Chấn thương bàng quang là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương, chấn thương bụng kín. Tổn thương bàng quang có thể đơn độc hoặc phối hợp với tổn thương các tạng khác. Chấn thương bàng quang gặp trong 1,6% các chấn thương bụng kín. Trong đó chấn thương vỡ bàng quang ngoài phúc mạc chiếm 60%, vỡ bàng quang trong phúc mạc chiếm 30%, 10% là vỡ bàng quang hỗn hợp. [1] .Việc chẩn đoán chấn thương bàng quang còn gặp nhiều khó khăn do thường bị chồng lấp bởi các yếu tố khác như trong bệnh cảnh đa chấn thương. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường dùng là x-quang bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp bàng quang ngược dòng, chụp cắt lớp vi tính thông thường thì muộn, chụp cắt lớp vi tính có bơm ngược dòng bàng quang hay chụp cắt lớp vi tính bàng quang(CLVTBQ).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân chấn thương bàng quang được chẩn đoán chính xác qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có bơm ngược dòng bàng quang tại Bệnh viện Việt Đức Quá trình điều trị diễn ra từ tháng 4 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019, đảm bảo chăm sóc y tế chuyên sâu và hiệu quả Việc sử dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại giúp tăng khả năng xác định chính xác và hướng tới phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân chấn thương bàng quang.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ lưu trữ tại bệnh viện được lựa chọn với tiêu chuẩn sau:
- Được chụp CLVTBQ đa dãy (16 dãy) trước khi phẫu thuật
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ
- Các bệnh nhân vỡ bàng quang không do chấn thương (vỡ bàng quang do sang chấn sản khoa)
- Những bệnh nhân không được chụp CLVTBQ
- Được chẩn đoán và phẫu thuật ở tuyến trước
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả
Trong nhóm hồi cứu, phương tiện nghiên cứu chính gồm hồ sơ lưu trữ cần thiết của các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn, đặc biệt là hình ảnh phim chụp CLVTBQ hoặc phim lưu trữ trên hệ thống của bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Các tài liệu này gồm kết quả điều trị nội khoa bảo tồn, kết quả phẫu thuật và kết quả nội soi, góp phần đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của dữ liệu nghiên cứu.
Nhóm tiến cứu sử dụng máy chụp CLVT 16 dãy của hãng General Electric để chẩn đoán chính xác các tình trạng cấp cứu Các bệnh nhân được tiến hành chụp CLVT 16 dãy có bơm thuốc cản quang ngược dòng theo đúng protocol chụp, đảm bảo hình ảnh rõ nét và chính xác Các phim chụp sau đó được lưu trữ an toàn trên hệ thống lưu trữ phim của bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, đi kèm hồ sơ bệnh án đầy đủ, giúp theo dõi và quản lý thông tin bệnh nhân hiệu quả.
Theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân có 57 bệnh nhân đủ điều kiện lựa chọn được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 40 bệnh nhân được phẫu thuật và
17 bệnh nhân điều trị bảo tổn
2.2.2 Cỡ mẫu: 57 bệnh nhân, tất cả đều được chụp CLVTBQ trên máy CLVT
Nhóm hồi cứu có thể truy cập hồ sơ bệnh án và phim chụp CLVTBQ 16 dãy của bệnh nhân, đều được lưu trữ trên hệ thống lưu trữ phim của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Việc lưu trữ này đảm bảo dữ liệu được bảo mật và dễ dàng truy cập cho các nghiên cứu lâm sàng hoặc đánh giá y học Các hồ sơ bệnh án điện tử giúp tăng hiệu quả trong việc rà soát thông tin và hỗ trợ chẩn đoán chính xác hơn cho bệnh nhân Hệ thống lưu trữ phim hiện đại của bệnh viện đảm bảo không mất mát dữ liệu trong quá trình lưu trữ và có thể phục vụ cho các mục đích y học lâu dài.
Nhóm tiến cứu sử dụng máy chụp CLVT 16 dãy của hãng General Electric để thực hiện các hình ảnh chẩn đoán, đảm bảo độ chính xác cao trong quá trình cấp cứu Phim chụp được lưu trữ trực tiếp trên hệ thống lưu trữ phim của bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, giúp dễ dàng truy cập và quản lý hồ sơ bệnh nhân một cách an toàn và thuận tiện.
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao lên đầu để tránh nhiễu ảnh do xương của tay.
- Tư thế bệnh nhân chân vào trước để dễ thực hiện tiêm thuốc cản quang.
- Thuốc cản quang được dùng là xenetic(Iobitridol) liều 1-1,5ml/kg cân nặng
- Kỹ thuật tiêm thuốc cản quang: tiêm máy tĩnh mạch nhanh với tốc độ tiêm 3ml/giây
Kỹ thuật chụp CLVT gồm chụp trước và sau tiêm thuốc cản quang, sử dụng các lớp cắt ngang liên tục từ vòm hoành đến đáy chậu để đảm bảo hình ảnh toàn diện Bề dày lớp cắt là 5mm với khoảng cách giữa các lát cắt cũng là 5mm trong vùng tiểu khung và tầng trên ổ bụng, giúp tối ưu hóa độ phân giải hình ảnh Đối với các vị trí khác, lớp cắt có bề dày 8mm và khoảng cách giữa các lớp là 8mm, nhằm thu thập dữ liệu chính xác hơn Các hình ảnh sau xử lý sẽ được tái tạo mỏng 1,25mm theo các mặt phẳng ngang (axial), đứng dọc (sagital) và đứng ngang (coronal), tạo điều kiện cho đánh giá chính xác cấu trúc và chức năng của các khu vực trong vùng chụp.
+ Chụp các lớp cắt trước tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với mục đích:
- Bước đầu định vị tổn thương để thực hiện các lớp cắt sau tiêm thuốc.
- Đánh giá tỷ trọng của thành bàng quang khi chưa tiêm thuốc.
Đo tỷ trọng của vùng tổn thương là phương pháp quan trọng để đánh giá khả năng tưới máu sau khi tiêm thuốc Việc phát hiện máu cục có tỷ trọng tăng tự nhiên trong lòng, thành bàng quang, quanh bàng quang và trong ổ bụng cho thấy có thể có tổn thương hoặc chảy máu nội trong vùng tổn thương Thực hiện các đo lường này giúp chẩn đoán chính xác tình trạng tưới máu và xác định các can thiệp y học cần thiết để kiểm soát chảy máu và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.
Đo tỷ trọng dịch là phương pháp quan trọng để đánh giá bản chất dịch và hướng phân loại tổn thương Dịch tiêu hoá và nước tiểu có tỷ trọng từ 0-20 Hounsfield unit (Hu), trong khi dịch máu có tỷ trọng từ 30-60 Hu Ngoài ra, dịch lẫn máu không đông thường có tỷ trọng từ 0-20 Hu, giúp phân biệt các loại dịch và xác định hướng điều trị phù hợp.
+ Chụp sau khi tiêm thuốc cản quang:
Chụp hình bắt đầu từ 70 giây sau khi tiêm thuốc cản quang để đảm bảo hình ảnh rõ nét Trong các trường hợp có tổn thương thận hoặc nghi ngờ tổn thương, nên chụp muộn hơn, từ 3 đến 5 phút sau khi tiêm để đánh giá chính xác hơn về chức năng thận và đường bài xuất Thời gian chụp phù hợp giúp phát hiện kịp thời các bất thường liên quan đến theo dõi sau tiêm thuốc cản quang.
Trong trường hợp niệu đạo không bị tổn thương và có chỉ định chụp CLVTBQ, bệnh nhân sẽ được thực hiện bơm thuốc cản quang ngược dòng qua ống thông niệu đạo-bàng quang Quá trình này sử dụng khoảng 300ml dung dịch cản quang xenetic pha với nước muối sinh lý tỷ lệ hòa loãng 1:10 để tăng khả năng phát hiện những tổn thương ở bàng quang một cách chính xác.
Bạn có thể tái tạo lại lớp cắt với chiều dày và khoảng cách linh hoạt, phù hợp với nhu cầu khám phá cấu trúc Quá trình này giúp dựng hình đa mặt phẳng, bao gồm mặt phẳng đứng dọc (coronal) và mặt phẳng đứng ngang (sagittal), hỗ trợ phân tích hình ảnh y học chính xác hơn.
Trong quá trình chẩn đoán hình ảnh y học, trường nhìn thay đổi theo kích thước cơ thể của bệnh nhân, giúp điều chỉnh độ rộng của cửa sổ để quan sát toàn diện các thành phần như mô mềm, dịch, khí, mỡ và xương một cách chính xác Điều này là cần thiết để đảm bảo hình ảnh rõ nét, phục vụ chẩn đoán chính xác và hỗ trợ các quyết định điều trị phù hợp Các kỹ thuật điều chỉnh cửa sổ này giúp tối ưu hóa khả năng phát hiện và phân tích các tổn thương hoặc bất thường trong các bộ phận khác nhau của cơ thể.
Biến số
1 Các biến số về đặc điểm lâm sàng và dịch tễ
- Nguyên nhân: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt
- Tổn thương phát hiện được trên siêu âm
- Các dấu hiệu tổn thương phát hiện trong phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng để đối chiếu với các đặc điểm mô tả trên phim CLVT
2 Các biến số về mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính chấn thương bàng quang
Đụng dập thành bàng quang dẫn đến thành bàng quang dày trên 3mm, thể hiện qua giảm, đồng hoặc tăng tỷ trọng không đều trước khi tiêm Sau quá trình tiêm, khả năng ngấm thuốc kém hoặc không đều này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Việc phát hiện sớm các biểu hiện này rất quan trọng để đánh giá mức độ tổn thương và điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp.
Vỡ hoặc rách thành bàng quang khiến thành bàng quang mất liên tục, gây ra các biểu hiện như đường giảm tỷ trọng trên hình ảnh chẩn đoán Đồng thời, có thể xuất hiện máu hoặc máu cục trong nước tiểu, cùng với hiện tượng chứa thuốc cản quang sau quá trình tiêm, nhưng thuốc không ngấm vào khu vực tổn thương.
- Máu cục trong lòng bàng quang:biểu hiện hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên từ 60 - 70HU, sau tiêm không ngấm thuốc[29],[30].
- Tụ dịch quanh bàng quang:biểu hiện hình tăng tỷ trọng tự nhiên từ 60 -
70 HU của máu, hoặc tỷ trọng dịch (0-20Hu), hoặc lẫn giữa máu và dịch (tỷ trọng 20-60 Hu), sau tiêm không ngấm thuốc[29],[30]
Thoát thuốc cản quang ra vào khoang phúc mạc thường xảy ra khi dịch ngoài lòng bàng quang có tỷ trọng trên 80HU, cho thấy sự thoát chất cản quang ra ngoài Thuốc cản quang lan rộng giữa các quai ruột hoặc phân bố ở các khoang như gan thận, lách thận, và khoang Douglas, điều này có thể phản ánh tổn thương hoặc rò rỉ trong quá trình chẩn đoán hình ảnh.
Vị trí tổn thương bàng quang có thể xảy ra tại vòm, đáy, thành bên hoặc cổ bàng quang, với nhiều vị trí khác nhau Để xác định chính xác vị trí tổn thương, chúng tôi dựa trên hình ảnh chụp phim cùng với vị trí thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng bàng quang Các phương pháp này giúp đánh giá chính xác các vị trí tổn thương và hỗ trợ đưa ra phương án điều trị phù hợp.
Dịch tự do trong ổ bụng được đánh giá dựa trên vị trí, số lượng và bản chất của dịch thông qua tỷ trọng, giúp phân biệt các loại dịch khác nhau như nước tiểu, dịch tiêu hoá, máu hoặc dịch do thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng bàng quang Cụ thể, dịch đơn thuần hoặc có máu thường có tỷ trọng từ 0 đến 20 Hu, dịch máu có tỷ trọng từ 30 đến 60 Hu, còn dịch do thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng bàng quang thường có tỷ trọng trên 80 Hu Việc xác định chính xác tỷ trọng dịch tự do trong ổ bụng là chìa khóa quan trọng để chẩn đoán và đánh giá tình trạng bệnh lý bụng một cách chính xác.
Tổn thương tạng đặc trong ổ bụng phối hợp: gan, lách, thận, tụy
Tổn thương tạng rỗng trong ổ bụng phối hợp
Tổn thương khung chậu phối hợp, các cơ quan trong tiểu khung
Phân loại chấn thương bàng quang theo Sandler 1986
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
3 Về đánh giá giá trị của CLVTBQ : Để thực hiện mục tiêu này chúng tôi lấy kết quả các biến số trong mục tiêu đánh giá đặc điểm hình ảnh, sau đó đối chiếu với kết quả phẫu thuật và tính giá trị của CLVTBQ
Thu thập và xử lý số liệu
-Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Học viên đọc phim dưới sự hướng dẫn của thầy nghiên cứu
- Các biến số về đặc điểm được tính theo tỷ lệ về %
- Đối chiều hình ảnh CLVT với kết quả phẫu thuật để tính số bệnh nhân dương tính thật, giả và âm tính thật, giả
+ Các giá trị được tính theo bảng 2x2
Phẫu thuật Có Không Tổng
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
- Độ nhạy: tỷ lệ những trường hợp thực sự có bệnh và có kết quả xét nghiệm dương tính trong toàn bộ các trường hợp có bệnh Độ nhạy = a/(a+b)
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
- Giá trị dự báo dương tính: Tỷ lệ giữa các kết quả dương tính thật so với tổng số các kết quả dương tính
Giá trị dự báo dương tính =a/(a+c)
-Giá trị dự báo âm tính: Tỷ lệ giữa các kết quả âm tính thật so với tổng số các kết quả âm tính
Giá trị dự báo âm tính= d/(c+d)
- Độ chính xác: là tỷ lệ giữa tổng các kết quả chính xác trên tổng bệnh nhân nghiên cứu Độ chính xác= (a+d)/(a+b+c+d)
Sử dụng test Fisher chính xác, test 2 khi so sánh 2 tỷ lệ
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0
Đạo đức nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu được hội đồng chấm đề cương cao học của trường Đại học Y Hà Nội thông qua.
- Các bệnh nhân và người nhà tham gia được giải thích rõ ràng và hoàn toàn tự nguyện
Thông tin về bệnh nhân được mã hóa và nhập vào máy tính để đảm bảo bảo mật tuyệt đối Tất cả dữ liệu đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học Không có bất kỳ mục đích thương mại hoặc thương lượng nào liên quan đến dữ liệu bệnh nhân Việc bảo vệ quyền riêng tư và thông tin cá nhân của bệnh nhân luôn được đặt lên hàng đầu trong quá trình thu thập và xử lý dữ liệu.
Bệnh nhân nghi ngờ có chấn thương bàng quang trên lâm sàng
Tiến hành chụp CLVTBQ Lấy số liệu và đặc điểm hình ảnh cho mục tiêu số 1 Điều trị phẫu thuật hoặc nội soi Điều trị bảo tổn
Lấy số liệu cho mục tiêu số 2 Loại khỏi mục tiêu số 2
KẾT QUẢ
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 57 bệnh nhân, trong đó nam giới chiếm đa số với tỷ lệ 70,2% Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là 35,89 tuổi, cho thấy nhóm bệnh nhân chủ yếu là người trưởng thành trẻ Nguyên nhân chính gây chấn thương bàng quang là do tai nạn giao thông, chiếm tỷ lệ lớn trong các trường hợp nghiên cứu.
Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi bệnh nhân dao động từ 7 đến 67 tuổi, trung bình là 35,89 tuổi Nhóm bệnh nhân từ 20 đến 39 tuổi chiếm tỷ lệ lớn nhất với 47,4%, cho thấy phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi lao động Điều này cho thấy tầm ảnh hưởng của bệnh chủ yếu tập trung vào nhóm tuổi trẻ và trung niên.
Biểu đồ 3.2: Phân bố CTBQ theo giới
Có 40 bệnh nhân là nam chiếm 70,2%, 17 bệnh nhân là nữ chiếm 29,8%, tỷ lệ nam/nữ là 2,35 Như vậy số bệnh nhân chủ yếu là nam giới
3.1.3 Phân bố theo nguyên nhân chấn thương
7% nguyên nhân tai nan giao thông tai nan lao động tại nạn sinh hoạt
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân chấn thương bàng quang do tại nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất là 78,9%, tại nạn lao động chiếm 14%, tỷ lệ tai nạn sinh hoạt chiếm7,1%.
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.1: Dấu hiệu lâm sàng của chấn thương bàng quang (nW) Bệnh nhân
Nhóm có vỡ bàng quang trên phẫu thuật N6
Nhóm không có vỡ bàng quang trên phẫu thuật và nhóm bảo tồn
Tình trạng sốc 9 5 12 Đau bụng vùng trên xương mu 29 20 49
Mất cảm giác buồn tiểu 15 2 17
Dấu hiệu viêm phúc mạc 2 4 6
Dấu hiệu phổ biến nhất của bệnh là đau bụng vùng trên xương mu với tỷ lệ lên đến 85,9%, giúp nhận diện sớm tình trạng bệnh Ngoài ra, hiện tượng nước tiểu đỏ xuất hiện ở 75,4% các trường hợp, là dấu hiệu cảnh báo quan trọng về vấn đề liên quan đến đường tiết niệu Đặc biệt, trong nhóm bệnh nhân có vỡ bàng quang sau phẫu thuật, dấu hiệu nước tiểu đỏ trở thành triệu chứng gặp nhiều nhất với tỷ lệ 94,4%, yêu cầu theo dõi chặt chẽ để xử lý kịp thời.
Các dấu hiệu chấn thương bàng quang trên siêu âm
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được làm siêu âm trước khi chụp CLVTBQ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các dấu hiệu trên siêu âm (đã nêu ở phần tổng quan) sẽ được so sánh với CLVT và với kết quả phẫu thuật
Bảng 3.2: Các tổn thương trên siêu âm của chấn thương bàng quang
Nhóm Dấu hiệu siêu âm
Số BN Số BN Số BN
Máu cục trong bàng quang 19 2 21 Đụng dập thành 10 4 14
Dấu hiệu dịch tự do ổ bụng gặp nhiều nhất (82,4%), ở cả hai nhóm là điểu trị phẫu thuật và điều trị bảo tồn.
Trong các tổn thương phối hợp được phát hiện qua siêu âm ổ bụng, có 5 trường hợp bao gồm 3 chấn thương gan, 1 chấn thương lách và 1 chấn thương thận trái Ngoài ra, còn ghi nhận một trường hợp bị đụng dập cơ thắt lưng chậu, cho thấy tính đa dạng của các tổn thương nội tạng và cơ xương khớp trong chấn thương bụng.
Các tổn thương trên phim CLVTBQ
Bảng 3.3: Dấu hiệu chấn thương bàng quang trên CLVTBQ
Phẫu thuật, nội soi Bảo tồn Tổng
Số BN Số BN Số BN %
Máu cục trong bàng quang 27 6 33 57,8
Tụ dịch quanh bàng quang 18 21 35 61,4 Đụng dập thành 22 19 41 71,9
Thoát thuốc cản quang ra ngoài
Thoát thuốc vào trong phúc mạc 26 0 26 45,6
Thoát thuốc ra ngoài phúc mạc 11 0 11 19,2
Các dấu hiệu gặp nhiều nhất gồm dịch tự do ổ bụng xuất hiện ở 82,4% các trường hợp, đụng dập thành bàng quang chiếm 71,9%, và thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng bàng quang gặp trong 61,4%, trong đó thoát thuốc vào ổ bụng chiếm 45,6%, ra ngoài phúc mạc là 19,2% Có 2 bệnh nhân (3,5%) thoát thuốc ra cả trong và ngoài phúc mạc Dấu hiệu đường vỡ xuất hiện trong 66,7% các ca.
3.4.1 Đặc điểm tổn thương đụng dập thành bàng quang trên CLVT
Bảng 3.4: Đặc điểm đụng dập thành bàng quang (nA)
Giảm tỷ trọng 0 0 Đồng tỷ trọng 13 32
Tổn thương đụng dập thành bàng quang trên CLVT chủ yếu là tăng tỷ trọng trước tiêm (68%), đồng tỷ trọng trước tiêm chiếm 32%.
3.4.2 Đặc điểm hình ảnh của máu cục trong lòng bàng quang
Trong nghiên cứu, có 33 trên 57 bệnh nhân có dấu hiệu máu cục trên hình ảnh CLVT Trong số này, 40 bệnh nhân đã được phẫu thuật, trong đó 27 bệnh nhân ghi nhận có máu cục trên CLVT Ngược lại, trong nhóm 17 bệnh nhân được điều trị bảo tồn, có 6 người có dấu hiệu máu cục trong lòng bàng quang trên CLVT.
3.4.3 Đặc điểm hình ảnh tụ dịch quanh bàng quang
Trong 35 bệnh nhân có dấu hiệu tụ dịch quanh bàng quang trên CLVT,chiếm 61,4% Trong đó nhóm có vỡ bàng quang thực sự trên phẫu thuật, dấu hiệu này gặp trên CLVT trong 48,6% các trường hợp, trong vỡ ngoài phúc mạc thực sự trên phẫu thuật, dấu hiệu này gặp trên CLVT trong 100% các trường hợp.
3.4.4 Đặc điểm hình ảnh đường rách, vỡ thành bàng quang trên CLVT
Dấu hiệu đường rách gặp trên CLVT trong 37/57 trường hợp, trong có có cả đường rách hoàn toàn và rách bán phần
Bảng 3.5: Phân loại đường rách (n7)
Trong các đường rách thì chủ yếu là rách hoàn toàn chiếm 91,8%
Bảng 3.6: Vị trí đường vỡ (n7)
Vị trí đường vỡ chủ yếu gặp ở vùng đỉnh bàng quang, chiếm 64,8%,
3.4.5 Dấu hiệu thoát thuốc cản quang vào phúc mạc
Bảng 3.7: Sự phân bố thuốc cản quang trong phúc mạc (N&)
Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Dấu hiệu thoát thuốc cản quang vào phúc mạc gặp trong 26/57 trường hợp (45,6%), chủ yếu là thuốc nằm ở túi cùng Douglas (84,6%) và giữa các quai ruột (80,7%)
3.4.6 Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài phúc mạc
Trong số các trường hợp, dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài bàng quang gặp ở 11 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 19,2% Trong đó, có 10 bệnh nhân bị vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, cho thấy mối liên hệ giữa vỡ bàng quang ngoài phúc mạc và hiện tượng thoát thuốc cản quang Tuy nhiên, có một trường hợp vỡ bàng quang ngoài phúc mạc diễn ra trong quá trình phẫu thuật nhưng không có hiện tượng thoát thuốc cản quang ra ngoài phúc mạc, cho thấy biến cố này không phải lúc nào cũng liên quan đến thoát thuốc.
3.4.7 Dấu hiệu dịch tự do ổ bụng
Bảng 3.8: Phân bố dịch trong ổ bụng trên CLVT (nG)
Dấu hiệu dịch tự do ổ bụng gặp trong 77,3% các trường hợp, chủ yếu gặp ở túi cùng Douglas (93,6%)
3.4.8 Phân loại các thể chấn thương bàng quang trên CLVT dựa theo phân loại Sandler CM và cộng sự
Thể N % Đụng dập bàng quang đơn thuần 16 29,6
Vỡ bàng quang trong phúc mạc 24 44,4
Chấn thương khe kẽ, rách bán phần 3 5,6
Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc 9 16,7
Vỡ bàng quang trong phúc mạc là thể chấn thương bàng quang thường gặp nhất trên CLVT với 24/54(44,4%) các trường hợp có tổn thương bàng quang trên CLVT.
3.4.9 Thời gian trung bình chụp CLVT
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian chụp CLVT trung bình từ khi bệnh nhân bắt đầu chụp đến khi chụp có bơm ngược dòng bàng quang là khoảng 8 phút 57 giây Thời gian chụp của các bệnh nhân dao động từ 6 phút 10 giây đến 15 phút 12 giây, phản ánh sự biến động về thời gian thực hiện quy trình chụp trong quá trình nghiên cứu.
Như vậy thời gian chụp CLVTBQ trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn so với thời gian chụp CLVT thì muộn thông thường [7]
Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương bàng quang
3.5.1 Giá trị của CLVT trong phát hiện dụng dập thành bàng quang
Bảng 3.9: Dấu hiệu đụng dập thành bàng quang khi đối chiếu với tổn thương thành bàng quang trên phẫu thuật
Tổng 19 21 40 Độ nhạy Se = 19/19 0% Độ đặc hiệu Sp= 18/21,7% Độ chính xác: ACC7/40= 92,5%
Giá trị dự báo dương tính: 19/22,4%
Giá trị dự báo âm tính: 18/18 = 100%
3.5.2 Giá trị của CLVT trong phát hiện thoát thuốc cản quang ra ngoài bàng quang
Trong nghiên cứu này, CLVT phát hiện 35 trường hợp thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng bàng quang, qua đó giúp phân biệt chính xác giữa các trường hợp tổn thương rách (vỡ) thành bàng quang trong phẫu thuật và thoát thuốc cản quang Trong số đó, có 24 trường hợp nằm trong phúc mạc, 9 trường hợp nằm ngoài phúc mạc, và 2 trường hợp có cả tổn thương trong và ngoài phúc mạc, cho thấy CLVT là công cụ hữu ích trong chẩn đoán và đánh giá tổn thương thành bàng quang.
Bảng3.10: Dấu hiệu thoát thuốc cản quang trên CLVT đối chiếu với tổn thương vỡ bàng quang trên phẫu thuật
Tổng 37 5 40 Độ nhạy Se = 35/37= 94,5% Độ đặc hiệu Sp= 3/3 Độ chính xác: ACC8/40= 95%
Giá trị dự báo dương tính: 35/350%
Giá trị dự báo âm tính: 3/5
Bảng3.11: Dấu hiệu thoát thuốc cản quang vào trong phúc mạc trên CLVT đối chiếu với vỡ bàng quang trong phúc mạc trên phẫu thuật
Tổng 27 13 40 Độ nhạy: Se &/27,2% Độ đặc hiệu: Sp /13 0%
Bảng3.12: Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ngoài phúc mạc trên CLVT đối chiếu với tổn thương vỡ bàng quang ngoài phúc mạc trên phẫu thuật
Tổng 12 28 40 Độ nhạy: Se/12,6% Độ đặc hiệu: Sp '/28,4%
3.5.3 Giá trị của CLVT trong phát hiện đường vỡ thành bàng quang
Bảng 3.13: Dấu hiệu đường vỡ khi đối chiếu với phẫu thuật
Tổng 37 3 40 Độ nhạy Se = 35/37,5% Độ đặc hiệu Sp= 3/3 Độ chính xác: ACC8/40= 95%
Giá trị dự báo dương tính: 35/350%
Giá trị dự báo âm tính:3/5
3.5.4 Giá trị của CLVT trong phát hiện tổn thương máu cục bàng quang
Bảng 3.14: Dấu hiệu máu cục trong lòng bàng quang đối chiếu với kết quả phẫu thuật
Tổng 23 16 40 Độ nhạy Se= 23/230% Độ đặc hiệu Sp= 13/16,3%
Giá trị dự báo dương tính PPV#/27,1%
Giá trị dự báo âm tính NPV/130% Độ chính xác ACC 6/40%
3.5.5 Giá trị của dấu hiệu tụ dịch quanh bàng quang trên CLVT khi đối chiếu với tổn thương vỡ bàng quang trên phẫu thuật
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định giá trị của dấu hiệu tụ dịch quanh bàng quang bằng cách so sánh với tổn thương vỡ bàng quang trên phẫu thuật Phân tích này giúp đánh giá mức độ chính xác của dấu hiệu trong việc chẩn đoán vỡ bàng quang Kết quả cho thấy rằng dấu hiệu tụ dịch quanh bàng quang có thể là một phương pháp hỗ trợ quan trọng trong việc xác định tổn thương này.
Bảng 3.15: Dấu hiệu tụ dịch quanh bàng quang trên CLVT khi so sánh với vỡ bàng quang trên phẫu thuật
Tổng 37 3 40 Độ nhạy Se= 18/37= 48,6% Độ đặc hiệu Sp= 3/3
Giá trị dự báo dương tính PPV= 18/18 = 100%
Giá trị dự báo âm tính NPV= 3/22= 13,6% Độ chính xác ACC = 21/40R,5%
Bảng 3.16: Dấu hiệu tụ dịch quanh bàng quang trên CLVT khi so sánh với tổn thương vỡ bàng quang ngoài phúc mạc trên phẫu thuật
Tổng 10 30 40 Độ nhạy Se= 10/10= 100% Độ đặc hiệu Sp= 24/30 = 80%
Giá trị dự báo dương tính PPV= 10/16b,5%
Giá trị dự báo âm tính NPV$/24= 100% Độ chính xác ACC = 34/40 = 85%
3.5.6 Giá trị của CLVT trong phát hiện dịch tự do ổ bụng
Bảng 3.17: Dấu hiệu dịch tự do ổ bụng khi so sánh với kết quả phẫu thuật
Tổng 39 1 40 Độ nhạy Se= 38/39= 97,4% Độ đặc hiệu Sp= 1/1
Giá trị dự báo dương tính PPV= 38/380%
Giá trị dự báo âm tính NPV=1/2 Độ chính xác ACC = 39/40= 97,5%
3.5.7 Giá trị của CLVT trong chẩn đoán chấn thương bàng quang
Bảng 3.18: Giá trị của CLVTBQ trong chẩn đoán chấn thương bàng quang
Tổng 37 3 40 Độ nhạy Se= 35/37= 94,5% Độ đặc hiệu Sp= 3/3
Giá trị dự báo dương tính PPV= 35/350%
Giá trị dự báo âm tính NPV=3/5 Độ chính xác ACC = 38/40%
3.5.8 Các tổn thương phối hợp trên CLVT
Chấn thương khung chậu là dạng chấn thương thường gặp nhất phối hợp với chấn thương bàng quang, chiếm tới 64,9% trong các bệnh nhân bị tổn thương bàng quang trên CLVT Các tổn thương đi kèm khác như gan, thận, lách và tạng rỗng ít gặp hơn nhiều, trong khi các tổn thương dạ dày, tuyến thượng thận, tụy không thấy phối hợp với chấn thương bàng quang Trong các thể chấn thương bàng quang trên CLVT, chấn thương khung chậu thường gặp nhất trong thể vỡ ngoài phúc mạc và thể đụng dập đơn thuần, còn thể vỡ trong phúc mạc chỉ xuất hiện riêng biệt Các thể vỡ hỗn hợp và rách bán phần thường đi kèm chấn thương khung chậu trên tất cả các trường hợp, tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân hạn chế, nên thống kê độ chính xác chưa cao.
Bảng3.19: Vị trí vỡ khung chậu so với các thể chấn thương bàng quang trên CLVT
Chấn thương ngành ngồi mu và chậu mu là hai vị trí thường gặp nhất của chấn thương khung chậu trong chấn thương bàng quang.
3.5.9.Giá trị của CLVT trong phân loại thể tổn thương bàng quang
Bảng 3.20: Đối chiếu phân loại thể tổn thương trên CLVT với phẫu thuật
Thể chấn thương kẽ,ráchkhe bán phần
Thể vỡ trong phúc mạc 24 24
Thể chấn thương khe kẽ, rách bán phần 1 1
Thể vỡ ngoài phúc mạc 9 9
Trong 37 bệnh nhân có chấn thương bàng quang thực sự trên phẫu thuật, có 34 bệnh nhân được phân loại đúng trên CLVT khi so sánh kết quả với phẫu thuật, tỷ lệ đạt 91,8%
Tỷ lệ xếp loại đúng cao nhất là thể vỡ trong phúc mạc với 92,3%, thể vỡ ngoài phúc mạc có độ chính xác 90%, thể vỡ hỗn hợp 50%
3.5.10 Các trường hợp chẩn đoán trên CLVT có sự khác biệt với kết quả phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có hai trường hợp xảy ra sự khác biệt giữa chẩn đoán của CLVT và phẫu thuật, gồm một trường hợp nhầm lẫn giữa vỡ bàng quang ngoài phúc mạc thành thể đụng dập đơn thuần và một trường hợp vỡ trong phúc mạc thành thể rách bán phần Qua hồi cứu, chúng tôi nhận thấy rằng những tổn thương phức tạp do phần mềm xung quanh, xương vỡ và máu tụ đã tạo thành thể thủng bít ngắn, ngăn thuốc cản quang thoát ra ngoài, khiến việc quan sát tổn thương thành bàng quang trở nên gặp nhiều khó khăn.
Trong trường hợp nhầm lẫn giữa thể vỡ trong phúc mạc và thể rách bán phần, chúng tôi nhận thấy rằng có thể có tổn thương máu tụ và giả mạc bám quanh đường vỡ, gây cản trở thuốc cản quang thoát ra ngoài Các tổn thương này khiến cho hình ảnh của đường vỡ trở nên khó nhận biết rõ ràng, dễ dẫn đến nhầm lẫn giữa vỡ hoàn toàn và rách bán phần thành bàng quang.
3.5.11 So sánh giá trị của CLVT và siêu âm trong chẩn đoán chấn thương bàng quang
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành siêu âm và chụp CT để chẩn đoán tổn thương bàng quang Kết quả so sánh cho thấy, chụp CT có độ chính xác cao hơn siêu âm trong việc phát hiện các tổn thương bàng quang như vỡ, đụng dập và máu cục, đồng thời còn đánh giá được tổn thương khung chậu, một vấn đề thường gặp trong các ca chấn thương bàng quang.
Bảng 3.21: So sánh khả năng phát hiện tổn thương của siêu âm và CLVT sau khi đối chiếu kết quả phẫu thuật
Dấu hiệu Siêu âm CLVT Đụng dập 9/19 19/19
BÀN LUẬN
Một số đặc điểm lâm sàng chấn thương bàng quang
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có độ tuổi dao động từ 7 đến 67 tuổi, trung bình là 35,89 tuổi Nhóm từ 20 đến 39 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 47,4%, cho thấy phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm tuổi lao động Điều này cho thấy bệnh lý này ảnh hưởng chủ yếu đến người trẻ và người trưởng thành, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chú ý đến sức khỏe trong độ tuổi này.
Trên thế giới, độ tuổi trung bình của chấn thương bàng quang dao động từ 4 đến 93 tuổi, phù hợp với các nghiên cứu của tác giả David P N Chan và cộng sự, ghi nhận trung bình là 42,3 tuổi, cũng như của Deck ẠJ và cộng sự, ước tính trung bình là 32 tuổi, từ đó cho thấy phạm vi độ tuổi mắc phải chấn thương bàng quang khá đa dạng, từ trẻ nhỏ đến người cao tuổi.
Tại Việt Nam, độ tuổi trung bình của bệnh nhân chấn thương bàng quang là 32,67 tuổi, với độ tuổi trẻ nhất là 14 tuổi và cao nhất là 52 tuổi Theo tác giả Ngô Ngọc Tuấn, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 21-50 tuổi, trong khi tác giả Vũ Văn Phong nhận định rằng độ tuổi thường gặp nhất nằm trong khoảng 20-39 tuổi Tuổi trẻ nhất ghi nhận là 14 và cao nhất là 53, trung bình là 33,74 tuổi, phản ánh rõ đặc điểm phân bổ độ tuổi của các bệnh nhân chấn thương bàng quang tại Việt Nam.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước về chấn thương bàng quang, cho thấy rằng loại chấn thương này có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, từ trẻ em đến người già Tuy nhiên, phổ biến nhất xảy ra ở thanh thiếu niên và người trưởng thành, những nhóm đang hoạt động học tập và lao động chính của xã hội Do đó, chẩn đoán sớm và chính xác là rất cần thiết để rút ngắn thời gian điều trị, giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục khả năng lao động, đáp ứng yêu cầu của bệnh nhân, gia đình và xã hội.
Trong chấn thương bàng quang, tỷ lệ nam giới thường nhiều hơn so với nữ giới
Theo tác giả David P Chan và cộng sự, tỷ lệ nam/nữ trong các ca chấn thương bàng quang trên toàn thế giới là khoảng 1,5/1, cho thấy nam giới gặp phải các chấn thương này nhiều hơn nữ giới Ngoài ra, nghiên cứu của Deck A J và cộng sự trên 44 bệnh nhân cũng xác nhận tỷ lệ nam/nữ là khoảng 1,9/1, cho thấy sự phổ biến hơn của chấn thương bàng quang ở nam giới.
Trong nghiên cứu tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Phương Hồng đã phân tích trên hơn 90 bệnh nhân bị vỡ bàng quang, ghi nhận tỷ lệ nam giới mắc bệnh gấp đôi so với nữ giới (2/1) Trong khi đó, tác giả Vũ Văn Phong thực hiện nghiên cứu trên 43 bệnh nhân khác và phát hiện tỷ lệ nam/nữ khoảng 5/1, cho thấy tỷ lệ nam giới mắc vỡ bàng quang cao hơn đáng kể trong các nghiên cứu tại Việt Nam.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm khoảng 70,2%, nữ giới chiếm khoảng 29,8% Tỷ lệ nam /nữ khoảng 2,35/1 Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với P