Nomenclature for kidney function and disease: report of a Kidney Disease: Improving Global Outcomes KDIGO Consensus Conference.. Kidney Disease: Improving Global Outcomes KDIGO Acute
Trang 1Review Article
From the Division of Nephrology, Tufts
Medical Center, Boston (A.S.L., L.A.I.); and
the Division of Precision Medicine,
Depart-ment of Medicine, New York University,
New York (M.E.G.) Dr Levey can be
con-tacted at alevey@ tuftsmedicalcenter org
or at the Division of Nephrology, Tufts
Medical Center, 800 Washington St., Box
391, Boston, MA 02111.
This article was updated on June 2, 2022,
at NEJM.org.
N Engl J Med 2022;386:2120-8.
DOI: 10.1056/NEJMra2201153
Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society.
B nh th n thư ng g p ngư i trư ng thành, xét nghi m b nh th n là m t trong nh ng xét nghi m lâm sàng thư ng qui trên b nh nhân b nh th n c p và
m n Đánh giá ban đ u g m xác đ nh đ l c c u th n (GFR), ư c lư ng giá tr creatinine huy t thanh n n (eGFRcr) và đ nh lư ng albumin ni u, sau đó tính ra t
l albumin ni u và creatinine Chi phí làm các xét nghi m này không m c, đư c b trí s n các phòng xét nghi m lâm sàng và có th phát hi n s m h u như các
b nh th n Tính eGFR t n ng đ cystatin C huy t thanh đơn thu n ho c n ng đ creatinine huy t thanh (theo th t eGFRcys và eGFRcr-cys) là m t xét nghi m xác đ nh ch n đoán đư c khuy n cáo nhưng ít ph bi n, đ c bi t nh ng qu c gia ngoài Hoa K và Tây Âu Đánh giá chính xác GFR và albumin ni u mang l i ti n
b trong th c hành lâm sàng, nghiên c u và s c kh e c ng đ ng, nhưng c n ph i
s d ng nhi u hơn các xét nghi m này đ c i thi n k t c c s c kh e liên quan
b nh th n
Cách đây 20 năm k t hư ng d n th c hành lâm sàng đ u tiên trên b nh th n khuy n cáo s d ng GFR và albumin ni u đ xác đ nh và phân lo i b nh th n
Trong bài đánh giá này, chúng tôi th o lu n tóm t t mô hình khái ni m và ti p c n lâm sàng ch n đoán, đánh giá và đi u tr b nh th n c p (AKD) và b nh th n
m n (CKD), tên g i s d ng theo danh pháp qu c t Bên c nh đó, chúng tôi t p trung vào các ti n b trong đánh giá lâm sàng c a GFR và albumin ni u, sau đó
áp d ng 2 xét nghi m này vào tiêu chí đ nh nghĩa AKD và CKD, nh ng y u t nguy cơ b nh tim m ch, tiêu chu n thích h p và đi m k t thúc trong th nghi m lâm sàng su t di n ti n b nh th n, và các công c d đoán nguy cơ trong th c hành lâm sàng (b ng 1)
Ti p c n lâm sàng b nh th n
Các hư ng d n g n đây đ nh nghĩa b nh th n là nh ng r i lo n không đ ng nh t có
đ c trưng là b t thư ng v c u trúc ho c ch c năng th n, nh hư ng đ n s c
kh e (Hình 1) B t thư ng ch c năng th n g m gi m GFR, trong khi b t thư ng v
c u trúc g i ý các d u hi u t n thương th n, như tăng albumin ni u và nh ng b t thư ng trong c n l ng nư c ti u và ch n đoán hình nh Các d u n sinh h c m i v
ch c năng và c u trúc th n còn đang nghiên c u Phân bi t AKD và CKD theo th i gian di n ti n: AKD < 3 tháng và CKD 3 tháng T n thương th n c p (AKI) là
b nh thu c AKD, kh i phát trong vòng 7 ngày trư c khi bi u hi n b nh B nh th n
c p (AKD) có ho c không t n thương th n c p (AKI) có th ch ng lên b nh th n
m n (CKD) m c t trư c Phân lo i b nh th n d a vào nguyên nhân và đ n ng (giai đo n) c a GFR và albumin ni u (đư c goi là phân lo i nguyên nhân-GFR-albumin ni u ho c giai đo n CGA) do t m quan tr ng c a các y u t này trong tiên
lư ng và đi u tr
Julie R Ingelfinger, M.D., Editor
S d ng đ l c c u th n (GFR) và đ nh lư ng albumin ni u trong b nh th n m n và b nh th n c p
Andrew S Levey, M.D., Morgan E Grams, M.D., Ph.D., M.H.S.,
CME
at NEJM.org
Trang 2Có r t nhi u y u t nguy cơ và nguyên nhân
gây AKD và CKD (xem thêm b ng S1 và S2
trong ph n ph l c b sung, toàn văn bài báo có
t i NEJM org) Tu i cao, đái tháo đư ng, tăng
huy t áp và béo phì m t trong s các y u t
nguy cơ thư ng g p nh t B t k nguyên nhân
gây b nh, k t c c b t l i bao g m di n ti n đ n
suy th n, bi n ch ng trên các cơ quan khác, mô
và t vong
Suy th n thư ng gây các tri u ch ng và có th
ph i dùng li u pháp thay th th n ng n h n hay dài h n (l c máu ho c c y ghép) Suy th n
c n đi u tr thay th th n lâu dài còn đư c g i là
b nh th n giai đo n cu i Các bi n ch ng h u như liên quan đ n t t c cơ quan và mô, nhưng
cơ ch nguyên nhân-h u qu v n còn chưa hi u
đ y đ (hình 1) Suy th n và bi n ch ng liên quan b nh th n (đ c bi t b nh tim m ch [CVD]
B ng 1 S d ng trên lâm sàng đ l c c u th n (GFR) và đ nh lư ng albumin ni u *
Có ý nghĩa lâm sàng trong
dân s chung Ch s t ng th ch c năng th n: gi m GFR ph n ánh s lư ng nephron gi m ho c gi m GFR đơn
nephron
D u hi u t n thương th n: tăng albumin ni u
ph n ánh suy gi m tính th m hàng rào mao
m ch c u th n v i các đ i phân t Giá tr bình thư ng trong
dân s chung
Giá tr trung bình kho ng 125 ml/phút/1.73 m2 ngư i
tr , v i giá tr tham chi u r ng; th p hơn giá tr trung bình ngư i già vì nh hư ng c a tu i tác
và b nh th n
AER trung bình kho ng 5 mg/ngày ngư i tr , tương t v i ACR kho ng 5 mg/g, v i giá tr tham chi u r ng; ACR trung bình cao hơn ngư i l n tu i vì AER tăng cao và bài ti t creatinine th p hơn
Ch n đoán b nh th n
Xét nghi m ch n đoán xác đ nh: eGFRcys, eGFRcr-cys, mGFR,
mClcr
Xét nghi m ban đ u: ACR trong m u nư c
ti u t i ch ng u nhiên (thư ng l y m u lúc sáng s m) Xét nghi m ch n đoán xác đ nh: AER trong
m u nư c ti u đ nh gi
Đ nh nghĩa b nh th n
trong 48h ho c 50% trong 7 ngày, ho c thi u ni u >6h NA
gi m kho ng 35% trong <3 tháng ACR >30 mg/g trong <3 tháng
Nguy cơ k t c c b t l i
Các th nghi m lâm sàng c a
di n ti n CKD
Các d u n sinh h c d đoán đ đi u ki n
M c đánh giá lâm sàng: suy th n (GFR <15 ml/
phút/1.73 m2 ho c KFRT)
M c đánh giá thay th : gi m 57%, 40%, 30%
GFR ho c GFR trung bình gi m >0.5–1.0 ml/phút/1.73 m2 m i năm
Các d u n sinh h c d đoán đ đi u ki n
M c đánh giá thay th : ACR trung bình gi m
>30%
Các công c d đoán nguy cơ CKD
(nguy cơ ch c ch n) trong dân
s chung và b nh nhân CKD
Kh i phát CKD, di n ti n CKD, KFRT, CVD, t vong Kh i phát CKD, di n ti n CKD, KFRT, CVD,
t vong
* T l albumin và creatinine (ACR), albumin tính theo mg và creatinine tính theo g AER là t l albumin bài ti t, AKD là
b nh th n c p, AKI là t n thương th n c p, CKD là b nh th n m n, CVD là b nh tim m ch, eGFRcr ư c lư ng GFR d a
trên creatinine, eGFRcr-cys ư c lư ng GFR d a trên creatinine và cystatin C, eGFRcys ư c lư ng GFR d a trên cystatin C,
KFRT là suy th n c n đi u tr thay th th n lâu dài, mClcr đo đ thanh th i creatinine, mGFR đo GFR,và NA:không áp d ng
† Các d u hi u t n thương th n khác trong AKD và CKD bao g m c n l ng nư c ti u b t thư ng (ti u máu và ti u b ch c u),
ch n đoán hình nh b t thư ng, b nh lý b t thư ng và r i lo n đi n gi i do thay đ i ch c năng ng th n.
‡ Các k t c c b t l i c a CVD g m t vong, b nh m ch vành, đ t qu , suy tim, b nh đ ng m ch ngo i biên và đo n chi dư i
b t kì.
Trang 3góp ph n gi m ch t lư ng cu c s ng, tăng chi phí chăm sóc và tăng t l t vong, đ c bi t nh ng ngư i l n tu i
Ti p c n lâm sàng chung đ i v i AKD (có
ho c không AKI) và CKD g m 6 bư c (H p S1): đ u tiên, phát hi n b nh nhân tăng nguy cơ
b nh th n; th hai, xét nghi m b nh nhân tăng nguy cơ, th m chí không có tri u ch ng; th
ba, ch n đoán b ng cách s d ng tiêu chu n
đư c khuy n cáo; th tư, đánh giá nguyên nhân
và giai đo n (nguyên nhân - phân lo i GFR - albumin ni u); th năm, tiên lư ng (nguy cơ)
di n ti n b nh th n và bi n ch ng; và th sáu,
ti n hành đi u tr d a trên nguy cơ, g m đi u
tr đ c hi u nguyên nhân và đi u tr không đ c
hi u ph thu c giai đo n Đi u tr nh m làm
ch m di n ti n và gi m bi n ch ng, ngư i ta cho r ng s mang l i l i ich đi u tr (gi m nguy
cơ) nhi u hơn các h u qu có h i d đoán
Đánh giá lâm sàng GFR và
A lbumin ni u
GFR và albumin ni u ph n ánh c u th n góp ph n vào ch c năng bài ti t c a th n và nh ng xét nghi m đ c trưng nh t trong b nh th n GFR,
s n ph m c a nhi u nephron và GFR trung bình đơn nephron, thư ng xem là ch s chung t t
nh t bi u th ch c năng th n ngư i b nh và
kh e m nh S lư ng nephron gi m theo tu i và
b nh th n V m t sinh lý, h u qu gi m GFR có
th ch ng l i b ng cách tăng GFR đơn nephron (siêu l c đơn nephron), d n đ n làm gi m GFR chung, nhưng qua th i gian, có th t n h i huy t
đ ng cho các nephron còn l i và làm ti n tri n
b nh th n nhanh chóng
H
Hình 1 S d ng đ l c c u th n (GFR) và đ nh lư ng albumin ni u đ xác đ nh s phát tri n, di n ti n và
bi n ch ng c a b nh th n c p và m n
Li t kê nh ng bi n ch ng trong hình ch nh t màu tr ng liên quan b nh th n, bi n ch ng gây h u qu không còn
th n thư ng x y ra nh ng ngư i m c b nh th n nhi u hơn không m c b nh th n Các ô vuông tr ng cho th y
đi n ti n và giai đo n b nh th n Các ô vuông cũng li t kê danh sách y u t nguy cơ b nh th n và các xét nghi m
đánh giá albumin ni u và GFR Các mũi tên ch sang ph i th hi n s phát tri n và di n ti n b nh th n, và mũi
tên hư ng sang trái ch s thuyên gi m T vong trong b nh th n thư ng do suy th n ho c các bi n ch ng liên
quan b nh th n Hình ch nh t có ph n tô đ m nh t cho th y giai đo n b nh th n c p (AKD) và b nh th n m n
(CKD) và hình ch nh t có ph n tô sáng nh t đ c p đ n qu n th (ví d nh ng ngư i tăng nguy cơ b nh th n)
thích h p dùng các công c d đoán r i ro ACR là t l albumin và creatinine, eGFRcr ư c lư ng GFR d a trên
creatinine, và eGFRcr-cys ư c lư ng GFR d a trên creatinine và cystatin C
Bi n ch ng liên quan gi m GFR
Ng đ c thu c
Bi n ch ng toan -
ki m ho c đi n gi i
Bi n ch ng chuy n hóa ho c hormone
B nh th n kinh
Bi n ch ng liên quan tăng albumin ni u
Gi m albumin ni u Tăng m máu Huy t kh i tĩnh m ch sâu Thuyên t c ph i
Bi n ch ng liên quan gi m GFR và albumin ni u
B nh tim m ch Quá t i d ch Thi u máu Suy dinh dư ng Nhi m trùng Suy gi m nh n th c Suy như c
Bình thư ng
Tăng nguy cơ
b nh th n
L n tu i Đái tháo đư ng Tăng huy t áp Béo phì
Albumin ni u như
d u hi u t n thương
Tăng ACR
Tăng GFR
eGFRcr eGFRcr-cys
Suy th n
GFR <15 ml/
ho c l c máu
T vong
Qu n th áp d ng các công c d đoán nguy cơ
AKD: <3 tháng; CKD: 3 tháng
AKI: kh i phát trong 7 ngày
Trang 4Đ l c c u th n GFR chính xác không đo
đư c tr c ti p trên con ngư i Đo GFR b ng đ
thanh th i ho c n ng đ huy t tương (ho c huy t
thanh) c a các d u n sinh h c l c (các ch t có
tr ng lư ng phân t th p đư c lo i b ch y u
trong quá trình l c t i c u th n) Đ đánh giá đ
l c c u th n, các hư ng d n hi n nay khuy n
cáo s d ng phương trình ư c tính GFR, eGFRcr
là xét nghi m ban đ u và ch n đoán xác đ nh
b ng eGFRcys, eGFRcr-cys ho c đ thanh th i,
thích h p dùng trên lâm sàng (xem n i dung
trong ph l c b sung) Có th đánh giá chính
xác GFR hơn b ng phương trình ư c tính hơn
là s d ng n ng đ các d u n sinh h c l c đơn
l Phương trình này do H p tác d ch t b nh
th n m n phát tri n đư c khuy n cáo s d ng
B c Mĩ, Châu Âu và Úc Phương trình thay th
eGFRcr dùng m t s nư c ch u Á, nghiên
c u gi i h n Nam M và châu Phi Hơn th
n a, nhi u khuy n cáo hi n nay khuy n khích s
d ng cystatin C huy t thanh đ ư c tính GFR vì
cystatin C không b nh hư ng b i y u t ch ng
t c, vùng mi n và dư ng như cho phép xác đ nh
chính xác GFR Chi phí xét nghi m cystatin C
cao hơn creatinine và hi n nay b gi i h n do
chính sách hoàn tr , nhưng có cơ h i đ đ có
th h giá thành và ng h thay đ i chính sách
Đ chính xác c a eGFR ch u nh hư ng do
các y u t non-GFR trong các d u n sinh h c
l c, hi u rõ hơn v i creatinine hơn là cystatin C
(b ng S3) Creatinine ch u nh hư ng b i kh i
lư ng cơ, ch đ ăn và các thu c ngăn bài ti t
ng th n (như trimethoprim) So v i creatinine,
cystatin C ít ch u nh hư ng b i tu i, gi i tính,
ch ng t c và vùng mi n nhưng l i ch u nh hư ng
nhi u b i béo phì, hút thu c, viêm và các hormone
glucocorticoid thay th tuy n giáp Đ chính xác
eGFRcr-cys cao hơn c eGFRcr và eGFRcys do
s d ng cùng lúc k t qu creatinine và cystatin
C, nh m gi m sai sót c a các y u t non-GFR
trong các d u n sinh h c l c Đo GFR (mGFR)
d a trên nư c ti u ho c đ thanh th i huy t
tương c a m t d u n sinh h c l c ngo i sinh,
thì chính xác hơn eGFR; tuy nhiên, các phương
pháp này thư ng ch làm trong nh ng trung tâm
tuy n cao ho c như m t ph n nghiên c u
Thanh th i creatinine n i sinh trong nư c ti u, thư ng đánh giá t đo huy t thanh duy nh t và
l y nư c ti u trong 24h đ đo t c đ bài ti t creatinine, thì xét nghi m d dàng nhưng kém chính xác hơn mGFR và có th ít chính xác hơn
c eGFR
Tăng albumin ni u ph n ánh s suy gi m
ch c năng hàng rào l c c a thành mao m ch
c u th n v i các đ i phân t , là d u n sinh h c
t n thương th n Tăng albumin ni u thư ng th y trong giai đo n s m c a b nh th n đái tháo đư ng, hơn các b nh c u th n khác ho c tăng huy t áp
và giai đo n mu n c a h u h t b nh th n Nhi u quá trình b nh h c như viêm, thâm nhi m ho c
xơ hóa có th gây albumin ni u B t k nguyên nhân nào đi chăng n a, albumin ni u và s hi n
di n các đ i phân t trong d ch ng th n có
th kích thích t n thương ng th n và tăng di n
ti n b nh th n
Albumin ni u có th đánh giá b ng các xét nghi m đ c hi u albumin ho c như thành ph n trong protein ni u toàn ph n, b ng các phương pháp đ nh lư ng ho c bán đ nh lư ng, l y m u
nư c ti u theo gi ho c m u nư c ti u b t kì (b ng S4) Các hư ng d n hi n nay đánh giá albumin ni u khuy n cáo, xét nghi m ban đ u là xác đ nh t l albumin và creatinine trong m u
nư c ti u (thư ng l y m u nư c ti u sáng s m), xác đ nh k t qu b ng đánh giá t c đ bài ti t albumin trong m u nư c ti u theo gi , thích h p trên lâm sàng (xem n i dung trong ph l c b sung) Xét nghi m albumin trong nư c ti u có giá cao hơn protein toàn ph n trong nư c ti u
ho c xét nghi m b ng que nhúng, bên c nh đó,
s d ng t l albumin và creatinine b gi i h n
do chính sách b i hoàn m t s qu c gia T o
ra phương trình GFR nh m ư c tính t l albumin và creatinine trong nư c ti u t t l
protein và creatinine và protein trong xét nghi m que nhúng, nhưng đ chính xác b gi i
h n do t l protein và creatinine th p và giá tr protein trong que nhúng th p
Áp d ng lâm sàng GFR và
A lbumin ni u
Đ
Đ nh nghĩa và gánh n ng c a AKD và CKD
Gi m GFR (1.73 m2 di n tích da) ho c gi m albumin ni u (t l albumin và creatinine ratio >30
mg/g, v i albumin tính theo mg và creatinine tính theo g)
Trang 5d đoán nguy cơ đn
Khuyn cáo ngưng
thp phân v th 1
thp phân v th 10
KFRT CVD Death
2 2 2
4.1 0.9 1.3 3.9 1.2 1.0
9 9 9 0.8 3.8 2.6
42 34 36
2 and
2 , no
2 , DM
2 , no
2 , DM
3 3 3 3
1 1.4 2.7 1.6 2.4 2.3 2.3 2.6
12 12 12 12 0.2 0.4 1.4 1.2
7.8 18 42 65
2 , no
2 , DM
5 5
13 6.9 1.4 1.4
9 11 0.1 2.1
46 68
2 for
2 or
2 for
2 , and
2 for
2 and
Trang 6hình thành tiêu chu n lâm sàng đ nh nghĩa AKD
và CKD, trong khi tiêu chí duy nh t ch n đoán
AKI là gi m GFR (bi u hi n b ng thi u ni u
ho c tăng creatinine huy t thanh n n) (b ng S5)
Các ngư ng xác đ nh b nh không thay đ i theo
tu i, đ c đi m lâm sàng ho c tình tr ng có
b nh đ ng m c
Gi m GFR và tăng albumin ni u liên quan tăng
nguy cơ suy th n c n đi u tr thay th th n (l c
máu ho c ghép th n), m t lo t các bi n ch ng
có th đi u tr (như CVD) và t vong (b ng 1 và
hình S1, S2) M i quan h gi a các nguy cơ này
cung c p cơ s tìm ra ngư ng GFR và albumin
ni u đ đ nh nghĩa b nh cũng như phân lo i GFR
và albumin ni u dùng đ chia giai đo n n ng c a
b nh và đi u tr theo hư ng d n (b ng S5) Trong
CKD, GFR th p và albumin ni u tăng liên quan
tăng nguy cơ k t c c b t l i, b t k tu i c a b nh
nhân ho c bi u hi n lâm sàng ho c không có đái
tháo đư ng, tăng huy t áp, béo phì; do đó gi m
GFR ho c tăng albumin ni u không đư c xem là
bình thư ng trong b t kì phân nhóm nào trong s
này Gi m GFR là m t ch đ nh đi u tr li u lư ng
thu c, xét nghi m cho r i lo n đi n gi i và ki m
- toan, thi u máu và b nh xương chuy n hóa; và
l p k ho ch đi u tr thay th th n ban đ u Tăng
albumin máu là ch đ nh đi u tr b ng thu c c
ch renin-angiotensin-aldosterone C 2 đ u là
ch đ nh đ ki m soát huy t áp nghiêm ng t và
c ch đ ng v n chuy n natri-glucose nh m làm
ch m di n ti n b nh th n và gi m nguy cơ CVD
Dân s già và đ i d ch béo phì d n đ n gánh
n ng ngày càng tăng c a AKD và CKD trên toàn
c u Alberta, Canada, t l m c AKD là 2.5%
m i năm (m c AKI là 0.75% và AKD không có
AKI là 1.75%) M i m t r i lo n đ u liên quan
tăng nguy cơ k t c c b t l i và t vong, so v i
các b nh nhân không có b nh th n M , t l
m c CKD ngư i trư ng thành đư c báo cáo là
11.5% nói chung và lên đ n 40% nh ng ngư i
t 70 tu i tr lên Ngư c l i, t l suy th n c n
thay th th n là 0.2% Trên toàn th gi i, t l
CKD là 9.1% (đ i di n kho ng 700 tri u ngư i)
S ngư i t vong hàng năm do suy th n kho ng 1.2 tri u ngư i, v i thêm 1.4 tri u ngư i t vong
vì CVD đư c cho là do CKD; do đó, t ng s ca
t vong do CKD là 4.6% (nguyên nhân t vong
đ ng th 12) Các k t qu d ch t này càng nh n
m nh t m quan tr ng c a ch n đoán, đánh giá và
đi u tr ngay t giai đo n s m c a b nh th n đ làm ch m di n ti n và d phòng bi n ch ng
Y u t nguy cơ CVD
CVD là bi n ch ng quan tr ng thư ng g p nh t
c a CKD Gi m GFR và tăng albumin ni u, c
2 đ u là y u t nguy cơ đ c l p v i nhi u bi u
hi n CVD (b ng 1), bao g m b nh m ch vành,
đ t qu , suy tim, b nh đ ng m ch ngo i biên và
đo n chi dư i; liên h m nh m nh t là suy tim
và t vong do CVD T l m c nhi u bi n c CVD do CKD cao hơn các bi n c suy th n c n
ph i đi u tr thay th th n GFR và albumin ni u cũng quan tr ng như các y u t nguy cơ truy n
th ng đ đánh giá nguy cơ CVD eGFRcys gi m
có liên quan ch t ch b CVD hơn gi m eGFRcr,
đi u này ch ng minh nên s d ng r ng rãi cystatin C Các nghiên c u ch ra s xu t hi n
bi n c CVD, đ c bi t suy tim, trên b nh nhân CKD thúc đ y nhanh di n ti n b nh th n, cho
th y m i quan h 2 chi u c a CKD và CVD
Các hư ng d n hi n nay khuy n cáo đánh giá
và đi u tr CKD trên b nh nhân CVD cũng như đánh giá và đi u tr CVD trên b nh nhân CKD
Các th nghi m lâm sàng di n ti n b nh th n
Có ít cách đi u tr làm ch m di n ti n b nh
th n, m t ph n là do khó khăn th c hi n các th nghi m lâm sàng đi u tr CKD M t tr ng i quan tr ng là trong nhi u b nh th n, GFR gi m trung bình 2-3ml/phút/1.73 m2 m i năm, c n
th i gian dài theo dõi đ ti n t i đánh giá lâm sàng suy th n S d ng các d u n sinh h c d đoán (các d u n liên quan tăng nguy cơ bi u
hi n lâm sàng) và thay th các tiêu chu n đánh giá (các d u n xu t hi n s m hơn bi u hi n lâm sàng và d đoán hi u qu đi u tr ) có th
t o đi u ki n thu n l i nh m ti n hành các th nghi m Gi m GFR và tăng albumin ni u đ u
Trang 7là d u n sinh h c d đoán di n ti n b nh
th n và đư c dùng r ng rãi làm tiêu chu n ch n đoán b nh nhân nguy cơ cao trong th nghi m lâm sàng Giá tr các xét nghi m này cũng như các xét nghi m đánh giá thay th đ u d a trên nhi u y u t (b ng 1 và b ng S6)
Gi m GFR là m t bư c trên con đư ng ti n t i suy th n và do đó là tiêu chu n r t có ý nghĩa d phòng CKD gây ra b i b t kì nguyên nhân nào và các can thi p sau này Đi u hòa cơ th hi n nay
ch p nh n m c gi m GFR là 30-40% và nh ng thay đ i trung bình GFR trong kho ng th i gian 2-3 năm trên nhi u b nh c nh lâm sàng, ngoài ra còn thi t l p tiêu chu n thay th creatinine huy t thanh (tương đương eGFRcr gi m 57%) Tăng albumin
ni u có v như tiêu chu n thay th b i vì nó có
th xu t hi n trư c khi gi m GFR, thư ng trong 6 tháng sau khi b t đ u can thi p Tuy nhiên, tăng albumin ni u b gi i h n tr thành tiêu chu n vì
ch thích h p đ i v i các b nh có đ c trưng là albumin ni u, các can thi p nh m đ n albumin ni u
và nh ng ngư i tham gia nghiên c u có tăng albumin ni u n n và do th i gian theo dõi lâu dài
r t c n thi t đ xác đ nh các thay đ i trong GFR
và tính an toàn khi can thi p Các nhà nghiên
c u th y khá thú v khi s d ng k t h p nh ng thay đ i trên c albumin ni u và GFR như m t tiêu chu n Th nghi m trên nh ng thu c đư c
c p phép hi n nay như tolvaptan đi u tr th n đa nang, ch t ch v n peptide gi ng glucagon đi u
tr b nh th n m n có đái tháo đư ng típ 2 và nhi u thu c c ch đ ng v n natri-glucose đi u
tr CKD có ho c không đái tháo đư ng típ 2, đã
ch ng minh thành công khi áp d ng các tiêu chu n thay th này trong di n ti n b nh th n Các th nghi m trên b nh nhân CKD có b nh m n tính khác (như CVD, ung thư, b nh nhi m trùng và
b nh t mi n) thư ng cũng mang l i l i ích khi dùng các đánh giá thay th đ xác đ nh các tác
d ng hi p đ ng ti m năng c a các thu c trong
di n ti n b nh th n
Các công c d đoán nguy cơ cho h u qu CKD
GFR và albumin ni u dùng trong các công c d đoán nguy cơ như phương trình đ hư ng d n đưa
ra quy t đ nh lâm sàng (b ng 2) Ví d , Phương trình nguy cơ suy th n s d ng GFR, t l
albumin và creatinine, tu i và gi i tính đ d đoán nguy cơ suy th n trong 2 năm và 5 năm, nên đi u tr b ng thay th th n trên b nh nhân có GFR <60ml/phút/1.73 m2 và khuy n cáo dùng thu c hàng ngày trong các hư ng d n hi n hành
nh m đánh giá và đi u tr D đoán nguy cơ cao hơn có th ưu tiên chuy n tuy n đ h i ch n
v i bác sĩ th n h c, chăm sóc CKD đa mô th c
ho c l p k ho ch ghép th n GFR và albumin
ni u cũng có th k t h p v i các công c d u đoán nguy cơ CVD nh m đi u ch nh tiên lư ng nguy cơ CVD S d ng thư ng xuyên công c này và các công c khác h a h n c i thi n
m t lo t các k t c c lâm sàng trên toàn b các giá tr GFR và albumin ni u
Tu i cao d đoán nguy cơ suy th n th p hơn
c n ghép th n trong Phương trình nguy cơ suy
th n và các công c khác b i vì nh hư ng c nh tranh v i t vong, nh n m nh s khác bi t trong tiên lư ng gi a ngư i già và tr b CKD M t s ngư i đ xu t ngư ng GFR dùng đ đ nh nghĩa CKD nên đi u ch nh theo tu i (ngư ng GFR ngư i già th p hơn ngư i tr ) b i vì t l nguy
cơ cao CKD và gi m nguy cơ liên quan suy
th n trên nh ng ngư i già Trong bài đánh giá
c a chúng tôi, nh ng nguy cơ tuy t đ i và tương
đ i liên quan đ n t t c k t c c CKD, không
ch suy th n c n đư c xem xét, đánh giá và đi u
tr CKD, không ph i đ nh nghĩa, nên đư c đi u
ch nh theo tu i và các y u t nguy cơ khác s
d ng các công c d đoán nguy cơ thích h p
K T LU N
GFR và albumin ni u là các xét nghi m m nh
m đ ch n đoán và phân chia giai đo n AKD
và CKD, cũng như tiên lư ng nguy cơ di n ti n
b nh th n và CVD, nhưng c 2 v n chưa đư c
s d ng Chúng tôi đ ngh s d ng thư ng xuyên hơn các xét nghi m này đ mang l i ti n
b trong th c hành lâm sàng, nghiên c u và s c
kh e c ng đ ng
Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.
We thank our long-time colleagues Tom Greene, Mark J Sar-nak, Josef Coresh, Ron T Gansevoort, Kunihiro Matsushita, and Hiddo J Lambers-Heerspink for their contributions, Yingying Sang for providing risk predictions, and Ogechi M Adingwupu for assistance in the preparation of an earlier version of the manuscript.
Trang 81. National Kidney Foundation K/DOQI
clinical practice guidelines for chronic
kidney disease: evaluation, classification,
and stratification Am J Kidney Dis 2002;
39: Suppl 1: S1-S266.
2. Levey AS, Eckardt K-U, Dorman NM,
et al Nomenclature for kidney function
and disease: report of a Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO)
Consensus Conference Kidney Int 2020;
97: 1117-29.
3. Levin A, Agarwal R, Herrington WG,
et al International consensus definitions
of clinical trial outcomes for kidney
fail-ure: 2020 Kidney Int 2020; 98: 849-59.
4. Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury
Work Group KDIGO clinical practice
guideline for acute kidney injury Kidney
Int Suppl 2012; 2: 1-138.
5. Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) CKD Work Group
KDIGO 2012 clinical practice guideline
for the evaluation and management of
chronic kidney disease Kidney Int Suppl
2013; 3: 1-150.
6. Lameire NH, Levin A, Kellum JA, et al
Harmonizing acute and chronic kidney
disease definition and classification:
re-port of a Kidney Disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO) Consensus
Conference Kidney Int 2021; 100: 516-26.
7. Ix JH, Shlipak MG The promise of
tu-bule biomarkers in kidney disease: a review
Am J Kidney Dis 2021; 78: 719-27.
8. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al
Acute kidney disease and renal recovery:
consensus report of the Acute Disease
Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup
Nat Rev Nephrol 2017; 13: 241-57.
9. Benzing T, Salant D Insights into
glo-merular filtration and albuminuria N Engl
J Med 2021; 384: 1437-46.
10. Eriksen BO, Palsson R, Ebert N, et al
GFR in healthy aging: an individual
par-ticipant data meta-analysis of iohexol
clearance in European population-based
cohorts J Am Soc Nephrol 2020; 31:
1602-15.
11. Denic A, Lieske JC, Chakkera HA, et al
The substantial loss of nephrons in healthy
human kidneys with aging J Am Soc
Nephrol 2017; 28: 313-20.
12. Teo BW, Zhang L, Guh J-Y, et al
Glo-merular filtration rates in Asians Adv
Chronic Kidney Dis 2018; 25: 41-8.
13. Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al
A unifying approach for GFR estimation:
recommendations of the NKF-ASN Task
Force on reassessing the inclusion of race
in diagnosing kidney disease J Am Soc
Nephrol 2021; 32: 2994-3015.
14. Shlipak MG, Tummalapalli SL,
Boul-ware LE, et al The case for early
identifi-cation and intervention of chronic
kid-ney disease: conclusions from a Kidkid-ney
Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO) Controversies Conference Kid-ney Int 2021; 99: 34-47.
15. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS,
et al National Kidney Foundation Labora-tory Engagement Working Group recom-mendations for implementing the CKD-EPI 2021 race-free equations for estimated glomerular filtration rate: practical guid-ance for clinical laboratories Clin Chem 2022; 68: 511-20.
16. Levey AS, Coresh J, Tighiouart H, Greene T, Inker LA Measured and esti-mated glomerular filtration rate: current status and future directions Nat Rev Nephrol 2020; 16: 51-64.
17. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME,
et al Conversion of urine protein-creati-nine ratio or urine dipstick protein to urine albumin-creatinine ratio for use in chronic kidney disease screening and prognosis: an individual participant-based meta-analysis Ann Intern Med 2020; 173:
426-35.
18. Weaver RG, James MT, Ravani P, et al
Estimating urine albumin-to-creatinine ratio from protein-to-creatinine ratio: de-velopment of equations using same-day measurements J Am Soc Nephrol 2020;
31: 591-601.
19. Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J,
et al World incidence of AKI: a meta-analysis Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:
1482-93.
20. Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al
The definition, classification, and prog-nosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report Kidney Int 2011; 80: 17-28.
21. Libório AB, Leite TT, Neves FMO, Teles F, Bezerra CTM AKI complications
in critically ill patients: association with mortality rates and RRT Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10: 21-8.
22. Inker LA, Grams ME, Levey AS, et al
Relationship of estimated GFR and albu-minuria to concurrent laboratory abnor-malities: an individual participant data meta-analysis in a global consortium Am
J Kidney Dis 2019; 73: 206-17.
23. Fox CS, Matsushita K, Woodward M,
et al Associations of kidney disease mea-sures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without diabetes: a meta-analysis Lancet 2012;
380: 1662-73.
24. Mahmoodi BK, Matsushita K, Wood-ward M, et al Associations of kidney dis-ease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without hypertension: a meta-analy-sis Lancet 2012; 380: 1649-61.
25. Chang AR, Grams ME, Ballew SH, et al
Adiposity and risk of decline in glomeru-lar filtration rate: meta-analysis of indi-vidual participant data in a global consor-tium BMJ 2019; 364: k5301.
26. Hallan SI, Matsushita K, Sang Y, et al
Age and association of kidney measures with mortality and end-stage renal dis-ease JAMA 2012; 308: 2349-60.
27. James MT, Levey AS, Tonelli M, et al
Incidence and prognosis of acute kidney diseases and disorders using an
integrat-ed approach to laboratory measurements
in a universal health care system JAMA Netw Open 2019; 2(4): e191795.
28. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al
A new equation to estimate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009; 150:
604-12.
29. GBD Chronic Kidney Disease Collab-oration Global, regional, and national bur-den of chronic kidney disease, 1990–2017:
a systematic analysis for the Global Bur-den of Disease Study 2017 Lancet 2020;
395: 709-33.
30. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium Association of estimated glo-merular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortal-ity in general population cohorts: a collab-orative meta-analysis Lancet 2010; 375:
2073-81.
31. Matsushita K, Coresh J, Sang Y, et al
Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovas-cular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data
Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3: 514-25.
32. Matsushita K, Ballew SH, Coresh J,
et al Measures of chronic kidney disease and risk of incident peripheral artery dis-ease: a collaborative meta-analysis of in-dividual participant data Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 718-28.
33. Sud M, Tangri N, Pintilie M, Levey AS, Naimark D Risk of end-stage renal dis-ease and death after cardiovascular events
in chronic kidney disease Circulation 2014; 130: 458-65.
34. Sud M, Tangri N, Pintilie M, Levey AS, Naimark DM ESRD and death after heart failure in CKD J Am Soc Nephrol 2015;
26: 715-22.
35. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA,
et al Cardiorenal syndrome: classification, pathophysiology, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association Circulation 2019; 139(16): e840-e878.
36. Levey AS, Inker LA, Matsushita K, et al
GFR decline as an end point for clinical trials in CKD: a scientific workshop spon-sored by the National Kidney Foundation and the US Food and Drug Administra-tion Am J Kidney Dis 2014; 64: 821-35.
37. Levey AS, Gansevoort RT, Coresh J,
et al Change in albuminuria and GFR as end points for clinical trials in early stages
of CKD: a scientific workshop sponsored
by the National Kidney Foundation in col-laboration with the US Food and Drug Administration and European Medicines Agency Am J Kidney Dis 2020; 75: 84-104.
Trang 938. Inker LA, Grams M, Gudmandottir H,
et al Developing treatments for early stages of common, chronic kidney dis-eases: clinical trial considerations Am J Kidney Dis (in press) (https://www kidney org/ news/ developing - treatments - early
- stages - common - chronic - kidney - diseases
- clinical - trial - considerations).
39. Coresh J, Grams ME, Chen TK Using GFR, albuminuria, and their changes in clinical trials and clinical care Am J Kid-ney Dis 2021; 78: 333-4.
40. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al
Multinational assessment of accuracy of equations for predicting risk of kidney failure: a meta-analysis JAMA 2016; 315:
164-74.
41. Matsushita K, Jassal SK, Sang Y, et al
Incorporating kidney disease measures into cardiovascular risk prediction: devel-opment and validation in 9 million adults from 72 datasets EClinicalMedicine 2020;
27: 100552.
42. Glassock RJ, Delanaye P, Rule AD
Should the definition of CKD be changed
to include age-adapted GFR criteria? YES Kidney Int 2020; 97: 34-7.
43. Levey AS, Inker LA, Coresh J “Should the definition of CKD be changed to in-clude age-adapted GFR criteria?” Con: the evaluation and management of CKD, not the definition, should be age-adapted Kidney Int 2020; 97: 37-40.
Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society.
images in clinical medicine
The Journal welcomes consideration of new submissions for Images in Clinical
Medicine Instructions for authors and procedures for submissions can be found
on the Journal’s website at NEJM.org At the discretion of the editor, images that are accepted for publication may appear in the print version of the Journal,
the electronic version, or both