CHUYÊN ĐỀ CÁC YẾU TỐ ÀNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀN

Mặc dù phẫu thuật nội soi PTNScòn bị nghi ngờ trong giai đoạn đầu về kết quả ung thư học so với phẫu thuật mở,một số nghiên cứu đa trung tâm, tiến cứu, ngẫu nhiên đã chứng tỏ được kết qu

CHUYÊN ĐỀ

CÁC YẾU TỐ ÀNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

GS.TS Phạm Như Hiệp

TS, Hồ Văn Linh ThS Đặng Như Thành

Huế 4/2020

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ khi phẫu thuật cắt đại tràng nội soi lần đầu tiên được thực bởi Jacobs

và CS năm 1991, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã và đang ngày càng được ứngdụng ngày càng rộng rãi và thành công trong các phẫu thuật điều trị các khối u đạitrực tràng, kể cả những giai đoạn tiến xa tại chỗ Mặc dù phẫu thuật nội soi (PTNS)còn bị nghi ngờ trong giai đoạn đầu về kết quả ung thư học so với phẫu thuật mở,một số nghiên cứu đa trung tâm, tiến cứu, ngẫu nhiên đã chứng tỏ được kết quả hồiphục sau phẫu thuật của bệnh nhân tốt hơn và kết quả ung thư học tương đương sovới phẫu thuật mở Thêm vào đó, trong vòng hai thập kỷ trở lại, với sự xuất hiệncủa các thế hệ camera với độ phân giải cao, các loại dao hàn mạch, stappler nội soi,

và dụng cụ gập góc đã góp phần gia tăng độ an toàn, hiệu quả, độ chính xác củaphẫu thuật đại trực tràng nội soi [1]

Yếu điểm chủ yếu làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của PTNS 2D là sựthiếu hụt cảm giác về chiều sâu, dẫn tới gia tăng sự khó khăn cho phẫu thuật viên(PTV), tăng nguy cơ sai sót và thời gian phẫu thuật Một số nghiên cứu thựcnghiệm cho thấy hệ thống PTNS 3D làm gia tăng hiệu quả thao tác PTNS trongnhiều loại phẫu thuật ngoại tổng quát cũng như sản khoa thông qua tăng cườnghình ảnh lập thể, cảm nhận độ sâu, định hướng không gian Tuy vậy, một số nghiêncứu lại chưa cho thấy được lợi ích này Thêm vào đó, PTNS 3D cũng được giảthuyết sẽ mang lại khả năng vét hạch tỉ mỉ, chính xác hơn cũng như cho phép thựchiện các động tác khâu nối ống tiêu hóa an toàn hơn Đây là một trong những yếu

tố ảnh hưởng đến kết quả ngắn hạn cũng như kết quả ung thư học của phẫu thuậtung thư đại trực tràng

Chuyên đề này được thực hiện nhằm mục tiêu: “Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư đại trực tràng”

1 Đặc điểm cơ bản của phẫu thuật nội soi 3D

1.1 Thiếu hụt cảm nhận về chiều sâu ở phẫu thuật nội soi truyền thống

PTNS ngày càng được mở rộng chỉ định cho nhiều loại bệnh lý khác nhau và đãtrở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị một số bệnh lý Các tiến bộ trong PTNS đãgiúp giảm đau sau mổ, giảm thời gian nằm viện và rút ngắn thời gian trở lại làmviệc Phẫu thuật viên (PTV) khi thực hiện PTNS cần có những kỹ năng thao tácmới mà phẫu thuật mở không cần như sự thiếu hụt cảm nhận không gian lập thểtrên màn hình hiển thị 2D Điều này dẫn đến các hiểu lầm thị giác do thiếu hụt cảmnhận về độ sâu của không gian Để bù trừ cho sự thiếu hụt này, các PTV có kinhnghiệm sẽ tận dụng các gợi ý trên hỉnh ảnh 2D như tương quan sắp xếp vận thể,chuyển động tương đối của camera, hiểu biết về giải phẫu cũng như kích thước củacác cấu trúc giải phẫu PTV cần bỏ ra nhiều thời gian và nỗ lực để làm quen và tậpnhận định được một cách dễ dàng các mốc giải phẫu này [1]

1.2 Sự phát triển và các nghiên cứu cơ bản của camera và màn hình hiển

thị ba chiều

Hệ thống 3D sử dụng trong phẫu thuật được phát triển vào nhưng năm đầu củathập kỷ 1990 nhằm vượt qua sự thiếu hụt về cảm nhận chiều sâu của hệ thống hiểnthị 2D Becker và CS cùng các nhà nghiên cứu khác đã thực hiện các nghiên cứu

về ảnh hưởng của hệ thống 3D lên các PTNS [2] Trong khi một vài nghiên cứucho thấy lợi ích to lớn của hệ thống 3D, các nghiên cứu khác lại chưa chứng minhđược điều này Khi các nguyên bản đầu tiên của hệ thống 3D được sử dụng, cácPTV đôi khi bị các tác dụng phụ như đau đầu, mỏi mắt, và chóng mặt do kính sậpquá nặng hoặc do chất lượng hình ảnh 3D hạn chế trong giai đoạn đầu Một rào cản

khác cho sự phổ biến của hệ thống 3D trong giai đoạn đầu là chi phí cao Tất cảcác yếu tố trên đã làm cho hệ thống 3D không được sử dụng một cách rộng rãi Nhiều cải tiến của hệ thống 3D trong giai đoạn tiếp theo đã góp phần cải thiệnchất lượng Birkett đã báo cáo cảm giác thoải mái hơn khi sử dụng kính ánh sángphân cực so với kính sập [3] Yamauchi và Shinohara [4] đã sử dụng camera lậpthể được điều chỉnh để phù hợp với khoảng cách và sự hội tụ giữa hai mắt Nghiêncứu cho thấy không có sự khác biệt về mức độ mỏi thị giác giữa chế độ 2D và 3Dkhi sử dụng hệ thống mới này

Một hệ thống 3D với màn hình hiển thị dạng vòm (3DD) với độ phân giải cao,được đặt tên Cyber Dome [5] Mục tiêu của hệ thống này là giúp tăng cường cảmgiác về độ sâu cho PTV so với các hệ thống 3D dùng màn hình phẳng Thêm vào

đó, hệ thống 3DD không cần cơ chế sập ở các kính Cơ chế sập là nguyên nhân dẫnđến các tác dụng không mong muốn như hình ảnh tối, nhất là đối với các phiên bảnđầu tiên Các tác giả đã cho các thử nghiệm một chuỗi 6 tác vụ trên hai hệ thống2D và 3DD và nhận thấy cảm giác về độ sâu được cải thiện đáng kể Ngoài ra, thờigian thực hiện và các lỗi trong khâu và thắt chỉ cũng được giảm thiểu

1.3 Đặc điểm của các hệ thống 3D hiện tại

Các hệ thống HD thường được sử dụng trong hệ thống 2D để cung cấp chophẫu thuật viên hình ảnh với độ phân giải cực cao Hiện nay, các hệ thống 3D có

độ phân giải cao đã được tung ra thị trường

Hình 1 Hệ thống 3D màn hình vòm [1]

Shinko Optical, and Viking Systems cung cấp camera cứng, gập góc, có haikênh với hai cảm biến hình ảnh Olympus lại cung cấp hệ thống camera 3D HD cókhớp nối Thông thường, các hệ thống 3D sẽ hiển thị với hệ thống sập, đưa hìnhảnh đến mắt phải và mắt trái lần lượt theo một tần suất nhất định với một hệ thốnghiển thị hình ảnh duy nhất PTV thường phải mang mắt kính phân cực Hệ thốngcủa Panasonic Healthcare (Osaka, Nhật Bản) lại sử dụng hệ thống hiển thị hìnhvòm với hai máy chiếu riêng biệt, đưa hình ảnh tới mặt phải và trái cùng lúc vớinhau

1.4 Kinh nghiệm sử dụng hệ thống PTNS 3D trên lâm sàng

Trong những năm 1990, một nguyên bản của hệ thống PTNS 3D đã được sửdụng trên lâm sàng Vào thời điểm đó, chỉ có các phẫu thuật đơn giản như cắt túimật mới được thực hiện bằng PTNS 3D PTNS 3D khi được sử dụng trong cácphẫu thuật đơn giản sẽ không giúp cải thiện kỹ năng và hiệu quả công việc của cácPTV có kinh nghiệm vì những người này không cần đến cảm nhận về độ sâu đểthực hiện các phẫu thuật này Các hệ thống 3D có lẽ chỉ phát hiệu huy hiệu quả khiđược sử dụng trong các phẫu thuật phức tạp, như PTNS điều trị các ung thư cầnđến sự phẫu tích và thao tác tỉ mỉ trong nạo vét hạch Hệ thống PTNS với hình ảnh

độ phân giải cao được hy vọng sẽ cho PTV hỉnh ảnh phóng đại, giúp cho PTVphẫu tích chính xác, thậm chí với mức độ cao hơn cả phẫu thuật mở Thật vậy, hệthống PTNS 3D hiện đã được ứng dụng trong điều trị ung thư dạ dày, đại trựctràng, tá tụy, u gan [1]

Đối với các PTV có kinh nghiệm mổ nội soi, họ có thể sử dụng bóng của cáccấu trúc và sự thay đổi hình ảnh của các cấu trúc qua các góc độ khác nhau củacamera thay cho hỉnh ảnh lập thể Do đó, họ không phải bao giờ cũng cần hệ thộng3D Các báo cáo cho rằng 97% các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi xảy ra donhận thức hình ảnh sai [6] Hofmeister và CS [7] và Chan và CS [8] đã báo cáorằng hệ thống 2D có thể tạo ra các ảo giác về thị giác, dẫn đến các thao tác sai

1.5 Lợi ích của hệ thống PTNS 3D

Nạo vét hạch

PTV có thể nạo vét hạch trong ung thư sử dụng hệ thống PTNS 2D vì hệ thống2D với độ phân giải cao sẽ cho PTV các hình ảnh phóng đại của các cấu trúc giảiphẫu cũng như cho phép nhìn rõ tổn thương để đặt diện cắt tại vị trí đảm bảo độ antoàn về ung thư học Ngoài những lợi ích của hệ thống PTNS 2D, PTNS 3D còncung cấp thêm cảm nhận về chiều sâu Cảm nhận về chiều sâu sẽ giúp PTV điềuchỉnh tốt hơn hướng và lực kéo căng các tổ chức, nhất là đối với các tổ chức bở dễtổn thương

Khâu nối ống tiêu hóa

Khâu nối ống tiêu hóa trong PTNS là một trong các kỹ thuật khó Các miệngnối như vị- tá tràng, vị-hỗng tràng hay thực quản-hỗng tràng có thể được thực hiệnbằng khâu tay hoặc bằng stapler Để thực hiện tốt các miệng nối này, PTV và ngườiphụ đều phải dựa vào kinh nghiệm của mình để chọn vị trí, hướng đi tốt nhất chocác stapler hoặc đường khâu Với sự hổ trợ của PTNS 3D, thông tin về độ sâu vàhình ảnh lập thể sẽ cho phép PTV thực hiện được miệng nối một cách chắc chắnnhất

Hình 2 Nạo vét hạch trong phẫu thuật ung thư dạ dày [1]

1.6 Tương lai của hệ thống PTNS 3D

Các hệ thống PTNS 3D hiện tại có độ phân giải tương đối thấp so vớicamera 3D trong phẫu thuật robot Tuy nhiên, kích thước và trọng lượng củacamera trong phẫu thuật robot quá lớn nên cần phải có cánh tay robot giữ trongsuốt cuộc phẫu thuật Ngược lại, trọng lượng và kích thước của các camera 3Dhiện tại lại tương đương với các hệ thống 2D nên dễ dàng được sử dụng hơn Các

hệ thống camera 3D với chip mạnh hơn, độ phân giải tốt hơn sẽ giúp cải thiện chấtlượng hình ảnh, hạn chế các tác dụng thị giác phụ như buồn nôn, mỏi mắt, ảo giácnhư đã gặp trong các hệ thống trước đây [5]

2 Các yếu tố ảnh hưởng lên kết quả phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư đại trực tràng

Hiện nay có một số nghiên cứu bao gồm hồi cứu, tiến cứu, thử nghiệm lâmsàng hoặc phân tích tổng quan (metaanalysis) đã cố gắng so sánh PTNS 3D vớiPTNS 2D truyền thống cũng như PT robot để đánh giá kết quả cũng như tìm ra các

ưu nhược điểm của PTNS 3D Các nghiên cứu này được thực hiện trên các cácnhóm ung thư đại tràng, ung thư trực tràng hoặc cả hai Chúng tôi tổng hợp kết quảcác nghiên cứu thành các yếu tố chính như sau:

2.1 Đặc điểm trong mổ

2.1.1 Thời gian phẫu thuật

Sorensen và CS (2016) [9] đã tập hợp các thử nghiệm lâm sàng trong đó có

31 nghiên cứu so sánh thời gian gian phẫu thuật giữa PTNS 3D và 2D 22 nghiêncứu (71%) báo cáo thời gian mổ 3D giảm hơn có ý nghĩa thống kê so với 2D 9

nghiên cứu còn lại (29%) báo cáo không có sự khác biệt giữa hai phương pháp.Không có nghiên cứu nào báo cáo thời gian mổ 3D dài hơn mổ 2D Nhìn chung,PTNS 3D dường như làm tăng tốc độ phẫu thuật và giảm số lượng thao tác lỗi khi

so sánh với PTNS 2D Sinha và CS cũng nhận thấy thời gian phẫu thuật được rútngắn và kỹ năng được tăng cường, đường cong huấn luyện được rút ngắn đối vớicác PTNS phụ khoa

Riêng đối với PTNS cắt đại tràng phải, Vettoreto (2018) [10], đã thực hiệnmột phân tích tổng hợp cho thấy thời gian mổ của nhóm PTNS 2D dài hơn nhómPTNS 3D là 11,81 phút (95% CI - 27, 27.90; P = 0.15) Mặc dù vậy, các nghiêncứu không đồng nhất về kết quả (I2 = 79%, p = 0.03) Đối với tác giả Curro (2016)[11], thời gian thực hiện miệng nối hồi đại tràng ngang bên bên được thực hiệnnhanh hơn ở PTNS 3D nhưng tổng thời gian phẫu thuật của hai nhóm lại tươngđương nhau Tác giả Tao và CS (2016) cho thấy thời gian phẫu thuật của nhómPTNS 3D được rút ngắn hơn [12] Các kết quả tương tự cũng được thấy ở nghiêncứu của Pantolos (2020) và Li (2018) trên ung thư trực tràng [13], [14]

Hình 3 Phân tích tổng hợp về thời gian mổ của các nghiên cứu [10]

Su và CS (2020) khi so sánh giữa 2 phương pháp trên BN PTNS cắt đạitràng có thực hiện miệng nối trong theo kiểu delta thì thấy thời gian làm miệng nốicủa nhóm 3D ngắn hơn 15,0 ± 3,0 phút so với nhóm 2D (p=0,004) Tác giả chorằng sự khác biệt này là do PTNS 3D cho phép tăng mức độ chính xác, tỉ mỉ vàcàm giác không gian khi thao tác [15] Sự khác biệt về kết quả của các nghiên cứu

có thể do sự khác biệt về hệ thống PTNS 3D, về thời gian PTV của mỗi nghiên cứulàm quen với PTNS 3D, và cỡ mẫu của các nghiên cứu

Hình 4 Phương pháp làm miệng nối hình delta sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực

tràng [15]

2.1.1 Đặc điểm khác trong mổ

Nghiên cứu của Su và CS (2019), các bệnh nhân đều được PTNS hoàn toàn

và nối trong kiểu delta và không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở Lượngmáu mất trong mổ tương tự ở hai nhóm (54.7± 48.4 mL so với 48.0±45.5 mL,

P=0.512) [15]

Nghiên cứu của Sorensen cho thấy ở 63% (12/19) nghiên cứu được đưa vàophân tích tổng hợp, hệ thống 3D giúp giảm các sai sót trong mổ, và không cónghiên cứu nào cho thấy 3D làm tăng tỷ lệ sai sót [9]

Một nhóm nghiên cứu đã tìm hiểu về các nguyên nhân và cách dự phòng cáctai biến trong quá trình PTNS và nhân thấy rằng nguyên nhân thường gặp nhất làcác hiểu lầm về thị giác (visual misperception) Kết quả này xuất phát từ 252trường hợp PTNS đường mật, và có tới 97% nguyên nhân của các tổn thương là docác hiểu lầm về thị giác Do đó sự tăng cường về cảm nhận độ sâu và định hướngkhông gian của các hệ thống 3D sẽ góp phần nâng cao chất lượng của PTNS và cảithiện mức độ an toàn của bệnh nhân [6]

Nghiên cứu của Yoon và CS cho kết quả thời gian mổ và lượng máu mấttương tự ở cả hai nhóm Tuy nhiên lượng máu mất trong nhóm 3D thấp hơn có ýnghĩa thống kê so với nhóm 2D (50 mL [30–100 mL] so với 100 mL [50–100 mL];

P < 001) Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở ở cả hai nhóm [16]

2.2 Chất lượng của hình ảnh

Trong nghiên cứu của Curro và CS, các ảnh hưởng của chất lượng hình ảnhđược đánh giá chủ quan bởi PTV trên thang điểm Likert 5 điểm So sánh vớiPTNS 2D, độ chính xác chủ quan tốt hơn có nghĩa thống kê (mean difference =0,9) ở nhóm PTNS 3D (M = 4.2, min = 4, max = 5) so với nhóm 2D (M = 3.3, min

= 3, max = 4) (p = 0.003) Đánh giá chủ quan về định hình mặt phẳng cũng tốt hơn

có nghĩa thống kê (mean difference = 1.1) ở nhóm 3D (M = 4.2, min = 4, max = 5)

so với nhóm 2D (M = 3.3, min = 3, max = 4) (p =0.003) Đánh giá chủ quan vềcảm nhận độ sâu cũng tốt hơn có ý nghĩa thống kê (mean difference = 1.0) ở nhóm3D (mean = 4.3, min = 4, max = 5) so với nhóm 2D (mean 3.3, min = 3, max = 4)(p = 0.002) [11]

Tác giả Su và CS (2020) cho rằng việc thực hiện các miệng nối trong trongPTNS 2D là khó khăn đối với những PTV mới làm PTNS do không có hình ảnhlập thể dẫn đến việc xác định các cấu trúc giải phẫu, đánh giá khoảng cách giữa các

mô, và phẫu tích giữa các cấu trúc khó khăn PTNS 3D sẽ giúp cải thiện hạn chếnày, giúp cho PTV có sự phối hợp tốt hơn giữa tay – mắt [15]

Sorensen (2016) tổng hợp kết quả 19 nghiên cứu có báo cáo về các hiệu quảcủa hệ thống 3D lên tần suất sai sót và độ chính xác 12 nghiên cứu (63%) báo cáo

tỷ lệ sai sót thấp hơn khi sử dụng PTNS 3D 2 nghiên cứu báo cáo thao tác chínhxác hơn ở chỉ một số thao tác 5 nghiên cứu báo cáo sự khác biệt không có nghĩathống kê về sai sót/độ chính xác và không có nghiên cứu nào báo cáo PTNS 2D ưuthế hơn [9]

Khi so sánh về các tác dụng phụ của PTNS, có 18/31 nghiên cứu có thống kê

về các tác dụng phụ của PTNS 3D lên PTV Một nửa nghiên cứu báo cáo về các tácdụng phụ, chủ yếu bao gồm cảm giác khó chịu, chóng mặt, mỏi mắt, buồn nôn, mệtmỏi Một nửa nghiên cứu báo cáo không có tác dụng phụ với PTNS 3D

So sánh về nhận thức về khối lượng công việc của PTV, chỉ có hai nghiêncứu sử dụng công cụ đánh giá khối lượng công việc đã được chuẩn hóa (validatedworkload questionnaire) của NASA là NASA-TLX để so sánh giữa PTNS 2D và3D Một nghiên cứu cho thấy khối lượng công việc giảm đáng kể trong PTNS 3Dtrong khi nghiên cứu còn lại không tìm thấy sự khác biệt giữa hai hệ thống 8nghiên cứu có đánh giá cảm giác chủ quan của PTV (subjective evaluation) vềnhận thức khối lượng công việc Có 5/8 nghiên cứu cho kết quả ưu thế hơn vềPTNS 3D Trong nhóm các nghiên cứu RCT gần đây (2004 – 2014), có 80%nghiên cứu RCT cho kết quả ưu thế của PTNS 3D, trong khi chỉ có 40% nghiêncứu RCT trong giai đoạn trước (1994 – 2004) báo cáo ưu thế nghiêng về PTNS3D Điều này có thể do sự cải tiến chất lượng hình ảnh và thiết bị trong giai đoạnsau của các hệ thống 3D Thêm vào đó, nhiều nghiên cứu quan sát cũng cho kếtquả tương tự như các RCT, với các báo cáo thời gian gần đây có ưu thế về PTNS3D

Một vài nghiên cứu khác cũng đánh giá ảnh hưởng của hệ thống 3D lên kếtquả làm việc của PTV mới và phần lớn các nghiên cứu này cũng cho thấy kết quảlàm việc tăng Các tác giả cho rằng những PTV đã có kinh nghiệm mổ nội soi 2Dnhiều sẽ biết cách vận dụng để bù trừ các thiếu hụt về cảm giác độ sâu nên ưu điểm