Giáo trình Thực hành Sinh lý & Sinh lý bệnh: Phần 1 - Trường Đại học Nguyễn Tất Thành

Phần 1 cuốn giáo trình Thực hành Sinh lý & Sinh lý bệnh - Trường Đại học Nguyễn Tất Thành có nội dung gồm 3 bài học. Bài 1: Đo huyết áp động mạch gián tiếp; Bài 2: Hệ số thanh lọc; Bài 3: ghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống. Mời các bạn cùng tham khảo giáo trình.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

KHOA DƯỢC

Khi đến phòng thí nghiệm học sinh phải chấp hành nghiêm chỉnh các nội quy sau:

1 Đến đúng giờ, trang phục đầy đủ, gọn gàng (thẻ sinh viên, mũ, áo blouse, khẩu trang, kính bảo hộ …)

2 Phải chuẩn bị bài thực tập và có sổ ghi chép bài thực tập Thực tập bù phải có giấy phép của Bộ môn Thực tập đầy đủ các buổi mới được thi

3 Tiết kiệm hóa chất, bảo quản dụng cụ thí nghiệm Nhận và trả dụng cụ khi thực tập Nếu đổ vỡ, hư hỏng, mất mát phải bồi thường theo giá thị trường

4 Sử dụng, di chuyển máy móc, dụng cụ thực hành, … phải có sự đồng ý và hướng dẫn của giáo viên phụ trách phòng thí nghiệm

5 Trật tự, vệ sinh, an toàn, lịch sự, không hút thuốc lá

6 Nhóm trực nhật phải sắp xếp dụng cụ ngay ngắn và làm vệ sinh phòng thí nghiệm cuối buổi học

7 Không được thực tập khi:

- Đến muộn 15 phút

- Không chuẩn bị bài, không thuộc bài

- Vi phạm nội quy phòng thí nghiệm

TP HCM, ngày … tháng … năm 2012

TRƯỞNG KHOA (đã ký)

AN TOÀN PHÒNG THÍ NGHI ỆM

An toàn PTN là nội dung rất quan trọng trong việc kiểm soát hóa chất thuốc thử, chất thải PTN theo nguyên tắc GLP

1 CÁC QUY ĐỊNH CHUNG

- Không được hút thuốc, ăn uống trong phòng thí nghiệm

- Phòng thí nghiệm phải được trang bị các thiết bị như: bình cứu hỏa, tủ hút, vòi hoa sen,

- Sinh viên phải mặc áo choàng dùng cho phòng thí nghiệm

- Tất cả các bình đựng hóa chất phải được dán nhãn và ghi nhãn đặc biệt (ví dụ: “Độc”, “Dễ cháy”, “Ăn mòn” )

- Các phương tiện bảo hộ lao động như kính bảo hộ, khẩu trang, găng tay phải được trang

bị đầy đủ Phải dùng quả bóp cao su khi sử dụng pipet và ống siphon

- Khi tiến hành các phản ứng hóa học mạnh, nguy hiểm và khó kiểm soát như hòa lẫn nước với acid hay hỗn hợp aceton – cloroform với amoniac, trộn các chất dễ cháy hay tác nhân oxy hóa, phải đặc biệt thận trọng và tuân theo đúng các hướng dẫn

- Hoá chất độc hại phải để riêng và dán nhãn cẩn thận Tránh những tiếp xúc không cần thiết với thuốc thử, đặc biệt là dung môi và hơi dung môi

- Giỏ đựng rác thải tối thiểu xa bàn thí nghiệm 1 m

2 XỬ LÝ CHẤT THẢI

Tất cả các hoá chất, dung môi thải có thể gây ảnh hưởng xấu đến môi trường tuyệt đối không được thải trực tiếp vào hệ thống nước thải sinh hoạt mà phải được xử lý bằng những phương tiện, dụng cụ thích hợp, đặc biệt đối với các kim loại độc như thủy ngân, chì, arsen,

Các hóa chất độc, ăn mòn, cháy nổ, các acid, base mạnh phải được vô hiệu hóa, làm loãng hoặc trung hòa trước khi thải

2.1 Phân loại các chất thải trong PTN

2.1.1 Ch ất thải hóa học: gồm có các loại:

o Các dung môi hữu cơ

o Các dung dịch acid-kiềm đậm đặc

o Các ion kim loại nặng

2.1.2 Ch ất thải dược và sinh học

Chất thải dược: các mẫu thuốc dư sau phân tích hết thời gian bảo quản

Ch ất thải sinh học: các môi trường nuối cấy vi khuẩn, kim tiêm, các xác động vật thí

nghiệm, mô cơ quan động vật thí nghiệm

2.2 Quy trình th ực hiện

- Các dung môi hữu cơ: thu gom trong bình có nắp kín, dán nhãn chất thải dung môi gửi đến Trung tâm xử lý môi trường

- Các dung dịch acid-kiềm đậm đặc: hòa loãng với nước đổ vào hệ thống xử lý nước thải

- Các ion kim loại nặng: thu gom vào bình chứa dán nhãn chất thải kim loại gửi đến Trung tâm xử lý môi trường

SƠ CỨU KHI GẶP TAI NẠN TRONG PHÒNG THÍ NGHIỆM

- Lưu ý: vết phỏng nặng phải không là vết phỏng sâu, mà là vết phỏng có diện tích lớn,

nạn nhân dễ bị nhiễm trùng, nhiễm độc hay mất nước

1.1.2 Phỏng do hóa chất

Việc làm trước tiên là làm trôi hóa chất khỏi da bằng cách xả nước dưới bộ tắm (vòi sen+

bộ tắm mắt) trong thời gian 15 - 20 phút, sau đó ngâm vết bỏng trong chậu nước lớn Sau

đó tiếp tục trung hòa hóa chất bằng cách:

- Nếu phỏng do acid: đắp vải mùng tẩm dung dịch bicarbonat natri 8%

- Nếu phỏng do kiềm: đắp vải mùng tẩm dung dịch acid boric 3%

1.2 TAI NẠN VỀ MẮT

Sinh viên đeo kính bảo hộ khi thực tập để tránh tai nạn về mắt

Trong mọi trường hợp tai nạn về mắt, việc đầu tiên xả nước dưới bộ tắm mắt trong 10 phút, báo GV Sau khi săn sóc tạm thời thì đưa ngay đến bác sĩ nhãn khoa

Săn sóc tạm thời: Acid vào mắt: sau khi tắm mắt tức khắc bằng nước, tắm mắt bằng dung

Thương tích nhẹ: dùng kẹp đã tiệt trùng lấy một miếng hay vật bén sắc nhọn ra khỏi vết

thương, rửa vết thương bằng nước dưỡng thủy 10 thể tích, chấm vết thương bằng thuốc đỏ

và băng vết thương lại (dùng gạc hay băng y tế)

Vết thương nặng: rửa nhanh vết thương bằng nước dưỡng thủy, băng vết thương và đưa

đến bệnh viện

Trường hợp bị xuất huyết nhiều ở tay: băng vết thương thật chặt Dùng khăn tay hay khăn

vải buộc chặt phần phía trên vết thương (giữa vết thương và tim) Di chuyển gấp nạn nhân đến bệnh viện

1.4 NGỘ ĐỘC

Ngộ độc vào miệng

- Acid: súc miệng nhiều lần bằng dung dịch natri bicarbonat 1%

- Kiềm: súc miệng nhiều lần bằng dung dịch acid boric 1%

- Các hóa chất khác: súc miệng nhiều lần bằng nước sạch

- Hg hấp phụ bằng Than hoạt

1.5 ĐIỆN GIẬT

Trước hết, ngắt cầu giao điện ngay lập tức

Nới rộng quần áo nạn nhân, hô hấp nhân tạo trong khi di chuyển đến bệnh viện (trường hợp

Dùng bình cứu hỏa chứa CO2, lật ngược bình, hướng vòi xịt vào gốc ngọn lửa

2.3 LỬA BẮT CHÁY QUẦN ÁO

Lăn vài vòng dưới sàn cho tắt lửa trong khi các bạn khác đang dùng vải bố hay khăn dập tắt ngọn lửa Khi quần áo đang mặc trên người bị cháy không được chạy ra chỗ có gió

Dùng nước, khăn ướt hoặc vải bố dập tắt lửa, tuyệt đối không dùng bình chữa cháy chứa

CO 2 để phun vào người khi quần áo đang bị cháy, mà phải dùng nước dội hay vải bố trùm

kín lên người nạn nhân

Nếu đang ở gần cửa ra vào, hoặc sau khi dập tắt được ngọn lửa, có thể dùng vòi nước để dội cho tắt hẳn

M ỤC LỤC

BÀI 1 : ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH GIÁN TIẾP – 1

KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LÊN HUYẾT ÁP 1

BÀI 2: HỆ SỐ THANH LỌC 12

BÀI 3: NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE ĐƯỜNG UỐNG 23

(OGTT: Oral Glucose Tolerance Test) 23

BÀI 4: PHÂN TÍCH HUYẾT ĐỒ 41

BÀI 5: XÁC ĐỊNH NHÓM MÁU 61

BÀI 1 : ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH GIÁN TIẾP –

Đặng Huỳnh Anh Thư

M ỤC TIÊU

1 Đo và nhận định đúng huyết áp bình thường

2 Phân loại huyết áp theo JNC 7 (Joint National Committee) và ASH/ISH 2014 (American Society of Hypertension/ International Society of Hypertension)

3 Đo và giải thích đúng các kết quả thực hành:

Có hai phương pháp đo: bắt mạch và nghe

1.3.1 Phương pháp bắt mạch

− Khi chưa bơm hơi vào túi khí: bình thường vẫn cảm nhận được mạch đập khi sờ;

− Bơm hơi vào túi khí cho đến khi áp suất trong băng quấn lớn hơn huyết áp tâm thu, động mạch bị ép hoàn toàn, máu không chảy qua được → không còn bắt được mạch;

− Xả hơi trong túi khí: khi áp suất túi khí bằng và thấp hơn mức huyết áp tâm thu, trong

kỳ tâm thu động mạch không còn bị ép chặt, máu chảy qua chỗ bị ép → cảm nhận được mạch

đập trở lại, tương ứng với huyết áp tâm thu Sau đó vẫn cảm nhận được mạch đập khi tiếp tục

giảm áp suất trong túi khí cho đến 0 mmHg

Do đó, phương pháp bắt mạch chỉ cho biết huyết áp tâm thu, không cho biết huyết áp tâm trương

− Xả hơi trong túi khí: khi áp suất túi khí bằng và thấp hơn mức huyết áp tâm thu, trong

kỳ tâm thu động mạch không còn bị ép chặt, máu chảy qua chỗ bị ép, dội vào cột máu đang yên tĩnh ở phía dưới nên gây ra tiếng động Áp suất trong túi khí càng giảm, mỗi kỳ tâm thu máu chảy qua càng nhiều hơn cho đến khi áp suất túi khí bằng huyết áp tâm trương: tiếng động “mờ đi” (muffling), rồi mất hẳn

− Tiếng động nghe được gọi là tiếng Korotkoff

Tiếng Korotkoff được chia thành năm giai đoạn:

• Giai đoạn 1: tiếng xuất hiện đầu tiên, ứng với huyết áp tâm thu

• Giai đoạn 2: tiếng to hơn, đều đặn

• Giai đoạn 3: tiếng to lên

• Giai đoạn 4: tiếng mờ đi

• Giai đoạn 5: tiếng mất hẳn, ứng với huyết áp tâm trương

Tuy nhiên, có một số trường hợp không xác định được tiếng Korotkoff mất đi

(ví dụ: hở van động mạch chủ, dị dạng động tĩnh mạch) thì có thể dùng tiếng Korotkoff giai đoạn 4 tương ứng huyết áp tâm trương

Do đó, phương pháp nghe cho biết cả hai trị số: huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương (khác với phương pháp bắt mạch)

(HA tâm trương)

Hình 1 Năm giai đoạn của tiếng động Korotkoff trong đo huyết áp

II D ỤNG CỤ

Ống nghe

Huyết áp kế có kích thước túi khí phù hợp với cánh tay người được đo: chiều rộng túi

khí bằng 40% chu vi cánh tay, chiều dài bằng 80% chu vi cánh tay

Hình 2 A: Máy đo huyết áp cơ học (thường sử dụng nhất trên thực hành lâm sàng vì tính

chính xác và tiện dụng) B: Máy đo huyết áp thủy ngân (chính xác nhất) C: Máy đo huyết áp

điện tử (dễ sử dụng nhất cho bệnh nhân tại nhà)

➢ Nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước đo

➢ Có hai tư thế chính trong đo huyết áp: tùy từng trường hợp mà áp dụng, nhưng quy tắc chính là đảm bảo “tay ngang tim”:

+ Bệnh nhân nằm, cánh tay duỗi, lòng bàn tay ngửa

+ Bệnh nhân ngồi thoải mái trên ghế có tựa lưng, cẳng tay có điểm tựa, cánh tay ngang tim (điểm giữa xương ức hoặc liên sườn 4), lòng bàn tay ngửa, chân không bắt chéo

➢ Bộc lộ cánh tay cần đo

3.1.2 K ỹ thuật đo

➢ Quấn băng quấn vừa khít với cánh tay, định vị sao cho đường đi của động mạch cánh

tay ở ngay giữa túi hơi, bờ dưới băng quấn cách nếp khuỷu tay 2cm

➢ Bắt mạch quay

➢ Đóng van Bơm không khí vào băng quấn cho đến khi không còn thấy mạch đập, bơm thêm 30 mmHg trên mức mất mạch

➢ Đặt ống nghe lên trên vị trí động mạch cánh tay, ống nghe không nhét dưới băng quấn

➢ Sau đó, mở van làm giảm áp suất từ từ, khoảng 2 mmHg mỗi giây

➢ Đến khi nghe tiếng động đầu tiên, đó là huyết áp tâm thu.Tiếp tục giảm áp suất trong túi khí, tiếng động giảm dần cường độ rồi mất hẳn.Trị số tương ứng với lúc tiếng động

mất hẳn là huyết áp tâm trương Trong trường hợp trị số ở hai thời điểm tiếng động

giảm đi và mất hẳn chênh lệch ≥ 10 mmHg thì phải ghi rõ 2 trị số

Ví dụ: 120/80 – 70 mmHg

B ảng 1 Kỹ thuật đo huyết áp

STT N ỘI DUNG

1 Giao tiếp với bệnh nhân

2 Bệnh nhân ngồi đúng tư thế: tựa lưng, chân để trên sàn, không bắt chéo

3 Cánh tay có điểm tựa, phần giữa cánh tay ngang tim

4 Bộc lộ cánh tay cần đo huyết áp

5 Chọn túi hơi có kích thước phù hợp

6 Phần giữa túi hơi nằm trên động mạch cánh tay

7 Bờ dưới túi hơi cách nếp khuỷu 2 – 3 cm

8 Quấn túi hơi vừa sát cánh tay

9 Kiểm tra ống nghe

10 Bắt mạch và bơm hơi đúng cách (bơm hơi cao hơn điểm không còn bắt

➢ Phân loại tăng huyết áp:

Theo khuyến cáo lâm sàng năm 2014 về xử trí tăng huyết áp trong cộng đồng của Hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ/ Hội Tăng huyết áp quốc tế (American Society of Hypertension/

International Society of Hypertension – ASH/ISH), phân loại tăng huyết áp tương tự như bảng phân loại của JNC 7 (Joint National Committee) vào năm 2003 Trong năm 2014, đã có cập nhật JNC 8 Tuy nhiên, trong khuyến cáo không đề cập đến phân loại mà chủ yếu nhấn mạnh mục tiêu điều trị cho từng đối tượng bệnh nhân

B ảng 2 Phân loại tăng huyết áp theo JNC 7 (Joint National Committee) 2003 và ASH/ISH

2014 (American Society of Hypertension/ International Society of Hypertension)

X ếp loại Huy ết áp tâm thu

(mmHg)

Huy ết áp tâm trương

(mmHg)

Tương quan giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương:

3.1.4 M ột số nguyên nhân làm sai lệch huyết áp

− Huyết áp kế: kim chỉ không đúng số 0 mmHg Nếu dùng huyết áp kế đồng hồ phải kiểm tra đối chiếu với huyết áp thủy ngân 6 tháng một lần

− Kích thước băng quấn không phù hợp

− Đo huyết áp nhiều lần ở cùng một cánh tay gây ứ trệ máu trong tĩnh mạch cẳng tay

− Không nghe rõ, không nhìn rõ, nhận định sai tiếng động

− Xả hơi quá nhanh không nghe kịp

3.2 Kh ảo sát các yếu tố ảnh hưởng

3.2.1 Ảnh hưởng của trọng lực

Thí nghi ệm 1:

Đo huyết áp bình thường để làm chuẩn

Đo huyết áp ở các tư thế khác nhau:

▪ Tư thế cơ thể:

Huy ết áp tâm trương = 𝐻𝑢𝑦ế𝑡 á𝑝 𝑡â𝑚 𝑡ℎ𝑢2 + 10 mmHg

+ Nằm, tay ngang tim

+ Đứng dậy đột ngột, tay ngang tim (đo tức khắc)

▪ Tư thế cánh tay:

+ Ngồi, tay ngang tim

+ Ngồi, tay giơ thẳng cao khỏi đầu

+ Ngồi, nghiêng người sang một bên để tay càng dưới tim càng tốt

Tư thế cơ thể:

➢ Huyết áp khi nằm cao hơn khi ngồi do khi nằm vị trí của tim là khoảng giữa xương ức

và giường, nên cánh tay đặt trên giường sẽ thấp hơn tim Do đó, để chính xác khi đo ở

tư thế nằm nên có gối lót dưới tay bệnh nhân sao cho cánh tay ngang tim

➢ Huyết áp tâm thu khi nằm cao hơn 8 mmHg so với đứng

➢ Bắt chéo chân: huyết áp tâm thu tăng 2 – 8 mmHg

Tư thế cánh tay:

➢ Động mạch trên mức tim cứ 1cm, huyết áp giảm 0,77 mmHg và ngược lại, dưới mức

tim cứ 1 cm, huyết áp tăng 0,77 mmHg

3.2.2 Ảnh hưởng của vận động

Thí nghi ệm 2:

Đo huyết áp và đếm mạch trong tư thế ngồi, tay ngang tim Sau đó sinh viên hít đất 10 lần,

đo huyết áp và đếm mạch ngay khi chấm dứt vận động (0 phút) Cứ hai phút lại đo lại một lần cho đến khi huyết áp và mạch trở lại bình thường

Khi bắt đầu vận động huyết áp và mạch sẽ tăng, sau đó sẽ giảm dần nhưng vẫn cao hơn mức bình thường

3.2.3 Ảnh hưởng của kích thích đau (Cold pressor test)

− Ngâm nguyên bàn tay của bên không thuận vào nước đá 4ºC Sau 1 phút lấy tay ra, đo huyết áp ở cánh tay bên thuận (0 phút), sau mỗi 2 phút cho đến khi huyết áp trở lại bình thường

IV M ẪU GHI KẾT QUẢ ĐO HUYẾT ÁP

Hút thuốc lá : ฀ Không ฀ Có Chỉ số pack – year (gói – năm):

Uống rượu bia: ฀ Không ฀ Có Số lượng/ ngày :

Thể thao: ฀ Không ฀ < 30 phút/ngày ฀ > 30 phút/ ngày

Tiền căn bệnh lý bản thân:

฀ Tăng huyết áp ฀ Đái tháo đường ฀ Bệnh mạch vành

฀ Rối loạn lipid máu ฀ Tai biến mạch máu não ฀ Khác:………

Tiền căn bệnh lý gia đình: Trong gia đình có người bị:

฀ Tăng huyết áp ฀ Đái tháo đường ฀ Bệnh mạch vành

฀ Rối loạn lipid máu ฀ Tai biến mạch máu não ฀ Khác:………

Nhận định kết quả ảnh hưởng của trọng lực lên huyết áp:

Cánh tay giơ cao

Cánh tay

hạ thấp Tâm thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương

Nhịp (mạch)

Nhận xét và giải thích:

Nhận định kết quả trước và sau khi làm “Cold pressor test”:

Trước khi kích thích đau

Ảnh hưởng của kích thích đau, sau:

0 phút 2 phút 4 phút 6 phút 8 phút Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

Nhịp (mạch)

Nhận xét và giải thích:

CÂU H ỎI THẢO LUẬN (Sinh viên tự tìm hiểu)

1 Khi tiến hành đo huyết áp, theo anh/chị, vì sao người ta phải bơm thêm 30mmHg trên

mức mất mạch?

2 Tại sao đo huyết áp bằng phương pháp nghe thì xác định được cả 2 trị số tâm thu và tâm trương, trong khi đo bằng phương pháp bắt mạch chỉ xác định được mỗi huyết áp tâm thu?

3 Một bệnh nhân nữ đang nằm nghỉ và được đo huyết áp, kết quả 100/60 mmHg Sau đó khi đứng dậy, bệnh nhân cảm thấy hơi choáng váng và hoa mắt.Theo anh/ chị, nếu đo

lại huyết áp ngay lúc bệnh nhân vừa đứng dậy thì kết quả sẽ như thế nào? Đây là hiện tượng gì?

TÀI LI ỆU THAM KHẢO

1 Bộ môn Sinh lý học, ĐHYD Tp.HCM (2009) Sinh lý học Y khoa tập I, Nhà Xuất Bản

Y Học chi nhánh Tp.HCM

2 Thực tập Sinh lý học, 2010, Bộ môn Sinh lý, ĐHYD Tp.HCM

3 Chobanian AV, Bakris GL “The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressue: the JNC 7 report ” JAMA 2003; 289: 2560- 257

4 Fauci A, Braunwald E: Harrison’s Manual of Medicine, 17𝑡ℎ edition

5 Guyton & Hall :Textbook of Medical Physiology, 12𝑡ℎ edition

6 Michael A.W, Ernesto L.S “Clinaical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community: A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension” J Clin Hypertens (Greenwich).2014 Jan; 16 (1): 14 – 26

7 Paul A James, Suzanne Oparil, “2014 evidence -based guideline for the management

of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)” JAMA 2014; 311: 507- 520

8 Richard EL, Donald DB: DeGowin’s Diagnostic Examination, 9𝑡ℎ edition

BÀI 2: H Ệ SỐ THANH LỌC

Ph ạm Lê Duy, Lê Quốc Tuấn, Nguyễn Thị Lệ

M ỤC TIÊU

1 Hiểu được các quá trình lọc (filtration), tái hấp thu (reabsorption), bài tiết (secretion)

và bài xu ất (excrection) của nephron

2 Hiểu được khái niệm và tính được các chỉ số lọc cơ bản của thận:

− Hệ số thanh lọc (Clearance)

− Độ lọc cầu thận (GFR: glomerular filtration rate)

− Lưu lượng huyết tương qua thận (RPF: renal plasma flow) và lưu lượng huyết tương

qua th ận có hiệu quả (ERPF: Effective renal plasma flow)

− Lưu lượng máu qua thận (RBF: renal blood flow)

− Lượng lọc (Filtered load)

− Tỉ lệ lọc (Filtration fraction)

I ĐẠI CƯƠNG

Các quá trình l ọc, tái hấp thu, bài tiết và bài xuất của nephron:

Hình 1 Các quá trình hoạt động sinh lý của một nephron

Dịch được lọc từ huyết tương trong mao mạch cầu thận vào trong khoảng Bowman Số lượng các chất được lọc tại cầu thận sau khi đi qua ống thận có thể được thay đổi do sự tái

hấp thu (reabsorption) hay bài tiết thêm (secretion) bởi các tế bào biểu mô ống thận Trong quá trình tái hấp thu, chất lọc được vận chuyển từ lòng ống thận vào trong mao mạch quanh ống thận Có nhiều chất được tái hấp thu, trong đó chủ yếu là Na+, Cl-, HCO3-, glucose, axit amin và nước Trong quá trình bài tiết, các chất trong mao mạch quanh ống thận được vận chuyển vào lòng ống thận Một vài chất được bài tiết thêm như K+, H+, các acid và bazơ hữu

cơ

Sự bài xuất (excretion) là số lượng các chất được thải ra nước tiểu trong một đơn vị thời

gian, đó là tổng kết quả của ba quá trình: lọc, tái hấp thu và bài tiết

Bài xu ất = Lọc – Tái hấp thu + Bài tiết

II H Ệ SỐ THANH LỌC (ĐỘ THANH LỌC)

Hệ số thanh lọc huyết tương (Clearance) của một chất là thể tích huyết tương (tính bằng ml) mà trong thời gian là một phút thận lọc sạch chất đó

Công thức tính hệ số thanh lọc cho một chất X bất kỳ là:

Trong đó:

Cx : hệ số thanh lọc của chất X (ml/phút)

Ux : nồng độ chất X trong nước tiểu (mg/ml)

Px : nồng độ chất X trong huyết tương (mg/ml)

V : lưu lượng nước tiểu (ml/phút)

Như vậy, (Ux x V) là lượng chất X được đào thải qua nước tiểu trong một phút (mg/phút)

và Px là lượng chất X trong một ml huyết tương (mg/ml) Khi chia hai đại lượng này cho nhau

ta có lượng huyết tương được lọc sạch chất X trong một phút (ml/phút), gọi là hệ số thanh lọc

của chất X

Nồng độ chất X trong nước tiểu là kết quả của cả 3 quá trình: lọc tại cầu thận, tái hấp thu

và bài tiết tại ống thận Do đó, việc tính hệ số thanh lọc sẽ cho thấy chức năng của cả cầu thận

và ống thận, giá trị hệ số thanh lọc sẽ thay đổi tuỳ theo các chất khác nhau

𝑪𝑿 = 𝑼𝑿𝑷 × 𝑽

𝑿

III ĐỘ LỌC CẦU THẬN (GFR)

3.1 Khái ni ệm về độ lọc cầu thận

Độ lọc cầu thận (GFR) là lưu lượng máu lọc qua cầu thận trong một đơn vị thời gian GFR giảm dần theo tuổi, và thường GFR ở nam cao hơn ở nữ

GFR chỉ được đo trực tiếp trên động vật bằng những kỹ thuật đặc biệt Trên người, GFR

được đánh giá một cách gián tiếp từ hệ số thanh lọc (clearance) của các chất đánh dấu cầu

th ận (glomerular marker) Chất đánh dấu cầu thận là chất lọc tự do không gắn kết với protein

huyết tương, không bị biến đổi khi đi qua nephron, được lọc tự do qua cầu thận và không được bài tiết hay tái hấp thu bởi ống thận Như vậy, GFR chỉ phản ánh chức năng lọc của cầu thận mà không tính đến chức năng tái hấp thu hay bài tiết của ống thận

Inulin được xem như là “tiêu chuẩn vàng” của một chất đánh dấu cầu thận Do đó, độ thanh lọc inulin chính là GFR:

3.2 Ước đoán độ lọc cầu thận từ hệ số thanh lọc creatinin 24 giờ

Inulin là một chất ngoại sinh, nên nếu muốn đo hệ số thanh lọc phải truyền tĩnh mạch liên tục dung dịch chứa chất đó, sau đó đo nồng độ inulin trong máu và nước tiểu Hiện tại,

phương pháp này chỉ dùng trong thực nghiệm

Để tiện lợi và có thể ứng dụng trên lâm sàng, người ta thường dùng hệ số thanh lọc của creatinin để ước tính độ lọc cầu thận thay cho inulin Creatinin là một sản phẩm thoái giáng

từ creatinin phosphate của mô cơ và nó được sản sinh một lượng gần như hằng định nhưng tuỳ thuộc vào khối lượng cơ của cơ thể Creatinin cũng là một chất đánh dấu cầu thận lý tưởng, ngoại trừ việc creatinin còn được bài tiết thêm một lượng nhỏ tại ống thận Vì vậy, trên thực tế độ lọc cầu thận có giá trị nhỏ hơn so với hệ số thanh lọc creatinin Tuy nhiên, do

sự chênh lệch này thường không đáng kể, người ta có thể xem hệ số thanh lọc creatinin như

là GFR

GFR = 𝑪𝑰𝒏𝒖𝒍𝒊𝒏 = 𝑼𝒊𝒏𝒖𝒍𝒊𝒏 × 𝑽

𝑷𝒊𝒏𝒖𝒍𝒊𝒏

(1,73 m 2 là diện tích da chuẩn của một người 25 tuổi, cao 1,7 m, nặng 70 kg)

Trong đó, BSA (Body Surface Area) là diện tích bề mặt cơ thể hay diện tích da, được tính theo công thức Mosteller:

BSA = √𝑪𝒉𝒊ề𝒖 𝒄𝒂𝒐 (𝒄𝒎)× 𝑪â𝒏 𝒏ặ𝒏𝒈 (𝑲𝒈)𝟑𝟔𝟎𝟎

3.3 Ước đoán độ lọc cầu thận theo công thức Cockcroft Gault

Đo hệ số thanh lọc creatinin 24 giờ đòi hỏi phải có trị số creatinin trong huyết thanh và trong nước tiểu lưu giữ 24 giờ, gây khó khăn cho bệnh nhân Vì thế, để dễ dàng và tiện lợi hơn, trên thực tế lâm sàng, người ta chỉ cần định lượng creatinin huyết thanh, rồi từ đó ước đoán hệ số thanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault:

Ccreatinin = (𝟏𝟒𝟎− 𝒕𝒖ổ𝒊) × 𝑪â𝒏 𝒏ặ𝒏𝒈 (𝑲𝒈)

𝟕𝟐 × 𝑷𝒄𝒓𝒆𝒂𝒕𝒊𝒏𝒊𝒏(𝒎𝒈/𝒅𝒍)

Sau khi có hệ số thanh lọc Ccreatinin cũng phải hiệu chỉnh lại theo diện tích da như phần 3.2

để ước tính GFR

Công thức trên đã hiệu chỉnh theo những thay đổi về cân nặng, tuổi, giới nên khá chính xác và có độ nhạy cao, được ứng dụng rất rộng rãi trong chuyên khoa thận học Tuy nhiên,

công thức Cockcroft Gault không nên áp dụng cho người quá mập, quá gầy, bệnh nhân đang phù hay đang có thai

3.4 Ước đoán độ lọc cầu thận theo công thức MDRD

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study) là công thức tốt nhất hiện nay để tính

GFR cho người trưởng thành, được khuyến cáo từ chương trình Giáo dục bệnh thận quốc gia Hoa Kỳ:

(Nhân v ới 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người da đen, creatinine tính bằng mg/dl)

Nếu phương pháp đo creatinine huyết thanh được chuẩn hóa theo IDMS (isotope dilution mass spectroscopy), thì hằng số trong công thức trên sẽ là 175 thay cho 186 Một số phòng xét nghiệm sử dụng đơn vị quốc tế mol/L để định lượng creatinine thì có thể chuyển đổi thành đơn vị mg/dl bằng cách chia cho 88,4; sau đó đưa vào tính toán theo MDRD Ưu điểm của MDRD là không cần hiệu chỉnh theo diện tích da nên rất tiện lợi; chỉ cần nhập tuổi, giới

và nồng độ creatinine huyết thanh của bệnh nhân vào máy tính thì có thể cho ra ngay kết quả

3.5 Nh ận định kết quả độ lọc cầu thận

Bệnh thận mạn (CKD: chronic kidney disease) là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là đái tháo đường, tăng huyết áp, các bệnh cầu thận… Bệnh thận mạn tiến triển sẽ dần dần gây suy giảm GFR, sau cùng sẽ đưa đến suy thận mạn giai đoạn

cuối, khi đó phải điều trị thay thế thận (thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo, ghép thận) Theo Hội Thận học Hoa Kỳ KDOQI 2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), bệnh thận mạn được chia thành năm giai đoạn dựa vào độ lọc cầu thận Độ lọc cầu thận (eGFR) được ước đoán từ hệ số thanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault (phải hiệu chỉnh theo diện tích da), hoặc MDRD Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn cần được tiến hành khi chức năng thận ổn định, nhằm loại bỏ các yếu tố gây suy thận cấp đi kèm Một giá

trị < 60 mL/ph/1,73𝑚2được xem là cột mốc cho chẩn đoán suy thận mạn tính

GFR (mL/ph/1,73 𝒎𝟐 da) = 186 x (𝒄𝒓𝒆𝒂𝒕𝒊𝒏𝒊𝒏𝒆 𝒉𝒖𝒚ế𝒕 𝒕𝒉𝒂𝒏𝒉)−𝟏,𝟏𝟓𝟒 x (𝒕𝒖ổ𝒊)−𝟎,𝟐𝟎𝟑