MỤC LỤC 1MỞ ĐẦU 21 MÔ TẢ TÌNH HUỐNG 52 PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ 52 1 Nguyên nhân 62 2 Hậu quả 63 MỤC TIÊU XỬ LÝ TÌNH HUỐNG 64 XÂY DỰNG, PHÂN TÍCH, LỰA CHỌN PHƯƠNG ÁN GIẢI QUYẾT TÌNH HUỐNG 64 1 C.
Trang 1-TIỂU LUẬN KHÓA HỌC LỚP BỒI DƯỠNG LÃNH ĐẠO, QUẢN LÝ CẤP PHÒNG
TÊN TÌNH HUỐNG Giải pháp quản lý chi phí KCB BHYT tại Trung tâm
Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Ninh
Họ và tên học viên: Nguyễn Thị Thu
Chức vụ: Phó Trưởng phòng TCKT
Cơ quan công tác: Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Bắc Ninh
HÀ NỘI - 2022
Trang 2MỤC LỤC
MỞ ĐẦU 1
1 MÔ TẢ TÌNH HUỐNG 2
2 PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ 5
2.1 Nguyên nhân 5
2.2 Hậu quả 6
3 MỤC TIÊU XỬ LÝ TÌNH HUỐNG 6
4 XÂY DỰNG, PHÂN TÍCH, LỰA CHỌN PHƯƠNG ÁN GIẢI QUYẾT TÌNH HUỐNG 6
4.1 Cơ sở pháp lý xây dựng phương án 6
4.2 Các phương án xử lý tình huống 7
4.3 Lựa chọn phương án tối ưu 8
5 TỔ CHỨC THỰC HIỆN PHƯƠNG ÁN ĐÃ LỰA CHỌN 9
6 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 10
6.1 Kết luận 10
6.2 Kiến nghị 11
TÀI LIỆU THAM KHẢO 12
Trang 3MỞ ĐẦU
Tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật Bắc Ninh số thu từ dịch vụ KCB BHYT chiếm trên 90% trên tổng số thu hoạt động KCB, vì vậy việc quản lý thu hoạt động KCB có ý nghĩa rất quan trọng đối với việc thực hiện nhiệm
vụ KCB của Trung tâm
Vấn đề quản lý thu dịch vụ KCB BHYT liên quan trực tiếp đến công tác khám bệnh, chỉ định chẩn đoán và điều trị Xét trên góc độ tài chính thì hoạt động KCB phản ánh trên số liệu tổng mức thanh toán được cơ quan Bảo hiểm xã hội chấp thuận theo hợp đồng KCB BHYT đã ký và theo đúng các quy định hiện hành Nếu số đề nghị thanh toán vượt trên tổng mức thanh toán thì sẽ không được thanh toán, tức là số dịch vụ kỹ thuật và thuốc đã thực hiện nhưng vượt tổng mức thanh toán sẽ không được cơ quan BHXH chi trả, trong khi Trung tâm đã bỏ ra chi phí để thực hiện
Vấn đề đặt ra là làm thế nào để quản lý số chi phí KCB đề nghị BHXH thanh toán không vượt quá tổng mức thanh toán của Trung tâm trong khi vẫn phải đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đồng thời đảm bảo đạt số thu cao nhất
Với kinh nghiệm thực tiễn trong quá trình công tác và những kiến thức
đã tiếp thu được qua tham dự khoá học Bồi dưỡng Lãnh đạo, quản lý cấp
phòng, tôi xin trình bày tình huống “Giải pháp quản lý chi phí KCB BHYT
tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Ninh” để làm tình huống cuối
khóa
Trang 41 MÔ TẢ TÌNH HUỐNG
Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật tỉnh Bắc Ninh được thành lập theo Quyết định số 566/QĐ-UBND ngày 20/10/2017 của UBND tỉnh Bắc Ninh và
đi vào hoạt động từ ngày 1/11/2017 trên cơ sở hợp nhất nguyên trạng về tổ chức bộ máy, biên chế, công chức (nếu có), viên chức, người lao động, tài chính, tài sản, số liệu, tài liệu, hồ sơ, chương trình, dự án (nếu có) và các vấn
đề khác có liên quan của 04 Trung tâm, gồm: Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh; Trung tâm Chăm sóc sức khoẻ sinh sản; Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS; Trung tâm Truyền thông giáo dục sức khoẻ và bộ phận bảo vệ sức khoẻ lao động môi trường thuộc Trung tâm bảo vệ sức khoẻ lao động môi trường và giám định y khoa
Trung tâm có chức năng tham mưu và tổ chức thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật, nghiệp vụ (gọi tắt là các hoạt động chuyên môn) về phòng, chống dịch, bệnh truyền nhiễm; bệnh không lây nhiễm; phòng, chống tác động của các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới sức khỏe; quản lý sức khỏe cộng đồng; khám phát hiện, điều trị dự phòng và các dịch vụ y tế khác phù hợp với lĩnh vực chuyên môn trên địa bàn tỉnh theo quy định của pháp luật
Phòng khám đa khoa là 1 khoa trong 12 khoa/phòng của Trung tâm
Có nhiệm vụ tổ chức khám, kê đơn điều trị ngoại trú cho bệnh nhân mắc các bệnh thuộc các chuyên khoa theo phạm vi chuyên môn, thực hiện các thủ thuật, kỹ thuật trong danh mục kỹ thuật đã dược Sở Y tế phê duyệt Phối hợp với các khoa phòng có liên quan trong việc khám sức khỏe; khám bệnh nghề nghiệp; khám, điều trị ngoại trú cho người nhiễm HIV/AIDS, bao gồm cả điều trị dự phòng phơi nhiễm HIV/AIDS Thực hiện khám, chữa bệnh bào hiềm y tế theo quy định hiện hành
* Hoạt động KCB BHYT tại Trung tâm
- Về dịch vụ kỹ thuật: Tính tới tháng 9/2020, danh mục kỹ thuật được phê duyệt là 635, trong đó trong phân tuyến là 465, dịch vụ vượt tuyến là
170, số dịch vụ hiện đang thực hiện trong hợp đồng KCB BHYT là 491 dịch vụ
Trang 5- Về mua thuốc chữa bệnh: Từ khi hoạt động đến nay thực hiện ký hợp
đồng mua thuốc chữa bệnh theo kết quả đấu thầu tập trung của các cấp
- Về Vật tư y tế tiêu hao: Từ khi hoạt động đến nay việc mua săm các
loại vật tư, hóa chất, sinh phẩm chủ yếu cho hoạt động được thực hiện theo
kết quả đấu thầu tập trung tại Sở Y tế Đối với các loại vật tư còn lại Trung
tâm thực tự hiện đấu các gói thầu mua sắm vật tư, hóa chất, sinh phẩm phục
vụ KCB BHYT Các gói thầu đều được thực hiện đúng các quy định hiện
hành của Luật đấu thầu
- Về trang thiết bị y tế Trung tâm được đầu tư chủ yếu từ nguồn Ngân
sách nhà nước, một số được các tổ chức bên ngoài tài trợ và không có hoạt
động xã hội hóa
* Tình hình thực hiện chi phí KCB BHYT năm 2020 và 8 tháng
đầu năm 2021.
Hàng năm cơ quan BHXH thực hiện quyết toán chi phí khám chữa
bệnh của Trung tâm Số liệu được quyết toán dựa trên chi phí đề nghị thanh
toán của Trung tâm và số liệu quyết toán năm trước để xác định tổng mức
thanh toán năm nay Số liệu quyết toán được tổng hợp trong Bảng 2.1 và 2.2
dưới đây:
Bảng 2.1 Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT năm 2020
Đ n v tính: 1000 đ ng ơ ị ồ
Tổng số lượt KCB
Chi phí bình quân 1 lượt KCB Tổng chi phí đề
nghị thanh toán
Tổng mức thanh toán được
cơ quan BHXH xác định
Số vượt tổng mức thanh toán
Lượt KCB Thuốc
Dịch vụ kỹ thuật
Quý 1 11.363 514 278 235 5.048.519
Quý 2 11.191 474 267 207 4.607.375
Quý 3 12.204 438 238 200 4.655.115
Quý 4 9.459 454 257 198 3.742.458
Trang 6Tổng 44.21 7 470 260 210 18.053.467 19.662.118 (1.608.651)
Bảng 2.2 Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT 8 tháng đầu năm 2021
Đ n v tính: 1000 đ ng ơ ị ồ
Tổng
số
lượt
KCB
Chi phí bình quân 1 lượt KCB Tổng chi
phí đề nghị thanh toán
Tổng mức thanh toán được cơ quan BHXH xác định
Số vượt tổng mức thanh toán
Lượt KCB Thuốc
Dịch vụ kỹ thuật
Quý 1 9.746 404 206 198 3.937.612
Quý 2 7.652 635 376 376 4.857.201
Tháng
7,8 6.831 609 383 226 4.162.838
Tổng 24.229 535 310 225 12.957.65 1 11.492.751 1.464.900
Bảng 2.3 Bảng giải trình về chi phí bình quân 8 tháng đầu năm
2021 cao hơn năm 2020
Đ n v tính: 1000 đ ng ơ ị ồ
I Chi phí vượt tổng mức thanh toán 8 tháng đầu
năm 2021
1.464.900
II Tổng chi phí tăng thêm vì lý do khách quan 1.144.199
1 Áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới 161.809
2 Thay đổi mô hình bệnh tật 428.800
3 Do cấp thuốc 2 tháng chi 1 lượt khám (yêu cầu của
BYT trong giải pháp chống dịch COVID19) nên
số lượt khám của đơn vị giảm đi 1907 lượt cùng
với số tiền thuốc đề nghị BHTT
553.590
Trang 7III Số chi phí tăng thêm không vì ký do khách
quan (III = I - II)
320.701
Như vậy:
Trong tổng số chi phí vượt tổng mức thanh toán 8 tháng đầu năm là 1.464.900 nghìn đồng, chi phí tăng thêm vì lý do khách quan là 1.144.199 nghìn đồng Còn lại số tiền 320.701 nghìn đồng là chi phí tăng thêm không
có lý do khách quan Nếu từ tháng 9 đến hết năm mà Trung tâm không đưa ra giải pháp hợp lý, không có biện pháp triển khai thì phần chi phí tăng thêm đến cuối năm sẽ còn cao hơn nữa, nếu có giải pháp hợp lý để hạ chi phí KCB bình quân thì số chi phí tăng thêm không hợp lý kia sẽ giảm đi, thậm chí có thể đưa tổng chi phí đề nghị thanh toán bằng với tổng mức thanh toán
2 PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ
2.1 Nguyên nhân
- Có số chênh lệch giữa tổng giá trị đề nghị thanh toán với tổng mức thanh toán được cơ quan BHXH xác định:
+ Nếu chênh lệch âm (năm 2020) thì Trung tâm được BHXH thanh toán toàn bộ chi phí đề nghị thanh toán
+ Nếu số chênh lệch dương (năm 2021) thì phần chênh lệch sẽ không được BHXH thanh toán Khi đó, cơ quan BHXH cho phép Trung tâm thực hiện giải trình, bảo vệ tổng mức thanh toán của mình theo hướng dẫn hiện hành, nếu vì lý do khách quan (như: thay đổi cơ cấu bệnh tật, thực hiện dịch
vụ kỹ thuật mới, thuốc mới hoặc các lý do khách quan khác) làm gia tăng chi phí thì sẽ được cơ quan BHXH quyết toán phần tăng chi phí hợp lý
- Chi phí 1 lượng KCB bình quân thường xuyên biến động, chi phí bình quân thuốc hay thực hiện dịch vụ kỹ thuật trên 1 lượt KCB cũng thường xuyên biến động trong hàng tháng, hàng quý Trong khi cơ quan BHXH xác định tổng mức thanh toán trên cơ sở chi phí KCB bình quân của năm trước
Trang 8- Chi phí KCB bình quân 1 lượt đề nghị thanh toán của năm 2021 tăng cao hơn chi phí KCB bỉnh quân của năm 2020
2.2 Hậu quả
- Nếu để xảy ra số chênh lệch âm như đã nêu ở trên (năm 2020) thì tổng mức thanh toán của năm 2021 sẽ bị giảm xuống mức thực hiện của năm
2020 vì BHXH sẽ áp mức chi phí bình quân của năm 2020 làm trần thanh toán cho năm 2021 Nếu để kéo dài nhiều năm thì tổng mức thanh toán của Trung tâm sẽ ngày càng thấp đi
- Nếu để xảy ra chênh lệch dương như đã nêu ở trên (8 tháng đầu năm 2021) mà không giải trình được vì lý do khách quan thì cơ quan BHXH sẽ không chấp nhận quyết toán phần tăng thêm Trong 8 tháng đầu năm 2021 Trung tâm đã tính toán, xác định những nguyên nhân khách quan dẫn đến tăng chi phí bình quân như sau:
3 MỤC TIÊU XỬ LÝ TÌNH HUỐNG
Việc xử lý tình huống nhằm đạt được mục tiêu là:
Quản lý chi phí KCB BHYT tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Ninh trong thời gian tới ổn định, không vượt quá tổng mức thanh toán được
cơ quan BHXH xác định
Đảm bảo quyền lợi của người bệnh, đảm bảo sử dụng tiết kiệm quỹ KCB, vừa đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT
4 XÂY DỰNG, PHÂN TÍCH, LỰA CHỌN PHƯƠNG ÁN GIẢI QUYẾT TÌNH HUỐNG
4.1 Cơ sở pháp lý xây dựng phương án
- Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008 được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm 2014
Trang 9- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm
y tế
- Công văn 2093/BHXH-CSYT ngày 26/6/2020 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT
4.2 Các phương án xử lý tình huống
Với các quy định hiện hành đã nêu, đặc điểm tình hình thực tế tế về công tác thu chi BHYT tại đơn vị Trung tâm đã xây dựng một số phương án
để từ đó so sánh những ưu, nhược điểm của mỗi phương án và lựa chọn phương án tối ưu để tham mưu đề xuất với Lãnh đạo Trung tâm, các phương
án như sau:
Phương án 1: Giao khoán định suất thanh toán KCB BHYT người
bệnh cho phòng Khám đa khoa thực hiện
- Ưu điểm: Phòng khám Đa khoa là nơi thực hiện khám bệnh, chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng và thuốc cho người bệnh Nên thực hiện các chỉ định dịch vụ phù hợp với mỗi loại bệnh tật, vừa đảm bảo sử dụng tiết kiệm quỹ KCB, vừa đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT
- Nhược điểm: Các bác sỹ thực hiện chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng, lâm sàng hạn hẹp, chủ yếu tập trung vào các bệnh đã được chẩn đoán từ trước đó (Tăng huyết áp, đái tháo đường, ) Khó có thể chẩn đoán được các bệnh liên quan khi có dấu hiệu và triệu chứng nghi nghờ Bác sỹ thực hiện khám chữa bệnh khi thực hiện các chỉ định lâm sàng, cận lâm sàng và thuốc
có tâm lý e ngại, lo lắng vì chi phí vượt quá định suất qui định nên ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh
Phương án 2: Thành lập tổ BHYT chuyên trách để rà soát và chịu
trách nhiệm định suất thanh toán KCB BHYT người bệnh
Trang 10- Ưu điểm: Thành viên của Tổ gồm nhiều khoa phòng (KHNV, XN, KCB, ) có thể rà soát và phát hiện các lỗi hay gặp khi BHXH giám định để không bị xuất toán, như chỉ định cận lâm sàng không phù hợp chẩn đoán, ngày nằm viện kéo dài không phù hợp chẩn đoán,…từ đó có thể giảm thiểu được các chi phí KCB BHYT vì ký do khách quan Có sự phối hợp tốt giữa khoa chuyên môn với các bộ phận quản lý, tham mưu
- Nhược điểm: Các thành viên kiêm nhiệm nên không có thời gian tập trung thực hiện nhiệm vụ thường xuyên Một số thành viên không có trình độ chuyên môn về KCB, thuốc, nên khó đánh giá được các yếu tố tác động đến chi phí KCB BHYT người bệnh
Phương án 3: Thực hiện đồng bộ nhiều biện pháp thực hiện kiểm soát
chi phí KCB BHYT (tuyên truyền, kiểm tra, giám sát, đánh giá, )
- Ưu điểm: Đánh giá được tổng thể các nguyên nhân lầm chi phí khách quan Nâng cao được nhận thức của cán bộ , khoa phòng trong đơn vị về việc kiểm soát chi phí KCB BHYT
- Nhược điểm: Cần có sự quyết tâm thực hiện của Lãnh đạo đơn vị và toàn thể các khoa phòng, cán bộ trong đơn vị Tốn nguồn lực để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của đơn vị (cơ sở vật chất, công nghệ thông tin, trình độ chuyên môn của cán bộ, )
4.3 Lựa chọn phương án tối ưu
Trong 3 phương án nêu trên, qua phân tích cụ thể ưu điểm và nhược điểm của từng phương án, nhận thấy cả phương án đề có thể thực hiện Tuy nhiên, phương án tối ưu nhất để xử lý tình huống trên là phương án 3 Phương án này đáp ứng được các yêu cầu sau đây:
Theo đúng quy định của pháp luật về KCB BHYT
Trang 11Huy động được sự tham gia của toàn thể lãnh đạo đơn vị, khoa phòng
và cán bộ, viên chức, người lao động trong đơn vị
Việc triển khai thực hiện sẽ thuận lợi hơn, hiệu quả hơn nhờ đơn vị có
sự chủ động về nguồn lực tài chính, nguồn nhân lực cũng như nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của đơn vị, tăng cường sự hài lòng của người bệnh khi đến với Trung tâm
5 TỔ CHỨC THỰC HIỆN PHƯƠNG ÁN ĐÃ LỰA CHỌN
Việc thực hiện phương án đã lựa chọn được thực hiện theo các bước sau:
(1) Tập huấn, phổ biến các Văn bản pháp luật về KCB BHYT, Báo cáo tình thu chi KCB BHYT đề cán bộ nhân viên trong đơn vị nắm được những khó khăn, thách thức hiện nay của Trung tâm Phổ biến những quy định pháp luật liên quan đến KCB BHYT đến các phòng chức năng và các khoa lâm sàng Tác động đến suy nghĩ và nhận thức của các trưởng khoa lâm sàng về chi phí và hiệu quả, nhất là chọn lựa thuốc và vật tư y tế tiêu hao vừa đáp ứng yêu cầu về chất lượng điều trị nhưng phải đảm bảo tiết kiệm chi phí.Chuyển đổi nhận thức đến từng nhân viên trong Trung tâm, xác định rõ trách nhiệm của từng loại hình nhân viên, trong đó các trưởng khoa giữ vai trò quyết định, nhất là xây dựng phác đồ điều trị, quy trình kỹ thuật vừa khoa học, vừa tiết kiệm chi phí nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị
(2) Tham mưu cho lãnh đạo đơn vị Thành lập “Tổ BHYT” chuyên trách của Trung tâm Thành lập tổ BHYT chuyên trách, trực tiếp chỉ đạo hoạt động của tổ này là một phó giám đốc Trung tâm Thành viên của tổ BHYT bao gồm: các bác sĩ và chuyên viên phòng Kế hoạch nghiệp vụ, chuyên viên tài chính của phòng Tài chính kế toán, chuyên viên công nghệ thông tin của khoa Truyền thông, dược sĩ của khoa Dược - Vật tư – Trang thiết bị y tế, ngoài ra còn có các bác sĩ trưởng khoa lâm sàng Công việc chính của tổ
Trang 12BHYT là đảm bảo chuyển tải dữ liệu đúng thời gian và đúng quy định lên cổng giám định, ngoài ra tổ BHYT chịu trách nhiệm cập nhật và tích hợp hệ thống nhắc trên phần mềm HIS của Trung tâm về các lỗi hay gặp khi BHXH giám định để không bị xuất toán, như chỉ định cận lâm sàng không phù hợp chẩn đoán, ngày nằm viện kéo dài không phù hợp chẩn đoán,… Tăng cường giám sát tuân thủ phác đồ điều trị ở tất cả các khoa lâm sàng, giám sát kê đơn hợp lý
(3) Phân công lãnh đạo, giám đốc Trung tâm hoặc một thành viên trong BGĐ phải nắm vững và trực tiếp chỉ đạo và điều hành công tác quản lý KCB BHYT, có phân công và phân quyền cụ thể cho từng bộ phận liên quan đến KCB BHYT Lãnh đạo Trung tâm phải xem công tác quản lý KCB BHYT là một hoạt động trọng tâm với nhiều phương thức quản lý khác nhau hướng đến mục tiêu không vượt tổng mức thanh toán Phải xem dữ liệu chuyển lên cổng giám định của BHXH cũng là nguồn dữ liệu quan trọng cung cấp thông tin thường xuyên cho công tác quản lý KCB BHYT của Trung tâm
(4) Hàng tháng, Trung tâm rà soát, đánh giá và phân tích tình hình sử dụng dự toán chi KCB BHYT, tìm nguyên nhân và chủ động điều chỉnh và khắc phục các lỗi liên quan đến làm tăng dự toán chi KCB BHYT so với cùng kỳ
(5) Đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong công tác quản lý KCB BHYT, nghiên cứu triển khai ứng dụng máy học trong hệ thống nhắc theo thời gian thực và hoạt động tự kiểm tra và tự rà soát dữ liệu trước khi chuyển dữ liệu lên cổng giám định của BHXH