(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch

So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa.... So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn, xơ vữa đ

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Văn Tuyến

2 PGS.TS Nguyễn Hoàng Ngọc

HÀ NỘI - 2022

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu trong luận án là do chính tôi thu thập và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Tác giả luận án

Nguyễn Cẩm Thạch

Để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại học Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án

Bộ môn Nội thần kinh, Khoa Đột quỵ não, Khoa Sinh hóa, Trung tâm Xét nghiệm - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình công tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

PGS.TS Nguyễn Hoàng Ngọc, Chủ nhiệm Bộ môn Nội thần kinh - Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108; TS Nguyễn Văn Tuyến, Chủ nhiệm khoa Đột quỵ não - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thầy cô đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

GS TS Nguyễn Văn Thông, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Nội thần kinh - Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108 đã giúp đỡ và cho tôi những lời khuyên quý giá ngay từ những ngày đầu học tập

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Tập thể bác sỹ, điều dưỡng, công vụ khoa Đột quỵ não, viện Thần kinh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án

Bạn bè, đồng nghiệp, những người thân yêu trong gia đình đã không ngừng quan tâm, động viên, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong toàn bộ quá trình học tập, nghiên cứu

Các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tôi hoàn thành luận án này

Tác giả luận án

LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm đột quỵ não 3

1.2 Phân loại nhồi máu não 3

1.3 Giải phẫu động mạch não 6

1.3.1 Hệ động mạch cảnh: 6

1.3.2 Hệ động mạch đốt sống thân nền: 8

1.4 Lâm sàng và hình ảnh nhồi máu não 8

1.4.1 Lâm sàng 8

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh nhồi máu não 11

1.5 Xơ vữa động mạch não 16

1.5.1 Cơ chế xơ vữa động mạch 16

1.5.2 Dịch tễ học xơ vữa động mạch não 21

1.5.3 Một số đặc điểm của xơ vữa động mạch não 24

1.5.4 Sự khác biệt vị trí xơ vữa động mạch não giữa các chủng tộc 27

1.6 Vai trò của các apolipoprotein trong xơ vữa động mạch 29

1.6.1 Đại cương về các apolipoprotein 29

1.6.2 Vai trò của apolipoprotein A-I trong xơ vữa động mạch 31

1.6.3 Vai trò của apolipoprotein B trong xơ vữa động mạch 34

1.6.4 Vai trò của tỷ số apoB/apoA-I trong đánh giá xơ vữa động mạch 35

động mạch 35

1.7.1 Các nghiên cứu nước ngoài 35

1.7.2 Các nghiên cứu trong nước 39

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1 Nhóm bệnh 41

2.1.2 Nhóm chứng 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 43

2.2.3 Dụng cụ, phương tiện 45

2.3 Nội dung nghiên cứu 46

2.3.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 46

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 47

2.4 Xử lý số liệu 63

2.5 Đạo đức nghiên cứu 65

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67

3.1 Đặc điểm chung 67

3.1.1 Đặc điểm phân bố theo giới tính và tuổi 67

3.1.2 Đặc điểm phân bố theo BMI 69

3.1.3 Đặc điểm một số bệnh lý nền và chỉ số sinh hóa máu 69

3.2 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch 70

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 70

3.2.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 73

3.3 Sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch 75

nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng 75

3.3.2 Chỉ số apo theo tuổi của các nhóm 76

3.3.3 Chỉ số apo theo giới tính của các nhóm 78

3.3.4 Chỉ số apo theo mức độ đột quỵ 79

3.4 Mối liên quan giữa nồng độ các apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não 81

3.4.1 Liên quan giữa chỉ số apo với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và nhồi máu não do tắc mạch nhỏ 81

3.4.2 Liên quan giữa chỉ số apo với vị trí hẹp, tắc động mạch 83

3.4.3 Liên quan giữa chỉ số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch 86

3.4.4 Liên quan giữa chỉ số apo với mức độ hẹp, tắc động mạch 88

3.4.5 So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não giữa apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa 90

3.4.6 So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa 91

3.4.7 Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số lipid 92

Chương 4 BÀN LUẬN 97

4.1 Đặc điểm chung 97

4.1.1 Phân bố theo giới tính 97

4.1.2 Phân bố theo tuổi 98

4.1.3 Phân bố theo BMI 98

4.1.4 Đặc điểm một số bệnh lý nền và chỉ số sinh hóa máu 99

4.2 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch 100

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 100

4.2.1.1 Thời gian tính từ khởi phát đến vào viện 100

4.2.1.2 Tình trạng ý thức khi vào viện 101

4.2.1.4 Phân loại mức độ đột quỵ theo NIHSS khi vào viện 103

4.2.1.5 Mức độ hồi phục của bệnh nhân nhồi máu não 104

4.2.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 105

4.2.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí hẹp, tắc động mạch 105

4.2.2.2 Tỷ lệ theo vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn 106

4.2.2.3 Mức độ hẹp động mạch của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn 107

4.2.2.4 Số vị trí hẹp, tắc động mạch của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn 108

4.3 Sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch 109

4.3.1 Chỉ số apo của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng 109

4.3.2 Chỉ số apo theo tuổi của các nhóm 112

4.3.3 Chỉ số apo theo giới tính của các nhóm 113

4.3.4 Chỉ số apo theo mức độ đột quỵ 115

4.4 Mối liên quan giữa nồng độ các apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não 116

4.4.1 Liên quan giữa chỉ số apo với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ 116

4.4.2 Liên quan giữa chỉ số apo với vị trí hẹp, tắc động mạch 119

4.4.3 Liên quan giữa chỉ số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch 123

4.4.4 Liên quan giữa chỉ số apo với mức độ hẹp, tắc động mạch 124

4.4.5 So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn, xơ vữa động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa 126

KẾT LUẬN 131 KIẾN NGHỊ 134 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

ATPIII Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ về điều trị tăng

cholesterol ở người lớn (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III - ATP III)

ECAS Xơ vữa hẹp động mạch ngoài sọ (Extracranial atherosclerosis)

HDL Lipoprotein tỷ trọng cao (High density lipoprotein)

ICAS Xơ vữa hẹp động mạch trong sọ (Intracranial atherosclerosis)

IDL Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate density lipoprotein)

KTC Khoảng tin cậy (confidence interval)

XVMML Xơ vữa mạch máu lớn (Large atherosclerosis artery)

LDL Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein)

MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

MRA Chụp cộng hưởng từ mạch máu (Magnetic Resonance Angiography)

Mỹ (National Institudes of Health Stroke Scale)

TB Trung bình

TC Cholesterol toàn phần (Total cholesterol)

TIA Cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời (Transient ischemic attack)

VLDL Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (Very low density lipoprotein)

XVMML Xơ vữa mạch máu lớn JNC Liên ủy ban Quốc gia (Joint National Committee)

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Đặc điểm các phân nhóm đột quỵ theo tiêu chuẩn TOAST 6

2.1 Phân loại chỉ số khối cơ thể 47

3.1 Phân bố theo giới tính của các nhóm 67

3.2 Phân bố theo tuổi của các nhóm 68

3.3 Phân bố theo BMI 69

3.4 Tỷ lệ một số bệnh lý nền và nồng độ chỉ số sinh hóa máu các nhóm 69

3.5 Thời gian tính từ khởi phát đến vào viện của bệnh nhân nhồi máu não 70

3.6 Tình trạng ý thức bệnh nhân nhồi máu não khi vào viện 71

3.7 Sức cơ tay, chân khi vào viện của bệnh nhân nhồi máu não 71

3.8 Mức độ đột quỵ theo NIHSS khi vào viện 72

3.9 Mức độ hồi phục của bệnh nhân nhồi máu não 72

3.10 Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí hẹp, tắc động mạch 73

3.11 Tỷ lệ theo vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn 73

3.12 Tỷ lệ mức độ hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn 74

3.13 Tỷ lệ số vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn 74

3.14 So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn với nhóm chứng 75

3.15 So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ với nhóm chứng 75

3.16 So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn với nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ 76

3.17 Nồng độ apoA-I huyết tương theo tuổi của các nhóm 76

3.20 Nồng độ apoA-I huyết tương theo giới tính của các nhóm 78

3.21 Nồng độ apoB huyết tương theo giới tính của các nhóm 78

3.22 Tỷ số apoB/apoA-I theo giới tính của các nhóm 79

3.23 Nồng độ apoA-I huyết tương theo mức độ đột quỵ 79

3.24 Nồng độ apoB huyết tương theo mức độ đột quỵ 80

3.25 Tỷ số apoB/apoA-I theo mức độ đột quỵ 80

3.26 Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và nhồi máu não do tắc mạch nhỏ trong phân tích hồi quy đơn biến 81

3.27 Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và nhồi máu não do tắc mạch nhỏ trong phân tích hồi quy đa biến 82

3.28 Giá trị của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não 83

3.29 So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch trong sọ với nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch ngoài sọ 83

3.30 Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa hẹp, tắc động mạch trong sọ trong phân tích hồi quy đơn biến 84

3.31 Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa hẹp, tắc động mạch trong sọ trong phân tích hồi quy đa biến 85

3.32 Giá trị của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch trong sọ 86

3.33 Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch trong nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn 86

3.34 Chỉ số apo theo mức độ hẹp vừa, hẹp nặng, tắc động mạch 88

3.35 Giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não của các chỉ số sinh xơ vữa và tỷ số apoB/apoA-I 90

3.36 Giá trị tiên lượng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não của các chỉ số sinh xơ vữa và tỷ số apoB/apoA-I 91

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố theo giới tính của các phân nhóm xơ vữa mạch máu

lớn 67

3.2 Phân bố theo tuổi của các phân nhóm xơ vữa mạch máu lớn 68

3.3 Đường cong ROC của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não 82

3.4 Đường cong ROC của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não 85

3.5 Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch trong phân nhóm nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch ngoài sọ 87

3.6 Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch của phân nhóm nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch trong sọ 87

3.7 Tương quan giữa nồng độ apoA-I với % hẹp lòng mạch 88

3.8 Tương quan giữa nồng độ apoB với % hẹp lòng mạch 89

3.9 Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với % hẹp lòng mạch 89

3.10 Đường cong ROC của các chỉ số LDL/HDL, TC/HDL và tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não 90

3.11 Đường cong ROC của các chỉ số LDL/HDL, TC/HDL và tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não 91

3.12 Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ cholesterol 92

3.13 Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ triglycerid 92

3.14 Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ LDL 93

3.15 Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ HDL 93

Hình Tên hình Trang

1.1 Thay đổi thiếu máu cục bộ sớm trên hình ảnh CT 12

1.2 Điểm bàng hệ trên CTA 13

1.3 Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải 15

1.4 Hình thành vệt mỡ 17

1.5 Hình thành mảng xơ vữa đơn thuần 20

1.6 Hình thành mảng xơ vữa tiến triển và biến chứng 21

1.7 Vòng Willis của bệnh nhân 90 tuổi 25

1.8 Các đặc điểm chính về cấu trúc động mạch trong và ngoài sọ 26

1.9 Mô hình cấu trúc lipoprotein 29

1.10 Mô hình vi màng sinh chất tương tác với apoA-I 32

1.11 Độ tập trung của desmocollin 1 và apoA-I trong các mảng xơ vữa động mạch 33

2.1 Phương pháp tính mức độ hẹp động mạch trong sọ 51

2.2 Các phương pháp khác nhau đo động mạch cảnh 51

2.3 Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU 5800 tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 56

2.4 Máy ly tâm Rotofix 32A tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 56

2.5 Hóa chất xét nghiệm apolipoprotein A-I 57

2.6 Hóa chất xét nghiệm apolipoproteinB 61

3.1 Tắc hoàn toàn từ vị trí sát gốc động mạch cảnh trong trái đến động mạch não giữa trái trên hình ảnh MIP và 3D mạch máu não của CTA 94 3.2 Tắc động mạch cảnh trong phải đoạn ngoài sọ trên hình ảnh 3D mạch máu não của CTA 94

3.3 Hẹp nặng đoạn M1 động mạch não giữa trái trên hình ảnh MIP mạch máu não của CTA

phải do tắc đoạn M1 động mạch não giữa phải Ổ nhồi máu gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ Nhồi máu não ổ khuyết vùng đỉnh trước trái của MRI 95 3.5 Tắc hoàn toàn M1 động mạch não giữa trái; Hẹp gốc động

mạch cảnh chung trái 35%; Hẹp 70% V1 động mạch đốt sống trái của CTA 96

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là một vấn đề sức khoẻ toàn cầu, là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong sau tim mạch và ung thư nhưng là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật cho con người, chiếm tỷ lệ khoảng 80 - 85% tổng số đột quỵ não là nhồi máu não Có 8 - 12% bệnh nhân nhồi máu não tử vong trong vòng 30 ngày kể từ khi khởi phát Tỷ lệ lớn những người sống sót sau nhồi máu não bị tàn tật và di chứng tâm thần kinh ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, trở thành gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội [1], [2] Đặc biệt những bệnh nhân này còn có nguy cơ tái phát rất cao, từ 15 - 30% trong vòng 2 năm đầu, 25% sau 5 năm và tỷ lệ tái phát tăng lên gấp đôi sau 10 năm Ngay cả khi bệnh nhân nhồi máu não được điều trị bằng những biện pháp tốt nhất như dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học thì vẫn có khoảng 50% bệnh nhân có các di chứng suy giảm chức năng thần kinh hoặc tử vong [3]

Nhồi máu não là một bệnh lý của hệ thống mạch máu não, có nhiều nguyên nhân dẫn đến nhồi máu não như: xơ vữa động mạch, huyết khối từ tim, rối loạn tăng đông…trong đó xơ vữa động mạch là nguyên nhân chủ yếu

Vì vậy, các biện pháp điều trị, dự phòng xơ vữa động mạch sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh nhân mắc mới cũng như giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế ở các bệnh nhân này [4]

Một trong những biện pháp quan trọng trong dự phòng, điều trị bệnh lý

xơ vữa là kiểm soát các lipoprotein (cholesterol, HDL, LDL…) Đây là những chỉ số xét nghiệm thường quy giúp các bác sỹ lâm sàng đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa, xác định yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch Tuy vậy, các chỉ số này phản ánh không đầy đủ về nguy cơ gây bệnh Sử dụng các lipoprotein để đánh giá xơ vữa động mạch đôi khi không chính xác do sự thay đổi của cholesterol giữa các lần xét nghiệm gần nhau [5]

Những thập niên gần đây, một số nghiên cứu đã cho thấy vai trò của các chỉ số apolipoprotein như apolipoprotein A-I (apoA-I), apolipoprotein B (apoB) và tỷ số apoB/apoA-I có thể sử dụng như yếu tố dự đoán, đánh giá nguy cơ nhồi máu não cùng với các chỉ số lipid khác [6], [7]; Các chỉ số này phản ánh sự cân bằng giữa lipoprotein gây xơ vữa và lipoprotein chống xơ vữa [8], [9]; phản ánh tình trạng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ, thậm chí nồng độ apoA1 UP (apoprotein A-I đơn peptide) huyết tương còn được coi như là một dấu ấn sinh học trong dự đoán nhồi máu não ở giai đoạn đầu [10], [11] Bên cạnh đó xét nghiệm các apolipoproitein có một số ưu điểm hơn các lipoprotein như độ chính xác, tính thuận tiện và hiệu quả [5]

Các nghiên cứu cũng cho thấy xơ vữa động mạch có thể xảy ra ở các động mạch trong sọ và ngoài sọ, trong đó xơ vữa động mạch trong sọ gặp nhiều hơn

ở người da đen và người châu Á so với người da trắng Chính vì vậy việc nghiên cứu, áp dụng các apolipoprotein để dự báo xơ vữa động mạch não nói chung và xơ vữa động mạch trong sọ nói riêng ở người Việt Nam là rất có ý nghĩa trong theo dõi điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát, đặc biệt là khi có những yếu tố nguy cơ kết hợp với các bất thường về chỉ số apolipoprotein Tuy nhiên cho đến nay, các nghiên cứu về apolipoprotein cũng như việc áp dụng xét nghiệm này trong theo dõi, tiên lượng và điều trị dự phòng nhồi máu não còn ít được quan tâm thực hiện mà mới chỉ tập trung vào các bệnh lý tim mạch

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu

nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch

2 Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ một số apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm đột quỵ não

Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1989: “Các dấu hiệu lâm sàng của rối

loạn chức năng não khu trú (hoặc toàn thể) phát triển nhanh chóng, với các triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không có nguyên nhân

rõ ràng nào khác ngoài nguồn gốc mạch máu”

Theo định nghĩa này, cơn thiếu máu cục bộ tạm thời (TIA) và bệnh nhân

có các triệu chứng đột quỵ do xuất huyết dưới màng cứng, khối u, ngộ độc

hoặc chấn thương không được xếp vào đột quỵ não [12] Đột quỵ não gồm hai

thể là nhồi máu não và chảy máu não Trong nghiên cứu này chỉ đề cập đến nhồi máu não (NMN)

1.2 Phân loại nhồi máu não

Một trong các cách phân loại nhồi máu não là theo hệ thống phân loại các phân nhóm đột quỵ trong nghiên cứu Organon - Điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment 1993) Cách phân loại này dựa trên nguyên nhân của nhồi máu não Theo đó, nhồi máu não được chia thành năm nhóm: xơ vữa mạch máu lớn, tắc mạch từ tim, tắc mạch máu nhỏ, nhồi máu não nguyên nhân khác và đột quỵ không xác định nguyên nhân

Xác định các nhóm dựa trên đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng như hình ảnh chụp cắt lớp, cộng hưởng từ não - mạch não, hình ảnh siêu âm tim, siêu âm duplex động mạch ngoài sọ, chụp động mạch não và đánh giá tình trạng huyết khối [13]:

- Xơ vữa mạch máu lớn (LAA - Large atherosclerosis artery) Những bệnh nhân này có lâm sàng và hình ảnh của hẹp trên 50% hoặc tắc động mạch não lớn hoặc động mạch vỏ não có thể do xơ vữa động mạch

Lâm sàng là sự suy giảm chức năng vỏ não (mất ngôn ngữ, thờ ơ, hạn chế vận động liên quan vv) hoặc rối loạn chức năng thân não hoặc rối loạn chức năng tiểu não Có tiền sử cơn đau cách hồi, cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời trong cùng vùng cấp máu động mạch, tiếng thổi động mạch cảnh, mạch chậm

là những bổ sung triệu chứng lâm sàng Trên CT và MRI: tổn thương vỏ não hoặc tiểu não và thân não hoặc nhồi máu não bán cầu với đường kính trên 1,5

cm là bằng chứng của nguy cơ xơ vữa động mạch Có hình ảnh hẹp trên 50%

của động mạch ảnh hưởng (trong hoặc ngoài sọ) Cần loại trừ các nguyên nhân tim mạch Không chẩn đoán đột quỵ thứ phát sau xơ vữa động mạch nếu siêu âm Duplex hoặc chụp mạch bình thường hoặc ít thay đổi

- Tắc mạch từ tim (Cardioembolism - CE) Bao gồm những bệnh nhân tắc mạch do huyết khối từ tim Nguy cơ tim mạch chia thành nguy cơ cao và trung bình dựa trên mức độ liên quan đến huyết khối

Yếu tố nguy cơ cao: van tim cơ học; Hẹp van hai lá kết hợp rung nhĩ;

Rung tâm nhĩ (trừ rung nhĩ đơn độc); Huyết khối tiểu nhĩ trái/tâm nhĩ trái; Hội chứng nút xoang; Nhồi máu cơ tim trong vòng 4 tuần; Huyết khối tâm thất trái; Bệnh cơ tim giãn; Mất vận động thất trái; U nhày nhĩ; Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn

Yếu tố nguy cơ trung bình: sa van hai lá; Vôi hóa vành van hai lá; Hẹp van hai lá không kết hợp rung nhĩ; Âm cuộn tâm nhĩ trái (khói thuốc); Phình mạch vách nhĩ; Tồn tại lỗ bầu dục; Cuồng nhĩ; Rung nhĩ đơn độc; Van nhân tạo sinh học; Viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn; Suy tim sung huyết; Giảm vận động thất trái; Nhồi máu cơ tim (trên 4 tuần và dưới 6 tháng)

Cần ít nhất một bằng chứng về tim mạch gây ra huyết khối để chẩn đoán đột quỵ nguồn gốc tim mạch Lâm sàng và hình ảnh não có kết quả tương tự

như trong bệnh lý xơ vữa mạch máu lớn Tiền sử có cơn TIA hoặc đột quỵ do tổn thương trên một mạch hoặc huyết khối hệ thống là những triệu chứng hỗ trợ Đột quỵ khi có yếu tố nguy cơ tim mạch ở mức trung bình mà không thấy nguyên nhân khác thì có thể xác định là nguồn gốc từ tim

- Tắc mạch máu nhỏ (Small artery occlusion - SAO)

Bao gồm những trường hợp được gọi là nhồi máu lỗ khuyết trong các cách phân loại khác Bệnh nhân có hội chứng nhồi máu lỗ khuyết điển hình, không có dấu hiệu tổn thương vỏ não Tiền sử đái tháo đường hoặc tăng huyết

áp là các triệu chứng hỗ trợ chẩn đoán Hình ảnh CT hoặc MRI bình thường hoặc hình ảnh thân não, bán cầu não có tổn thương dưới 1,5 cm Không có bệnh lý tim mạch, không hẹp trên 50% đường kính mạch não ảnh hưởng

- Nhồi máu não nguyên nhân khác (Other determined - OD) Bao gồm những bệnh nhân có nguyên nhân ít gặp, như các trường hợp viêm động mạch không xơ vữa, trạng thái tăng đông máu, các rối loạn huyết học Kết quả CT hoặc MRI như nhồi máu não cấp tính, có các kích thước và

vị trí nhồi máu khác nhau Không có bằng chứng tắc mạch tim và xơ vữa mạch máu lớn

- Đột quỵ không xác định nguyên nhân (Undetermined - UD) Đột quỵ không xác định được nguyên nhân có thể gồm:

+ Bệnh nhân không xác định được nguyên nhân dù đã khám toàn diện

+ Bệnh nhân không được đánh giá đầy đủ

+ Bệnh nhân có 2 hoặc nhiều nguyên nhân tiềm ẩn nên không xác định được nguồn gốc đột quỵ Ví dụ nhồi máu não có rung nhĩ và hẹp trên 50%

động mạch ảnh hưởng hoặc bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết và có hẹp 50%

động mạch cảnh

Phân loại theo TOAST giúp xác định đúng nguyên nhân gây đột quỵ để

tìm ra biện pháp điều trị dự phòng phù hợp

Bảng 1.1 Đặc điểm các phân nhóm đột quỵ theo tiêu chuẩn TOAST

Lâm sàng

Hình ảnh

Vỏ não, tiểu não, thân não

Nhồi máu vỏ não hoặc thân não <

Đánh giá

Nguồn: theo Adams H P và cộng sự [13]

1.3 Giải phẫu động mạch não

Não được cấp máu bởi 2 hệ động mạch (ĐM): hệ động mạch cảnh và hệ động mạch đốt sống thân nền

1.3.1 Hệ động mạch cảnh: cấp máu cho 2/3 trước bán cầu đại não

* Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ

- Động mạch cảnh chung

- Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ: tính từ chỗ phân chia động mạch cảnh trong đến khi động mạch chui vào hộp sọ, động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ không phân nhánh

* Động mạch cảnh đoạn trong sọ

- Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ Theo phân loại của Fisher năm 1938, động mạch cảnh trong đoạn trong

sọ gồm 5 đoạn

+ Đoạn màng não gồm:

C1 từ thông sau đến chỗ phân chia động mạch não giữa não trước C2 từ chỗ phân chia động mạch mắt - chỗ phân chia động mạch thông sau

+ Đoạn xoang hang gồm:

C3 đoạn gối; C4 đoạn nằm ngang; C5 đoạn xuống Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành siphon động mạch cảnh

Các ngành bên quan trọng của động mạch cảnh trong đoạn trong sọ:

+ Động mạch mắt + Động mạch thông sau + Động mạch màng mạch trước

- Động mạch não giữa Động mạch não giữa phân chia làm bốn đoạn từ M1 đến M4

+ Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não giữa đến chỗ phân đôi hoặc phân ba ở rãnh Sylvius Có nhánh xuyên là động mạch đậu - vân cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong

+ Đoạn M2: đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của động mạch não giữa chia ra nhánh đảo, đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang bên để thoát khỏi rãnh Sylvius Ở đoạn này động mạch não giữa cho ra các nhánh động mạch trán, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm động mạch đỉnh trước và sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau giữa

+ Đoạn M3, M4: là nhánh của động mạch não giữa từ chỗ thoát ra ở rãnh Sylvis rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một phần thùy chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau

- Động mạch não trước + Đoạn A1 từ chỗ phân chia đến vị trí tách ra động mạch thông trước

+ Động mạch viền trai gồm các đoạn còn lại của động mạch não trước từ A2 đến A5

Ngành bên quan trọng của động mạch não trước:

+ Động mạch thông trước + Nhánh xuyên sâu: động mạch quặt ngược Heubner

1.3.2 Hệ động mạch đốt sống thân nền: cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não

* Đoạn ngoài sọ: từ đoạn V1 đến V3

ĐM đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ C6 lên đến đốt đội (C1)

Đến cuối đoạn ngoài sọ ĐM đốt sống qua lỗ lớn xương chẩm vào trong sọ

* Đoạn trong sọ

- Động mạch đốt sống đoạn trong sọ (đoạn V4) Khi vào trong sọ động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới nhện, kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân nền, ở ngang bờ dưới cầu não

Ngành bên quan trọng: động mạch tủy sống trước; động mạch tiểu não sau dưới; động mạch tủy sống sau

- Động mạch thân nền: chạy trong bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài của cầu não và sau đó chia đôi để tạo thành hai động mạch não sau

Ngành bên: động mạch tiểu não trước dưới; động mạch tiểu não trên

- Động mạch não sau Đoạn P1 từ chỗ phân chia của động mạch thân nền đến chỗ tách ra động mạch thông sau Đoạn vòng cung: sau động mạch thông sau của động mạch não sau tạo thành phần vòng cung của động mạch não sau, gồm đoạn P1, P2, P3

Ngành bên quan trọng: động mạch thông sau [14], [15]

1.4 Lâm sàng và hình ảnh nhồi máu não

1.4.1 Lâm sàng

 Huyết khối động mạch não:

Đa số các bệnh nhân có triệu chứng báo trước khi huyết khối xảy ra Đó

là các cơn TIA cảnh báo, tùy theo vị trí của tổ chức có nguy cơ mà triệu chứng lâm sàng khác nhau:

- Vùng phân bố của động mạch cảnh, động mạch não giữa: mù một mắt, liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ…

- Hệ sống - nền: chóng mặt, song thị, tê, nhìn mờ, nói khó…

Hoàn cảnh khởi phát: thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm

Các triệu chứng lâm sàng tăng nặng dần hoặc tăng nặng theo từng nấc

- Các triệu chứng chung: đau đầu, nôn, co giật; ý thức thường tỉnh hoặc chỉ rối loạn nhẹ, ít khi hôn mê, trừ khi nhồi máu diện rộng ở bán cầu hoặc nhồi máu lớn ở khu vực dưới lều tiểu não Bệnh nhân có thể có rối loạn cơ vòng, thường gặp bí tiểu tiện hoặc đái không tự chủ

- Các triệu chứng khu trú: tùy theo động mạch bị tổn thương mà có các triệu chứng lâm sàng tương ứng

+ Rối loạn ngôn ngữ

+ Liệt dây VII trung ương và liệt nửa người trung ương đối diện với bên tổn thương ở bán cầu đại não

+ Tổn thương một nửa thân não: hội chứng giao bên

+ Tổn thương hệ sống nền: rối loạn thị lực, chóng mặt, nhìn đôi

- Huyết áp: bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp phản ứng

- Hô hấp: tần số thay đổi, có thể có rối loạn thở theo nhiều kiểu khác nhau

- Rối loạn tâm thần: dễ xúc động, dễ cười, dễ khóc và có thể có triệu chứng trầm cảm

- Các hội chứng động mạch não:

+ Tắc động mạch cảnh trong: quá trình tắc ĐM cảnh trong thường xảy ra

từ từ, cho nên tuần hoàn ở bán cầu đại não được bổ sung bởi hệ ĐM cảnh bên đối diện, hệ thống ĐM sống - nền và ĐM cảnh ngoài Nếu bổ sung này tốt thì bệnh nhân có thể không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, khi thiếu máu ở mức

độ nhẹ thì có biểu hiện triệu chứng não chung Khi bổ sung kém thì triệu chứng thần kinh khu trú rõ, điển hình là hội chứng mắt tháp (mất thị lực cùng bên với động mạch cảnh bị tắc) và hội chứng tháp Nếu ĐM cảnh chưa bị tắc hoàn toàn, các triệu chứng có thể tạm thời hoặc hồi phục dần sau vài tuần

+ Hội chứng động mạch não trước: liệt nửa người với đặc điểm nặng hơn

ở chi dưới, kèm theo mất sử dụng ở nửa người bên trái do tổn thương thể trai,

có thể có rối loạn cơ vòng tạm thời do tổn thương tiểu thùy cạnh trung tâm

+ Hội chứng động mạch não giữa: nếu bị tắc ở gốc ĐM não giữa thì sẽ

có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng nặng nề: liệt và mất cảm giác nửa người bên đối diện; Mất ngôn ngữ kết hợp, mất sử dụng động tác Nếu tắc ở một nhánh nông nào đó sẽ có triệu chứng khu trú nhỏ hơn Nếu tổn thương ĐM sâu (ví

dụ như ĐM bèo vân ngoài) gây liệt nặng đồng đều nửa người bên đối diện

+ Hội chứng động mạch mạch mạc trước: biểu hiện liệt nửa người nặng, đồng đều bên đối diện, tăng trương lực cơ, bán manh cùng tên bên đối diện,

có thể có rối loạn cảm giác kiểu đồi thị và rối loạn thần kinh thực vật nửa người bên đối diện

+ Hội chứng động mạch não sau: bệnh nhân có hội chứng đồi thị, bán manh cùng tên bên đối diện, mất ngôn ngữ giác quan, mất đọc nếu tổn thương

ở bán cầu ưu năng, có thể bại nhẹ nửa người, mất sử dụng động tác và có hội chứng ngoại tháp ở nửa người bên đối diện

+ Hội chứng thuộc động mạch sống - nền: khi có tổn thương một nửa thân não, lâm sàng điển hình là các hội chứng giao bên, biểu hiện bệnh lý của dây thần kinh sọ não kiểu ngoại vi ở bên bị tổn thương, liệt hoặc mất cảm giác

ở nửa người bên đối diện

 Nhồi máu lỗ khuyết Lâm sàng chung nhồi máu lỗ khuyết thường có cơn TIA Các thể lâm sàng nhồi máu lỗ khuyết gồm:

- Đột quỵ vận động đơn thuần

- Hội chứng liệt thất điều nửa người và rối loạn ngôn ngữ

- Đột quỵ cảm giác đơn thuần

- Đột quỵ vận động - cảm giác

- Các hội chứng lỗ khuyết khác: do những ổ nhồi máu nhỏ vùng thân não hoặc bán cầu gây nên

 Tắc mạch não Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện rất đột ngột do cục tắc làm nghẽn dòng máu đột ngột, lưu lượng tuần hoàn giảm nhanh và mức độ trầm trọng

- Triệu chứng chung:

+ Rối loạn ý thức: có thể rối loạn ý thức nhẹ đến hôn mê

+ Co giật (cục tắc gây tắc các nhánh nhỏ ở vỏ não)

- Triệu chứng thần kinh khu trú: phụ thuộc vào vị trí và động mạch nuôi não [16]

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh nhồi máu não Chụp cắt lớp vi tính (CT):

Hình ảnh CT tùy thuộc vào từng giai đoạn và tùy từng thể đột quỵ [16]

Hình ảnh điển hình của nhồi máu khu vực vỏ não là một vùng giảm đậm mang đặc điểm tủy - vỏ não theo sơ đồ cấp máu của một động mạch não hoặc một nhánh của động mạch não Vùng giảm đậm thường có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáy quay ra ngoài (một nhánh của động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (động mạch não trước) hoặc hình dấu phẩy (nhồi máu vùng sâu) Khu vực giảm đậm thường thay đổi theo thời gian:

tuần thứ nhất thấy giảm đậm không rõ bờ, có khi giảm đậm không đồng đều (chảy máu nhỏ trong vùng bị nhồi máu) Tuần thứ hai thấy bờ vùng giảm đậm

rõ hơn, cũng có thể trở nên đồng tỷ trọng trong tuần 2 đến tuần 3 (hiệu ứng sương mù) Sau một tháng diện giảm đậm thu nhỏ hơn, bờ rõ hơn và đậm độ

cũng giảm xuống gần với đậm độ dịch

Dấu hiệu choán chỗ thường xuất hiện ở tuần đầu và giảm dần theo thời gian; vùng nhồi máu rộng gặp choán chỗ nhiều hơn nhưng mức độ choán chỗ

ít khi mạnh như trong u não, áp xe não Khi đã hình thành kén nhũn não lại có tình trạng dãn khu trú và co kéo phần não thất sát với ổ kén cũng như hình ảnh rộng và sâu hơn của rãnh cuộn não tương ứng với khu vực thiếu máu Các dấu hiệu này thể hiện tình trạng teo não cục bộ sau nhồi máu

Hình 1.1 Thay đổi thiếu máu cục bộ sớm trên hình ảnh CT [17]

Mờ các rãnh cuộn vỏ não (A) và hạch nền bên phải bị che khuất, mất phân biệt vùng trắng xám (B) và ĐM não giữa phải tăng đậm độ (B và C)

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA)

CTA là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn để xác định hẹp, tắc

ĐM lớn trong sọ [18] Cho phép dựng hình từ cung động mạch chủ đến toàn

bộ đa giác Willis và các mạch máu khác trong vòng vài giây, giúp chẩn đoán xác định vị trí động mạch bị tắc và đánh giá nguyên nhân nhồi máu não

CTA có độ nhạy 97% - 100% và độ đặc hiệu 98% - 100% trong phát hiện hẹp, tắc động mạch trong sọ Đối với hẹp, tắc động mạch ngoài sọ CTA

có độ nhạy 95% - 97% và độ đặc hiệu 90% - 99% CTA còn cung cấp thông tin có giá trị như hình thái và thành phần các mảng xơ vữa động mạch [17]

Tác giả Byung Rhae Yoo và cs đã tính điểm bàng hệ (Collateral scores - CS)

gồm 4 điểm trên CTA như sau [19]:

0 điểm: không có tuần hoàn bàng hệ

1 điểm: bàng hệ 0-50% vùng cấp máu của động mạch não giữa

2 điểm: bàng hệ 50-100% vùng cấp máu của động mạch não giữa

3 điểm: bình thường hoặc lớn hơn so với bán cầu đối xứng bình thường

Hình 1.2 Điểm bàng hệ trên CTA

(A) CS = 0, (B) CS = 1, (C) CS = 2, (D) CS = 3 [19]

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Đây là phương pháp hiện đại giúp chẩn đoán và xác định chiến lược điều trị nhồi máu não trong giai đoạn cấp tính MRI cung cấp những hình ảnh rõ ràng của vùng não tổn thương, qua đó giúp chúng ta xác định cơ chế nhồi máu não và đánh giá, tiên lượng bệnh nhân

- Hình ảnh MRI đối với từng thể nhồi máu não như sau:

+ Nhồi máu não ở các nhánh nông: thường hình chêm, theo phân vùng tưới máu não của động mạch Hình ảnh MRI được dùng để phân biệt với: u sao bào, đụng giập não, viêm não, phù não do u não

+ Nhồi máu não tại vùng giao thủy: thường xảy ra bởi nguyên nhân

do hạ huyết áp, suy hô hấp hoặc suy tim, tắc động mạch nguồn nuôi não Phân biệt với xơ cứng rải rác

+ Nhồi máu não ổ khuyết: hình ảnh nhỏ, ở vị trí sâu và ở các nhân xám trung ương Nguyên nhân thường do co thắt mạch não, gặp trong tăng huyết

áp, đái tháo đường Phân biệt với rộng khoang Virchow - Robin

+ Nhồi máu não do tắc tĩnh mạch não hoặc xoang tĩnh mạch: Thường gặp trong u não, rối loạn đông máu, nhiễm trùng Tổn thương cả hai bên ở

vỏ não, và không theo phân vùng tưới máu động mạch não Mất tín hiệu dòng chảy trong xoang tĩnh mạch Huyết khối trong tĩnh mạch (dấu hiệu dây thừng)

và trong xoang tĩnh mạch (dấu hiệu delta), tăng tín hiệu trên cả T1 và T2 và thường kèm theo xuất huyết não

- Hình ảnh MRI trong các giai đoạn nhồi máu não + Giai đoạn tối cấp: 0 - 24 giờ Dấu hiệu thay đổi sớm nhất xuất hiện trên Perfusion, DWI Sau 8 giờ mới thấy rõ thay đổi trên T1 và T2

+ Giai đoạn: 1 - 7 ngày Phù não tăng, tối đa từ 48 - 72 giờ dẫn đến hiệu ứng khối mạnh Các vùng nhồi máu não trên MRI rõ hơn: T2 tăng và T1 giảm tín hiệu Xuất huyết não trên vùng nhồi máu xảy ra từ 24 - 48 giờ, do tái tưới máu, dấu hiệu “sương mù” do sự giáng hóa hemoglobin

+ Giai đoạn bán cấp: 7-21 ngày Phù não giảm dẫn đến hiệu ứng khối giảm Vùng nhồi máu não: T1 giảm và T2 tăng Giai đoạn mạn tính (trên 21 ngày): vùng nhồi máu não T1 giảm và T2 tăng

Tóm lại MRI có nhiều ưu điểm: không xâm lấn và không sử dụng tia X;

Không liên quan đến phóng xạ; Thuốc đối quang từ hiếm xảy ra tác dụng phụ, hiếm khi có các phản ứng dị ứng; Độ tương phản, độ sắc nét và chi tiết của hình ảnh các cơ quan rất tốt; Có thể đánh giá các cấu trúc theo nhiều hướng khác nhau; Trường chụp có thể mở rộng để đánh giá sự lan rộng, di căn của khối u MRI sọ não còn có nhiều chuỗi xung khác nhau giúp đánh giá chi tiết

về cấu trúc, giới hạn thậm chí là cấu trúc về mặt hóa học của tổn thương (MRI spectro), đánh giá được vùng chức năng của não bộ (MRI function)

Chụp cộng hưởng từ mạch máu não (MRA)

MRA là một bộ các kỹ thuật hình ảnh mạch máu dùng cộng hưởng từ có

khả năng hiện hình tuần hoàn trong và ngoài sọ Một quy trình chẩn đoán hình ảnh mạch máu não trong đột quỵ bao gồm MRA TOF 2D và/hoặc 3D và MRA

có tiêm thuốc khảo sát vùng cổ và MRA TOF 3D khảo sát đa giác Willis để đánh giá hẹp ĐM trong sọ gồm: MRA dựng hình ĐM không tiêm thuốc; MRA

có thuốc đối quang từ Đây là phương pháp tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ở

ĐM cảnh, ĐM não trước, ĐM não giữa và ĐM thân nền Trong NMN, chụp MRA mạch máu trong sọ có thể phát hiện các vùng hẹp, tắc và xác định tuần hoàn bàng hệ Tuy nhiên độ nhạy không cao với dòng chảy lưu lượng thấp

Hình 1.3 Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải (A) CTA, (B) MR 3D-TOF, (C) DSA sau tái thông [17]

Chụp mạch máu số hóa, xóa nền (DSA)

Chụp mạch máu số hóa, xóa nền là tiêu chuẩn vàng để đánh giá vị trí, mức độ hẹp tắc động mạch não Đối với bệnh nhân nhồi máu não, chụp mạch máu số hóa xóa nền được chỉ định với mục đích vừa kết hợp chụp chẩn đoán

vị trí mạch bị hẹp tắc và điều trị tái thông động mạch (dụng cụ cơ học hoặc thuốc tiêu sợi huyết)

Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler để phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch trong và ngoài sọ Các hệ thống Duplex, Triplex màu hóa hình ảnh, với siêu âm cắt lớp

và tiêm thuốc cản âm giúp khảo sát hình ảnh và tình trạng huyết động, tình

trạng co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện, thông động tĩnh mạch, ở những đoạn động mạch khác nhau trong và ngoài sọ [16]

1.5 Xơ vữa động mạch não

1.5.1 Cơ chế xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch là hậu quả của tăng lipid máu và oxy hóa lipid Là một bệnh của mạch máu, trong đó tất cả các mạch máu từ ĐM chủ đến ĐM vành đều có thể bị xơ vữa và đặc trưng bởi các mảng bám nội mạch Thuật ngữ XVĐM có nghĩa là sự dày lên của thành động mạch và tích tụ chất béo

Các chất béo nằm ở lõi trung tâm của mảng bám, được bao phủ bởi nắp xơ

Sự hình thành của các mảng bám bắt đầu bằng sự lắng đọng của các tinh thể cholesterol nhỏ trong vùng nội mạc và lớp cơ trơn bên dưới Sau đó các mảng bám phát triển với sự tăng sinh của các mô sợi và cơ trơn xung quanh

và xâm lấn lòng động mạch và gây giảm lưu lượng tuần hoàn Mô liên kết tăng sinh các nguyên bào sợi và lắng đọng canxi trong tổn thương gây ra xơ cứng động mạch Cuối cùng, bề mặt không nhẵn của lòng động mạch sẽ dẫn đến sự hình thành cục máu đông và huyết khối, gây tắc mạch

Xơ vữa động mạch gồm 3 giai đoạn: hình thành vệt mỡ, hình thành mảng

xơ vữa đơn thuần, hình thành mảng xơ vữa tiến triển và biến chứng [20]

 Giai đoạn hình thành vệt mỡ:

Các nghiên cứu trên động vật và người đều cho thấy những vệt mỡ là dấu hiệu đầu tiên của XVĐM Các tổn thương ban đầu thường được gây ra bởi sự gia tăng các lipoprotein chính trong nội mạc động mạch Các hạt lipoprotein bao gồm các protein, phospholipid, cholesterol và triglycerid Một trong những lipoprotein gây xơ vữa quan trọng nhất là lipoprotein tỷ trọng thấp giàu cholesterol (LDL) Lipoprotein này có thể được tích lũy trong lòng mạch do khả năng xâm nhập vào nội mô hoặc bám dính vào các thành phần cấu trúc nền ngoại bào như proteoglycan

Hình 1.4 Hình thành vệt mỡ [20]

Tại vị trí tổn thương, sự cân bằng giữa các thành phần khác nhau của cấu trúc nền có thể bị phá vỡ Ví dụ, khi một trong số ba nhóm chính của proteoglycan như heparin sulfate tăng so với keratan sulfate và chondroitin sulfate sẽ dẫn đến sự kết dính và tích tụ lipoprotein Trong giai đoạn đầu hình thành mảng xơ vữa, các mảng bám thường phát triển theo hướng ngược lại của mạch máu Khi một mảng bám bao phủ hơn 40% lớp sợi chun bên trong của động mạch, động mạch được coi là mất hiệu quả XVĐM là kết quả của tổn thương nội mạc với một số phản ứng tế bào liên quan đến bạch cầu đơn nhân, tế bào cơ trơn và tế bào lympho Các tổn thương mềm ban đầu bao gồm các tế bào bọt, chất béo ngoại bào lắng đọng và một số lượng nhỏ tiểu cầu

Các tế bào cơ trơn tăng sinh và cuối cùng, chảy máu trong mảng bám

Sự hình thành vệt mỡ gồm 4 bước: lắng đọng LDL; Hoạt hóa các tế bào nội mô; Hoạt hóa các bạch cầu; Hình thành các tế bào bọt

- Lắng đọng LDL: bước đầu tiên trong quá trình tạo xơ vữa là lắng đọng lipoprotein ở vị trí tổn thương Mặc dù LDL không thể đi qua các mối nối nội

mô vững chắc, nhưng nó có thể xâm nhập vào các tế bào nội mô thông qua

quá trình nhập bào Trong điều kiện bình thường, có sự cân bằng nồng độ LDL huyết tương và trong nội bào thành động mạch Khi lipid huyết tương tăng lên, nhiều phần tử bị bẫy trong nội mạc (do proteoglycan có ái lực LDL cao ở ngoại bào tăng) Vì mối tương quan trực tiếp giữa nồng độ LDL huyết tương và lượng lipoprotein trong tổn thương, nên LDL được coi là một chỉ số

xơ vữa động mạch Bẫy LDL dẫn đến tăng nồng độ LDL trong nội mạc cũng như tăng thời gian lưu lại tổn thương của chúng Hai yếu tố này sẽ dẫn đến quá trình tự oxy hóa và oxy hóa tế bào của các hạt lắng đọng

- Hoạt hóa các tế bào nội mô: cytokine và lipid oxy hóa đóng vai trò quan trọng trong việc hoạt hóa các tế bào nội mô Trong giai đoạn đầu của xơ vữa động mạch, bạch cầu đơn nhân và tế bào lympho T xâm nhập vào trong nội mô mạch máu Tế bào đơn nhân biệt hóa thành đại thực bào, chúng thực bào các lipid bị oxy hóa như Ox-LDL để tạo thành các tế bào bọt Ox-LDL đóng vai trò trong hoạt hóa tế bào lympho T và hoạt động như một kháng nguyên cho tế bào này Do đó, tế bào lympho T tiết ra các cytokine để hoạt hóa các đại thực bào và làm thay đổi các tế bào nội mô và cơ trơn

- Hoạt hóa các bạch cầu: trong những bước đầu tiên của quá trình xơ vữa động mạch, bạch cầu đơn nhân và tế bào lympho T xâm nhập vào nội mạc nguyên vẹn Quá trình này cần sự biểu hiện của các phân tử kết dính bạch cầu

và chemokine, trong đó quá trình phiên mã được thực hiện bởi yếu tố NF-αβ

+ NF-αβ là một yếu tố phiên mã và được hoạt hóa khi các cytokine tiền viêm gắn với các thụ thể của chúng trên bề mặt nội mô

+ Các phân tử kết dính bạch cầu có liên quan đến các giai đoạn chính của xơ vữa động mạch Tế bào nội mô là nguồn quan trọng để sản xuất các phân tử này Thụ thể của các phân tử kết dính được biểu hiện trên bạch cầu đặc hiệu, tế bào cơ trơn hoặc tế bào nội mô mạch máu Các phân tử kết dính này có vai trò quan trọng trong sản xuất và giải phóng các phân tử gây hóa

ứng động bạch cầu và/hoặc chemokine

+ Chemokine là các protein hoặc cytokine gây hóa ứng động bạch cầu có trọng lượng phân tử thấp (8-10 kDa), có vai trò quan trọng trong hoạt hóa và

di chuyển của bạch cầu Các chemokine đặc hiệu cũng có thể khiến cho các tế bào nội mô và cơ trơn di chuyển

- Sự hình thành tế bào bọt: tế bào thực bào đơn nhân biệt hóa thành đại thực bào sau khi xâm nhập vào trong nội mô Các thực bào có thể tham gia ngăn ngừa XVĐM bằng quá trình thực bào lipid từ khoảng trống ngoại bào

Một số đại thực bào chứa lipid có thể rời khỏi thành động mạch và lấy lipid ra khỏi động mạch Nếu mức độ xâm nhập của lipid vào thành động mạch nhiều hơn mức thoát ra, dẫn đến sự tích tụ lipid và hình thành mảng xơ vữa

Các đại thực bào thực bào Ox-LDL nhờ các thụ thể dọn dẹp và chuyển thành các tế bào bọt Các thụ thể dọn dẹp tăng lên trong quá trình biệt hóa bạch cầu đơn nhân thành đại thực bào nhờ các cytokine và lipid oxy hóa

Một số tế bào bọt trong tổn thương nội mạc phát triển sẽ chết theo chương trình làm cho các nhân hoại tử giàu lipid ở trung tâm của mảng XVĐM phát triển Các tế bào đơn nhân còn tạo ra các chất gây độc tế bào như yếu tố hoại tử khối u (Tumor necrosis factor - TNF), yếu tố tăng trưởng, các chất tiền đông và các gốc tự do Những chất này lại gây tổn thương nội mạc

và làm tăng quá trình oxy hóa LDL, dẫn đến những thay đổi về oxy hóa

mô sợi giàu collagen, tế bào cơ trơn, đại thực bào và tế bào lympho T Sau đó

mảng XVĐM trưởng thành và phình ra làm giảm dòng máu trong động mạch

Đại thực bào và tế bào lympho T tại vùng rìa mảng bám phát triển Các đại thực bào tiết ra meta proteinase, phân hủy các cấu trúc nền ngoại bào Các

tế bào T sản xuất TNF ngăn cản sự tổng hợp collagen trong tế bào cơ trơn

Các quá trình này làm suy yếu nắp xơ và có thể phá hủy nó Sự phá hủy nắp

xơ bộc lộ collagen và lipid vào dòng máu, góp phần tích tụ và kết dính tiểu cầu, hình thành cục máu đông gây tắc mạch

Hình 1.5 Hình thành mảng xơ vữa đơn thuần [20]

 Hình thành mảng xơ vữa tiến triển và biến chứng Thành phần của mảng xơ vữa gồm:

- Nội mô mạch máu: nội mô mạch máu tương tác với các đại phân tử và các thành phần trong máu để tăng vận chuyển protein trong huyết tương

- Cơ trơn động mạch: duy trì tái tạo mạch máu, chuyển hóa các sản phẩm lipid và bài tiết các cytokine khác nhau để kiểm soát trương lực thành mạch

- Tế bào lympho: tham gia vào các phản ứng miễn dịch Lõi của mảng bám bao gồm các mảnh tế bào, tế bào bọt, canxi, cholesterol este và khối chất béo Nhân lipid là một khối màu vàng nhạt, tạo bởi các sắc tố caroten [20]

Hình 1.6 Hình thành mảng xơ vữa tiến triển và biến chứng [20]

1.5.2 Dịch tế học xơ vữa động mạch não

* Tình hình thế giới

Xơ vữa động mạch não là nguyên nhân quan trọng của nhồi máu não

Nguyên nhân gây nên các tổn thương xơ vữa mạch máu não cũng tương tự như trong các hệ thống động mạch khác Xơ vữa động mạch có thể xảy ra ở các động mạch trong sọ (ICAS) và ngoài sọ (ECAS)

Xơ vữa động mạch ngoài sọ có mối liên quan đến chủng tộc (người da trắng), tăng huyết áp và hút thuốc, trong khi xơ vữa động mạch trong sọ có liên quan đến tuổi cao, tăng huyết áp, tiểu đường và tiền sử đột quỵ [21]

Theo nghiên cứu tại Mỹ của M Fareed năm 2016, tỷ lệ XVĐM trong sọ

là 31% trong đó có 9% xơ vữa gây hẹp trên 50% lòng ĐM Tỷ lệ ước tính đối với xơ vữa gây hẹp trên 50% lòng mạch ở người da trắng 65-90 tuổi là 8% và người Mỹ gốc Phi là 12% Tuổi cao, người Mỹ gốc Phi, tăng huyết áp tâm

thu, nồng độ LDL cao là các yếu tố liên quan đến XVĐM trong sọ [22]

Trong nghiên cứu đa chủng tộc phía Bắc Manhattan, tỷ lệ mắc xơ vữa động mạch não có triệu chứng đối với người da trắng, người Tây Ban Nha và người da đen lần lượt là 8, 22 và 32 trên 100000 Tỷ lệ xơ vữa động mạch trong sọ cũng theo thứ tự trên là: 3, 13, 15 trên 100000 người; xơ vữa động mạch ngoài sọ là: 5, 9, 17 trên 100000 người [23]

Với mục tiêu xác định tần suất và mối tương quan với lâm sàng của các tổn thương động mạch trong và ngoài sọ trong dân số không bị đột quỵ tại Nhật Bản, Uehara và cs đã sử dụng MRA để chẩn đoán xơ vữa mạch não Kết quả: 11,5% người có xơ vữa hẹp gốc động mạch cảnh và 14,7% xơ vữa hẹp các động mạch trong sọ [24]

Trong một nghiên cứu dọc nhằm xác định tỷ lệ xơ vữa hẹp động mạch trong sọ không triệu chứng ở những người khỏe mạnh và xác định các yếu tố nguy cơ của XVĐM trong sọ, tác giả Matsui R đã nghiên cứu trên 2807 tình nguyện viên với thời gian theo dõi trung bình là 64,5 tháng Tỷ lệ XVĐM trong sọ không có triệu chứng trong nghiên cứu này là 5,9% [25]

Tác giả Liu và cs đã tổng hợp các nghiên cứu về xơ vữa động mạch não tại Trung Quốc từ 1/1966 - 12/2008, trong đó [26]:

Khi giải phẫu các bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân khác nhau tại Hồng Kông, có 31,4% bệnh nhân bị xơ vữa ít nhất một ĐM trong sọ mức độ nặng, 18% bị hẹp động mạch cảnh trong sọ và 2% bị tắc hoàn toàn ĐM cảnh

Theo dõi những người bình thường ở huyện Liangbei, miền trung Trung Quốc, tác giả Wong thống kê có 6,9% bị XVĐM trong sọ XVĐM não giữa chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là động mạch não trước, động mạch thân nền, động mạch não sau và thấp nhất là động mạch cảnh trong đoạn trong sọ

Huang và cs đã đánh giá trên 1068 người không có triệu chứng trong một cộng đồng dân cư ở tỉnh Quảng Đông - Trung Quốc, tỷ lệ bị xơ vữa hẹp

động mạch não giữa là 5,9%

Kết quả điều tra cộng đồng dân cư khu vực nông thôn Bắc Kinh của 2 bệnh viện Trung Quốc có 3,7% xơ vữa hẹp động mạch trong sọ; 1,5% xơ vữa hẹp động mạch ngoài sọ và 0,7% bị hẹp cả động mạch trong sọ và ngoài sọ

Năm 2016 Gorelick tổng hợp tỷ lệ XVĐM trong sọ trên các bệnh nhân nhồi máu não Các nhóm dân số có nguy cơ cao đối với XVĐM trong sọ bao gồm người Mỹ da đen, người châu Á và người gốc Tây Ban Nha Tại Mỹ, người ta ước tính trong 900000 trường hợp nhồi máu não và TIA mỗi năm, có tới 10% là do XVĐM trong sọ Trong dân số Trung Quốc, XVĐM trong sọ có trong 33-50% trường hợp đột quỵ và trên 50% TIA; Tỷ lệ này ở Thái Lan là 47%, ở Hàn Quốc khoảng 28-60% và ở Singapore khoảng 48% XVĐM trong

sọ ở Nhật Bản cũng chiếm tỷ lệ khá cao mặc dù tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng đã tăng trong những năm gần đây Do phần lớn dân số thế giới là người châu Á, châu Phi hoặc người gốc Tây Ban Nha, nên có thể coi XVĐM trong sọ như là tổn thương mạch máu não phổ biến nhất [27]

* Tình hình trong nước

Ở Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi, dịch tễ học xơ vữa động mạch não còn ít được quan tâm nghiên cứu Hiện chỉ có một số ít các nghiên cứu đánh giá mức độ xơ vữa động mạch não trên các bệnh nhân nhồi máu não

Năm 2002, Nguyễn Hoàng Ngọc tiến hành so sánh ECAS từ hẹp nhẹ đến tắc hoàn toàn giữa 2 nhóm bệnh nhân NMN: 102 bệnh nhân người Pháp,

96 bệnh nhân người Việt Nam và 127 người Việt Nam trên 45 tuổi Kết quả cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm NMN người Pháp và Việt Nam về bệnh

lý hẹp, tắc ĐM cảnh ngoài sọ do xơ vữa Nhóm NMN người Pháp có tỷ lệ hẹp động mạch cảnh cao hơn ở bệnh nhân người Việt Tỷ lệ hẹp ĐM cảnh không triệu chứng ở người Việt Nam trên 45 tuổi là 3,94% với mức độ hẹp nhẹ, không gây rối loạn huyết động, bề mặt các mảng xơ vữa đều nhẵn [28]

Nguyễn Công Hoan và cs nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của nhồi máu não do xơ vữa hệ động mạch cảnh trong của 50 bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch giai đoạn cấp (dưới 1 tháng), điều trị tại khoa Thần kinh - bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2007 đến tháng 10/2008 Kết quả: hẹp trên 70% động mạch cảnh chiếm 76%, trong đó hẹp vừa (50-69%):

24%, hẹp khít (70-99%): 38%, tắc hoàn toàn: 38% Vị trí hay gặp hẹp, tắc là chỗ chia đôi động mạch cảnh (43,1%) [29]

Theo tác giả Lê Đình Toàn (2016): có 78,3% bệnh nhân nhồi máu não có bệnh lý xơ vữa hẹp tắc động mạch, trong đó bệnh nhân nhồi máu não có xơ vữa động mạch trong sọ là 59,4%, nhồi máu não có xơ vữa động mạch ngoài

sọ là 11,6 % [30]

1.5.3 Một số đặc điểm của xơ vữa động mạch não

 Một số đặc điểm xơ vữa theo vị trí tổn thương động mạch não Các tổn thương xơ vữa động mạch hầu hết là tiến triển thầm lặng cho đến độ tuổi 40 của mỗi bệnh nhân Trong đó ICAS tiến triển sau độ tuổi 20 và chậm hơn so với ECAS ICAS là những tổn thương không ổn định, tiến triển

và thoái triển đan xen nhau, nhưng ít biến động hơn so với ở động mạch vành

Chụp MRA các động mạch trong sọ của bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ cơ tim trên 7 năm cho thấy hàng năm quá trình hẹp trung bình của mạch máu trong sọ là 1,1% Có sự khác biệt rõ về xơ vữa giữa các mạch máu trong sọ:

xơ vữa ở ĐM cảnh đoạn trong sọ là ổn định và xơ vữa ở ĐM não trước là không ổn định, đối với ĐM não giữa và ĐM não sau thì tổn thương thường không ổn định với tiến triển hẹp lòng mạch trung bình là 2,6% hàng năm

Thoái triển xơ vữa ĐM cảnh trong đoạn trong sọ là 14%, ở ĐM não trước,

ĐM não giữa và ĐM não sau là 28% [31]

Một nghiên cứu dọc kéo dài 5 năm trên 41 bệnh nhân Nhật Bản bị thiếu máu cục bộ cơ tim cho thấy tiến triển hẹp đoạn gốc động mạch cảnh trong có