Bình bệnh án ngoại khoa gãy xương cánh tay trái

Bình bệnh án ngoại khoa hậu phẫu kết hợp xuong cánh tay trái, chẩn đoán, nhận định, chăm sóc của điều dưỡng, lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch cham sóc, lượng giá sau những kế hoạc chăm sóc, bệnh nhân sau mổ kết hợp xương gãy xuong cánh tay trái ngày thứ 3, theo dõi và chăm sóc sau mổ kết hợp gãy xuong cánh tay đi đến một bài bình bệnh án ngoại khoa thường gặp, nhũng luu ý khi theo dõi bệnh nhân sau mổ kết hợp xương cánh tay, chế độ tập luyện và dinh dưỡng quan trọng như thế nào.

KHOA NGOẠI CTCH

BÌNH BỆNH ÁN NHÓM IV

THÀNH VIÊN

1 HOÀNG THỊ QUỲNH MAI

2 NGUYỄN THANH TUYỀN

3 NGÔ THỊ THẢO NGỌC

4 NGUYỄN VĂN VŨ

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên người bệnh : NGUYỄN KHÁNH MINH

2 Tuổi: 06 Giới tính: Nam

3 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: trẻ em

4 Số phòng: 02 Số giường: 12

5 Địa chỉ: Hoa Thủy – Lệ Thủy – Quảng Bình.

6 Khi cần báo tin cho mẹ: Đặng Thị Hiền ĐT: 0913834401

7 Ngày giờ vào viện: 12h55 ngày 15/07/2022.

8 Ngày giờ vào khoa: 08h15 ngày 16/07/2022.

9 Ngày giờ làm bệnh án: 15h ngày 25/07/2022.

10 Chẩn đoán y khoa: Hậu phẩu kết hợp xương cánh tay trái

Ghi nhận tại khoa cấp cứu:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, mạch rõ, đau sung nề vùng khuỷu tay trái, không sốt, bụng mềm, không nôn.

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90l/p

Nhiệt độ: 37°C

Nhịp thở: 24l/p Cân nặng: 18kgChiều cao: 112cm

• Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân được làm xét nghiệm máu, chụp

phim XQ, nẹp cánh cẳng bàn tay và được làm thủ tục chuyển

mổ C-Arm

• Bệnh nhân được phẫu thuật lúc 19h30’ cùng ngày

Lược đồ phẫu thuật

• Sau mổ bệnh nhân được nằm tại hoa hậu phẫu và chuyển về khoa CTCH theo dõi điều trị tiếp.

• Ghi nhận BN tại khoa Ngoại CTCH (08h15 ngày 16/07/2022) :

BN tỉnh, mệt, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng, nhịp tim đều, không khó thở, thể trạng trung bình, đau nhiều cánh tay trái, nẹp bột cánh bàn tay khô, đầu chi ấm hồng

• Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 101l/p Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20l/p

* Bệnh nhân được thực hiện y lệnh:

- Thuốc:

+ Demozidim 1g x 2 lọ hòa 20ml nước cất TM 1/3 lọ 8h-20h

+ Para OPC 150mg x 3 gói uống 8h - 14h -20h

Vết mổ ngày thứ 7

- Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 10: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, vết mổ khô,

sưng nề nhẹ, cử động các ngón tay hạn chế

III PHẦN TIỀN SỬ

1 Bản thân:

• Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn hay dị nguyên khác

2 Gia đình:

• Chưa ghi nhận ai mắc các bệnh liên quan

• Điều kiện kinh tế: trung bình, có BHYT

• Điều kiện chăm sóc: mẹ chăm

IV PHẦN THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

• Da niêm mạc hồng

• Thể trạng trung bình

• Tuyến giáp không lớn

• Không phù,không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ thấy

• Mạch quay rõ, đầu chi ấm hồng

• Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 100l/p Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở : 24 lần/ phút

2 Các cơ quan khác

a Cơ xương khớp:

• Vết mổ khô, nề ít, đau nhẹ

• Vận động hạn chế tay trái.

• Không teo cơ, không cứng khớp

• Các khớp còn lại hoạt động trong giới

2 Các cơ quan khác

d Tiêu hóa:

• Ăn uống bình thường

 Sáng: 1 chén cháo dinh dưỡng/ bánh bèo…

 Trưa/ Tối: 1 chén cơm + đồ ăn

 Có bổ sung yến sào ( 1 hộp), sữa ( 3-4 hộp), hoa quả các loại

• Uống nước 1000ml/ ngày

• Không buồn nôn, không nôn.

• Đại tiện thường, 2 ngày 1 lần

• Rì rào phế nang nghe rõ

• Chưa nghe ran.

e Thần kinh:

• Ngủ được, ngủ 8-12 tiếng /24h

• Không đau đầu, không chống mặt.

• Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú.

• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất

thường.

2 Các cơ quan khác

f Thận tiết niệu

• Không tiểu buốt , tiểu rát

• Nước tiểu vàng trong, khoảng 1L/ ngày

• Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau

• Chạm thận âm, bập bềnh thận âm.

g Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

V PHẦN CẬN LÂM SÀNG

1: Xét nghiệm máu trước mổ (14h 15/7/2022)

Danh mục Kết quả Ghi chú Khoảng tham chiếu Đơn vị

Thể tích khối TC (PCT) 0.167 Giảm 0.17-0.35 %

- Bạch cầu

Tên xét nghiệm Kết quả Ghi chú GT tham chiếu Đơn vị

Điện giải đồ ( Na, K, Cl)

2 Xquang

- Trước mổ

- Sau mổ

VI PHẦN TÓM TẮT BỆNH ÁN

• Bệnh nhân nam 06 tuổi, nhập viện với lý do ngã sung đau khuỷu tay trái Qua quá trình thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, người bệnh được chẩn đoán: Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay trái

• Sau quá trình nhận định của điều dưỡng, hiện tại người bệnh

có những nhu cầu cần chăm sóc sau:

1 Bệnh nhân đau vết mổ

2 Cử động hạn chế các ngón tay bàn tay trái

VII QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

A CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG ( 15h ngày 25/7/2022)

1 Đau do vết mổ

2 Cử động động hạn chế do sợ đau

3 Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do vệ sinh và môi trường

4 Nguy cơ lồi đinh do vận động

5 Người nhà lo lắng do tình trạng bệnh của bệnh nhân

B LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

1 Giảm đau cho bệnh nhân

2 Hỗ trợ, động viên tinh thần giúp bệnh nhân cử động ngón

3 Giáo dục sức khỏe

4 Giảm các nguy cơ, biến chứng:

Nguy cơ lồi đinh do vận động

Nguy cơ nhiễm trùng nhiễm trùng vết mổ

C THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

1 Chăm sóc cơ bản

a.Chế độ nghỉ ngơi, vận động.

• Hướng dẫn bệnh nhân cử động các ngón tay sớm nhẹ nhàng

• Hướng dẫn bệnh nhận vận động tay đau nhẹ nhàng

• Động viên tinh thần trẻ để trẻ không sợ đau

b Chế độ ăn uống, vệ sinh

• Động viên người nhà duy trì chế độ dinh dưỡng

• Vệ sinh răng miệng, thân thể,tủ đầu giường, các vật dụng xung quanh, thay ra, áo quần mỗi ngày

2 Thực hiện y lệnh

• Thực hiện tiêm truyền đầy đủ, kịp thời chính xác

• Thực hiện đầy đủ các y lệnh cận lâm sàng nếu có

• Thực hiện thay băng đúng quy trình kỹ thuật

3 Theo dõi

• Theo dõi vết mổ: tình trạng chảy máu, đau nhức , sưng nề

• Theo dõi dấu hiệu sống, chú ý thân nhiệt để phát hiện tình trạng nhiễm trùng nếu có

• Theo dõi mất cảm giác, mất cử động ngón tay

• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

• Theo dõi các kết quả xét nghiệm

• Hướng dẫn vệ sinh tránh làm ướt nẹp bột và vết thương

• Hướng dẫn người nhà tránh để trẻ tự ý tháo băng và làm vấy bẩn vết thương

• Hương dẫn mẹ giữ nẹp bột luôn khô, sạch sẽ

• Giải thích cho người nhà các biến chứng có thể xảy ra

• Giải thích cho mẹ biết cần đưa trẻ đến bệnh viện ngay khi có:

rỉ dịch thấm băng, nẹp bột bị ướt hoặc quá bẩn, khó cử động các ngón tay

• Động viên tinh thần mẹ và trẻ

• Động viên mẹ giám sát trẻ tập đạp xe

• Hướng dẫn trẻ đi xe đạp bằng 2 tay, đúng phần đường dành cho xe đạp

D LƯỢNG GIÁ

1 Vết mổ khô, đỡ đau

2 Bệnh nhân tập vận động đúng tay trái hết cảm giác sợ

đau

3 Bệnh nhân chưa có các dấu hiệu nguy cơ

4 Người nhà và bệnh nhân hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh

và cách chăm sóc vết mổ cũng như nẹp bột