bệnh nhân truyền sau khi ăn no

Aspirin 81mg - Làm giảm các cơn đau nhẹ, vừa

như: đau cơ, đau răng, đau bụng kinh và giảm sốt

- Chứng viêm cấp và mãn tính như: viêm khớp dạng thấp, viêm (thoái hóa) xương khớp và viêm đốt sống dạng thấp

- Dự phòng thứ phát nhồi máu cơ tim và đôth quỵ ở những người

có tiền sử về bệnh này, nhờ tác

Tác dụng phụ:

+ Thuốc có thể gây loét, nóng rát bụng, đau, co thắt cơ, buồn nôn, viêm

dạ dày

+ Cấp độ năng có thể gây xuất huyết tiêu hóa nặng

và nhiễm độc gan

+ Bị chảy máu trong + Phát ban, suy thận, hoa

dụng chống kết tập tiểu cầu, chống viêm hạ sốt và chống huyết khối

mắt chóng mặt cũng có thể xảy ra

+ Gây ra loét hay sưng dạ dầy

+ Làm đau bụng nhưng không loét

+ Làm ngứa hay nổi mề đay nếu bị kị thuốc Aspirin

+ Gây ra bệnh Reyes syndrome cho những em

bé khi dùng trong lúc các

em bị cảm, nóng sốt

Kavasdin 5mg Điều trị tăng huyết áp (ở người

bệnh có những biến chứng chuyển hóa như đái tháo đường)

Điều trị dự phòng ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

Tác dụng phụ:

+ Sưng bàn tay, bàn chân, mắt cá chân hoặc cẳng chân

+ Đau đầu, đau dạ dày, đau bụng, chóng mặt hoặc đầu lâng lâng

+ Buồn ngủ, mệt mỏi quá mức, nóng bừng

+ Đau ngực thường xuyên hoặc nặng, tim đập nhanh hoặc nhịp tim không đều, ngất xỉu

Hỏi BN: đã dùng thuốc bao giờ chưa? Có bị dị ứng hay ko?

Glosardis 40mg Điều trị tăng huyết áp vô căn Tác dụng phụ:

+ Chóng mặt, nhức đầu,

hạ huyết áp thế đứng + Tăng Kali máu, đau cơ/ khớp

+ Rối loạn hô hấp, đau lưng, rối loạn tiêu hóa, mệt mỏi, giảm bạch cầu trung tính

Kiểm tra nồng độ K máu ECG trước khi dùng thuốc

Agicardi

(Bisonporolol) 5mg Được sử dụng dụng trong mô hình hoặc kết hợp với các loại

thuốc khác để điều trị cao huyết áp

Tác dụng phụ:

Nhức đầu, phù, mệt mỏi, buồn ngủ, buồn nôn, đau bụng, cơn bừng đỏ, hồi hộp và choáng váng Combivent 2.5ml Điều trị giãn phế quãn

Điều trị trong các trường hợp hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

Đặc biệt combivent được chỉ định dự phòng cơn COPD cấp tính

Tác dụng phụ: nhức đầu, chóng mặt Nên cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi, theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Diamicron 60 mg Điều trị đái tháo đường type (II),

không phụ thuộc insulin

PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

- Ho, khó thở, tức ngực do viêm phổi tắc

nghẻn mãn tính

- Cho bệnh nhân nằm cao đầu

- Vổ rung cho bệnh nhân khạc đờm

- Cho bệnh nhân thở 02 khi khó thở

- Bệnh nhân bị cao huyết áp do tăng huyết

áp mãn tính

- Cho bệnh nhân ăn lạt (<2g muối/ngày)

- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường

- Cho bệnh nhân dùng thuốc theo y lệnh

- BN bị nhiễm trùng bàn chân (P) do bị đái

tháo đường type II

- Rửa vết thương bàn chân cho bệnh nhân bằng dung dịch sát khuẩn

- Thực hiện thuốc theo y lệnh

- Hạn chế cho bệnh nhân ăn tinh bột, đồ ngọt

PHẦN IV: NỘI DUNG GIÁO DỤC SỨC KHOẺ NGƯỜI BỆNH

- Giải thích cho BN vận động, luyện tập theo mức độ tăng dần Khuyến khích bệnh nhân tập thở sau, tập ho, tập làm giản nở phổi, làm sạch phổi và phục hồi chức năng hô hấp

- Khuyến khích bệnh nhân đi khám lại sau 4-6 tuần kể từ khi ra viện

- Khuyên BN duy trì sự đề kháng tự nhiên của cơ thể bằng ăn uống tốt, nghỉ ngơi đầy đủ, hợp lý vì sau khi viêm phổi BN rất dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trở lại

- Hướng dẫn BN tránh quá bị kiệt sức, bị ảnh hưởng do lạnh quá đột ngột, tránh uống rượu, bia (nếu có) vì những trường hợp này làm giảm sức đề kháng của cơ thể

Đối với bệnh đái tháo đường:

- Những thực phẩm cần hạn chế:

 Các thực phẩm chế biến ở nhiệt độ cao như xào, chiên giòn,

 Các loại thực phẩm chế biến sẳn, thực phẩm đóng hộp,

 Đồ ngọt: đường, mía, các loại sữa chế biến, cà phê, đá chanh, trái cây đóng hộp, kẹo mứt, chè,

 Hạn chế mì xào, bánh mì, các loại khoai (khoai mỡ, khoai mì, khoai lan, )

 Không dùng các thực phẩm như óc, gan , thận, lòng, phèo, da vì có nhiều mỡ

 Không ăn quá mặn

 Hạn chế rượu, thuốc lá vì có thể đẩy hạ đường huyết trên bệnh nhân đang ổn định

- Những thực phẩm tốt cho bệnh nhân:

 Các loại trái cây tươi, ít đường như: táo, bưởi, cam, quýt,

 Thực phẩm giàu chất xơ như cám, ngũ cốc, rau xanh, các loại họ đậu, (có tác dụng giữ nước, hấp thụ axit mật sẽ làm giảm đỉnh cao đường huyết sau khi ăn và kéo dài

sự hấp thu các chất đường)

 Các loại thịt nạc, đặc biệt là thịt bò chức nhiều linobic tổng hợp có tác dụng cải thiện chức năng chuyển hoá năng lượng đường trong máu

Đối với bệnh tăng huyết áp:

- Nguyên tắc:

 Ăn giảm muối hơn bình thường, nên sử dụng dưới 6g/ngày (1 muỗng cà phê nhỏ)

 Hạn chế calo đi vào nên ở mức 35-40 kcal/kg cân nặng

 Giảm lipid (béo) trong khẩu phần ăn, nên ở mức 25-40g/ngày Nên dùng lipid thực vật (các loại dầu và các hạt có dầu)

 Protein (đạm) nên giữ ở mức 60-70g/ngày không ăn quá nhiều protein động vật

 Glucid (đường): 300-350g/ngày nên dùng các hạt ngũ cốc

 Protein (đạm): 12-15% năng lượng khẩu phần ăn

 Lipid (béo): 15-20% năng lượng trong khẩu phần ăn

 Glucid (đường): 65-70% năng lượng khẩu phần ăn

 Không hút thuốc lá, rượu bia,

 Ăn nhiều rau xanh và trái cây

 Uống nước vừa phải, nên uống chè sen, chè hoa hoè, nước rau ngô, nước rau luộc,

 Nên ăn: gạo tẻ, gạo nếp, các loại khoai, đậu đỗ, lạc, vừng,

Đối với bệnh nhân COPD:

 Khuyên bệnh nhân khi về nhà tiếp tục thở sâu, thở chúm môi: ngày 4 lần, mỗi lân

5-10 phút

 Uống nhiều nước

 Nếu có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên thì phải đến bệnh viện ngay

 Không hút thuốc lá, thuốc lào, chú ý khi có sự thay đổi đột ngột nơi có không khí ô nhiễm

 Ăn uống điều độ, bồi dưỡng, ăn đủ calo, tăng đạm, tăng vitamin, chế biến thức ăn hợp khẩu vị bệnh nhân, tránh thức ăn khó tiêu, thức ăn dị ứng, ăn hạn chế muối

PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

IÁ B

o C).

o : 36

G A

o C).

IÁ - B

C -

G B V