ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH NGẦM CÓ SỬ DỤNG MÁY PHẪU THUẬT SIÊU ÂM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

ĐẶT VẤN ĐỀNgày nay, phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới là một trong những phẫu thuậtphổ biến nhất được các bác sĩ Răng Hàm Mặt thực hiện.. Đối với răng khôn hàm dưới, tỷ lệ mọc ngầm một p

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TS.BS.NGUYỄN HỒNG LỢI

HUẾ, 2020

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

R7 : Răng cối lớn thứ hai

RKHD : Răng khôn hàm dưới

XHD : Xương hàm dưới

VAS : Visual Analog Scale

(Thang đánh giá cường độ đau theo mô tả)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Quá trình hình thành, phát triển và liên quan của răng khôn hàm dưới 3

1.2 Nguyên nhân của răng khôn mọc lệch, ngầm 4

1.3 Biến chứng của răng khôn mọc lệch ngầm 5

1.4 Phân loại và xác định mức độ khó nhổ răng khôn hàm dưới 6

1.5 Chỉ định, chống chỉ định nhổ răng khôn hàm dướI 10

1.6 Biến chứng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới 11

1.7 Phẫu thuật sử dụng siêu âm (Piezosurgery) 13

1.8 Các công trình nghiên cứu về phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới bằng máy phẫu thuật siêu âm 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Xử lý số liệu 31

2.4 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 32

3.1 Dự kiến kết quả 32

3.2 Kế hoạch nghiên cứu 33

TÀI LIỆU THAM KHẢO 34

Phụ lục: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới là một trong những phẫu thuậtphổ biến nhất được các bác sĩ Răng Hàm Mặt thực hiện Quá trình phẫu thuật có thểgây tổn thương cho các mô cứng, mô mềm liên quan đến huyệt ổ răng nhổ Việc sửdụng những dụng cụ nhổ thông thường như kìm, bẩy hay mở xương bằng tay khoannha khoa với mũi khoan cắt xương để nhổ răng thường để lại những tai biến sauphẫu thuật và những khó chịu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân Córất nhiều tai biến có thể xuất hiện trong và sau quá trình phẫu thuật như đau, sưng,

há miệng hạn chế, viêm ổ răng khô, nhiễm trùng, hay dị cảm ở môi, lưỡi do gây tổnthương thần kinh, thậm chí là gãy xương hàm Điều này đã được nhiều nghiên cứutrên thế giới kết luận [4], [12], [24], [33]

Quá trình lành thương cũng như mức độ trầm trọng của các tai biến sau phẫuthuật chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, có thể kể đến như cách thiết kế các kiểu vạt[11], [16], [19], phương pháp mở xương [15] hay kinh nghiệm của phẫu thuật viên[22] Người ta nhận thấy rằng mức độ tổn thương mô trong quá trình nhổ răng cóliên quan đến mức độ sưng đau, há miệng hạn chế của bệnh nhân sau phẫu thuật[20]

Đối với răng khôn hàm dưới, tỷ lệ mọc ngầm một phần hoặc toàn bộ tương đốicao; do đó, để thuận tiện cho phẫu thuật nhổ răng cũng như hạn chế các tai biến xảy

ra, việc mở xương chính xác là điều cần thiết Mặc dù việc sử dụng tay khoan nhakhoa với mũi khoan cắt xương hiện được sử dụng phổ biến để

mở xương trong phẫu thuật nhổ răng khôn, nhưng những nghiên cứu gần đây

đã chỉ ra việc sử dụng mũi khoan gây nên những bề mặt bất thường và hoại tử bờviền xương do sản sinh nhiệt độ cao trong quá trình mở xương [17]

Được giới thiệu lần đầu tiên trên thể giới vào năm 1999 bởi TomasoVercellotti, phẫu thuật siêu âm (Piezosurgery) – là một kĩ thuật mở xương mới vớirất nhiều ưu điểm vượt trội, khắc phục được những hạn chế của phương pháp nêutrên Việc sử dụng máy phẫu thuật siêu âm trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàmdưới giúp phẫu thuật viên mở xương chính xác, giảm thiểu nguy cơ gây tổn thương

các mô mềm như thần kinh, mạch máu liên quan, giảm mức độ sưng, đau, há miệnghạn chế cũng như làm tăng khả năng sửa chữa lành thương của xương sau phẫuthuật [39] Nhược điểm của phương pháp này là thời gian phẫu thuật thường kéo dàihơn so với sử dụng tay khoan nha khoa cùng với mũi khoan cắt xương Các nghiêncứu gần đây của Chirag Patil, Jyotsna Rajan, Kirli Topcu về đánh giá hiệu quả sửdụng máy phẫu thuật siêu âm trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầmđều cho thấy kết quả giống như trên [18], [26], [27] Ngược lại, không có sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê về mức độ sưng, đau và há miệng hạn chế giữa hai nhóm

có và không sử dụng máy phẫu thuật siêu âm trong nghiên cứu của Gopal I và DilekMenziletoglu [14], [23]

Tại Việt Nam, khi nghiên cứu về vấn đề này trên 32 bệnh nhân nhổ răng khônhàm dưới mọc lệch ngầm theo Parant II, Khiếu Thanh Tùng (2017) nhận thấy mức

độ sưng, đau ở nhóm có sử dụng máy phẫu thuật siêu âm ít hơn so với nhóm không

sử dụng vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật, tỉ lệ tai biến thấp hơn; tuy nhiên, mức độ hámiệng hạn chế lại cho kết quả tương đồng giữa hai nhóm này [6]

Qua các nghiên cứu trước đây cho thấy, hiệu quả của máy phẫu thuật siêu âmtrong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm vẫn còn nhiều tranh cãi

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm có sử dụng máy phẫu thuật siêu âm” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và Xquang răng khôn hàm dưới lệch ngầm của bệnh nhân đến khám tại Trung tâm Răng Hàm Mặt, Bệnh viên Trung ương Huế.

2 Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm của hai nhóm có và không sử dụng máy phẫu thuật siêu âm.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH, PHÁT TRIỂN VÀ LIÊN QUAN CỦA RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI

1.1.1 Sự hình thành, phát triển của răng khôn hàm dưới

Răng cối lớn thứ ba hay răng khôn là răng mọc thêm vào sau khi các răngkhác đã mọc hoàn chỉnh, nằm ở phía xa nhất cung răng Quá trình hình thành vàphát triển của răng khôn hàm dưới (RKHD) cũng trải qua các giai đoạn giống nhưcác răng vĩnh viễn khác Răng bắt đầu can xi hóa vào lúc 8 – 9 tuổi và hoàn tất sựcan xi hóa thân răng vào năm 12 – 15 tuổi, chân răng vào lúc 18 – 25 tuổi

RKHD khi mọc lên chuyển động theo chiều từ dưới lên trên, hướng từ sau ratrước và sự mọc lên thì chuyển động theo một đường cong lõm ra phía sau Mặtkhác, do sự phát triển của xương hàm dưới (XHD) ở góc hàm về phía sau khiến tưthế lệch gần là hay gặp nhất [1]

1.1.2 Liên quan của răng khôn hàm dưới

Liên quan trực tiếp:

- Phía sau: ngành lên XHD, RKHD có thể nằm ngầm một phần trong ngành lên.

- Phía trước: liên quan với răng cối lớn thứ hai (R7)

- Hai bên: liên quan với xương ổ răng.

- Mặt trong: qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi.

- Mặt ngoài: liên quan với một lớp xương dày.

- Phía trên: tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệng hay còn một

lớp xương, niêm mạc

- Phía dưới: liên quan với ống răng dưới có chứa mạch máu và thần kinh, chân

răng có thể nằm sát ống răng dưới đôi khi ống răng dưới đi qua giữa các chânrăng nhưng thường nằm lệch về phía tiền đình của chân răng [1]

Liên quan gián tiếp:

- Ngoài và trước: liên quan với mô tế bào tiền đình và má.

- Trong và trước: liên quan với mô tế bào của sàn miệng.

- Sau và trên: liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố bướm hàm.

- Sau và ngoài: liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao [1].

1.2 NGUYÊN NHÂN CỦA RĂNG KHÔN MỌC LỆCH, NGẦM

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ

Như kết quả của quá trình tiến hóa, cùng với sự gia tăng kích thước não bộ,kích thước xương hàm của con người ngày càng nhỏ lại [8] Đa số các dân tộc ngàycàng có xu hướng mất cân đối kích thước giữa răng và xương hàm, vì thế các răngvĩnh viễn mọc sau càng có nguy cơ bị kẹt và ngầm do thiếu chỗ Hơn nữa, thựcphẩm ngày nay được chế biến mềm hơn nên hoạt động nhai giảm đi, làm xươnghàm kém phát triển Ngoài ra, trong những trường hợp mất răng sớm, không nhaimột bên lâu ngày cũng làm cho xương hàm bên không nhai kém phát triển Nhữngyếu tố này khiến cho việc mọc đầy đủ 32 răng trên cung hàm trở nên khó khăn [4]

Về phôi học, mầm răng cối lớn thứ nhất, thứ hai và RKHD có chung thừngliên bào Răng cối lớn thứ nhất và thứ hai mọc trước, kéo thân RKHD nghiêng vềphía R7, trong khi đó chân răng dễ nghiêng về góc hàm do tác động của cơ chế tăngtrưởng xương hàm

Các răng khôn mọc vào khoảng từ 18 đến 25 tuổi và là những răng mọc saucùng trên cung hàm Ở thời điểm này, xương hàm đã không còn tăng trưởng, đồngthời xương đã trưởng thành có độ cứng cao Do lợi vùng phía trên của răng quá dày,sừng hóa, có thể cản trở quá trình mọc răng Vì vậy, RKHD thường bị mọc lệch vàngầm [4]

1.2.2 Nguyên nhân toàn thân

Các bệnh gây rối loạn quá trình tăng trưởng xương hàm và quá trình mọc răngnhư loạn sản xương, bệnh giang mai, suy dinh dưỡng làm cho xương hàm kém pháttriển là nguyên nhân tác động khiến cho răng mọc lệch và ngầm Trong quá trìnhhình thành mầm răng vĩnh viễn và mọc răng, bệnh nhân bị sốt cao cũng là nguyênnhân làm sai lệch tuổi mọc răng; đặc biệt khi bệnh nhân dùng kháng sinh

tetracycline, quá trình hình thành mầm răng có thể bị ảnh hưởng.

Yếu tố chủng tộc cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ răng mọc lệch và ngầm Ngườichâu Âu có kích thước xương hàm lớn hơn người châu Á nên tỷ lệ này cũng thấphơn người châu Á [4]

1.3 BIẾN CHỨNG CỦA RĂNG KHÔN MỌC LỆCH NGẦM

1.3.1 Bệnh nha chu

RKHD mọc lệch làm giảm lượng xương phía xa R7 kế cận Đồng thời, do khógiữ vệ sinh ở mặt xa của R7, vi khuẩn gây viêm nướu có thể xâm nhập vào mặtchân răng, nên sẽ sớm dẫn đến viêm nha chu trầm trọng [28]

1.3.2 Sâu răng

Tại vị trí răng lệch tựa vào răng kế bên thường xảy ra tình trạng nhồi nhét thức

ăn và rất khó làm sạch, vi khuẩn gây sâu răng có thể xâm nhập vào mặt răng kế cậnnên dễ gây sâu răng kế bên và chính nó Tình trạng này thường gặp nhiều ở R7 hàmdưới khi RKHD mọc lệch gần [4]

Hình 1.1 Phim Xquang cận chóp cho thấy sâu răng mặt xa R7 cạnh một

RKHD mọc lệch gần [37]

Kết quả nghiên cứu của Srivastava và cộng sự (cs) (2016) về ảnh hưởng củaRKHD đối với hình thành lỗ sâu ở mặt xa R7 hàm dưới trên 150 bệnh nhân cóRKHD mọc lệch cho thấy có 37,5% trường hợp sâu răng ở mặt xa R7 hàm dưới,55% trong số đó có liên quan đến RKHD mọc lệch gần [37]

1.3.3 Viêm quanh thân răng

Viêm quanh thân răng là một nhiễm trùng của mô mềm xung quanh thân răngcủa răng mọc ngầm một phần Nguyên nhân là do vi khuẩn thường trú trong miệnggây ra Viêm quanh thân răng có thể thứ phát do chấn thương từ răng khôn hàmtrên, khi đó mô mềm bao phủ mặt nhai RKHD có thể bị chấn thương và sưng Mộtnguyên nhân thường gặp khác của viêm quanh thân răng là do nhồi nhét thức ăn bêndưới phần mô mềm bao phủ mặt nhai, trong khi vùng này không thể làm sạch, vikhuẩn xâm nhập và gây ra viêm quanh thân răng [4]

Trong nghiên cứu của Nordenram A và cs về chỉ định phẫu thuật nhổ 2630RKHD, kết quả cho thấy tỉ lệ viêm quanh thân răng chiếm khoảng 60% [25]

Rất nhiều nghiên cứu khác cũng đã tập trung phân tích mối quan hệ giữa viêmquanh thân răng và RKHD mọc lệch ngầm, và đây vẫn là nguyên nhân chính củaviệc nhổ những răng này [32]

1.3.4 Sai lệch khớp cắn do răng khôn xô đẩy các răng khác

Nhiều nghiên cứu nhận thấy sự mọc RKHD có ảnh hưởng đến sự chen chúctrễ của răng hàm dưới, nhất là sau khi điều trị chỉnh hình răng Nhổ răng khôn cóthể làm giảm nguy cơ răng chen chúc ở cả bệnh nhân chỉnh hình và bệnh nhânkhông chỉnh hình [4]

Ngoài ra, một loạt các thay đổi bệnh lý có liên quan đến RKHD lệch ngầm cóthể liệt kê, như: sưng, đau, túi nha chu, tiêu chân răng, u men… Những biến chứngnày gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Do đó, việc phẫu thuậtnhổ bỏ RKHD là cần thiết [32]

1.4 PHÂN LOẠI VÀ XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHÓ NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI

1.4.1 Phân loại răng khôn hàm dưới

RKHD mọc lệch, ngầm có rất nhiều cách phân loại:

- Phân loại theo tiên lượng phẫu thuật: Pell, Gregory, Winter.

- Phân loại theo tiên lượng phẫu thuật: Pederson có bổ sung của Mai Đình Hưng.

- Phân loại theo quan điểm phẫu thuật: Parant.

Mục đích của việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫu thuậtcho từng trường hợp cụ thể.

1.4.2 Phân loại theo tiên lượng phẫu thuật: Pell, Gregory, Winter.

Phân loại này được các nhà lâm sàng ứng dụng rộng rãi [2], [4]

- Theo tương quan của RKHD với cành lên XHD và R7: dựa vào chiều gần - xa

của thân RKHD với khoảng rộng xương giữa mặt xa R7 với bờ trước cành lênXHD

 Loại I: khoảng rộng xương ≥ chiều gần xa thân RKHD

 Loại II: khoảng rộng xương < chiều gần xa thân RKHD

 Loại III: RKHD nằm ngầm hoàn toàn trong cành lên XHD

Hình 1.2 Tương quan RKHD với khoảng rộng xương [42].

- Theo chiều sâu tương đối của RKHD so với R7:

 Vị trí A: điểm cao nhất của RKHD nằm ngang hay cao hơn mặt nhai R7

 Vị trí B: điểm cao nhất của RKHD nằm ở khoảng giữa mặt nhai và cổ R7

 Vị trí C: điểm cao nhất của RKHD nằm thấp hơn cổ R7

Hình 1.3 Chiều sâu tương đối của RKHD với R7 [42].

- Theo tương quan của trục RKHD so với trục R7:

Có 7 tư thế lệch của trục RKHD so với trục R7

Hình 1.4 Tương quan của trục RKHD so với trục R7 [42].

(1) Răng lệch gần – góc (5) Răng lệch má – góc

(2) Răng lệch xa – góc (6) Răng lệch lưỡi - góc

(3) Trục răng thẳng (ngầm đứng) (7) Trục răng lộn ngược

(4) Trục răng nằm ngang (ngầm ngang)

1.4.3 Phân loại theo mức độ khó nhổ:

Dựa trên nền tảng phân loại của Pederson, Mai Đình Hưng và cs tại Bộ mônPhẫu thuật miệng, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh(1995) đề nghị bổ sung về vị trí A1, A2 và số lượng, hình dạng chân răng vào bảngphân loại khó nhổ, bảng này chia ba nhóm đánh giá mức độ khó nhổ của RKHD [5]

Tiêu chuẩn Giá trị

1 Tương quan khoảng rộng xương với cành cao

2 Vị trí độ sâu

- A1 – Điểm cao nhất của RKHD ngang hay cao hơn mặt

nhai R7, nhưng không bị kẹt

- Một chân hay nhiều chân chụm, thon, xuôi chiều 1 điểm

- Hai chân dạng, xuôi chiều hay một chân mảnh 2 điểm

- Ba chân dạng xuôi chiều hay một chân chụm ngược

chiều, một chân to hay mảnh cong kiểu móc câu

3 điểm

- Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau 4 điểm

Bảng 1.1 phân độ khó nhổ của Pederson có bổ sung của Mai Đình Hưng [1].

Thang điểm đánh giá mức độ khó nhổ như sau:

- Nhổ dễ: <=5 điểm

- Nhổ trung bình: 6 – 10 điểm.

- Nhổ rất khó: 11 – 15 điểm

1.5 CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI

1.5.1 Chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới.

- RKHD mọc lệch gây biến chứng, hay chưa có biến chứng đau nhưng là chỗ để

thức ăn giắt vào cũng nên có chỉ định nhổ, vì lâu ngày sẽ làm sâu cổ R7 phía xa

và làm tiêu xương ổ răng phía xa của R7

- RKHD mọc ngầm, lạc chỗ gây biến chứng.

- RKHD mọc thẳng có túi viêm quanh thân răng, nếu không thể làm mất túi viêm

đó cũng chỉ định nhổ

- RKHD mọc thẳng, nhưng không có răng đối diện, răng trồi dài so với R7, gây

giắt thức ăn ở kẽ R7 và RKHD, hoặc làm tổn thương loét niêm mạc lợi do răngquá dài cắn vào lợi

- Những răng mọc thẳng đúng trên sống hàm, nhất là RKHD trên nhưng dị dạng,

răng nhỏ nhọn, hay gây giắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổ để tránh làm sâuR7 phía xa và gây viêm đau kẽ lợi

- RKHD ngầm tạo nang thân răng.

- RKHD mọc lệch, ngầm cần nhổ để nắn chỉnh răng,

- RKHD là nguyên nhân biến chứng bệnh toàn thân và tại chỗ [30].

1.5.2 Chống chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới

Chống chỉ định tạm thời:

- Bệnh nhân bị bệnh toàn thân chưa được điều trị ổn định, không cho phép tiến

hành phẫu thuật như: các bệnh tim mạch, nội tiết, thần kinh, hô hấp, tâm thần,đang hoặc sắp điều trị tia xạ…

- Phụ nữ đang chu kì kinh nguyệt hoặc đang mang thai

- Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém.

- Bệnh nhân đang có biểu hiện viêm nhiễm cấp tính tại vùng răng phẫu thuật.

Chống chỉ định tuyệt đối:

- Các bệnh lý toàn thân giai đoạn cuối hoặc không thể kiểm soát

- Sức khỏe bệnh nhân quá yếu không đáp ứng được yêu cầu phẫu thuật

- Ung thư máu mất ổn định [3], [30].

Có rất nhiều phương pháp trong điều trị RKHD đã được công nhận, bao gồm:nhổ bỏ, nhổ bán phần (phẫu thuật cắt thân răng), bảo tồn với khám định kì dấu hiệulâm sàng và trên phim Xquang, phẫu thuật bộc lộ, cấy chuyển răng,…

1.6 BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI

Phẫu thuật nhổ RKHD là một trong những phẫu thuật miệng phổ biến nhất.Tuy nhiên, nó vẫn tồn tại một số nguy cơ và biến chứng Các biến chứng liên quantới việc nhổ răng khôn có thể gặp với tỷ lệ từ 4,6% đến 30,9%

Các biến chứng sau phẫu thuật thường gặp nhất là chảy máu, viêm ổ răngkhô, cứng khít hàm và nhiễm trùng… [9]

1.6.1 Chảy máu

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ chảy máu trong hoặc sau phẫu thuật nhổrăng khôn chiếm từ 0,2% đến 5,8% [9] Trong một nghiên cứu trên 583 bệnh nhân,Bui C.H và cs (2003) thấy rằng tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật chiếm 0,6% điều nàykhá tương đồng với nghiên cứu Chiapasco thực hiện vào năm 1993 [10]

Chảy máu có thể do nguyên nhân tại chỗ hay nguyên nhân toàn thân Khi chảymáu, luôn phải kiểm tra các yếu tố tại chỗ trước khi nghĩ đến nguyên nhân toànthân, các nguyên nhân tại chỗ hay gặp là: tuột chỉ khâu, sau nhổ có chảy máu dogiãn mạch tức thì ở lợi, xương ổ răng, hoặc do không kiểm soát đầy đủ các tổ chứcviêm mạn tính, các mảnh xương vỡ, hoặc do mất cục máu đông (cầm máu không tốthoặc bệnh nhân không làm theo chỉ dẫn của thầy thuốc) [3], [5]

Đối với những bệnh nhân có tình trạng bệnh lý về máu như hemophilia A hay

B, việc nhổ răng có thể được tiếp cận một cách thận trọng, phối hợp chặt chẽ cùngbác sĩ chuyên khoa huyết học để tối đa hóa khả năng hình thành cục máu đông củabệnh nhân sau nhổ [9]

1.6.2 Nhiễm trùng

Bouloux và cs (2007) đã đưa ra nhận xét biến chứng nhiễm trùng gặp với tỷ lệ

từ 0,8% đến 4,2% Biến chứng này hiếm gặp trong nhổ răng thông thường vàthường gặp sau các phẫu thuật có tạo vạt và cắt xương Cũng trong nghiên cứu củaBouloux các yếu tố như mức độ khoan cắt xương và răng, sự hiện diện của viêm

nướu hay viêm quanh thân răng, kinh nghiệm của nha sĩ, kháng sinh dự phòng cũngliên quan mật thiết đến biến chứng nhiễm trùng.

Nhiễm trùng có thể xuất hiện trong giai đoạn sớm hoặc muộn sau phẫu thuật

và có thể lan rộng theo nhiều hướng tùy vào vị trí giải phẫu của vùng nhiễm trùng

và mô lân cận Nhiễm trùng ở vùng RKHD có thể lan đến ngách tiền đình miệng,khoang má, khoang dưới hàm dưới, khoảng chân bướm hàm [9]

1.6.3 Cứng khít hàm

Là tình trạng co thắt các cơ hàm làm hạn chế độ há miệng của bệnh nhân, biếnchứng này tuy ít xảy ra nhưng lại tiến triển mạn tính hơn và gây khó chịu nhiều hơncho bệnh nhân

Chấn thương cơ hay các mạch máu tại vùng hố thái dương là nguyên nhânthường gặp nhất gây cứng khít hàm Ngoài ra còn do dùng dung dịch thuốc tê cótính kích thích do có lẫn các hóa chất khác như cồn hay các chất sát trùng lạnh, bảnthân dung dịch thuốc tê chích cũng có đặc tính gây độc nhẹ trên cơ vân nếu chíchtrực tiếp vào cơ trên diện rộng Xuất huyết cũng là một nguyên nhân cứng khít hàm,lượng lớn máu thoát mạch sẽ gây kích thích mô làm rối loạn chức năng cơ, tìnhtrạng này sẽ kéo dài khi khối máu này chậm hấp thu trở lại Nhiễm trùng sau khigây tê cũng có thể gây cứng khít hàm [4]

1.6.4 Viêm ổ răng khô

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng viêm ổ răng khô sau phẫu thuậtbao gồm tuổi tác, giới tính, thói quen hút thuốc lá, độ khó nhổ của RKHD và sựnhiễm khuẩn ổ răng Tỷ lệ biến chứng viêm ổ răng khô gặp trong phẫu thuật nhổRKHD cao hơn so với các răng khác có thể được giải thích do sự gia tăng của mức

độ tổn thương và nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật nhổ RKHD [43]

Ngoài các biến chứng kể trên có còn gãy xương hàm dưới, tổn thương răng kếcận, tổn thương khớp thái dương hàm với tỷ lệ bắt gặp hiếm hơn [9]

1.7 PHẪU THUẬT SỬ DỤNG SIÊU ÂM (PIEZOSURGERY)

1.7.1 Nguyên lý hoạt động máy phẫu thuật siêu âm

Hiệu ứng áp điện - piezoelectric là một hiện tượng được hai nhà vật lý ngườiPháp Pierre và Jacques Curie khám phá vào năm 1880 Hiện tượng xảy ra như sau:người ta tìm được một loại chất có tính chất hóa học gần giống gốm (ceramic) và nó

có hai hiệu ứng thuận và nghịch, khi áp vào nó một trường điện từ thì nó biến đổihình dạng và ngược lại khi dùng lực cơ học tác động vào nó thì nó tạo ra dòng điện

Nó như một máy biến đổi trực tiếp từ năng lượng điện sang năng lượng cơ học vàngược lại Một vật được cấu tạo bởi ba yếu tố PZT (chì Pb, zorconi, titan ) sẽ cótính chất áp điện (VD: thạch anh ) Ngày nay hiện tượng áp điện được ứng dụng rấtrộng rãi trong kỹ thuật phục vụ cho cuộc sống như: cảm biến, máy tính, điện thoại,máy in, động cơ piezo… đặc biệt trong Y học là sản xuất các máy phẫu thuật siêuâm

Hiệu ứng điện áp nói ngắn gọn là hiệu ứng điện làm thay đổi hình dáng củavật liệu, với hiệu ứng điện ở tần số cao, hình dáng vật liệu thay đổi nhanh ở tần số

đó cho phép tạo lên âm thanh hoặc sóng siêu âm Những dao động ở tần số siêu âmđược gửi đến đầu tay cầm của máy phẫu thuật siêu âm và khi được sử dụng với cácchuyển động ngắn - nhanh có thể phá vỡ, phân mảnh các phân đoạn rắn như môxương Đầu cắt hoạt động với biên độ rung (ngang 20-200 μm, dọc 20-60 μm)m, dọc 20-60 μm, dọc 20-60 μm)m) [7]

1.7.2 Ưu điểm và ứng dụng của máy phẫu thuật siêu âm

Ưu điểm chính của thiết bị này đó là việc cắt chính xác và chọn lọc Ở biên độnày, chỉ các mô cứng (khoáng hóa) sẽ bị cắt, Các mô mềm chỉ bị ảnh hưởng và cóthể bị cắt bằng sự rung động siêu âm ở tần số trên 50 kHz Vì vậy, việc sử dụngmáy phẫu thuật siêu âm sẽ làm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh, mạch máu vàkhông làm rách vạt [31], [38]

Đầu cắt của máy phẫu thuật siêu âm không gây hiện tượng quá nóng (>410)dẫn đến tổn thương xương dựa vào hệ thống bơm tưới làm mát nhu động cao 10-75ml/phút Khi đầu cắt siêu âm chuyển động ở tần số 25-30kHz trong dung dịchtưới tạo ra hiệu ứng cavitation; hiệu ứng này làm giảm chảy máu do làm đông máu

cục bộ ở các vi mạch, có nghĩa là khả năng quan sát của phẫu thuật viên tốt hơn,tăng tính an toàn cho cuộc mổ [31], [38].

Dưới kính hiển vi, bề mặt mảnh xương được cắt bởi máy phẫu thuật siêu âmkhông cho thấy dấu hiệu của tổ chức xương chết, và các tế bào sống đặc trung đượctìm thấy khi sử dụng sóng siêu âm ở mức độ thấp [29]

Phẫu thuật siêu âm ít gây ra rung và tiếng ồn bởi vì sử dụng các vi dao động,ngược lại với các dụng cụ khoan cắt thông thường thường gây ra tiếng ồn và độrung lớn Khả năng làm giảm tiếng ồn làm cho bệnh nhân dễ chịu thoải mái hơn vàgiảm các stess về tâm lý, sợ hãi trong quá trình phẫu thuật mở xương dưới gây tê[35]

Công nghệ Piezoelectric được ứng dụng trong Nha khoa từ những năm 1953

nó chủ yếu được ứng dụng trong điều trị nha chu và nội nha McFall (1961) nghiêncứu so sánh các hiệu ứng cắt trên xương của một thiết bị cắt siêu âm và mũi khoan.Torrella F (1998) nghiên cứu phương pháp phẫu thuật xoang hàm trên bằng siêu

âm Vercellotti (2000) đã xuất bản nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về "phẫu thuậtxương bằng máy phẫu thuật siêu âm" Acteon- Satallec (2001) đã phát minh ra máyphát công nghệ Piezo – Ultrasonic [38]

Ngày nay trong Y học máy phẫu thuật siêu âm được ứng dụng để thực hiệncác phẫu thuật hàm mặt và trong miệng như [13], [21], [34], [38]:

- Trong phẫu thuật răng – xương ổ răng:

 Chia cắt chân răng

 Phẫu thuật cắt một nửa thân răng, cắt chân răng

 Phẫu thuật nha chu

 Điều trị tủy và phẫu thuật cắt cuống

- Trong cấy ghép Implant:

 Chuẩn bị cửa sổ xương mặt bên.

 Tách màng xoang không sang chấn

 Nâng xoang kín

- Trong phẫu thuật xương hàm mặt:

 Lấy xương trong phẫu thuật ghép xương tự thân

 Phẫu thuật chẻ xương hỗ trợ chỉnh nha

 Phẫu thuật chỉnh hình xương

 Phẫu thuật thẩm mỹ và tái tạo

 Phẫu thuật thần kinh

 Phẫu thuật nhãn khoa

 Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

1.8 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI BẰNG MÁY PHẪU THUẬT SIÊU ÂM

1.8.1 Các nghiên cứu ở nước ngoài

Trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Sortino và cs năm 2008 so sánh kết quảphẫu thuật nhổ RKHD được điều trị bằng máy phẫu thuật siêu âm so với bằng taykhoan tốc độ cao 50 Bệnh nhân được điều trị bằng máy phẫu thuật siêu âm (nhóm B)

và 50 bệnh nhân được điều trị bằng tay khoan tốc độ cao (nhóm A) Phác đồ điều trị lànhư nhau đối với cả hai nhóm, thời gian phẫu thuật là được tính từ đầu vết rạch đầu tiênđến khi kết thúc khâu 24 giờ sau phẫu thuật đánh giá hai thông số khác nhau sưng nề vàkhít hàm Kết quả nghiên cứu cho thấy: thời gian phẫu thuật trung bình là 17 phút ởnhóm A, 23 phút ở nhóm B; sưng nề trên khuân mặt giảm có ý nghĩa là 7,04 mm ởnhóm A, 4,22 mm ở nhóm B; khít hàm là 16.76 mm ở nhóm A, 12.52 mm ở nhóm B.Phân tích thống kê cho thấy giảm đáng kể (P <0,05) sưng nề trên khuôn mặt và khíthàm trong nhóm B; Tuy nhiên trong nhóm B thời gian phẫu thuật tăng lên đáng kể so

với nhóm A (P <0,05) Kết luận phẫu thuật sử dụng máy phẫu thuật siêu âm làm giảmmức độ sưng nề và khít hàm 24 giờ sau phẫu thuật, nhưng cần thời gian phẫu thuật dàihơn so với nhóm phẫu thuật sử dụng tay khoan tốc độ cao [36].

Theo Edoardo Mantovani và cs (2014) trong nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâmsàng với thiết kế nửa miệng trên 100 bệnh nhân về đánh giá hiệu quả của phẫu thuậtsiêu âm so với kỹ thuật truyền thống (tay khoan nha khoa với mũi khoan cắt xương) ởphẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm Kết quả cho thấy: mức độ đau thấp hơn

ở nhóm sử dụng phẫu thuật siêu âm, có giá trị thống kê 4 ngày sau phẫu thuật(p=0.043) Mức độ sưng mặt vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật cũng thấp hơn (p<0.005).Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn (p<0.05) Có 3 trường hợp bệnh nhân nhổ răng vớiphương pháp truyền thống có biến chứng sau phẫu thuật (2 trường hợp viêm ổ răng khô

và 1 trường hợp dị cảm tạm thời), tất cả trở lại bình thường sau 4 tuần [22]

Nghiên cứu của I Gopal và cs (2018) về so sánh hiệu quả máy phẫu thuật siêu ấmvới tay khoan nha khoa tiêu chuẩn trong phẫu thuật nhổ RKHD cho thấy: không có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê giữa cả hai nhóm về mức độ đau và sưng nề Biến chứngchảy máu thấp hơn ở nhóm có sử dụng máy phẫu thuật siêu âm; tuy nhiên thời gian kéodài hơn Có 2 trường hợp tai biến dị cảm sau phẫu thuật (chiếm 6.7%) ở nhóm sử dụngtay khoa nha khoa tiêu chuẩn [14]

Chirag Patil và cộng sự (2019) đã đánh giá kết quả hậu phẫu của phẫu thuật siêu

âm so với mũi khoan cắt xương trong phẫu thuật nhổ RKHD Kết quả nghiên cứu trên

60 bệnh nhân cho thấy: mức độ đau vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật của nhóm sử dụngmũi khoan cắt xương (5.56 ± 1.04) cao hơn so với nhóm phẫu thuật siêu âm (4.33 ±0.75) Sự khác biệt này cũng được tìm thấy vào ngày thứ 7, lần lượt ở nhóm sử dụngmũi khoan cắt xương (3.93 ± 1.22) và nhóm phẫu thuật siêu âm (2.90 ± 0.92) Có sựkhác biệt có ý nghĩa (p<0.001) tồn tại giữa 2 nhóm này Mức độ sưng nề hậu phẫu vàongày thứ 2 và ngày thứ 7 ở nhóm phẫu thuật siêu âm (10.22 0.66 và 9.53 ± 1.03) thấphơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng mũi khoan cắt xương (10.97 ± 0.86 và10.00 ± 0.70, p<0.001) [26]

Dilek Menziletoglu và cs (2019) nghiên cứu tiên cứu, có can thiệp lâm sàng vớithiết kế nửa miệng trên 30 bệnh nhân về so sánh hiệu quả của máy phẫu thuật siêu âm

và tay khoan nha khoa ở phẫu thuật nhổ RKHD lệch ngầm Kết quả cho thấy: Không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng về mức độ đau

và sưng nề sau phẫu thuật Ở nhóm nghiên cứu, mức độ há miệng hạn chế trước phẫuthuật là 37.73 ± 5.6 mm, và sau phẫu thuật là 34.83 ± 5.8 mm; trong khi đó, kết quả ởnhóm chứng trước phẫu thuật là 38.13 ± 5.3 mm, và sau phẫu thuật là 33.93 ± 6.45 mm.Mặc dù mức độ há miệng hạn chế ở nhóm nghiên cứu là ít hơn, tuy nhiên sự khác biệtnày không có ý nghĩa thống kê (p=0.393) Sự khác biệt này cũng được nhận thấy khiđánh gia mức độ há miệng hạn chế vào ngày thứ 2 và thứ 7 sau phẫu thuật Nhóm phẫuthuật siêu âm (34.18 ± 3.3 và 38.40 ± 3.7) tốt hơn đáng kể so với nhóm sử dụng mũikhoan cắt xương (30.27 ± 3.5 và 35.51 ± 4.1) với p<0.001 Sau phẫu thuật, không cótrường hợp nào có xảy ra biến chứng ở cả hai nhóm [23]

1.8.2 Các nghiên cứu ở trong nước

Có một nghiên cứu về đánh giá hiệu quả của máy phẫu thuật siêu âm trong phẫuthuật nhổ RKHD lệch ngầm là:

Khiếu Thanh Tùng (2017) đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật nhổ răngkhôn hàm dưới mọc lệch ngầm theo Parant II giữa 2 nhóm có và không sử dụng máysiêu ấm Piezotome Kết quả nghiên cứu trên 34 răng ở mỗi nhóm cho thấy: ở nhóm có

sử dụng piezotome, kết quả sau phẫu thuật tốt hơn; mức độ đau và sưng ít hơn ở ngàythứ nhất và ngày thứ 3 sau phẫu thuật; mức độ há miệng tương đồng giữa 2 nhóm ởngày thứ 3, nhưng tốt hơn vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật Trong khi đó, ở nhóm không

sử dụng piezotome, tỉ lệ biến chứng chảy máu sau 24h là 3,13%, biến chứng viêm huyệt

ổ răng là 6,25%; không gặp hai biến chứng này ở nhóm có sử dụng Piezotome Tuynhiên, thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm có sử dụng Piezotome kéo dài hơn so vớinhóm sử dụng mũi khoan thông thường [6]