Hoàn thiện quy trình công nghệ sản xuất vacxin viêm gan A bất hoại quy mô 100.000 liều / năm docx

Một kho tàng các số liệu nghiên cứu viêm gan A được lưu trữ trong hơn một nửa thế kỷ đã củng cố quan điểm cho rằng các chủng virút có tính chất sinh bệnh học và kháng nguyên thay đổi sẽ

bộ khoa học và công nghệ Bộ y tế

chương trình khoa học và công nghệ phục vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cộng đồng

báo cáo tóm tắt dự án sản xuất thử nghiệm cấp nhà nước

hoàn thiện qui trình công nghệ sản xuất vắcxin viêm gan A bất hoạt qui mô 100.000 liều/năm

m∙ số KC.10-DA12

5972

10/8/2006

Hà nội – 2004

dự án sản xuất thử nghiệm cấp nhà nước kc.10 – da12

hoàn thiện qui trình công nghệ sản xuất vắcxin viêm gan A bất hoạt qui mô 100.000

Các cơ quan tham gia

Công ty vắc xin và sinh phẩm số 1 - Viện Vệ sinh dịch tễ Trung

ương Trung tâm Quốc gia Kiểm định vắc xin và các chế phẩm sinh học

Trung tâm khoa học sản xuất vắc xin Sabin

Bộ môn Dịch tễ - Học viện Quân y

ALT Alanin transferaza

AST Asparagin Transferaza

CDC Centers for Disease Control and Prevention (Trung t©m kiÓm so¸t bÖnh tËt vµ dù phßng- Mü)

§¦MD §¸p øng miÔn dÞch

ED50 Effective dose 50

(LiÒu g©y miÔn dÞch 50%) ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay

(thö nghiÖm miÔn dÞch g¾n enzym)

GMT Geometric mean titer

(hiÖu gi¸ trung b×nh nh©n) HAV Hepatitis A Virus

HLA kh¸ng nguyªn b¹ch cÇu ng−êi

IFNβ interferon-β

IFNγ interferon-γ

IFNα interferon-α

(Đơn vị tạo đám hoại tử) PMMK Primary Monkey Kidney Cell

(Tế bào thận khỉ tiên phát) rpm round per minute

(Vòng/phút)

SDS-PAGE Sodium-dodecyl-sulfate

polyacrylamide gel electrophoresis (điện di trên gel polyacrylamid) TCYTTG Tổ Chức Y Tế Thế Giới

TCID 50 Tissue Culture Infectious Dose 50

(LiÒu g©y nhiÔm 50% tÕ bµo) VABIOTECH C«ng ty v¾cxin vµ sinh phÈm sè 1 VSDTT¦ VÖ Sinh DÞch TÔ Trung ¦¬ng

WSV Working seed virus

( Chñng s¶n xuÊt)

mục lục

Đặt vấn đề 1

CHƯƠNG 1 : Vật liệu và phương pháp 2

1.1 Hoàn thiện qui trình công nghệ sản xuất vắcxin viêm gan A bất hoạt 2

1.2 Xây dựng tiêu chuẩn Quốc gia cho vắcxin viêm gan A bất hoạt 3

1 2.1 An toàn chung 3

1 2.2 Kiểm tra vô khuẩn 3

1.2.3 Kiểm tra chất gây sốt 3

1.2.4 Kiểm tra chất hấp phụ Al(OH)3 4

1.2.5 Kiểm tra hàm lượng Formaldehyt 4

1.2.6 Kiểm tra hàm lượng protein toàn phần 4

1.2.7 Kiểm tra công hiệu 4

1.3 Phương pháp đánh giá tính an toàn và đáp ứng miễn dịch của vắcxin viêm gan A bất hoạt trên thực địa lâm sàng 5

1.3.1 Đối tượng nghiên cứu……… 5

1.3.2 Vật liệu nghiên cứu……… 5

1.3.3 Phương pháp nghiên cứu……… 5

CHƯƠNG 2: Kết quả và bàn luận 8

2.1 Hoàn thiện qui trình sản xuất vắc xin viêm gan A bất hoạt 8

2.1.1 Hiệu giá vi rút viêm gan A trong quá trình nuôi cấy………8

2.1.2 Hiệu giá vi rút viêm gan A trong quá trình tinh khiết virút ……… 8

2.1.3 Hàm lượng Protein toàn phần ……… 8

2.1.4 Thử nghiệm bất hoạt………9

2.1.5 Pha chế vắc xin và đóng ống……… 9

2.2 Xây dựng tiêu chuẩn Quốc gia cho vắcxin viêm gan A bất hoạt 10

2 2.1 Xây dựng tiêu chuẩn về thành phần hoá học……… 10

2.2.2 Xây dựng về các chỉ số sinh học……… 11

2.3 Kết quả đánh giá tính an toàn và đáp ứng miễn dịch của vắcxin viêm gan A bất hoạt trên thực địa lâm sàng 13

2.3.1 Kết quả đánh giá tính an toàn của vắc xin viêm gan A trên các đối t−ợng……… 13

2.3.2 Kết quả đáp ứng miễn dịch sau tiêm VX ở nhóm đối t−ợng có anti-HAV (-)……… 14

2.3.3 Kết quả đáp ứng miễn dịch sau tiêm VX ở nhóm đối t−ợng có anti-HAV (+)……… 18

Kết luận 20

Kiến nghị 22

Tài liệu tham khảo 23

đặt vấn đề

Virút viêm gan A (HAV) là rất phổ biến ở tất cả các nước khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam á Điều kiện vệ sinh kém đã làm lây lan HAV ở những vùng dịch lưu hành cao Mức độ lưu hành của HAV trong cộng đồng là cực kỳ cao Các nghiên cứu huyết thanh-dịch tễ học ở Bangladesh, Bhutan, India, Maldive và Nepal chứng minh rằng 85-95% trẻ

em ở 10 tuổi đã có miễn dịch với HAV Chỉ có một số ít trẻ bị nhiễm phát triển thành các trường hợp nhiễm trùng có triệu chứng Nghiên cứu căn nguyên các trường hợp viêm gan rải rác ở các nước này chứng minh rằng nhiễm HAV chịu trách nhiệm tới khoảng 10-25% tất cả các trường hợp viêm gan ở trẻ em, trong khi nhiễm ở người lớn thường chỉ là 1-5% Dịch viêm gan A thường xẩy ra ở các thành phố có liên quan đến việc sử dụng nguồn nước uống và thực phẩm không an toàn

Kết quả nghiên cứu huyết thanh-dịch tễ học ở Indonesia và Thái Lan cho thấy huyết thanh dương tính ở trẻ em giảm xuống trong năm 1994-

1995 (30-35%) so với kết quả nghiên cứu đã tiến hành vào năm 1977-1978 (85-90%) ở trẻ em tuổi từ 7-12 tuổi Đây có thể là kết quả cải thiện tiêu chuẩn vệ sinh, làm sạch môi trường, thiết bị nước uống và cũng do giảm mạnh sự lưu hành của HAV

ở Việt nam nhiều nghiên cứu về HAV cũng đã được tiến hành và cho thấy HAV là nguyên nhân chủ yếu các trường hợp viêm gan cấp tính (29%), 59% trong số đó có độ tuổi > 20 tuổi Những nghiên cứu khác cho thấy 90% dân ở nông thôn có anti-HAV (IgG) thuộc tuổi thanh niên

Tình hình dịch tễ học HAV đang thay đổi ở nhiều nước Với việc tăng cường tiêu chuẩn vệ sinh ở nhiều nước tỷ lệ nhiễm HAV ở trẻ nhỏ đã giảm

đi nhiều, thậm trí cả ở những nước và vùng có dịch lưu hành cao, song các

ổ dịch thấp đang xuất hiện Do đó ở nhiều nước đang chuẩn bị phải đón nhận các trường hợp viêm gan A lâm sàng ngày càng tăng ở những trẻ lớn hơn và người lớn Mặc dù đã có vắcxin tốt, song giá thành rất đắt và vì vậy không có khả năng tiêm đại trà được Các sinh phẩm chẩn đoán viêm gan A hiện nay cũng rất đắt do đó cũng hạn chế việc sử dụng để thử nghiệm trước khi tiêm phòng

Đề tài KHCN 11-10 đã nghiệm thu xuất sắc, nghiên cứu xây dựng được công nghệ sản xuất vắcxin viêm gan A bất hoạt từ nuôi cấy tế bào thận khỉ PMMK, đảm bảo yêu cầu tối thiểu của TCYTTG về loại vắcxin này Hiện nay, tiêu chuẩn Việt nam đề ra cho loại vắcxin này vẫn chưa được dự thảo Nghiên cứu hoàn thiện quy trình công nghệ sản xuất vắcxin viêm gan A trên nuôi cấy tế bào thận khỉ tiên phát PMMK có nguồn cung cấp dồi dào trong nước nhằm giảm giá thành của vắcxin là yêu cầu cấp thiết được đặt

ra Mặt khác hiện nay liều tiêm và lịch tiêm rất khác nhau giữa các vắcxin viêm gan A được sử dụng cũng như sự cần thiết của liều tiêm nhắc lại vẫn

đang là vấn đề cần nghiên cứu Xuất phát từ những yêu cầu cấp thiết đó, dự

án “ Hoàn thiện quy trình công nghệ sản xuất vắcxin viêm gan A bất hoạt quy mô 100.000 liều/năm” có mục tiêu như sau:

1 Hoàn thiện qui trình công nghệ sản xuất vắcxin viêm gan A bất hoạt ở qui mô 100.000 liều/năm đạt tiêu chuẩn quốc tế

2 Xây dựng tiêu chuẩn Việt nam cho vắcxin viêm gan A bất hoạt

3 Đánh giá hiệu lực của vắcxin trên thực địa lâm sàng, xác định lịch tiêm và liều tiêm phù hợp

Với những mục tiêu đó, Dự án có nội dung chính như sau :

1.Hoàn thiện qui trình sản xuất vắcxin viêm gan A bất hoạt từ

nuôi cấy tế bào thận khỉ tiên phát Maccaca mulatta : bổ sung trang thiết bị

cần thiết để mở rộng sản xuất; nghiên cứu và xây dựng được các thông số hóa, lý, sinh học tối ưu; cải tiến một số công đoạn trong quy trình sản xuất

để nâng cao công suất

2 Xây dựng tiêu chuẩn quốc gia thích hợp cho vắcxin viêm gan A bất hoạt về các thành phần hoá học (protein, formaldehyt, hydroxyt nhôm, pH), an toàn, công hiệu, vô khuẩn, chí nhiệt tố Nghiên cứu tính ổn định về chất lượng và các thành phần của các loạt vắcxin viêm gan A do Việt nam sản xuất so sánh với tiêu chuẩn của TTYTTG

3 Đánh giá hiệu lực của vắcxin viêm gan A trên thực địa lâm sàng giai đoạn III, theo dõi tính an toàn, phản ứng phụ, đáp ứng miễn dịch trên nhóm người tình nguyện, đánh giá hiệu lực của vắcxin viêm gan A với cỡ mẫu n = 300 Xác định liều tiêm và lịch tiêm phù hợp cho các đối tượng khác nhau

Chương 1

Tổng quan

1 Những hiểu biết hiện nay về virút viêm gan A

1.1 Lịch sử virút viêm gan A

Hội chứng vàng da đã được mô tả trong lịch sử từ thế kỷ thứ 8 Tuy nhiên đến tận thế kỷ 17, 18 và 19 những vụ dịch vàng da lớn đã được mô tả

đầy đủ hơn Năm 1947, Mac Callum đã đưa ra cụm từ viêm gan A và viêm gan B để phân biệt các loại viêm gan virút Những cụm từ này đã được Uỷ ban Viêm gan virút của Tổ chức y tế thế giới công nhận Virút viêm gan A

được xác định lần đầu tiên bằng kính hiển vi điện tử năm 1973 nhờ Feinstone Năm 1979 Provost và Hilleman đã thành công trong nuôi cấy virút viêm gan A trên tế bào, mở đầu cho những nghiên cứu phát triển vắcxin

1.2 Đặc điểm virút viêm gan A

Những nghiên cứu tiếp sau này đã xác định được HAV là một virút picorna Hạt virút hình cầu nhỏ không có vỏ có đường kính khoảng 27-32

nm, tốc độ lắng 156 -160S, và các băng xung quanh 1.33 -1,34 g/cm3 trong CsCl Genôm là sợi đơn ARN thẳng dài 7,5 kb với cực nhận biết thông tin ở

đầu 5’ và đầu 3’ là một chuỗi poly (A)

Giống như tất cả các virút picorna khác, genom HAV có thể chia thành

3 phần : (a) đầu 5’ không mã hóa (NCR) chiếm khoảng 10% genom và nối với protein virút VPg ; (b) một khung đọc mở mã hóa cho tất cả các protein

virút bao gồm P1 cho protein capsit và P2,P3 cho protein không cấu trúc ; (c) đầu 3’ ngắn không mã hóa (NCR) Đầu 5’ NCR là vùng ổn định nhất của genom HAV (hơn 89% nucleotit giống nhau trong 7 chủng đại diện cho genotýp I,II,III Đột biến vùng 5’ NCR làm tăng khả năng thích ứng của HAV trong nuôi cấy tế bào nhưng không đóng vai trò quan trọng trong khả năng gây bệnh của virút Đầu 3’ NCR có tỷ lệ khác biệt cao giữa các chủng HAV và đột biến (20%) Tác động của vùng 3’ và 5’ trong tổng hợp ARN của picorna virut chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng đóng vai trò quan trọng

Ba protêin cấu trúc, VP1 - VP3, sắp xếp theo kích thước từ 24 đến 33

kD được sao chép từ trình tự axit nucleic của virút, và tương tự giữa tổ chức genom của HAV và các picornavirút đã biết khác, song chưa bao giờ xác định được ở viriôn Ba polypeptit capsit chính đã được xác đinh bao gồm : VP1 (30-33 kD), VP2 (24-27 kD), VP3 (23-29 kD) Trọng lượng phân tử chính xác của polypeptit nhỏ (VP4) vẫn chưa được xác định Vùng quyết định nguyên của protein capsit có thể rất bền vững trong quá trình nuôi cấy lâu dài Mặc dù quá trình chế biến sau phiên dịch và số phận cuối cùng của đầu kết thúc amino của polyprotêin biểu thị vẫn chưa được xác

định rõ ràng, một đoạn tín hiệu cho qúa trình myrin hoá ở vị trí axit amin thứ bảy sau Methionin thứ nhất với một vùng VP4 ngắn giả thiết rằng khả năng có một đầu dẫn peptit tắt (L)

VP1 là một protein có khả năng hoạt động bề mặt chính trong picornavirut Xác định trình tự dựa trên vùng VP1/2A phân loại được 7 genotýp khác nhau Bốn trong số các genotýp đó có liên quan đến khả năng gây bệnh cho người (I,II,III và VII) Genotýp I và III được tìm thấy phổ biến trong các nghiên cứu trong khi genotýp II và VII mỗi loại chỉ được đại diện bằng một chủng phân lập So sánh bằng vùng VP1 cho thấy 23,7 % biến đổi ở mức độ nucleotit và 10,5% biến đổi ở mức độ axit amin giữa các

chủng phân lập được Nghiên cứu của Mauro Costa –Mattioli và cộng sự đã tìm thấy đột biến trong vùng VP1 với sự biến mất của 15 axit amin cho thấy khả năng của đột biến trốn thoát kháng thể trung hòa Một nghiên cứu khác tìm thấy đột biến của vùng VP1 với sự biến mất của 18 nucleotit của chủng HAV thích ứng trong nuôi cấy tế bào Vùng gen mã hóa cho 2A của picornavirut đại diện cho vùng hay thay đổi nhất trong genom Trong khi 2A có chức năng proteolytic trong entero và rhinovirut thì ở các virút khác không tìm thấy trình tự kiểu proteaza hoặc hoạt tính catalytic Cấu trúc gen vùng 2A và kích thước vẫn còn chưa được xác định rõ Một vài nghiên cứu

đã chỉ ra rằng kích thước của 2A và 2B không giống như phỏng đoán ban

đầu Việc xóa bỏ 10 đến 15 axit amin trong protein 2A chỉ có một tác động rất nhỏ trong nuôi cấy HAV trên tế bào và gan khỉ đuôi sóc Mặc dù đột biến vùng P2 (protein 2C và 2B) cần thiết cho khả năng thích ứng của chủng HM175 và các chủng HAV khác trong nuôi cấy tế bào, đột biến của vùng 5’ không dịch mã cũng có vai trò quan trọng

Hình 1 : Hình ảnh virút viêm gan A dưới kính hiển vi điện tử

HAV vượt xa poliovirút về ổn tính định nhiệt hoàn toàn ở 20oC , sống sót do nhiệt tới 60oC trong một thời gian dài Sự ổn định nhiệt này cho thấy

có sự khác biệt đáng kể trong hình ảnh cấu trúc capsit của HAV mà vẫn chưa xác định được Giống như các enterovirút và cardiovirut, hạt HAV tinh khiết bền vững với axít HAV tinh khiết bền vững hơn HAV không tinh khiết, giữ được tính gây nhiễm trên 8 giờ HAV bền vững với nhiệt độ 60˚C ở pH trung tính trong ít nhất 60 phút Virút chỉ bất hoạt một phần sau

10 đến 12 giờ khác với các picornavirut không bền vững ở 56˚C Hoạt tính gây nhiễm có thể duy trì ít nhất 1 tháng sau khi đông khô và bảo quản ở 25˚C với 42% độ ẩm hoặc nhiều năm ở nhiệt độ -20˚C hoặc thấp hơn HAV không bị bất hoạt bởi chloramin T (1g/l trong 15 phút ở 20˚C) hoặc perchloracetic axit HAV bị bất hoạt nhờ sấy ướt (121˚C trong 20 phút), tia cực tím hoặc formalin (1 :4000 trong 72 giờ ở 37˚C)

Cuối cùng thì quá trình sao chép của HAV trong tế bào hoàn toàn không giống như phần lớn các picornavirút đã được biết rõ đặc tính khác Thậm trí ở điều kiện tối ưu thì chu trình sao chép của HAV được thực hiện

và kéo dài trên 24 đến 48 giờ Sự sao chép có liên quan đến hủy hoại tế bào hiếm khi gặp trừ khi các chủng virút khác nhau phải được chọn lọc một cách thận trọng, ở một vài hệ tế bào, và với điều kiện nuôi cấy được xác

định chặt chẽ Không có sự làm suy sụp sinh tổng hợp đại phân tử ở tế bào chủ Nhìn chung một nhiễm trùng dai dẳng đã được xác định và virút tiền gen còn lại một lượng lớn trong tế bào.Trong một vài trường hợp có thể cần tới 2 đến 3 tuần nuôi cấy để đạt được hàm lượng virút thậm trí 100 đến 10.000 lần thấp hơn, thí dụ, hàm lượng poliovirút trong cùng điều kiện nuôi cấy tế bào đặc hiệu

Đặc điểm nhân lên của virút viêm gan A là một trở ngại lớn trong việc sản xuất và mở rộng qui mô sử dụng vắcxin viêm gan A Việc nuôi cấy HAV rất khó đạt được hiệu suất cao hoặc không tạo ra hủy hoại tế bào để

có thể quan sát được Bằng cách sử dụng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang Provost đã xác định được HAV cấy truyền 31 lần trên khỉ đuôi sóc có thể nuôi cấy được trên tế bào Kháng nguyên virút phần lớn là protein nội bào Thời gian để có được lượng kháng nguyên HAV tối đa trong nuôi cấy tế bào có thể giảm sau khi cấy truyền liên tiếp Nhiều dòng tế bào tiên phát và

tế bào thường trực của động vật linh trưởng thích hợp cho việc nuôi cấy HAV, mặc dù kết quả nuôi cấy phụ thuộc vào chủng virút, loại tế bào và nhiệt độ Dòng tế bào cảm nhiễm với HAV bao gồm tế bào thận khỉ xanh châu Phi tiên phát và thứ phát, tế bào thận khỉ cynomologus sơ sinh, tế bào thận khỉ Rhesus bào thai (FRhK-4), tế bào thận khỉ cercopithecus, tế bào gan Alexander, tế bào màng ối FL, và tế bào lưỡng bội bào thai người (WI-

38 và MRC-5) Tế bào thận khỉ xanh châu Phi tiên phát (AGMK), tế bào nguyên bào sợi của người và dòng tế bào phổi lưỡng bội người (MRC5) thường được sử dụng trong sản xuất vắcxin viêm gan A Hiệu giá của HAV trong nuôi cấy tế bào có thể từ 103 đến 109 TCID50/ml Thời gian để có

được hiệu giá virút tối đa từ 2 ngày cho đến 21 ngày sau gây nhiễm Tuy nhiên sự ổn định hiếm thấy của virút ở mức độ cấu trúc và di truyền sẽ làm

dễ dàng đi rất nhiều vấn đề này

Ba giai đoạn nhân lên của virút trong quá trình nuôi cấy đã được xác

định Từ ngày thứ 2 cho đến ngày thứ 8 sau gây nhiễm, sợi ARN âm và sợi dương của virút và tỷ lệ tổng hợp virút HAV có khả năng lây nhiễm đạt mức cao nhất Từ ngày thứ 9 đến ngày thứ 14, kháng nguyên virút được tổng hợp ở mức cao nhất và sợi ARN dương, HAV lây nhiễm vẫn ở mức cao nhất nhưng sợi ARN âm giảm xuống ở dưới mức phát hiện được Số lượng thấp ARN sợi kép phát hiện được đã chứng minh rằng có rất ít sợi ARN âm được tổng hợp Sau 14 ngày, có rất ít hoạt tính quá trình trao đổi chất của virút Có nhiều cơ chế đã được đưa ra để giải thích cho sự sao chép

chậm HAV trong tế bào Có nhiều hóa chất ảnh hưởng đến quá trình sao chép của virút như guanidin, hóa chất kháng virút, amantadin, monensin…

Từ những số liệu của các thử nghiệm miễn dịch, HAV chỉ có 1 serotýp Hạt virút tinh khiết kích thích sinh kháng thể trung hòa anti-HAV Ngược lại, kháng thể kháng lại protein capsit tinh khiết hoặc peptit tổng hợp không

có hoạt tính trung hòa hoặc rất yếu Một số nghiên cứu khác lại cho rằng 98% IgG và 94% IgM được tìm thấy trong giai đoạn nhiễm HAV cấp tính

là kháng thể kháng VP1 Kháng thể anti-VP1, anti-VP0 và anti-VP3 IgG

được tìm thấy nhiều năm sau khi nhiễm HAV Điều đó cho thấy rằng kháng thể kháng polypeptit capsit có thể có vai trò quan trọng trong việc duy trì đáp ứng miễn dịch lâu dài Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng kháng thể trung hòa có thể được tạo ra ở chuột khi gây miễn dịch bằng protein virút riêng lẻ VP1,VP2 hoặc VP3 Hơn nữa, vị trí gây miễn dịch trung hòa

đã được tìm thấy trên protein capsit VP3 của HAV

Một kho tàng các số liệu nghiên cứu viêm gan A được lưu trữ trong hơn một nửa thế kỷ đã củng cố quan điểm cho rằng các chủng virút có tính chất sinh bệnh học và kháng nguyên thay đổi sẽ không xẩy ra Bất kỳ lúc nào các quan sát dịch tễ và lâm sàng cho rằng có sự thay đổi về các tính chất sinh học cơ bản của virút, như khi có dịch viêm gan do nguồn nước gây nên

ở Delhi năm 1956, thì nghiên cứu sau này đã phát hiện thêm một tác nhân căn nguyên không có liên quan, cũng là một tác nhân virút truyền nhiễm

đường ruột, một viêm gan không A, không B ( hiện nay được mô tả là virút viêm gan E) Sự ổn định và đồng nhất kháng nguyên của HAV có thể là kết quả theo dõi tiêm glôbulin miễn dịch huyết thanh người bảo vệ được viêm gan A trên toàn thế giới, không phụ thuộc vào nguồn gốc địa lý của chế phẩm glôbulin miễn dịch đã được sử dụng

Hình 2 : Cấu trúc genom HAV và các sản phẩm mã hóa

1.3 Sinh bệnh học

Nhiễm trùng tự nhiên với HAV thường xẩy ra sau khi nhiễm virút theo

đường tiêu hóa do các chất bị nhiễm phân có chứa HAV Quá trình từ khi

virút xâm nhập theo ống tiêu hóa cho đến khi gây ra hậu quả viêm gan vẫn

chưa được hiểu biết đầy đủ Mặc dù vị trí sao chép đầu tiên của HAV là tế

bào gan, quá trình tự nhiên của các vật thể cảm thụ trên tế bào chủ đối với

tác nhân vẫn chưa được xác định rõ Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã cho biết sự kết dính của virút đối với tế bào là phụ thuộc vào canxi Trong giai

đoạn ủ bệnh, trạng thái virút huyết xuất hiện đồng thời với sự đào thải virút

theo phân Trạng thái virút huyết kết thúc nhanh sau khi triệu chứng viêm

gan xuất hiện, trong khi HAV vẫn tiếp tục đào thải ra phân trong 1 đến 2 tuần nữa Trong một vài trường hợp, HAV có thể lưu hành trong máu gắn

với những đoạn màng có lipit có tác dụng bảo vệ virút tránh kháng thể trung hòa

Phức hợp miễn dịch giữa kháng thể IgA đặc hiệu và HAV trong phân

đã được phát hiện Điều này giải thích tại sao HAV có thể phát hiện bằng phản ứng lai ghép sau khi kháng nguyên HAV âm tính đối với các thử nghiệm miễn dịch

Đã có giả thuyết cho rằng có vị trí sao chép ban đầu khác ngoài tế bào gan đối với HAV Trên gây bệnh thực nghiệm cho động vật linh trưởng, kháng nguyên HAV và/hoặc vật liệu di truyền đã được tìm thấy ở lách, thận, amidan và nước bọt nhưng không thường xuyên thấy ở niêm mạc ruột Sự phát hiện của HAV trong amidan và nước bọt, ngay sau khi virút xuất hiện trong máu đã gợi ý rằng quá trình sao chép sớm có thể xẩy ra ở khoang miệng hầu hoặc tuyến nước bọt

Mặc dù có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có vài mối liên hệ giữa mức

độ tiến triển của bệnh với đào thải virút trong phân nhưng lượng virút đào thải trong phân lớn nhất trước khởi đầu của tổn thương gan biểu hiện bằng ALT tăng cao Trong vitro, tế bào nhiễm HAV lâu dài không bị phá hủy và

sự trao đổi chất hoàn toàn không bị ảnh hưởng Điều đó gợi ý rằng, khả năng gây độc của virút có thể không phải là nguyên nhân gây ra những thay

đổi bệnh lý trong nhiễm HAV và bệnh lý gan có thể là kết quả ban đầu của cơ chế miễn dịch

Cơ chế đào thải HAV ra khỏi gan vẫn chưa được nghiên cứu nhiều, song có lẽ bao gồm việc gây cảm ứng các tế bào giết không đặc hiệu cũng như kháng nguyên bạch cầu người (HLA) lớp I- giới hạn cho lymphô bào T gây độc Phân tử đích cho tế bào hoạt hoá kiểu này chưa được biết, song người ta cho rằng prôtêin virút được mã hoá có mặt trên bề mặt của tế bào

bị nhiễm Sự đáp ứng qua trung gian tế bào này đối với nhiễm HAV trong gan có lẽ chịu trách nhiệm phần lớn thương tổn gan kèm theo viêm gan A cấp tính khi virút nhân lên mạnh mẽ và tiếp đến là khởi đầu hủy hoại tế bào

gan và sự nhân lên của phần lớn các biến chủng HAV là không gây thương tổn hủy hoại tế bào ở các giòng tế bào nuôi Tế bào đơn nhân cũng xâm nhập vào bức tranh toàn cảnh trong tổ chức học của viêm gan A cấp tính Mặc dù vai trò của interferon trong điều trị viêm gan A chưa được xác định

rõ, song quá trình nhân lên của HAV có lẽ là hoàn toàn nhậy cảm với interferon-β (IFNβ) và IFNγ Tuy nhiên IFNβ không được sản xuất từ nguyên bào sơ bị nhiễm và chứng cớ để sản xuất IFNα vẫn còn đang tranh cãi Mặt khác IFNα như đã biết sẽ được sản xuất từ lymphô bào T trong đáp ứng với viêm gan A cấp tính và có lẽ đóng vai trò chủ yếu trong sinh bệnh học của căn bệnh này Hơn nữa, đối với hiệu quả kháng virút trực tiếp, IFNα có thể khởi động các tế bào lymphô gây độc bằng cách gây cảm ứng ban đầu của HLA lớp kháng nguyên trên bề mặt tế bào gan

1.4 Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của viêm gan virút rất đa dạng Qúa trình nhiễm virút viêm gan cấp có thể chia thành 4 giai đoạn : (a) giai đoạn ủ bệnh giữa phơi nhiễm và ngày đầu tiên xuất hiện triệu chứng lâm sàng hoặc vàng da ; (b) giai đoạn tiền lâm sàng ; (c) giai đoạn lâm sàng ; (d) giai đoạn hồi phục Thời gian ủ bệnh của viêm gan A từ 10 đến 50 ngày, trung bình 1 tháng Tuy nhiên, lượng virút lớn xâm nhập sẽ làm rút ngắn giai đoạn ủ bệnh Trong giai đoạn này, bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng mặc dù virút vẫn sao chép và nhân lên Điều đáng quan tâm nhất trong giai

đoạn ủ bệnh là khả năng lây truyền

Giai đoạn tiền lâm sàng kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, kéo theo khởi

đàu của vàng da Triệu chứng thường gặp là sốt, chán ăn, mệt mỏi, đau cơ, buồn nôn, nôn Giai đoạn lâm sàng bao gồm các triệu chứng nước tiểu sẫm mầu do tăng bilirubin niệu, kéo theo phân bạc mầu vài ngày sau đó và vàng

da niêm mạc Có thể gặp viêm gan kịch phát trong 6 đến 8 tuần của bệnh gây ra sốt cao đột ngột, đau dữ dội, nôn, và vàng da tiếp theo là hội chứng não do viêm gan lên quan đén hôn mê sâu và chảy máu não Tỷ lệ chết cao liên quan đến tuổi, tỷ lệ sống sót rất hiếm đối với bệnh nhân trên 45 tuổi Chẩn đoán lâm sàng viêm gan virút cấp dựa trên đánh giá chức năng sinh hóa của gan với sự tăng cao men gan ALT và AST

1.5 Chẩn đoán

Bởi vì tác nhân gây bệnh của viêm gan virút thường không thể phân biệt dựa trên đặc điểm lâm sàng và bội nhiễm HAV có thể xẩy ra trên bệnh nhân nhiễm virút viêm gan B và C nên các thử nghiệm huyết thanh được tiến hành để xác định nguyên nhân Để chẩn đoán giai đoạn cấp của nhiễm HAV, một dấu ấn quan trọng thường được xác định là IgM anti-HAV Kháng thể này tăng cao nhanh chóng trong 4 đến 6 tuần, rồi giảm xuống dưới mức phát hiện trong vòng 3 đến 6 tháng ở phần lớn các bệnh nhân Trên 85% các trường hợp men gan vẫn bình thường trước khi hoặc tại thời

điểm IgM anti-HAV biến mất IgG anti-HAV có thể phát hiện được trong vòng 1 hoặc 2 tuần của giai đoạn cấp tính và thay thế IgM IgG có thể tồn tại nhiều năm sau khi nhiễm HAV

Ngoài các phương pháp xác định kháng thể IgG hoặc IgM anti-HAV trong huyết thanh bệnh nhân, nhiều kỹ thuật sinh học phân tử đã được áp dụng nhằm tăng cao độ nhậy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán Kỹ thuật lai ghép đã phát hiện được virút với nồng độ 10 4-105 PFU/ml Tuy nhiên, kỹ thuật này thiếu độ nhậy cần thiết để phát hiện trực tiếp hạt virút vơi số lượng nhỏ trong thực phẩm Hiện nay, phản ứng chuỗi polymeraza - sao chép ngược là kỹ thuật duy nhất cho phép phát hiện virút đường ruột trong

thực phẩm Nhiều nghiên cứu đã cho rằng kỹ thuật này cho phép phát hiện virút có nồng độ từ 10- 105 PFU/ml trong thực phẩm sau khi cô đặc mẫu bằng sử dụng miễn dịch từ trường

1.6 Điều trị

Hiện nay không có điều trị đặc hiệu với viêm gan virút cấp Liệu pháp

điều trị mang tính chất hỗ trợ và mục đích là duy trì nghỉ ngơi và dinh dưỡng hợp lý Yêu cầu cung cấp 10% glucoza bởi vì bệnh nhân viêm gan thể nặng có thể khó khăn trong việc bài tiết lượng nước bình thường Triệu chứng buồn nôn có thể hạn chế bằng promethazin, cisaprit hoặc ondansetron Nếu thời gian chẩy máu kéo dài có thể sử dụng liều đơn vitamin K (10mg) Việc điều trị với viêm gan kịch phát vẫn chưa thành công và tỷ lệ chết vẫn cao Việc sủ dụng neomyxin hoặc lactuloza theo

đường uống có thể làm giảm hàm lượng ammonia trong máu, do đó hạn chế hội chứng viêm não do viêm gan Điều trị rối loạn các yếu tố đông máu bằng cách sử dụng plasma tươi Bởi vì giảm glucoza huyết thường hay gặp trên bệnh nhân nên lượng glucoza phải được kiểm soát hàng ngày

Hình 3 : Những biến đổi huyết thanh học trong nhiễm HAV

1.7 Đặc điểm dịch tễ học

HAV là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây nên hội chứng

vàng da nhiễm trùng trên thế giới 1,4 triệu ca bệnh hàng năm trên thế giới

và chi phí điều trị lên tới 1,5 cho đến 3 tỷ đô la Mỹ hàng năm

HAV gây bệnh trên người, vượn (Pan troglodytes), khỉ mắt cú (Aotus

trivirgatus), khỉ cộc đuôi (Macaca speciosa) và một vài loài khỉ đuôi sóc

Nam Mỹ (Saguinus mystax và S.labiatus) Bệnh phát triển trên động vật

linh trưởng gần giống như người nhưng thường nhẹ hơn

Đường lây truyền chính là đường tiêu hóa từ người này sang người

khác Khả năng lây truyền cao nhất trong thời kỳ 3 đến 10 ngày trước khi

khởi đầu của bệnh, khi có lượng virút bài tiết cao nhất qua phân Tuy nhiên,

việc đào thải kháng nguyên HAV và HAV ARN kéo dài hơn đối với trẻ sơ

sinh hoặc trẻ nhỏ so với người lớn Có nghiên cứu đã xác định được HAV ARN trong phân trẻ sơ sinh tới 4-5 tháng sau khi bị nhiễm

Sự đào thải của virút qua phân là nguyên nhân chủ yếu gây nên những

vụ dịch ở các trung tâm chăm sóc trẻ sơ sinh, quân đội, nhà trẻ và trong cộng đồng Ngược lại với kiểu lây truyền giữa người –người, sự bùng nổ của các vụ dịch thường do nguồn thực phẩm hoặc nước uống chung bị nhiễm phân

Một vài vụ dịch lớn liên quan đến việc tiêu thụ sò sống hoặc không

được nấu chín từ nguồn nước ô nhiễm với nước thải Vụ dịch lớn nhất gần

đây xẩy ra ở Thượng Hải năm 1988 với hơn 300.000 ca bệnh

Các nghiên cứu về hình thái lây truyền cùng với các kỹ thuật sinh học phân tử đã chỉ ra rằng trạng thái virút huyết có thể tồn tại 7 đến 10 ngày trước khi có triệu chứng lâm sàng Lây truyền HAV qua máu hiếm gặp nhưng có thể xẩy ra do sau truyền máu bị nhiễm virút viêm gan

Hình 4 : Bản đồ dịch tễ học nhiễm HAV trên thế giới

Có 4 hình thái nhiễm HAV trên thế giới dựa trên tỷ lệ mang kháng thể

anti-HAV liên quan đến tuổi Các hình thức này biến đổi từ vùng có tỷ lệ

cao như châu Phi, một phần châu á và Mỹ La tinh, nơi có phần lớn các

trường hợp nhiễm HAV xẩy ra trong thời kỳ thơ ấu cho đến vùng có tỷ lệ

thấp và rất thấp như Bắc Mỹ và Tây Âu, nơi phần lớn các trường hợp nhiễm

xẩy ra ở người trưởng thành Các trường hợp nhiễm ở trẻ dưới 6 tuổi đều

không có triệu chứng và nếu có triệu chứng lâm sàng thì thường nhẹ và

không đặc hiệu Các trường hợp nhiễm ở trẻ lớn và người trưởng thành

thường có triệu chứng và hội chứng vàng da là biểu hiện lâm sàng chính

Tỷ lệ tử vong tăng từ 0,2% trong trẻ 5-14 tuổi cho tới 1,8% trong nhóm

người lớn trên 50 tuổi bị nhiễm HAV Tại vùng có tỷ lệ mang kháng thể anti-HAV cao, tỷ lệ bệnh có thể thấp do phần lớn các trường hợp bị nhiễm

ở lứa tuổi nhỏ không có triệu chứng lâm sàng Sự lan truyền xẩy ra giữa người và người nhưng những vụ dịch từ nước hoặc thực phẩm ô nhiễm có thể xẩy ra Tại vùng có tỷ lệ anti-HAV trung bình, tỷ lệ bệnh cao vì virút lưu hành trong quần thể ở mức độ cao có thể gây bệnh cho trẻ lớn, người trưởng thành, thiếu niên và có biểu hiện lâm sàng Sự lây truyền qua tiếp xúc giữa người và người có thể gây ra những vụ dịch lớn, lây truyền qua nước và thực phẩm cũng có thể xẩy ra Tại vùng có tỷ lệ anti-HAV thấp, phần lớn trẻ lớn, thiếu niên và người trưởng thành đều có khả năng cảm thụ bệnh nhưng tỷ lệ bệnh thấp hơn do ít cơ hội tiếp xúc với virút Phần lớn các hình thái lây nhiễm là từ người sang người, thường liên quan đến các vụ dịch lớn, có thể có những vụ dịch do thực phẩm ô nhiễm nhưng không thể

là nguyên nhân chính của bệnh Tại vùng có tỷ lệ anti-HAV rất thấp, bệnh thường giới hạn trong nhóm người lớn ở một vài quần thể xác định như khách du lịch quốc tế và tiêm chích ma túy

Bởi vì mức độ lưu hành HAV liên quan chặt chẽ đến mức độ phát triển, việc cải thiện điều kiện vệ sinh và điều kiện sống cùng với tăng cao điều kiện kinh tế xã hội sẽ chuyển dịch lứa tuổi cảm nhiễm sang nhóm tuổi lớn hơn Điều này biểu hiện bằng sự giảm tỷ lệ anti-HAV theo tuổi và tăng quần thể không được bảo vệ ở trẻ lớn, thiếu niên và người trưởng thành Sự thay đổi hình thái từ tỷ lệ anti-HAV cao trong quần thể đến tỷ lệ trung bình

có thể gây ra tỷ lệ bệnh cao

1.8 Dự phòng và kiểm soát

Biện pháp kiểm soát hiệu quả nhất là phòng chống ô nhiễm phân vào tay, thực phẩm, nước Một biện pháp thực hành hữu hiệu nhất là rửa tay

đúng qui cách sau khi đi vệ sinh và trước khi chế biến thức ăn

Như đã nêu trên, những người trẻ tuổi, một bộ phận tích cực và lực lượng lao động của cộng đồng người lớn thường bị nhiễm viêm gan A không phụ thuộc vào mức độ các điều kiện vệ sinh Mặc dù tiến triển bệnh

là không nguy hiểm, song tỷ lệ mắc bệnh đáng kể ở người lớn dẫn đến sự mất mát về mặt kinh tế một cách đáng kể, người ta ước tính ở Mỹ là trên 200.000.000 USD một năm Bằng các biện pháp vệ sinh không thôi không

đủ để kiểm soát bệnh dịch viêm gan A xẩy ra Hơn nữa, chương trình tiêm phòng vắcxin có trọng điểm, chọn lọc hoặc đại trà là cần thiết để dự phòng dịch ở những nước đang phát triển và bệnh tản phát ở những vùng bệnh dịch ít xẩy ra hơn

Vắcxin viêm gan A bất hoạt bằng formalin đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả Đáp ứng miễn dịch với vắcxin viêm gan A có thể đạt tới hơn 90% sau một liều tiêm Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng một lịch tiêm nhiều liều là cần thiết để tạo ra một đáp ứng miễn dịch đủ lớn và kéo dài Dựa theo các công thức ước tính, kháng thể bảo vệ anti-HAV sau khi tiêm phòng vắcxin viêm gan A có thể tồn lưu tới hơn 20 năm sau tiêm phòng Khả năng bảo vệ kéo dài sau khi tiêm vắcxin viêm gan A là quan trọng để tránh sự thay đổi hình thái nhiễm trùng sang lứa tuổi lớn hơn với khả năng tiến triển bệnh nặng hơn

Uỷ ban tư vấn về thực hành tiêm chủng của Mỹ đã đưa ra kết luận rằng chiến lược tốt nhất để giảm tỷ lệ mắc viêm gan A là tiêm chủng thường xuyên vắcxin ở trẻ nhỏ Nhiễm HAV phần lớn xẩy ra trên trẻ nhỏ, đối tượng trở thành nguồn lây nhiễm cho trẻ lớn và người trưởng thành Tuy

nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc tiêm chủng vắcxin viêm gan A cho trẻ sơ sinh có thể chỉ đạt được hiệu giá kháng thể thấp và thời gian bảo

vệ ngắn do ảnh hưởng của kháng thể từ mẹ truyền sang Nhiều nghiên cứu

đã chứng minh rằng việc sử dụng vắcxin viêm gan A trong thời kỳ có vụ dịch cấp tính xẩy ra ở cộng đồng, nếu hơn 70% đối tượng cảm nhiễm được tiêm chủng khẩn cấp, vụ dịch có thể kết thúc nhanh chóng Mức độ kháng thể bảo vệ >20 mIU/ml là đủ khả năng bảo vệ cá thể Tuy nhiên những yêu cầu cho chương trình tiêm vắcxin phòng bệnh viêm gan A ở hai kiểu vùng dịch này là hoàn toàn khác nhau ở những vùng dịch, chương trình tiêm phòng vắcxin đại trà là cần thiết để kết hợp với việc tiếp tục cải thiện điều kiện môi trường trong khoảng thời gian từ 10 đến 20 năm để loại trừ virút khỏi môi trường một cách có hiệu quả Muốn vậy vắcxin phải có giá thành thấp, rất an toàn và phải dễ dàng lồng ghép vào lịch tiêm chủng hiện hành Mặt khác, ở những vùng có tần xuất mắc thấp thì những nhóm có nguy cơ cao đặc hiệu sẽ là mục tiêu đầu tiên để gây miễn dịch Những người đi lại nhiều vì công việc và nhóm du lịch vào những vùng có dịch, quân nhân, trẻ

em lứa tuổi mẫu giáo được gửi ở các trường mẫu giáo ban ngày và có thể cả người lớn tiếp xúc với họ, nhân viên của một số cơ quan cũng như nam giới

đồng tính luyến ái và nghiện chích cũng thuộc nhóm người này Với các

điều kiện đã xác định rõ hơn và có thể kiểm soát được, với vắcxin tương đối

đắt tiền và thậm chí là sơ đồ gây miễn dịch là nhiều mũi thì cũng có thể chấp nhận được

Có rất nhiều vấn đề đặt ra liên quan đến việc sử dụng vắcxin viêm gan

A Điều quan trọng nhất là xác định hiệu lực bảo vệ của vắcxin kéo dài bao lâu và liệu mũi nhắc lại có cần thiết hay không Điều quan trọng thứ hai là xác định thời gian phù hợp để đưa vắcxin viêm gan A vào lịch tiêm chủng

định kỳ cho trẻ nhỏ Cuối cùng, giá thành của vắcxin cũng là một vấn đề cực kỳ quan trọng nhất là các nước đang phát triển

Kháng thể anti-HAV có thể đạt được trên ngưỡng bảo vệ nhanh chóng sau 2 tuần tiêm mũi vắcxin đầu tiên Nhiều nghiên cứu đã sử dụng vắcxin viêm gan A thay thế cho globulin miễn dịch (IG) trong một vài vụ dịch để ngăn chặn dịch phát triển IG đã được chỉ định sử dụng để bảo vệ cá thể kháng lại HAV trong vòng 2 tuần sau khi phơi nhiễm với virút Tuy nhiên,

sự kết hợp sử dụng IG cùng thời gian với vắcxin viêm gan A mũi đầu tiên

đã gây ra sự giảm GMT anti-HAV sau khi kết thúc các mũi tiêm khi so sánh với cá thể sử dụng vắcxin viêm gan A đơn độc Trung tâm kiểm soát bệnh tật và dự phòng Mỹ khuyến cáo sử dụng IG như là biện pháp điều trị sau phơi nhiễm và có thể phối hợp với vắcxin nếu cá thể này nằm trong đối tượng tiêm phòng vắcxin viêm gan A IG đã được chỉ định sử dụng cho những người tiếp xúc trong gia đình hoặc có quan hệ tình dục với ca bệnh, các vụ dịch xẩy ra ở nhà trẻ, mẫu giáo, khu dân cư, quân đội, người du lịch

đến vùng dịch…Liều sử dụng của IG đối với sau phơi nhiễm là 0,02 đến 0,04 mL/kg

2 .Những nghiên cứu về phát triển vắcxin viêm gan A

2.1 Những nghiên cứu đề cập đến phát triển vắcxin viêm gan A cổ

điển

Không giống như virút polio miễn dịch tiết ra tại chỗ được coi là đóng vai trò chủ yếu nếu không nói là nổi trội trong bảo vệ nhiễm bệnh, kháng thể IgA niêm mạc có lẽ ít quan trọng hơn trong miễn dịch phòng viêm gan

A Không chỉ miễn dịch có hiệu quả đạt được do truyền thụ động IgG, mà cả mức hoạt tính trung hoà HAV có thể thấy được cũng không tìm thấy trong nước bọt hoặc huyền dịch phân thu thập được sau khi bị viêm gan A

Sự thiếu vắng một đáp ứng kháng thể dịch tiết trung hoà không có thật đối

với nhiễm HAV có thể phản ảnh không có sự nhân lên mạnh mẽ của HAV

ở ruột

Nói tóm lại một vắcxin viêm gan A có hiệu lực chỉ cần tạo ra được một mức độ kháng thể huyết thanh anti-HAV trung hoà đáng kể và tồn tại lâu Tuy nhiên còn lâu mới có thể nói đến vai trò có thể có của đáp ứng tế bào

T trong việc bảo vệ cơ thể chống lại căn bệnh do HAV (hơn nữa là tất cả các picornavirút) vẫn còn chưa được khám phá Liệu có thể khởi đầu một

đáp ứng của tế bào T gây độc đặc hiệu HAV không, nhiễm trùng gan có thể

bị giới hạn nhiều do hệ quả phơi nhiễm với HAV It nhất về lý thuyết thì kiểu nhiễm trùng không tiến triển này có thể gợi ý một tình trạng đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ và kéo dài ở người đối với virút mà không có bệnh lâm sàng đáng kể

Một trong những kết luận quan trọng đúc kết được từ các tính chất của virút viêm gan A ở người đã được trình bày ở trên là chỉ dùng một chủng HAV để phát triển vắcxin và một vắcxin viêm gan A chờ đợi phải tạo ra

được sự bảo vệ chống lại nhiễm trùng trên toàn thế giới Tính ổn định về di truyền và kháng nguyên của virút cũng cho thấy rằng một vắcxin kiểu này

sẽ là có ích trong một thời gian dài không cần phải điều chỉnh thêm do sự xuất hiện của các biến chủng virút viêm gan A mới Những tính chất tương

tự đã nêu giữa HAV và các picornavirút khác cho thấy các phương pháp tiếp cận kỹ thuật đã dẫn đến thành công trong việc phát triển các vắcxin polio sống giảm độc lực và chết bất hoạt là hợp lý để có được các cách tiếp cận hợp lý và đầy hứa hẹn cho việc phát triển một vắcxin viêm gan A Kết luận này do Provost và Hilleman ghi nhận ngay sau khi phân lập được HAV trong các bệnh phẩm lâm sàng và hàng loạt các nỗ lực được tiến hành trong các phòng thí nghiệm theo hướng này Tùy thuộc vào kiểu vắcxin

đang được phát triển mà phải đối đầu với rất nhiều vấn đề kỹ thuật khác

nhau Tuy nhiên tất cả mọi nỗ lực đều phải vấp phải những khó khăn cố hữu trong việc nuôi cấy HAV trong phòng thí nghiệm

Việc giảm độc lực HAV đã có kết quả sau nhiều lần cấy chuyển virút

và cũng là một giải pháp để phát triển vắcxin giảm độc lực HAV týp hoang dại phân lập từ phân hoặc gan động vật linh trưởng bị nhiễm, nhân lên rất chậm và thường có hiệu giá thấp trong nuôi tế bào Tuy nhiên bằng cách cấy truyền liên tục virút trở nên thích ứng mạnh đối với việc phát triển trong nuôi tế bào và dẫn đến khoảng cách ngắn hơn giữa thời gian gây nhiễm và hiệu suất virút tối đa cũng như hiệu suất virút tổng số cuối cùng

đều tăng Một qui trình gồm nhiều bước này cũng làm virút bị giảm độc lực vì làm giảm sự bung ra của virút và virút cảm ứng làm hủy hoại gan trong thực nghiệm thử thách với tinh tinh, khỉ đuôi sóc và trong thực nghiệm rất hạn chế ở người Khi cấy truyền một cách tăng cường, virút có lẽ thậm chí không có khả năng nhân lên in vivo vì cả chứng cớ lâm sàng về một nhiễm trùng và cả đáp ứng kháng thể có thể đo được đều không có sau khi thử thánh bằng cách tiêm đường màng bụng cho người với 106.3 đơn vị gây nhiễm tế bào của virút ở lần cấy chuyển tế bào thứ 31 Virút đã được cấy truyền nhậy cảm với nuôi tế bào có thể rất giao động trong các loài linh trưởng khác nhau (tinh tinh, khỉ đuôi sóc và khỉ mắt cú), tuy nhiên có kết quả như thế nào ở người thì vẫn còn là vấn đề chưa thể nói trước được

Bởi vì một số biến chủng virút đã thích nghi tốt với nuôi tế bào vẫn giữ

được hầu như không thay đổi khả năng gây bệnh ở các loài linh trưởng không phải người, việc làm giảm độc lực và thích ứng trên tế bào nuôi mặc

dù vậy vẫn yêu cầu phải xác định được các đặc tính có liên quan mật thiết

về genotýp của HAV Di truyền học phân tử của các thuộc tính vẫn chưa

được xác định đầy đủ Genôm của hai biến chủng phân lập và thích ứng tế bào độc lập HM 175 của HAV đã được xác định trình tự đầy đủ Một trong những biến chủng này (cấy truyền trên tế bào lần thứ 35, p35 HM 175) là

bị giảm độc lực mạnh và có chứa trong trình tự của nó tổng số 17 vị trí đột biến so với chủng hoang dại (không kể các vùng đột biến lặn trong khung

đọc mở) Các biến chủng khác (p16 HM 175) được coi như là có độc tính ở loài linh trưởng và chỉ có 14 đột biến Hai phân lập HM 175 độc lập này có cùng đột biến ở 7 vị trí chung trong genôm Tuy nhiên, sự phân bố các vị trí

đột biến cho thấy rằng sự xen kẽ trong prôtêin của virút, và có lẽ vùng trình

tự không mã hóa đầu 5’ tham gia vào quá trình sao chép ARN có thể đóng vai trò trung tâm trong việc thích ứng virút trên nuôi tế bào, có thể là bằng cách cho phép sử dụng một cách có hiệu quả hơn các yếu tố đặc hiệu của tế bào chủ tham gia vào quá trình này

Sự hiểu biết nhiều hơn về di truyền học khả năng nhân lên của nuôi tế bào và sự giảm độc lực của virút trở nên có thể với việc xây dựng được một cách thành công cấu trúc độ dài genôm cADN của một clôn gây nhiễm làm từ chủng virút giảm độc lực p35 HM 175 Một độ dài genôm cADN có cấu trúc tương tự của clôn hoang dại HM 175 thì không gây nhiễm, kể cả ADN hoặc ARN, có thể do cả khả năng nhân lên rất chậm của HAV týp hoang dại trong nuôi tế bào và cả sự truyền nhiễm kém hiệu quả Tuy nhiên khả năng nhân lên có thể có được ở týp hoang dại bằng cách thay thế trình tự P2 bằng cADN điều chế từ virút p35 HM175 Điều này chứng tỏ rằng các vị trí đột biến trong vùng P2 của p35 HM175 (đặc biệt ở prôtêin 2B và 2C) có thể là nhất thiết cho việc thích ứng trên nuôi tế bào Hơn nữa những nghiên cứu bổ xung bao gồm việc phân tích các virút ảo p16/p35 HM175 cho thấy các vùng đột biến trong vùng không mã hoá 5’ cũng có

ảnh hưởng đáng kể đến khả năng nhân lên trong nuôi tế bào

Mỗi týp p35/ HM175 hoang dại ảo nghiên cứu đều có một phenotýp giảm độc lực Như tất cả các typ có chứa trình tự p35/HM 175 trong vùng P2, các vị trí đột biến trong vùng này cũng có thể là quan trọng để giảm

độc lực cũng như khả năng nhân lên một cách có hiệu quả Tuy nhiên

những nghiên cứu tiếp tục theo kiểu này bị cản trở vì hiện nay không có một clôn gây nhiễm trình diện virút có độc lực

Những thành công về mặt lâm sàng của các vắcxin bất hoạt ứng cử cũng bị hạn chế Thực địa sớm của vắcxin Merck chủng CR326 điều chế từ virút gặt từ các lần cấy truyền tế bào khác nhau và tiêm cho người tình nguyện thấy rằng tính miễn dịch (thực ra là “đánh giá” tỷ lệ sản sinh kháng thể) và tính gây độc gan là có liên quan mật thiết Như vậy virút đã được cấy chuyền một cách đầy đủ để loại trừ được sự gia tăng enzym gan trong huyết thanh, sau khi tiêm màng bụng có tính miễn dịch thấp và sản sinh kháng thể ở mức độ thấp Hơn nũa đáp ứng kháng thể bị muộn đáng kể sau khi nhiễm trùng đã đặt ra câu hỏi về số mệnh của virút gây nhiễm Một

điều vẫn còn phải xem xét là liệu việc điều chỉnh lại liều tiêm hoặc số lần cấy chuyển tế bào luân phiên có chọn lựa sẽ làm tăng tính miễn dịch mà không làm tăng tính phản ứng tương tự có được không

Một loạt câu hỏi cơ bản vẫn chưa được giải đáp với hy vọng có thể phát triển được một vắcxin viêm gan A giảm độc lực Trước tiên là mức độ tăng enzym gan bao nhiêu (nếu có) có thể là an toàn ở những người đã được gây miễn dịch? Thêm nữa là liệu có khả năng đạt được lượng kháng nguyên trong gan (vị trí nhân lên duy nhất cho virút giảm độc lực này) đủ để sản sinh kháng thể mạnh mà không có tạo ra đáp ứng của tế bào T gây độc dẫn

đến thương tổn gan đáng kể ? Liệu sự tồn tại lâu dài của kháng thể sau khi tiêm loại vắcxin ứng cử này là do khả năng có sự tồn tại dai dẳng của virút ? Động học và tầm cỡ sự bung ra của virút trong phân là như thế nào

? Provost phát hiện rằng sự bung ra của virút trong phân ở tinh tinh đã được miễn dịch chỉ xẩy ra ở mức thấp, song khả năng chuyển nhiễm và sự trở lại

độc tính vẫn còn là chưa chắc chắn Cuối cùng là liệu có các cách tiếp cận khác cho một vắcxin giảm độc lực không ? Các chủng vắcxin polio của Sabin được thành công như vậy vì chúng kém ái lực thần kinh hơn phần lớn

các chủng hoang dại, song vẫn giữ lại được khả năng tương đối để nhân lên trong ruột Ngược lại các HAV giảm độc lực ứng cử hiện nay có lẽ nhân lên rất yếu trong gan và không nhân lên ở bất kỳ đâu nữa Liệu có các vị trí nào ngoài gan cho HAV nhân lên không sẽ được tận dụng để phát triển các ứng

cử giảm độc lực mới

2.2 Vắcxin bất hoạt

Một vài phòng thí nghiệm đã sản xuất vắcxin chết bằng cách bất hoạt HAV nuôi cấy trên tế bào bằng formalin hoặc β- propiolacton Việc phát triển thành công một vắcxin HAV bất hoạt hoặc “chết” có thể giúp khắc phục được một vài nhược điểm cho việc sử dụng một vắcxin sống giảm độc lực Với vắcxin bất hoạt thì vấn đề gây tổn thương gan do quá trình nhân lên của virút ở những người được tiêm, khả năng virút quay trở lại độc tính của týp hoang dại, sự bài tiết ra và chuyển nhiễm cho những người tiếp xúc chưa được tiêm vắcxin có thể không cần nêu ra Tuy nhiên vắcxin chết sẽ kích thích trước hết là kháng thể dịch thể trong hệ miễn dịch và tầm cỡ, tốc

độ của đáp ứng này phụ thuộc rất lớn vào số lượng và chất lượng của kháng nguyên đã được tiêm HAV nhân lên chậm và không có hiệu quả trong đại

đa số các hệ nuôi tế bào, vì vậy vấn đề lớn nhất trong việc phát triển một vắcxin bất hoạt là phải sản xuất được lượng kháng nguyên đủ với giá hợp

lý Tình trạng này có thể minh họa một cách tốt nhất khi so sánh quá trình nhân lên của virút polio và HAV Với điều kiện tối ưu có thể gặt virút polio trong vòng một đến vài ngày với hiệu giá giao động từ 109 đến 1010

TCID50/ml Đối với HAV thì ngược lại, các hệ nuôi tế bào sẵn có hiện nay tốt nhất cũng cần ít nhất là một tuần, còn phần lớn là vài tuần để virút có thể nhân lên và đạt hiệu giá khoảng 107 TCID50/ml Có thể đạt được hiệu giá cao, song tiêu chuẩn hoá điều kiện như vậy để sản xuất lớn kháng

nguyên có lẽ là khó khăn Tuy nhiên HAV bất hoạt bằng formalin là hoàn toàn có tính miễn dịch và các vắcxin HAV bất hoạt thử nghiệm đã được nhiều phòng thí nghiệm điều chế thành công và vắcxin đã được sản xuất hoặc là dạng thô, hoặc tiến bộ hơn là ở dạng tinh khiết

Provost và Hilleman đã mở đầu trong việc nghiên cứu phát triển vắcxin HAV bất hoạt Các tác giả này đã làm tinh khiết một phần HAV từ gan khỉ

đuôi sóc bị nhiễm virút, bất hoạt bằng formalin và tiêm nhiều liều chế phẩm này với khoảng cách là hai tuần cho khỉ đuôi sóc ở động vật đã phát triển kháng thể đặc hiệu virút và đề kháng được HAV sau khi thử thách với virút sống có độc tính Với thành công trong nuôi cấy virút in vitro, kháng nguyên virút có các nguồn gốc từ các hệ nuôi cấy tế bào khác nhau LLC-MK2 (khỉ xanh châu Phi chuyển dạng), BS-C-1 (thận khỉ xanh châu Phi),

và thích hợp hơn là tế bào nguyên bào sợi bào thai người (hoặc là nuôi cấy thứ phát hoặc là giòng tế bào được thiết lập như MRC-5 cũng đã được sử dụng để sản xuất vắcxin bất hoạt

Bởi vì phần lớn HAV vẫn là virút liên kết tế bào trong đại đa số các hệ nuôi cấy tế bào, nên kháng nguyên virút thường được thu thập bằng cách làm ly giải tế bào với các chất tẩy hoặc làm đông tan Nói chung hàm lượng kháng nguyên thấp trong nuôi cấy tế bào và hàm lượng prôtêin của tế bào tương đối lớn hơn trong kiểu gặt này, nên cần có một loạt ít hoặc nhiều bước tinh xảo để cô đặc và tinh khiết Đối với những vắcxin được đưa ra thực nghiệm sớm bao gồm các lần ly tâm khác nhau Đối với những sản phẩm cao cấp hơn đang đưa vào nghiên cứu thực địa lâm sàng thì các bước tinh khiết cũng bao gồm tủa, ly tâm phân vùng, lọc, sắc ký cột với các chất khác nhau Kháng nguyên thu được theo phương pháp này đã được biết rõ

đặc tính với hy vọng là kiểu hạt (thưòng bao gồm các hạt rỗng cũng như các hạt đầy đủ) và như hình ảnh trên SDS-PAGE là hoàn toàn tinh khiết

Bất hoạt HAV bằng formalin thường tiến hành với tỷ lệ tương tự như virút polio (Salk và Salk, 1984) với 10-6 lần giảm tính gây nhiễm bắt đầu đạt

được trong vòng 24-48 giờ sử lý đầu Tuy nhiên như với các virút picorna khác, tính gây nhiễm tồn dư ở mức thấp, có thể ở dạng các hạt virút bị vón cục sau khi sử lý kéo dài vẫn còn có thể có Lọc huyền dịch kháng nguyên

để loại các hạt vón cục và kéo dài thời gian bất hoạt từ 12 đến 20 ngày có thể khắc phục được vấn đề này mà không làm giảm công hiệu một cách

đáng kể Dù sao thì khả năng có tính gây nhiễm tồn dư vẫn còn là mối lo lắng, song có thể sử dụng các biến chủng virút giảm độc lực mạnh để sản xuất vắcxin bất hoạt

Kháng nguyên virút tinh khiết bất hoạt đã được sử dụng làm vắcxin hoặc có hoặc không hấp phụ với hydrôxyt nhôm Hàm lượng prôtêin trong một liều vắcxin thường giao động trong khoảng 1 đến 7500 ng Đúng vậy, bởi vì độ tinh khiết của sản phẩm này rất giao động và khối lượng kháng nguyên chưa từng được kiểm chứng với kháng nguyên mẫu chuẩn quốc tế, kết qủa nghiên cứu gây miễn dịch cho súc vật thí nghiệm khác nhau và thực

địa tiêm vắcxin cho người cũng khó có thể so sánh được Tuy nhiên nói tóm lại là các kết quả hiện có cho thấy là với những vắcxin tiến bộ nhất, có độ tinh khiết cao và hấp phụ với hydrôxyt nhôm thì hàm lượng kháng nguyên miễn dịch có lẽ giao động trong khoảng 100 đến 300 ng/liều

Có 4 loại vắcxin viêm gan A bất hoạt đã được đăng ký và sử dụng rộng rãi trên thế giới từ nhiều năm nay : HAVRIX, AVAXIM, VAQTA, EPAXAL Vắcxin viêm gan A của SmithKline Beecham (HAVRIX) được sản xuất bằng cách nuôi cấy chủng HM175 trên tế bào MRC5 chứa 1440

đơn vị ELISA, 0,5 mg hydroxyt nhôm và 5 mg 2-phenoxyethanol HAV

được tách chiết từ tế bào bằng đông tan Hỗn dịch này được tinh khiết và cô

đặc bằng lọc vô trùng, siêu lọc và tinh khiết qua cột gel Virút tinh khiết

được xác định hàm lượng kháng nguyên, protein toàn phần và hàm lượng

albumin bò không vượt quá 8àg trong 1 liều người lớn Virút được bất hoạt với formaldehyt trong 15 ngày ở 37°C Liều sử dụng cho trẻ em bằng một nửa liều người lớn Lịch tiêm được áp dụng đối với vắcxin này là 2 mũi cách nhau 6 đến 12 tháng Độ bền vững của vắcxin được thử nghiệm công hiệu trên chuột cho thấy sự tương đương khi sử dụng vắcxin bảo quản ở 37°C trong 3 tuần và 2-8°C trong 15 tháng Vắcxin viêm gan A bất hoạt VAQTA (Merck) được sản xuất bằng chủng HAV giảm độc lực CR326F’ trên MRC5 Bán thành phẩm được xác định không có protein MRC5 và chứa <2pg ADN trong liều 50ng Bất hoạt formalin được tiến hành trong 5 ngày ở 37°C Lọc vô trùng được tiến hành 2 lần trong quá trình bất hoạt Liều người lớn 50 ng chứa 450àg hydroxyt nhôm Lịch tiêm được áp dụng

là 0-6

2.3 Vắcxin giảm độc lực

Trong quá trình phát triển của vắcxin bại liệt sống, một vài chủng đã

được giảm độc lực trong quá trình thích ứng trên tế bào Tương tự như vậy, một vài chủng đột biến HAV tạo ra đáp ứng miễn dịch trên một số động vật linh trưởng mà không gây viêm gan Những chủng đó đã được nuôi cấy trên các dòng tế bào dùng cho sản xuất vắcxin (AGMK,MRC5 hoặc các tế bào nguyên bào sợi lưỡng bội của người) sau khi phân lập trực tiếp từ phân bệnh nhân hoặc sau khi cấy truyền trên khỉ đuôi sóc

Provost đã nghiên cứu đánh giá nhiều dạng đột biến của chủng CR326 Chủng này được tạo thành do cấy chuyển 31 lần trên khỉ đuôi sóc và trên tế bào ở 32°C hoặc 35°C Tất cả chủng đột biến này đều có khả năng gây miễn dịch và bảo vệ vượn kháng lại chủng HAV thử thách Một vài chủng CR326 đột biến giảm độc lực mạnh không có khả năng gây đáp ứng miễn dịch có thể do khi cấy truyền trên tế bào ở 32°C gây nên sự sao chép không

đầy đủ của virút in vivo Chủng đột biến hứa hẹn nhất là F (cấy truyền 15 lần trên FRhK6 ở 35°C và 8 lần trên MRC5) và F’ (cấy truyền thêm 8 lần nữa trên MRC5) Chủng F gây đáp ứng miễn dịch cho 17/20 người tình nguyện nhưng 5 người có biểu hiện sinh hóa của viêm gan thể trung bình Chủng F’ có khả năng giảm độc lực mạnh hơn Sau khi sử dụng chủng F’ gây miễn dịch, kháng thể trung hòa xuất hiện sau 3 đến 6 tháng trên 10 người tình nguyện

Purcell đã thu đựoc kết quả tương tự khi tạo chủng giảm độc lực với chủng HM175 Tất cả động vật gây miễn dịch bằng chủng cấy truyền 21 lần hoặc 32 lần đều có kháng thể trung hòa ở mức độ cao và có khả năng bảo vệ với chủng thử thách So sánh chủng hoang dại và chủng thích ứng trên tế bào HM175 cho thấy nhiều vị trí đột biến ở trong vùng 2B/2C

Mặc cho sự thật là các tiến triển với vắcxin HAV sống giảm độc lực còn chậm chạp và bị đe doạ bởi vấn đề về tính miễn dịch yếu hoặc độc tính gan tồn dư, kiểu vắcxin này vẫn cho chúng ta một hy vọng lớn phát triển

được một sản phẩm có khả năng tạo ra được miễn dịch lâu dài sau khi tiêm một liều vắcxin duy nhất Tuy nhiên như chúng ta đã thấy ở trên, cần phải

có nhiều nỗ lực có nhiều giải pháp khác nhau để giảm độc lực của virút bao gồm cả việc sử dụng genôm có mục đích của virút Hơn nữa các dấu ấn có giá trị của quá trình giảm độc lực phải được xác định và tính ổn định di truyền học của phenotýp giảm độc lực phải được chứng minh Để có được những thành công cho các cố gắng này thì phải nghiên cứu thật kỹ hơn nữa sinh bệnh học cơ bản của viêm gan A, cũng như di truyền học phân tử của HAV giảm độc lực và độc tính

2.4 Hiệu lực của vắcxin viêm gan A

Vắcxin viêm gan A được đăng ký sử dụng lần đầu tiên vào năm 1995 Hơn 95% người lớn và trẻ em có đáp ứng miễn dịch sau mũi tiêm đầu tiên

và hiệu giá kháng thể kéo dài sau mũi tiêm nhắc lại 6 tháng sau đó Những kết quả này đã được chứng minh khi xác định hiệu giá kháng thể bằng thử nghiệm trung hòa hoặc thử nghiệm miễn dịch gắn men hoặc thử nghiệm miễn dịch đồng vị phóng xạ với độ nhậy tăng Tuy nhiên các thử nghiệm anti-HAV thương mại hoá hiện nay nói chung là thất bại trong việc xác

định đáp ứng miễn dịch sớm và đáng kể Hiệu giá kháng thể trung hoà rất giao động trong khoảng 1: 80 đến >1: 6000 sau khi tiêm vắcxin thành công, tuy nhiên nhìn chung giao động trong khoảng 1: 320 đến 1: 1280 Đây là một điều đáng ghi nhận bởi vì sau khi tiêm chế phẩm chuẩn glôbulin miễn dịch người thì hiệu giá kháng thể trung hoà rất thấp chỉ là 1: 10 - 1: 40 Lượng kháng thể này đã được chứng minh là có hiệu lực phòng viêm gan A lâm sàng khi có tiếp xúc với virút Kháng thể do vắcxin tạo ra tồn tại trong thời gian khoảng 20 năm

Một vài quốc gia đã sản xuất vắcxin phòng viêm gan A bất hoạt toàn tế bào như Mỹ, Bỉ, Nhật Bản Tính an toàn và hiệu lực đáp ứng miễn dịch của các vắcxin này đã được thử nghiệm Trung Quốc cũng đã tiến hành thử nghiệm vắcxin sống, giảm độc lực

Một nghiên cứu đánh giá hiệu lực vắcxin viêm gan A của Merck được tiến hành trên 505 trẻ từ 2 đến 16 tuổi Sau 21 ngày tiêm mũi đầu tiên, không có trường hợp nào mắc viêm gan A so với 34 trường hợp bệnh trong

508 trẻ nhóm chứng sử dụng placebo Một nghiên cứu thứ hai được tiến hành ở Thái Lan với 19 037 trẻ được tiêm hai mũi vắcxin viêm gan A bất hoạt của SmithKline Beecham Hiệu quả bảo vệ của vắcxin là 94% khi so

sánh với nhóm chứng tiêm vắcxin viêm gan B Cả hai loại vắcxin trên đều chứng tỏ là an toàn và hiệu lực trên người tình nguyện

Jaaijer H.L., và cộng sự đã tiến hành thử nghiệm đánh giá hiệu lực miễn dịch ở nhóm người tiêm vắcxin phòng viêm gan A 3 liều vào tháng thứ 0, tháng thứ 1 và tháng thứ 6 (phác đồ "0-1-6" tháng) so với tiêm Immuno globulin Kết quả cho thấy nếu tiêm đủ 2 liều vắcxin thì không cần phải tiêm Immunoglobulin cho những người du lịch, và nếu tiêm đủ 3 liều sẽ đạt miễn dịch đủ cao để bảo vệ

Van D.P., và cộng sự thử nghiệm vắcxin kết hợp HAV và HBV tiêm theo lịch "0-1-6" tháng Kết quả cho thấy vào tháng thứ 6 anti-HBV đạt 89,6% và 100% vào tháng thứ 7 Vào tháng thứ 6, 100% đối tượng có anti-HAV trên 20mIU/ml, trong đó 87,6% đối tượng có anti-HAV trên 200mIU/ml Như vậy việc kết hợp vắcxin viêm gan A và viêm gan B đạt

được tính an toàn và hiệu lực miễn dịch bảo vệ với cả HAV và HBV, rất có ích cho việc phòng bệnh cho nhóm có nguy cơ cao: người du lịch, quân đội, nhân viên y tế

Just M và cộng sự so sánh giữa tiêm vắcxin 1 liều kép duy nhất (tiêm 1 liều 2ml=1440 đơn vị ELISA) và tiêm 2 liều (mỗi liều 1ml=720 đơn vị ELISA) theo lịch "0-6" tháng Kết quả cho thấy ở cả 2 nhóm đều đạt tính

an toàn và hiệu lực miễn dịch bảo vệ cao

Một vắcxin viêm gan A bất hoạt đông khô không có tá chất và chất bảo quản đẫ được nghiên cứu phát triển ở Nhật Bản trong nghiên cứu của Atsuko Totsuka Vắcxin này đã được thử nghiệm trên 1869 người tình nguyện và đã chứng minh được tính an toàn và hiệu quả bảo vệ

Một thử nghiệm lâm sàng của vắcxin Havrix (SmithKline Beecham) với liều 720 EU/ml và lịch tiêm 0-1-6 trên người tình nguyện cho thấy 91% cá thể tiêm phòng có kháng thể trên ngưỡng bảo vệ sau mũi tiêm đầu tiên 1

tháng và 100% sau mũi tiêm thứ hai Sau mũi tiêm cuối cùng tất cả đối tượng nghiên cứu đều có lượng anti-HAV trên 200 mIU/ml Tháng thứ 36 sau khi tiêm phòng 100% đối tượng nghiên cứu vẫn còn kháng thể lớn hơn ngưỡng bảo vệ

Christian Goilav và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hiệu lực và an toàn của 2 loại vắcxin viêm gan A của Pasteur Merieux và SmithKline Beecham trên 839 người tình nguyện Hai lịch tiêm khác nhau được so sánh giữa hai loại vắcxin bao gồm 0-6 với Pasteur Merieux và 0-1-6 với SmithKline Beecham Vào tháng thứ bẩy sau mũi tiêm đầu tiên, cả 2 nhóm đều có 100% đáp ứng miễn dịch với GMT từ 4189 mIU/ml đến 3163 mIU/ml Sau liều đầu tiên, 19,6% -24,6% số người tiêm có phản ứng phụ tại chỗ giữa hai nhóm tiêm Hiệu lực và an toàn của hai loại vắcxin được đánh giá là như nhau Kết quả của nghiên cứu này cũng tương đương với nhiều nghiên cứu khác cho rằng lịch tiêm 2 mũi hoặc 3 mũi đều giống nhau trong việc tạo

đáp ứng kháng thể

Đường tiêm cũng là một vấn đề được các nghiên cứu quan tâm Khi so sánh 3 đường tiêm khác nhau (tiêm bắp, dưới da và sử dụng dụng cụ tiêm Jet injector) với vắcxin viêm gan A do Pasteur Merieux sản xuất cho thấy lượng kháng thể cao nhất đạt được khi sử dụng dụng cụ tiêm Jet injector rồi

đến tiêm bắp Tính an toàn và hiệu lực của vắcxin viêm gan A với liều tiêm

160 đơn vị kháng nguyên và lịch tiêm 0-6 cũng được khẳng định

Nghiên cứu đánh giá độ an toàn và hiệu lực gây miễn dịch giữa các liều khác nhau của vắcxin viêm gan A sản xuất từ chủng CLF và HM175 (180ELU/ml ; 360 ELU/ml và 720 ELU/ml) cho thấy vắcxin từ chủng HM175 với liều 720 ELU/ml là tốt nhất

Nghiên cứu đánh giá độ an toàn và hiệu lực của vắcxin viêm gan A (Havax) do Công ty vắcxin và sinh phẩm, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương