NGUYỄN THỊ DIỆU THUÝ THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG CHỐNG NHIỄM TRÙNG CỦA NGƯỜI THAY DỊCH CHO BỆNH NHI THẨM PHÂN PHÚC MẠC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ T
Cơ sở lí luận
TPPM là phương pháp sử dụng chính màng bụng của người bệnh như một màng lọc thay thế cho thận suy, nhằm loại bỏ các chất chuyển hóa, nước và điện giải ra khỏi cơ thể Phương pháp này giúp cân bằng nội môi, cải thiện chức năng thận tạm thời hoặc lâu dài cho bệnh nhân suy thận mãn tính TPPM là lựa chọn tối ưu cho người bệnh cần điều trị thay thế thận, mang lại hiệu quả cao với ít tác dụng phụ.
Màng bụng là lớp thanh mạc bao phủ khoang bụng, bao gồm hai phần chính: lá tạng che phủ các tạng trong bụng như ruột và các tạng khác, và lá thành bao phủ thành bụng Diện tích bề mặt của màng bụng ở người lớn thường dao động từ 1-2m², gần bằng diện tích bề mặt cơ thể, trong khi diện tích lọc của màng bụng khoảng 22.000 cm², lớn hơn diện tích lọc của cầu thận (18.000 cm²), cho thấy vai trò quan trọng trong quá trình lọc và trao đổi chất.
Trên màng bụng có các lỗ lọc với kích thước khác nhau, đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát sự vận chuyển của chất hòa tan và nước Các lỗ lọc này hoạt động như hàng rào tự nhiên giúp điều chỉnh quá trình lọc máu trong cơ thể Có 3 loại kích thước lỗ lọc khác nhau, ảnh hưởng đến khả năng lọc và thẩm thấu của màng bụng Hiểu rõ về cấu tạo và chức năng của các lỗ lọc trên màng bụng là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh liên quan đến hệ tiết niệu.
+ Lỗ lớn: có đường kính từ 20 đến 40 nm, các phân tử protein được vận chuyển qua lỗ này bằng đối lưu
+ Lỗ nhỏ: có đường kính 4 đến 6 nm, Chúng có tác dụng vận chuyển các phân tử nhỏ qua như: ure; creatinin; Na + ; K +
+ Lỗ siêu nhỏ: có đường kính < 0,5 nm chỉ để vận chuyển nước [16]
Hình 1.1 Kích thước các lỗ lọc
0,5 nm) nhỏ Lỗ Lỗ lớn
Sinh lý vận chuyển các chất qua màng bụng:
Nguyên tắc của phương pháp TPPM dựa trên sử dụng màng bụng như một màng bán thấm để ngăn cách hai khoang, một bên là các mao mạch quanh màng bụng và một bên chứa dịch lọc màng bụng (LMB) Trong quá trình dịch LMB lưu trữ trong khoang bụng, xảy ra đồng thời ba quá trình vận chuyển gồm khuếch tán, siêu lọc và hấp thu Các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ khuếch tán bao gồm chênh lệch nồng độ giữa hai khoang; quá trình này sẽ giảm dần và đạt đến độ bão hòa khi nồng độ các chất hòa tan giữa hai khoang cân bằng.
- Tốc độ máu tại mao mạch màng bụng ở người có huyết áp bình thường từ 70- 100ml/phút
- Trọng lượng phân tử các chất hòa tan càng nhỏ, khả năng vận chuyển khuếch tán càng lớn và ngược lại
- Sức kháng của màng bán thấm: màng bụng dày, xơ hóa quá trình LMB kéo dài lâu năm khả năng khuếch tán sẽ giảm
Cơ chế siêu lọc dựa trên sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa dịch LMB và mạch máu phúc mạc là yếu tố chính trong việc loại bỏ nước từ mạch máu màng bụng ra khỏi khoang phúc mạc Quá trình này diễn ra nhờ nước thẩm thấu từ khoang máu vào khoang phúc mạc, giúp giảm phù nề và điều chỉnh cân bằng dịch cơ thể Chính cơ chế này đóng vai trò quan trọng trong kỹ thuật điều trị bằng phương pháp siêu lọc, nhằm mục đích loại bỏ lượng nước dư thừa hiệu quả.
- Nồng độ glucose trong dịch LMB cho áp lực thẩm thấu dịch lọc khác nhau và quyết định thể tích dịch được siêu lọc khác nhau.[1][8]
Màu đỏ: hồng cầu (máu) Màu vàng: màng bụng Màu xanh: dịch thẩm phân phúc mạc
TPPM hiện có 2 hình thức:
1.1.3.1 TPPM liên tục ngoại trú:
TPPM liên tục ngoại trú (CAPD) là phương pháp điều trị thay thế thận cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, được áp dụng tại Việt Nam từ năm 1998 Từ năm 2004, khi công ty Baxter phát minh ra túi dịch lọc đôi, việc thực hiện lọc màng bụng trở nên thuận tiện hơn, từ đó nhiều bệnh viện đã thành lập trung tâm thẩm phân phúc mạc để hướng dẫn bệnh nhân kỹ thuật này Hiện nay, cả nước có 28 bệnh viện có trung tâm thẩm phân phúc mạc nhằm hỗ trợ bệnh nhân thực hiện tốt phương pháp TPPM liên tục ngoại trú.
Trong Chạy thận liên tục qua ổ bụng (CAPD), dịch lọc luôn hiện diện trong khoang phúc mạc của người bệnh để loại bỏ chất thải và độc tố Thường xuyên, dịch được thay 4 lần mỗi ngày, với số lần có thể dao động từ 3 đến 5 lần tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe và nhu cầu điều trị của từng bệnh nhân Các giai đoạn trao đổi dịch trong CAPD bao gồm quá trình thay dịch định kỳ nhằm duy trì cân bằng nội môi tốt nhất cho người bệnh.
- Giai đoạn 1: Đưa dịch vào, cho dịch chưa lọc vô trùng vào ổ bụng qua catheter
- Giai đoạn 2: Ngâm dịch Dịch được ngâm trong ổ bụng từ 4-6-8 giờ tùy nồng độ dịch
- Giai đoạn 3: xả dịch ra
Với thao tác đơn giản và chi phí thấp, CAPD không phụ thuộc vào máy lọc máu, lý do khiến phương pháp này trở thành lựa chọn phổ biến nhất cho điều trị thay thế thận phổ biến (TPPM) tại các nước đang phát triển.
Hình 1.3 Các giai đoạn trao đổi dịch: kết nối catheter, xả dịch đã ngâm, cho dịch mới vào
Một trong những bất lợi chính của CAPD đối với người bệnh là phải thực hiện nhiều lần quy trình, thường khoảng 4 lần mỗi ngày, mỗi lần kéo dài từ 30 đến 40 phút Chính vì vậy, việc đảm bảo vệ sinh sạch sẽ khi thay dịch và tuân thủ đúng quy trình là vô cùng quan trọng để phòng tránh nguy cơ nhiễm trùng.
Máy lọc thận tự động hóa (APD) cho phép quá trình lọc diễn ra tại nhà một cách tiện lợi và hiệu quả Với sự hỗ trợ của máy tạo “chu kỳ”, quá trình trao đổi dịch lọc được thực hiện tự động trong khi người bệnh ngủ, giúp duy trì sự liên tục và ổn định của quá trình lọc Máy tự động thay dịch chu kỳ 4-5 lần mỗi đêm, đảm bảo cung cấp dịch mới liên tục, nâng cao chất lượng điều trị và sự tiện lợi cho người bệnh.
1.1.4 Chỉ định và chống chỉ định
Người bệnh thích làm thẩm phân phúc mạc: người bệnh năng động, độc lập, còn đi làm hoặc đi học, trẻ em
Người bệnh không thể làm hoặc không ổn định với phương pháp thận nhân tạo, nguy cơ rối loạn nhịp tim, khó tạo hoặc duy trì đường mạch máu
Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm mất chức năng màng bụng hoặc dính màng bụng, cũng như những trường hợp không có người nhà chăm sóc cho bệnh nhân có vấn đề về thể chất hoặc tâm thần Ngoài ra, những khiếm khuyết cơ học không thể khắc phục được như thoát vị rốn, thoát vị thành bụng bẩm sinh hay thoát vị cơ hoành cũng là những chống chỉ định nghiêm trọng.
Chống chỉ định tương đối bao gồm các trường hợp như suy dinh dưỡng nặng, nhiễm trùng khoang bụng hoặc da, và có các bộ phận giả ở bụng như shunt thất-màng bụng Ngoài ra, các tình trạng như màng bụng bị rò rỉ, kích thước cơ thể quá lớn, nhiễm trùng hoặc thiếu máu cục bộ ruột, béo phì và các đợt viêm túi thừa thường xuyên cũng được xem là các chống chỉ định tương đối.
1.1.5 Các loại dịch sử dụng đểTPPM:
Dịch LMB hiện nay thường được đóng trong túi nhựa dẻo với nhiều thể tích khác nhau như 2 lít và 5 lít, phù hợp với nhu cầu điều trị khác nhau Thành phần chính của dịch bao gồm điện giải, chất đệm và chất thẩm thấu, trong đó glucose là chất thẩm thấu chủ yếu được sử dụng để duy trì cân bằng sinh lý Ngoài ra, còn có các chất thẩm thấu khác như icodextrin, mang lại lựa chọn đa dạng cho quá trình điều trị.
Hình 1.4 Hệ thống túi đôi CAPD twinbag
Hiện nay, phần lớn bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú tại Việt Nam sử dụng hệ thống túi đôi của công ty Baxter để thực hiện dịch lọc thẩm phân phúc mạc Hệ thống này mang lại sự thuận tiện, giúp bệnh nhân đồng thời tháo dịch cũ và đưa dịch mới vào trong cùng một quá trình kết nối duy nhất Toàn bộ hệ thống gồm túi dịch, túi xả và dây dẫn đều kín, đảm bảo an toàn và hạn chế nguy cơ nhiễm trùng Đặc biệt, đầu kết nối chữ Y bất đối xứng là một cải tiến kỹ thuật quan trọng giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng trong quá trình điều trị [18].
Nhiễm trùng chân ống là một trong những loại nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc Người có tiền sử nhiễm trùng chân ống dễ bị viêm màng bụng hơn so với những người không có tiền sử nhiễm trùng chân ống Việc nhận biết và quản lý kịp thời các chỉ số nhiễm trùng này rất quan trọng trong việc giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm Các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng chân ống giúp nâng cao hiệu quả điều trị và duy trì chức năng thận nhân tạo.
Hướng dẫn người bệnh thực hiện lọc màng bụng tại nhà
Mục tiêu: cải thiện tiên lượng lâm sàng, giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng, năm
Năm 2006, Hiệp hội Lọc Màng Bụng Thế giới (ISPD) đã thiết lập và công bố các khuyến cáo đầu tiên về việc đào tạo người bệnh và người nhà trong quá trình thay dịch trong CAPD Hội đồng liên kết điều dưỡng của ISPD nhấn mạnh cần duy trì việc huấn luyện liên tục cho đến khi người huấn luyện đánh giá người bệnh hoặc người nhà đạt được các yêu cầu tối thiểu về hiểu biết và kỹ năng Việc đào tạo liên tục giúp đảm bảo người bệnh thực hiện chính xác quy trình thay dịch, giảm thiểu rủi ro biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị Các hướng dẫn của ISPD góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân chạy thận nhân tạo theo phương pháp tự thực hiện tại nhà.
- Có thể thực hiện an toàn mọi thao tác cần thiết
- Hiểu được các khái niệm về lây nhiễm và nhiễm trùng;
Thành viên trong gia đình hoặc chính bệnh nhân cần được huấn luyện đầy đủ để xử trí các vấn đề liên quan đến thẩm phân phúc mạc tại nhà một cách phù hợp Việc này giúp đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình thực hành, đặc biệt khi họ có khả năng thực hiện các bước cần thiết trong chăm sóc và xử lý các tình huống khẩn cấp.
1.2.1 Chương trình huấn luyện cho người bệnh mới (Initial Training):
Đào tạo đầy đủ về kiến thức và kỹ năng thực hành cho người thay dịch cho bệnh nhi đóng vai trò đặc biệt quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến thành công của phương pháp thẩm phân phúc mạc và kết quả lâm sàng.
Chương trình huấn luyện cho người thay dịch cho bệnh nhi phải được lên kế hoạch cụ thể
* Quy trình thay dịch lọc màng bụng
- Nơi thay dịch: Thoáng sạch, tắt quạt, ánh sáng tốt, không có thú nuôi hay người qua lại
1 Vào phòng đóng cửa, tắt quạt
2 Chuẩn bị dụng cụ: dung dịch sát khuẩn tay nhanh, cồn 70 độ, mở hộp khăn lau tay
- Lau khay bằng cồn 70 độ
- Xé bao ngoài túi dịch, đổ túi dịch vào khay
4 Rửa tay 6 bước, lau khô tay
5 Kiểm tra túi dịch 7 bước:
1- Hạn sử dụng 2- Thể tích dịch 3- Nồng độ 4- Ấn túi dịch kiểm tra sự rò rỉ 5- Độ trong của dịch
6- Khoen xanh đầu nối 7- Khóa an toàn đảm bảo
6 Kẹp dây dường vào túi dịch, bẻ khóa
7 Vén áo lên gọn gàng, lấy ống thông ra
8 Sát khuẩn tay nhanh lần 1
9 Kết nối túi dịch vào ống thông
10 Treo túi dịch lên, bỏ túi xả xuống
11 Mở khóa xoay trắng để xả dịch cũ đến hết
12 Đống khóa xoay trắng, chuyển kẹp đuổi khí
13 Mở khóa xoay trắng để cho dịch mới vào
14 Dịch vào hết, kẹp 2 đường dây túi dịch, đóng khóa xoay trắng
15 Sát khuẩn tay nhanh lần 2
16 Mở minicap- kiểm tra màu vàng của thuốc bên trong nắp
17 Tháo kết nối, đậy nắp minicap lại
18 Quan sát màu sắc, tính chất túi dịch xả trong hay đục, có vẩn hay không
19 Cân túi dịch xả, ghi sổ theo dõi dịch
Bảng 1.1 Quy trình thay dịch lọc TPPM
*Quy trình thay băng chân ống:
1 Vào phòng đóng cửa, tắt quạt
- Betadine, nước muối 0,9%, băng dính, khăn lau tay, dung dịch sát khuẩn tay nhanh
- Lau khay bằng cồn 70 độ
- Bóc túi gạc nguyên, đổ vào khay
4 Rửa tay 6 bước, lau khô tay
5 Xé lần lượt 07 miếng gạc ra để lên vỏ ngoài miếng gạc ( chân ống ướt dùng nhiều gạc hơn)
6 Cho betadine hoặc nước muối 0,9% lên lần lượt các miếng gạc Để lại 03 miếng gạc khô
7 Vén áo lên gọn gàng, bỏ túi đeo
9 Quan sát, kiểm tra tình trạng chân ống, đường hầm
- Cầm gấp gọn lần lượt từng miếng gạc đúng cách
- Sát khuẩn chân ống từng bên một, từ trên xuống, trong trong ra ngoài( lau sát chân ống)
- Thấm khô bằng gạc khô
- Bôi mỡ gentamycin ( nếu chân ống sưng đỏ, ướt hay lở loét)
- Dán băng dính cố định chắc chắn chân ống theo hướng thẳng xuống
Bảng 1.2 Quy trình thay băng chân ống
* Hướng dẫn xử trí một số vấn đề xảy ra tại nhà:
TPPM tại nhà được thực hiện thường xuyên tại gia đình của người bệnh và ngoài bệnh viện, đòi hỏi người thực hiện cần có kiến thức vững vàng để xử lý các tình huống phát sinh trong quá trình thao tác kỹ thuật Việc này đảm bảo vô trùng an toàn, giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng cho người bệnh Người bệnh và người thay dịch cần được hướng dẫn đầy đủ để đảm bảo thao tác đúng chuẩn, an toàn và hiệu quả.
- Kiến thức: phân biệt thận khỏe mạnh và thận suy
- TPPM hoạt động như thế nào?
- Chăm sóc ống thống phúc mạc
- Nhận thức về vấn đề vệ sinh
- Quy trình trao đổi dịch lọc màng bụng
- Làm thế nào để giữ cân bằng dịch của bạn
- Phân loại những biến chứng của CAPD
Chương trình học kéo dài 5 ngày, kết hợp giữa lý thuyết và thực hành, giúp người chăm sóc bệnh nhi nắm vững quy trình thay dịch và thay băng chân ống Điều dưỡng cung cấp kiến thức toàn diện về phương pháp thẩm phân phúc mạc, hướng dẫn cách xử trí các sự cố tại nhà, phòng ngừa nhiễm trùng, cân bằng lượng dịch vào - ra, cũng như chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và sinh hoạt phù hợp để thích nghi với cuộc sống thẩm phân phúc mạc.
1.2.2 Đánh giá chương trình huấn luyện:
Sau khi hoàn thành chương trình huấn luyện, người thay dịch cho bệnh nhi được đánh giá về mức độ thành thạo các thao tác trong quy trình kỹ thuật Đồng thời, họ cũng được kiểm tra kiến thức qua một bảng câu hỏi gồm 40 câu, đã được xây dựng sẵn và đính kèm trong phụ lục Quá trình này giúp đảm bảo người thay dịch có đủ kỹ năng và kiến thức cần thiết để thực hiện nhiệm vụ một cách chính xác và an toàn.
- Trên 38 điểm là đạt yêu cầu và kết thúc khóa huấn luyên
- Dưới 38 điểm không đạt yêu cầu, điều dưỡng TPPM phải huấn luyện lại cho người thay dịch
1.2.3 Chương trình huấn luyện định kì
Huấn luyện ban đầu tốt chưa đủ để đảm bảo hiệu quả điều trị lâu dài, đặc biệt trong phương pháp điều trị bằng LMB cho phép người bệnh tiến bộ dần trong thao tác thay dịch Nghiên cứu của Russo và cộng sự cho thấy khoảng 29% người bệnh cần được củng cố lại kiến thức và kỹ năng thực hiện thao tác TPPM để tránh nguy cơ nhiễm trùng Một nghiên cứu về chương trình tái huấn luyện cho người thay dịch cho bệnh nhi CAPD đã 발견 rằng 23% trong số 353 người thay dịch không tuân thủ đúng quy trình thay dịch tại nhà, gây nguy cơ nhiễm trùng và biến chứng Hiệp hội ISPD khuyến cáo việc tái huấn luyện nên thực hiện sau các trường hợp bệnh nhân bị viêm màng bụng, nhiễm trùng chân ống kéo dài, nhập viện lâu hoặc gián đoạn điều trị lọc màng bụng để đảm bảo tuân thủ quy trình và nâng cao hiệu quả điều trị.
Khoa Thận và lọc máu Bệnh viện Nhi Trung ương tổ chức các buổi huấn luyện định kỳ 3-6 tháng qua Zoom, nhằm nâng cao kiến thức cho điều dưỡng viên TPPM Các buổi sinh hoạt này giúp điều dưỡng viên củng cố kiến thức, đồng thời tạo cơ hội để chia sẻ, tư vấn các vấn đề gặp phải trong cuộc sống và hoạt động hàng ngày của người bệnh và người thay dịch lọc Đây là cơ hội quý báu để nâng cao chất lượng chăm sóc và hỗ trợ người bệnh hiệu quả hơn.
Cơ sở thực tiễn
1.3.1 Một số nghiên cứu nước ngoài:
Năm 2006, Hiệp hội Lọc màng bụng thế giới (ISPD) đã công bố các hướng dẫn đầu tiên về huấn luyện người bệnh, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc áp dụng đúng nguyên tắc trong quá trình tự chăm sóc Nghiên cứu chứng minh rằng việc người bệnh tuân thủ đúng các nguyên tắc huấn luyện giúp giảm tỷ lệ viêm phổi, giảm số người bỏ điều trị, cải thiện cân bằng dịch và tăng cường sự tuân thủ điều trị Một chương trình huấn luyện được chuẩn bị kỹ lưỡng không chỉ nâng cao chất lượng đào tạo mà còn duy trì sự linh hoạt của người bệnh, yếu tố then chốt để nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng chăm sóc.
Russo và cộng sự nhận thấy rằng có tới 29% người bệnh cần được củng cố lại kiến thức và nâng cao khả năng thực hiện chính xác các thao tác TPPM để phòng tránh nhiễm trùng, trong khi đó, 27% người bệnh cần được huấn luyện lại để sử dụng thuốc đúng cách, nhấn mạnh tầm quan trọng của đào tạo và nâng cao kiến thức y tế cho bệnh nhân nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro.
Ngày tại Mỹ, gần 30% bệnh nhân chuyển sang chạy thận nhân tạo do nhiễm trùng, bao gồm viêm phổi mật (VPM) và nhiễm trùng chân ống, cho thấy tác động nghiêm trọng của các biến chứng nhiễm trùng đến quá trình điều trị Tương tự, khảo sát quốc gia tại Nhật Bản cho thấy khoảng một phần ba số bệnh nhân bỏ điều trị lọc máu tiếp tục chuyển sang chạy thận nhân tạo do mắc VPM, phản ánh tầm quan trọng của việc phòng ngừa nhiễm trùng trong quản lý bệnh nhân chạy thận Theo dữ liệu năm 2007 của Malaysia, VPM là nguyên nhân chiếm tới 40% số người bệnh phải chuyển sang chạy thận nhân tạo, nhấn mạnh vai trò của nhiễm trùng trong các biến cố nguy hiểm này.
Một nghiên cứu lâm sàng của Jae Hyun Chang và cộng sự đã chỉ ra rằng tần suất huấn luyện tại nhà định kỳ trong 24 tháng giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng trong quá trình lọc màng bụng, với sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm được huấn luyện thường xuyên và nhóm huấn luyện thông thường Kết quả cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng chân catheter và viêm màng bụng giảm đáng kể ở nhóm huấn luyện thường xuyên, trong khi tỷ lệ này tăng sau 12 tháng ở nhóm huấn luyện thông thường, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì việc huấn luyện định kỳ để giảm nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến catheter.
Hầu hết các đợt viêm màng bụng đều xuất phát từ sự kém hiểu biết của người bệnh về nguyên tắc vô trùng và thiếu tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật trong quá trình thay dịch lọc TPPM liên tục ngoại trú Tuy nhiên, trên thế giới vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng kiến thức của người bệnh về quy trình này, gây khó khăn trong việc nâng cao nhận thức và giảm thiểu các biến chứng liên quan.
1.3.2 1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam:
Năm 2015, nghiên cứu của bác sĩ Lương Thị Phượng và cộng sự cho thấy biến chứng viêm phúc mạc là biến chứng phổ biến nhất trong thẩm phân phúc mạc (TPPM) Hầu hết các trường hợp viêm phúc mạc xảy ra trong năm đầu tiên của quá trình điều trị, chiếm tỷ lệ lên đến 78,6% Nguyên nhân chính gây ra viêm phúc mạc là do sai quy trình kỹ thuật (32%), môi trường không đảm bảo vệ sinh (24%) và việc thay người chăm sóc không đúng quy trình (20%).
Nghiên cứu của điều dưỡng Tạ Thị Duyên năm 2021 chỉ ra rằng, những người thay dịch cho bệnh nhi có thời gian lọc màng bụng trên 6 tháng có điểm kiến thức thấp hơn so với nhóm dưới 6 tháng, với điểm trung bình lần lượt là 21,36±3,77 và 26,33±0,58 Trong đó, 68% người thay dịch biết ngừng thay dịch và đậy nắp mới sau khi có sự cố chạm vào đầu kết nối vô trùng, còn 72% biết cần phải rửa tay trước khi thay dịch và thay băng chân ống.
Nghiên cứu của Phạm Thanh Tuyền năm 2017 tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy có 56% bệnh nhân tuân thủ đúng quy trình thay dịch của lọc màng bụng liên tục ngoại trú Các yếu tố cá nhân như tuổi trung bình, giới tính và trình độ học vấn có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với mức độ tuân thủ, trong đó tuổi trung bình (p 0,05
3.3.5: Yếu tố liên quan giữa thời gian tham gia các lớp huấn luyện qua zoom với thực trạng kiến thức phòng chống nhiễm trùng
Nội dung Thời gian huấn luyện
Dưới 3 tháng 3-6 tháng Từ 6 – 12 tháng
BÀN LUẬN KẾT QUẢ
Thực trạng kiến thức phòng chống nhiễm trùng của người thay dịch cho bệnh nhi TPPM ngoại trú năm 2022
50 đối tượng nghiên cứu đạt điểm trung bình xếp loại khá 21,56±3,87 Trong đó có 21 người thay dịch đạt điểm tối đa là 25 điểm, điểm thấp nhất là 12 điểm
3.1.1 Kiến thức về kỹ thuật vô trùng- phòng ngừa nhiễm trùng: Điểm trung bình kiến thức về kỹ thuật vô trùng- phòng ngừa nhiễm trùng của 50 người thay dịch đạt 12,18±2,08; trong đó có 22 người thay dịch đạt điểm tối đa 14 điểm, 11 người thay dịch có kiến thức rất thấp dưới 10 điểm tương đương 22%
Tất cả nhân viên thay dịch cho bệnh nhi chạy thận nhân tạo theo phương pháp lọc máu qua phúc mạc (CAPD) đều được hướng dẫn trực tiếp bởi các điều dưỡng chuyên khoa về kỹ thuật thay dịch lọc và thay băng chân ống Việc thực hiện đúng quy trình và tuân thủ nguyên tắc vô trùng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm nguy cơ nhiễm trùng cho bệnh nhi TPPM Đảm bảo kỹ năng thực hành chính xác giúp tăng cường an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
- 100% người thay dịch có kiến thức tốt về chuẩn bị phòng thay dịch
- Về quy trình thực hiện thay dịch và thay băng chân ống vẫn còn nhiều tồn tại:
Vệ sinh tay là biện pháp đơn giản nhưng mang lại hiệu quả cao trong phòng ngừa nguy cơ nhiễm trùng Tuy nhiên, khảo sát trên 50 người thay dịch cho thấy chỉ có 72% trả lời đúng quy trình vệ sinh tay, trong khi 28% thực hiện sai Quy trình vệ sinh tay gồm 6 bước, nhưng do tâm lý chủ quan và tần suất thay dịch 3-4 lần mỗi ngày, nhiều người không tuân thủ đầy đủ các bước này Khi thực hiện quy trình thay dịch, chỉ 56% người thực hiện đúng các thời điểm vệ sinh tay, còn 44% nhầm lẫn giữa rửa tay bằng xà phòng và sát khuẩn tay nhanh, mặc dù 100% hiểu rõ sát khuẩn tay nhanh không thể thay thế việc rửa tay sạch sẽ trước khi thay dịch hoặc thay băng chân ống.
- Người thay dịch dưới 6 tháng chưa thực hiện thành thạo các bước trong quy trình
Người thay dịch không có nhiều cơ hội tập huấn trực tiếp do giai đoạn từ 2020-2022, dịch Covid-19 phức tạp khiến khoa Thận và lọc máu của Bệnh viện Nhi Trung ương không thể tổ chức các buổi tập huấn định kỳ Ngoài ra, thiếu nhân lực đào tạo lại khi bệnh nhân mắc VPM hoặc nhiễm trùng chân ống, đường hầm điều trị nội trú.
- Người thay dịch chưa hiểu được sự khác nhau giữa rửa tay và sát khuẩn tay nhanh
Kết quả khảo sát cho thấy, chỉ có khoảng 78% người thay dịch thực hiện đúng kỹ thuật sau khi kết thúc khóa học, thấp hơn mức yêu cầu 100% Trong số này, 22% người thay dịch đã quên hoặc nhầm lẫn một số bước quan trọng Nghiên cứu của Russo và cộng sự cho thấy, khoảng một phần ba người thay dịch cần củng cố lại kiến thức và khả năng thực hiện đúng các thao tác TPPM nhằm phòng tránh nhiễm trùng Tuy nhiên, tình hình kiến thức phòng tránh nhiễm trùng của người thay dịch ngoại trú cho bệnh nhi TPPM tại Khoa Thận và Lọc máu Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2022 đã có những bước chuyển biến tích cực.
3.1.2: Phòng ngừa- xử lý các trường hợp thường gặp trong TPPM tại nhà:
Thay dịch tại nhà là hoạt động thường xuyên diễn ra tại gia đình người bệnh và ngoài bệnh viện, do đó, người bệnh và người thay dịch cần nắm vững cách xử trí các tình huống phát sinh để đảm bảo an toàn và hiệu quả Việc này đóng vai trò quan trọng trong chương trình đào tạo, và chúng tôi luôn nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chú ý và chuẩn bị kỹ lưỡng cho người thay dịch.
Khảo sát 50 người thay dịch cho thấy điểm trung bình kiến thức về phòng ngừa và xử lý các trường hợp thường gặp đạt 4,88±1,66, với 100% xử lý đúng khi gặp va chạm đầu ống chuyển tiếp trong quá trình thay dịch và 98% xử lý đúng khi bị tuột hoặc rơi bộ chuyển tiếp/ống nối Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại những hạn chế cần được cải thiện để nâng cao kỹ năng và kiến thức của người thực hiện.
- 22% người thay dịch xử lý sai khi nắp đậy minicap mới bị rơi ra khỏi bao đựng
- 10% khi xử lý sai khi bộ chuyển tiếp hay ống thông bị rò rỉ dịch
- 16% xử lý sai khi dịch xả có màu đỏ
Tỉ lệ người xử lý sai dịch đã giảm từ 32% xuống còn 22%, cho thấy sự tiến bộ rõ rệt so với kết quả nghiên cứu của điều dưỡng Tạ Thị Duyên năm 2021 Thành công này đến từ việc áp dụng các đề xuất của nghiên cứu, đặc biệt là tập trung đào tạo các trường hợp thường gặp và thường xuyên nhấn mạnh trong các buổi huấn luyện qua Zoom.
3.1.3: Phát hiện các dấu hiệu nhiễm trùng sớm- Cách xử lý khi có dấu hiệu nhiễm trùng Qua khảo sát 50 người thay dịch điểm trung bình kiến thức đạt 4,88±1,66 trên tổng điểm là 6 điểm Tỉ lệ bệnh nhi TPPM ở Việt Nam bị VPM là 36%, nhiễm trùng chân ống và đường hầm là 40% So với nghiên cứu của Mujais và Story là 30%, theo dữ liệu bệnh thận quốc gia năm 2007 của Mã Lai là 40%, như vậy kết quả tỉ lệ gần tương đương nhau không có sự cải thiện rõ rệt Nguyên nhân là do tỉ lệ phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng và cách xử lý chưa cao:
- 22% trả lời sai các dấu hiệu nhiễm trùng chân ống- đường hầm
- 10% trả lời sai các dấu hiệuVPM
- 22% xử lý sai khi có dấu hiệu nhiễm trùng nặng lên
- 16% xử lý sai khi phát hiện dịch xả đục
- 40% có kĩ thuật thay băng chân ống không đúng khi chân ống có xuất hiện các vẩy mủ khô
Trong chương trình đào tạo, chúng tôi đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm trùng và cách xử lý nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng nặng Tuy nhiên, người thay dịch vẫn còn tâm lý chủ quan, trong đó có tới 40% không tuân thủ đúng hướng dẫn chăm sóc vết thương khi thay băng Họ cố gắng cậy bỏ sạch vảy khô, làm trầy xước da xung quanh chân ống dẫn lưu, dễ gây nhiễm trùng hoặc tổn thương thêm vùng da xung quanh Ngoài ra, lý do khoảng cách từ nhà đến viện và tâm lý chủ quan khiến nhiều người không đưa bệnh nhân đến viện ngay khi phát hiện dịch có vẻ bất thường, như dịch xì đục hoặc nhiễm trùng chân ống, mà chờ đến kỳ tái khám để kiểm tra lại, làm tăng nguy cơ biến chứng nặng.
Các yếu tố liên quan
3.2.1: Yếu tố tuổi, giới, trình độ học vấn:
Trong chuyên đề này, chúng tôi khảo sát kiến thức phòng chống nhiễm trùng của 50 người thay dịch và nhận thấy không có sự khác biệt về mức độ kiến thức giữa các nhóm tuổi, giới và trình độ học vấn Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của điều dưỡng Tạ Thị Duyên năm 2021, cho thấy kiến thức phòng chống nhiễm trùng phổ biến và đều nhau trong các nhóm dân cư khác nhau.
Yếu tố tổng thời gian TPPM của bệnh nhi không ảnh hưởng đến kết quả nhận thức của người thay dịch, khác với kết quả nghiên cứu của điều dưỡng Tạ Thị Duyên, có thể nhờ vào việc chúng tôi tổ chức các lớp huấn luyện trực tuyến qua Zoom đều đặn hàng tháng, ngay cả trong thời gian dịch COVID-19 phức tạp, giúp người thay dịch liên tục cập nhật và ôn tập kiến thức Việc nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tham gia các lớp huấn luyện thường xuyên đã nâng cao nhận thức, giảm nguy cơ nhiễm trùng và nhập viện ở trẻ, qua đó làm tăng tỷ lệ tham gia các lớp học Thậm chí, yếu tố thời gian tham gia các buổi tập huấn qua Zoom cũng góp phần tích cực vào hiệu quả đào tạo và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhi.
Dựa trên khảo sát 50 người thay dịch, nhóm thay dịch thường xuyên tham gia các lớp huấn luyện qua Zoom dưới 3 tháng đạt điểm kiến thức trung bình 22,97±2,89, cao hơn nhiều so với nhóm không thường xuyên tập huấn qua Zoom sau 6 tháng, chỉ còn 15,83±1,72 Sau 6 tháng, kiến thức của người thay dịch dễ bị lãng quên, dẫn đến tâm lý chủ quan Vì vậy, việc tổ chức các lớp học huấn luyện định kỳ là cần thiết để duy trì, nâng cao kiến thức phòng tránh nhiễm trùng cho người thay dịch.